Trauma Cranioenceflico na Infncia Bartira de Godoy Maranho Santos - Flvia Cristina Malheiros Hayashi - Adriana Vaz de Oliveira e Silva

- Cinthia Ferreira da Silva - Rodrigo Eustquio ______________________________________________________________ Reabilitao e Neurologia

Trauma Cranioenceflico na Infncia

Bartira de Godoy Maranho Santos, Flvia Cristina Malheiros Hayashi, Adriana Vaz de Oliveira e Silva, Cinthia Ferreira da Silva, Rodrigo Eustquio
Acadmicos da Universidade Severino Sombra na Disciplina Neurologia

Ana Beatriz Calmon N. da G. Pereira

Professora da Universidade Severino Sombra na Disciplina Neurologia, anacalmon@uol.com.br

Resumo: o trauma crnio-enceflico (TCE) grave uma das mais prevalentes causas de morte e de deficincia fsica. considerada uma das patologias de maior impacto na qualidade de vida. Mas os principais tipos de leses so, no parnquima cerebra, cerca de 55% dos casos; contuses cerebrais, 45% a 60% das leses traumticas primrias, alm de outras leses intracranianas como o hematoma subdural agudo e hemorragia menngea traumtica. As alteraes neuropsicolgicas, que podem tambm aparecer, so numerosas e diversificadas e dependem de fatores como a gravidade do traumatismo, caractersticas do dano cerebral e das zonas afetadas (tamanho e localizao) e caractersticas pr-mrbidas do sujeito. Descrevemos o caso de uma criana de 11 anos, do sexo masculino, residente em Vassouras-RJ, vtima de TCE em atividade de recreao. Na tomografia computadorizada foi evidenciada uma leso temporo-parietal, com exposio de massa enceflica; presena de focos hemorrgicos; edema difuso e reas de necrose cerebral. Mas que cursaram com sequelas significativas. Palavras-Chave: Trauma cranioenceflico. Criana. Sequelas.

Cranioencephalus Trauma in Childhood

Abstract: the cranioencephalus trauma (CET) is one of the prevalent dead causes and of physical deficiency would be considered one of the diseases of major impact on quality of life. The main types of lesions are: in cerebral parenchyma in about of 55% of the cases, cerebral concussions in 45% to 60% of the lesions traumatic primary, beside of others intracranial lesions as the acute subdural hematoma and traumatic meninges hemorrhagic. The neuropsychological alterations that also could appear are numerous and different and depend of factors as the traumatism, cerebral injury characteristics and the affected zones (localization and size) and subject post-

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morbid characteristics. We will describe the case of a child of 11 years old, male, of Vassouras-RJ, presented CET in recreation activity. In computed tomography was evidenced a temporo-parietal lesion with exposition of encephalic mass, presence of hemorrhagic regions, diffuse edema, cerebral necrosis areas, and that cursed with significant damage. Keywords: Cranioenfephalus trauma. Child. Injury.

Introduo
O Traumatismo Crnioenceflico (TCE) constitui um dos maiores problemas de sade pblica, uma das mais prevalentes causas de mortalidade em pases industrializados e uma das principais causas de morte e de sequelas em crianas e adolescentes no mundo. O Trauma Cranioenceflico est presente na maioria das crianas vtimas de traumatismo e responsvel por mais de 75% das mortes na infncia. Para cada paciente morto, trs ficam com graves sequelas [Carvalho et al. 2007]. Crianas com TCE grave necessitam de internao prolongada em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com alta mortalidade e morbidade, alm de elevado custo financeiro. Entre as crianas que no morrem, existe uma percentagem significativa que apresenta dificuldades comportamentais e de aprendizagem, e estima-se que 80% com traumatismo grave, tm dificuldades educacionais especiais ou necessitam de modificaes no ambiente educacional, dois anos aps o acidente [Carvalho et al. 2007]; [Lobato 2006]. Conceitua-se como TCE qualquer agresso que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crnio, meninges ou encfalo, causada por uma fora fsica externa [Nitrini e Bacheschi 2005], com sequelas significativas tanto no mbito motor quanto no psicolgico. classificado quanto ao mecanismo, como gravidade ou morfologia. Em relao ao mecanismo a leso pode ser fechada (contusa) ou penetrante. As leses fechadas, mais comuns na infncia, so causadas por quedas, atropelamentos, acidentes automobilsticos e agresses. A gravidade baseada na escala de coma de Glasgow (ECG), podendo ser leve (ECG de 14 a 15), moderada (ECG de 9 a 13) ou grave (ECG de 3 a 8). Esta escala utilizada tambm como parmetro evolutivo e ndice prognstico. Morfologicamente dividi-se em Leses Extracranianas (laceraes de couro cabeludo que podem ser fonte importante de sangramento e hematomas subgaleais); Fraturas de Crnio (lineares, cominutivas, com afundamento, geralmente associadas com leso de dura-mter e do parnquima cerebral); e Leses intracranianas que podem ser focais (hematomas extradural, subdural ou intra-parenquimatoso) ou difusas (concusso, leso axonal difusa ou edema e ingurgitamento cerebral) [Carvalho et al. 2007]. O conhecimento das causas do Traumatismo Cranioenceflico Grave em crianas e adolescentes possibilita a implantao de medidas para preveno primria, que visam reduo do nmero de traumas, ao passo que, a determinao dos fatores relacionados com o bito, propicia a elaborao de protocolos de tratamento para reduzir a morbidade e a mortalidade, denominada preveno secundria. A experincia clnica e os trabalhos cientficos tm mostrado um prognstico mais favorvel nas crianas com TCE que nos adultos.Quase sempre as taxa de mortalidade do TCE grave em Pediatria, variam entre

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trabalhos publicados, de 10 a 50%. Nesses casos, uma boa recuperao muitas vezes, no significa recuperao total, e muitas crianas que sofrem de TCE apresentam dificuldades temporrias ou permanentes quanto cognio, da memria ou deficincia fsica.

Metodologia
O nosso estudo teve como foco relatar e avaliar o caso de um paciente de 11 anos, que sofreu um TCE em 22/04/2008, comparando-o com a literatura. O levantamento literrio foi feito atravs de consultas a artigos cientficos obtidos na biblioteca da Universidade Severino Sombra (USS) e em sites de pesquisa da internet, alm de livros, todos citados na referncia bibliogrfica. A responsvel pelo paciente, aps ser esclarecida sobre o trabalho, assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e transmitiu o acesso ao pronturio, ao uso de seus exames laboratoriais e de imagem para publicao. A anamnese e o exame fsico foram feitos de forma dirigida para possveis patologias neurolgicas relacionadas com o trauma sofrido pela criana, e estes foram complementados com o miniexame do estado mental, que avalia as funes cognitivas especificas como orientao temporal e espacial; memria; ateno e clculo; linguagem e capacidade construtiva visual.

Relato de Caso
Descrevemos um paciente pr-adolescente, L.T.M., 11 anos, do gnero masculino, residente em Vassouras que foi encaminhado ao servio de emergncia no dia 22 de abril de 2008, aps sofrer Traumatismo Crnio Enceflico (TCE) grave em atividade recreativa. Paciente deu entrada no Hospital Universitrio Sul Fluminense (HUSF) da Universidade Severino Sombra, com TCE grave, hemorragia subaracnoidea e exposio de massa enceflica. Apresentou score 7 na escala de coma de Glasgow (sem resposta ocular 1; localizando a dor 5; sem resposta verbal 1), sendo imediatamente entubado. Ao exame fsico, observou-se paciente hipocorado ++/4+, anisocrico (pupila esquerda maior que a direita), pupila esquerda no fotorreagente, hipertropia de olho esquerdo, sangramento e leso cortocontusa em regio parietal esquerda, com exposio de massa enceflica, reflexo de tronco positivo, reao aos estmulos lgicos, presso arterial em membro superior direito de 100x60 mmHg, frequncia cardaca de 108 bpm, RCR 2T, com bulhas normofonticas, frequncia respiratria de 15 irpm; abdome flcido sem massas e/ou vsceromegalias, A gasometria apresentava os seguintes resultados: pH: 7,233 , pO2 147,3mmHg, pCO2 31,6mmHg, HCO3 15,3mmol/L, TCO2 16,2mmol/L. Submetido tomografia computadorizada (TC) de crnio (22/04/08), foi evidenciada fratura tmporo-parietal esquerda, edema difuso importante e hemorragia subaracnide sendo encaminhado ao Centro de Terapia Intensiva. Realizou-se, tratamento
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conservador do TCE grave, o paciente foi sedado com Midazolam Rawsay V(0,2mg/kg/h) e permaneceu em ventilao mecnica, hidratao vigorosa, manitol, fenitona. Encaminhado Neurocirurgia onde foi feito reparo por lavagem e sutura da leso e do couro cabeludo e curativo, manteve-se a medicao antes prescrita e iniciouse antibioticoterapia profiltica (ceftriaxone e oxacilina). Uma nova TC foi solicitada em 48 horas, e realizada no dia 25/04/08, cujas as mesmas alteraes foram visualizadas. Paciente permaneceu durante quatorze dias em ventilao mecnica, adquiriu pneumonia por Acinetobacter e foi medicado com Imipenem, Tetraciclina e Meropenem o que se resolveu em 15 dias. Na TC de crnio (06/05/08) manteve edema cerebral com focos hemorrgicos e higroma. Ao exame fsico apresentou aparelho locomotor com musculatura globalmente hipotrfica , diminuio de fora importante em hemisfrio direito, devido sequela neurolgica, ausncia de motricidade voluntria fina respondendo somente a estmulos verbais e visuais, atravs da cabea e membro esquerdo alm de disfagia. Paciente fazia fonoaudiologia e fisioterapia diariamente e aguardava alta aps desmame da sonda nasogstrica. No dia 11/06/08, foi submetido a outra TC, que evidenciava leso temporo-parietal, presena de focos hemorrgicos, discreta atrofia cerebral e reas de necrose cerebral. Na ltima avaliao, 51 dia de avaliao na Enfermaria, L.T.M. apresentava-se com pneumonia tratada, sem sonda nasogstrica e submetido dieta oral. Ao exame fsico: bom estado geral, corado, hidratado, aciantico, anictrico, afebril, FC 80-96 bpm, FR 14-22 irpm, PA 120/80mmHg, RCV em 2T, com bulhas normofonticas sem sopro sistlico, murmrio vesicular audvel sem rudos adventcios, abdome flcido, peristltico, indolor, hbitos intestinais normais, diurese presente, pouco colaborativo no exame e no tratamento fisioteraputico recebeu alta hospitalar. Atualmente, o paciente apresenta ectoscopia bom estado geral, normocorado, anictrico, aciantico e ao exame neurolgico encontra-se consciente, desorientado alopsiquicamente. Na avaliao da linguagem encontramos: distrbio da comunicao verbal (afasia de Broca) e distrbio da nomeao (agnosia ttil e visual). No exame dos nervos cranianos o paciente tem alterao dos nervos cranianos III, IV e VI e demonstra incapacidade da musculatura extrnseca em realizar abduo, aduo e abaixamento do globo ocular. Foram observadas alteraes no nervo VII, constatou-se uma paralisia facial perifrica, com reduo significativa da mmica facial. Na avaliao do XII, par craniano, observou-se discreta reduo da motilidade do lado direito da lngua. Na avaliao da sensibilidade o paciente apresentou hipoestesia superficial (tctil e dolorosa) de ++++/5+ nos membros superior e inferior do lado direito, j que a sensibilidade trmica e a proprioceptiva estavam conservadas. No exame do aparelho locomotor, os testes de fora muscular mostraram uma paresia facio-braquio-cural grau 3/5, que pode ser constatada atravs da Manobra de Mingazzini. Na inspeo dos segmentos corporais tem discreta hipotrofia em hemicorpo direito. Na pesquisa do tnus muscular e dos reflexos apresenta hipertonia espstica e hiperreflexia profunda

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(principalmente reflexo patelar), Sinal de Babinski (reflexo cutaneoplantar em extenso). Em relao coordenao motora do paciente pudemos comprovar alteraes atravs das provas ndex-nariz, supinao-pronao das mos e calcanhar-joelho, quando o paciente apresentou diminuio dos movimentos dos membros direitos. No exame do equilbrio e da marcha apresentou sinal de Romberg negativo e a marcha do tipo hemiplgica. No miniexame do estado mental obteve a pontuao de 10, em um ponto de corte de 26, da seguinte maneira: Orientao temporal = 0; Orientao espacial= 0; Registro (nomeao de objetos) = 1; Clculo (subtrair) = 0; Evocao (trs palavras ditas anteriormente) = 2; Linguagem 1 (nomear um relgio e uma caneta) = 1; Linguagem 2 (repetir: nem aqui, nem ali, nem l) = 1; Linguagem 3 (seguir a um comando) = 3; Linguagem 4 (ler e obedecer)= 1; Linguagem 5 (escrever uma frase completa) = 0; Linguagem 6 (copiar um desenho) = 1.

Discusso do Caso
A avaliao e a abordagem inicial da criana na Sala de Emergncia so constitudas por procedimentos simples, que, se feitos de forma rpida e ordenada, traro grande benefcio ao paciente. A sequncia de atendimento prioriza as leses que levariam a bito, mais rapidamente e, por isso, devem ser prioritrias. A conduta realizada no CTI foi de acordo com as diretrizes vigentes de um TCE considerado grave (Glasgow 7), com a abordagem das vias areas o paciente foi prontamente entubado, recebeu ventilao mecnica visando a normocapnia, controle de sangramentos externos, exame neurolgico (ECG), exposio e avaliao de todo o corpo. Toda criana com pontuao na ECG, menor ou igual a oito, deve-se assegurar via area definitiva, a fim de se evitar a hipxia, a hipercarpnia e a aspirao. A frequncia de complicaes nos procedimentos para obteno da via area justifica a utilizao de protocolos com medicaes para proteo enceflica, anestesia, analgesia e bloqueio neuromuscular. A sequncia rpida de intubao recomendada para evitar aumento da presso intracraniana (PIC) que ocorre durante a laringoscopia e pela passagem do tubo pela glote. Aps a intubao deve-se manter a PCO2 de 35 a 40 mmHg, e no paciente em estudo, a PCO2 era de 31,6mmhg, o que explica o procedimento e a hiperventilao, atravs de efeitos vasoconstritores, que reduzem a presso intracraniana por perodos especficos. A hipotenso deve ser identificada e corrigida imediatamente, por meio de reposio volmica, o paciente recebeu hidratao vigorosa. O uso do manitol uma medida especifica para reduo de presso intracraniana, e deve ser feita no atendimento inicial dos pacientes que apresentam sinais de hipertenso intracraniana (HIC), que so: Trade de Cushing (Hipertenso arterial, bradicardia e alteraes respiratrias), dilatao pupilar unilateral ou pupilas fixas e dilatadas bilateralmente, plegia ou postura motora de decorticao ou descerebrao, diminuio de trs ou mais pontos na ECG. O seu uso justificou-se, pois o paciente apresentava anisocoria (E>D), e diminuio na ECG.

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A fenitona foi usada para prevenir atividades convulsivas que aumentariam o fluxo sangneo cerebral e, consequentemente, a presso intracraniana. Essas medidas bsicas evitam as leses cerebrais secundrias, que so hipertenso intracraniana, hipotenso e hipxia, e, a preveno e tratamento dessas leses, atualmente, so os principais enfoques do tratamento intensivo moderno a pacientes com TCE, pois estas, quando acontecem, agravam o quadro do paciente, e diferente das leses primrias, os processos bioqumicos e sistmicos que constituem as leses secundrias podem ser amenizadas por uma variedade de intervenes ou terapias farmacolgicas. A tomografia computadorizada de crnio e encfalo foi realizada rapidamente, assim como exige o protocolo. Foram realizados outros exames de excelncia, como a gasometria arterial e o hemograma, usados para evitar e monitorar possveis leses secundrias. Neste caso, foi feito o tratamento conservador no paciente, pois a indicao cirrgica controversa, e essa conduta conservadora uma opo inicial, mesmo quando a leso se localiza em reas eloquentes que podero trazer morbidades, porm, a indicao cirrgica necessria quando apresenta aumento significativo de volume e controles radiolgicos ou ocorre a piora clnica. O uso de narcticos e benzodiazepnicos (midazolam) serviram para sedao e paralisia neuromuscular no paciente intubado, pois estmulos nocivos elevam a presso intra-craniana. A antibioticoterapia profiltica (ceftriaxone e oxacilina) foi feita devido intubao e a permanncia no CTI, a fim de evitar pneumonia adquirida em ambiente hospitalar. No entanto, o paciente adquiriu pneumonia grave por acinetobacter, para o que foi feito o uso de imipenem, tetraciclina e meropenem, cuja resoluo se deu em 15 dias de tratamento. Em relao permanncia no hospital, percebeu-se que as medidas teraputicas se encaixam padres indicados ao tratamento. No entanto, devido gravidade de sua contuso temporo-parietal, com hemorragia subaracnidea e perda de massa enceflica, as sequelas neurolgicas e motoras so de grande importncia, como a hemiplegia, hipotrofia e hipertonia direita (relacionando ao lobo frontal responsvel pela funo motora); a afasia de Broca (relacionados linguagem lobo temporal e frontal), desorientao alopsquica (lobo parietal) e amnsia ps-traumtica (lobo temporal memria), a assistncia ao paciente foi maior. Pode-se dizer diante do quadro do paciente, que o trauma ocasionou uma leso piramidal (trato corticoespinhal, no crtex frontal pr-motor, no giro ps-central onde situa-se a rea sensitiva e no crtex parietal). Quando h leso extensa do trato piramidal ocorre hemiplegia contralateral. Na sndrome piramidal os reflexos tornam-se exaltados porque os motoneurnios tornam-se hiperativos. A leso desses tratos ocasiona os denominados sinais de liberao piramidal, entre os quais a hiperreflexia o mais marcante, e esta bem significativa no paciente em questo. O sinal de Babinski encontrado no paciente indica leso do trato corticospinal, pois este em condies normais inibe a resposta em flexo dorsal.

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As alteraes oculares do globo ocular do paciente, acontecem pois, a inervao da musculatura extrnseca ocular, que responsvel por movimentos como aduo, abduo, elevao e abaixamento, depende dos nervos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI). O ncleo do III nervo localiza-se numa situao muito vulnervel a compresses pela poro medial do lobo temporal. A leso dos neurnios do nervo facial, quer do corpo celular localizado no ncleo, quer dos axnios em qualquer parte do trajeto, causa paralisia facial perifrica, o que causou a reduo da mmica facial do paciente. Afasia global resulta de leso que envolve a rea de Broca. L.T.M apresentou expresso e a compreenso verbal reduzidas a poucas palavras,afasia nominal ou amnstica. Atualmente, de acordo com relatos da me, o paciente encontra-se sob acompanhamento da fonaudiologia, fisioterapia e neurologista, havendo melhora considervel nos sistemas comprometidos e consequentemente das sequelas.

Concluso
A medicina preventiva de importncia nica e insubstituvel. O traumatismo crnio enceflico, por ser a primeira causa de morbidade e mortalidade mundial, merece ateno especial nesse aspecto. Grande parte destes fatores corrigvel ou evitvel, com reanimao hdrica inicial agressiva, tratamento cirrgico em tempo hbil, monitorao e cuidados intensivos adequados, alm da disseminao de informaes que contribuam para o planejamento de aes preventivas que poderiam reduzir sensivelmente o nmero de casos de TCE em crianas e adolescentes. Muitas vezes, as crianas com TCE sofrem em silncio, sem conscincia das profundas modificaes que ocorreram no seu pensamento e comportamento. O TCE pode, frequentemente, ser invisvel a olho nu, o que no o torna ausente. Pode ser subdiagnosticado, embora poderoso, resulte em grandes e profundas consequncias para crianas e adolescentes. O seu poder no deve nunca ser subestimado. Apesar de grande nmero de trabalhos publicados, os fatores relacionados com um melhor prognstico em crianas ainda permanecem obscuros.

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