Universidade Federal do Vale do So Francisco - UNIVASF Secretaria de Promoo e Assistncia Estudantil - SEPRAE Rua Jos de S Manioba, S/N, Centro,

Bloco 01, Petrolina PE, CEP. 56304-205

Telefax: (87) 2101-6874

AUXILIO TRANSPORTE 2012.1

Questionrio de Avaliao Socioeconmica
Instrues: Preencha todo o questionrio no prprio documento WORD ou utilizando letra de forma, confira se todos os campos respondidos esto corretos, para ento SALVAR, IMPRIMIR e, em seguida, ASSINAR ao final do questionrio. Obs: Os campos a serem preenchidos podem ser passados com as setas indicativas do teclado ou tecla Tab. 1. INFORMAES GERAIS DO CANDIDATO(A): Nome: Data de Nasc: Naturalidade: Identidade: Curso: Telefone: E-mail: Dados Bancrios: Banco: Tipo de Conta: Corrente

Idade:

Sexo: F M UF: CPF: rgo Expedidor: UF: Ano/Semestre (entrada): / Celular:

Agncia: Poupana

Nr da Conta:

Dados Socioeconmicos:
1.1 Origem domiciliar: Juazeiro/BA Petrolina/PE: Outro Informar qual

1.2 Estado civil: Casado(a) Unio estvel Solteiro(a) Divorciado(a)/separado(a) Vivo(a) 1.3 Situao financeira do candidato(a): Trabalha com vnculo empregatcio. Trabalha como autnomo(a). Desempregado(a). proprietrio(a) ou empregador(a). Nunca trabalhou.

1.4

O candidato(a) possui algum tipo de benefcio social? (ex. bolsa famlia) No Sim. Qual?

1.5 O candidato(a) possui algum tipo de bolsa acadmica (ex. Bolsa Permanncia, Bolsa Auxlio, extenso, monitoria, estgio, pesquisa, etc)? No Sim. Qual? Perodo de Vigncia - Inicio: Trmino: 1.6 O candidato(a) possui outras fontes de renda? No Sim. Qual? 1.7 Possui Filhos? No Sim. Candidato(a) paga Penso. Filho(a) recebe Penso. Quadro de filhos do Candidato (a).
Nome Idade Nr doc de identificao (ReNascNasc

Valor Total Pago: Valor Total Recebido:

2. INFORMAES GERAIS DA FAMLIA DO CANDIDATO(A): 2.1 A que Grupo Familiar pertence (com vnculo financeiro e afetivo)? Ncleo Familiar: Pai/Padrasto/Me/Madrasta/Irmos. Ncleo Familiar: Cnjuge/Companheiro(a)/Filhos. Ncleo Familiar: Secundria Parentes (ex. avs, tios). Ncleo Familiar: Secundria No-Parente (famlia de considerao). Ncleo Familiar: Candidato(a) independente (sem vnculo financeiro com pais/responsveis).

Dados socioeconmicos da famlia:

Endereo da famlia: Bairro: CEP: Nmero: Cidade: Complemento: UF:

2.3 Informaes da Me (pode marcar mais de uma opo): Com vnculo financeiro Sem vnculo financeiro Desconhecida Falecida 2.4 Relao afetiva com a Me: Com vnculo afetivo-relacional Sem vnculo afetivo-relacional

2.5 Informaes do Pai (pode marcar mais de uma opo): Com vnculo financeiro Sem vnculo financeiro Desconhecido Falecido 2.6 Relao afetiva com o Pai: Com vnculo afetivo-relacional Sem vnculo afetivo-relacional 2.5 Situao conjugal dos Pais: Casados Moram Juntos/unio estvel Vivo(a) 2.6 Grau de escolaridade dos Pais:
Grau de escolaridade Sem instruo Ensino Fundamental (1 grau) at a 4 srie - incompleto Ensino Fundamental (1 grau) at a 4 srie - completo Ensino Fundamental (1 grau) at a 8 srie - incompleto Ensino Fundamental (1 grau) at a 8 srie - completo Ensino Mdio (2 grau) incompleto Ensino Mdio (2 grau) completo Ensino Superior incompleto Ensino Superior completo Mestrado/Doutorado No sei informar
Pai Me Cnjuge

Divorciados/separados No moram mais juntos

2.7 Quadro de composio da Famlia (exceto filhos):

N Nome Grau de Parentesco Idade Profisso Renda Mensal Estuda S N

1 2 3 4 5 6 7 8

3.1 Como avalia o Auxlio Transporte? Direito de cidadania Assistencialismo Responsabilidade social 3.2 Espao para justificar ou esclarecer melhor documentos anexados ou informaes prestadas acima.

4. DOCUMENTAO EXIGIDA PARA ENVIO. Marque a documentao que est anexando ao questionrio no envelope. 1 Cpia dos dados bancrios do(a) candidato(a). 2 Cpia do documento de renda do(a) candidato(a) 3 Cpia da carteira de identidade candidato(a). 4 Cpia da declarao da atividade de pesquisa, extenso etc. 5 Cpia do CPF dos pais/responsvel ou cnjuge. 6 Cpia do comprovante de residncia do estudante. 7 Declarao escolar dos membros estudantes da famlia menores de idade. 8 Cpia da certido de averbao de divrcio/declarao de separao. 9 Cpia do registro de casamento/declarao de unio estvel dos pais 10 Cpia do registro de casamento/declarao de unio estvel do cnjuge 11 Cpia do registro de casam/declarao de unio estvel dos demais membros 12 Cpia da certido de bito dos pais/responsveis ou cnjuge. 13 Cpia dos comprovantes de renda dos membros da famlia contribuintes. 14 Cpia dos comprovantes de desemprego para maiores de idade. 15 Cpia dos documentos (RG, CPF, Registro de nasc) dos membros da famlia. 16 Cpia de comprovante de guarda, adoo, tutela ou curatela ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok

Petrolina,

de

de 2012.

Assinatura do(a) discente solicitante.