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So Paulo 2007
Trabalho apresentado disciplina de Trabalho de Concluso de Curso do Curso de Farmcia/FMU, da Prof. Dra. sob a orientao Carmen
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Trabalho apresentado disciplina Trabalho de Concluso de Curso, do Curso de Farmcia da FMU, sob orientao da Prof. Dra. Carmen Guilherme Christiano de Matos Vinagre Aprovado pela banca examinadora constituda pelos professores:
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Agradecimentos
A concluso de um curso de graduao apenas um passo no desenvolvimento pessoal e profissional. Aumentar a nossa atividade significa abrir novas oportunidades o que fundamental para enfrentar os desafios de nosso tempo. Um tempo em que a nica constante o aperfeioamento. Agradeo ao meu esposo Rogrio e minha filha Gabriela, por terem me apoiado e incentivado nesse rduo caminho. Agradeo a VJR Comercial, por ter me incentivado e proporcionado este curso. Agradeo aos professores do curso de farmcia que foram responsveis pela minha formao. Agradeo a minha orientadora Prof. Carmen pela coordenao deste trabalho, numa postura cooperativa e pedaggica. Agradeo aos amigos que fiz nessa caminhada, pelo companheirismo, alegria e pelos bons momentos que me proporcionaram. Agradeo a Deus pelo dom da vida e pela sua constante companhia. A todos os meus mais sinceros e profundo agradecimento.
Lista de Figuras
Figura 1 Eventos fisiopatolgicos que levam a hiperglicemia no DM2 ..................25 Figura 2 Fisiologia normal da insulina ....................................................................26 Figura 3 Esquema da sndrome metablica ...........................................................39 Figura 4 A insulina e o glucagon regulam a homeostase normal da glicose..........46 Figura 5 O DM2 aumento progressivo apesar dos agentes usados ......................60 Figura 6 Aspecto clnico do diabetes mellitus ........................................................66
Lista de Tabelas
Tabela 1- Complicaes a longo prazo do diabetes melitus tipo 2 ...........................37 Tabela 2- Caractersticas das drogas dos hipoglicemiantes orais.............................61 Tabela 3- Taxa de prevalncia do diabetes melito por idade de 30 a 69 anos .........62 Tabela 4- Taxa de diabetes melito por faixa etria segundo regio 2004..........63
Lista de Abreviaes
SM - Sndrome Metablica DM Diabetes Mellitus ND Neuropatia Diabtica RD Retinopatia Diabtica TG - Triglicrides LDL Lipoprotena de baixa densidade VLDL Lipoprotena de densidade muito baixa HDL Lipoprotena de alta densidade AVC Acidente Vascular Cerebral DVP Doena Vascular Perifrica OMS Organizao Mundial de Sade MSD Merck Sharp & Dohme SBG Sociedade Brasileira de Diabetes DMID Diabetes mellitus insulino dependente MHC Complexo principal de histocompatibilidade LPL- Lpase lipoprotica GIP Polipepitdeo inibitrio gstrico
SUMRIO Agradecimentos Lista de figuras Lista de tabelas Lista de abreviaes Resumo Introduo...................................................................................................................11 1. Diabetes Mellitus Tipos 1 .......................................................................................12 1.2 Causas do diabetes mellitus tipo 1.......................................................................14 1.3 Reposio de insulina...........................................................................................15 1.3.1 Insulina de ao rpida...........................................................................16 1.3.2 Insulina de ao intermediaria ...............................................................16 1.3.3 Insulina de ao curta.............................................................................17 1.3.4 Insulina de ao prolongada ..................................................................17 1.4 Epidemiologia do diabetes mellitus tipo 1 ...........................................................18 1.5 Patogenias do diabetes mellitus tipo 1................................................................19 1.5.1 Suscetibilidade gentica ........................................................................20 1.5.2 Auto imunidade.......................................................................................20 1.5.3 Fatores ambientais.................................................................................21 1.5.4 Aspectos genticos................................................................................21 1.5.5 Preveno do Diabetes tipo Mellitus tipo 1 ...........................................22 2. Diabetes Mellitus Tipo 2 ........................................................................................23 2.1 Metabolismos da Insulina ....................................................................................24 2.2 Efeitos da ausncia de insulina.................................................................26 2.2.1 Hipoglicemia ...............................................................................26 2.2.2 Glicosuria.....................................................................................27 2.3 Causas do Diabetes Mellitus tipo 2......................................................................28 2.3.1 Fatores de risco do Diabetes Mellitus tipo 2...........................................28 2.4. Sintomas do Diabetes Mellitus tipo 2 .................................................................29 2.5. Complicaes do Diabetes Mellitus tipo 2...........................................................30 2.5.1 Retinopatia Diabtica ............................................................................32 2.5.2 Neuropatia Diabtica..............................................................................33 2.5.3 Nefropatia Diabtica ..............................................................................33
2.5.4 Cetoacidose Diabtica ..........................................................................34 2.5.5 Coma Hiperosmolar no-cetotico ..........................................................34 2.5.6 Microangiopatia .....................................................................................35 2.5.7 Macroangiopatia.....................................................................................35 2.5.8 Complicaes do diabetes a longo prazo .............................................37 3. Sndrome Metablica.............................................................................................38 3.1 Preveno primria ..................................................................................39 4. Resistncia a Insulina ...........................................................................................40 5 . Dieta Hiperglicdicas.............................................................................................41 5.1 Metabolismo lipdico ................................................................................41 5.2 Dieta Hiperglicdica da dislipidemia .........................................................41 6. Glicemia Ps -Prandial..........................................................................................44 6.1 Mecanismos Fisiopatolgicos da Hiperglicemia ps-prandial...................45 6.2 Hiperglicemia Ps-prandial e morbidade e mortalidade cardiovascular...47 6.3 Efeito do estado ps-prandial ..................................................................48 6.4 Controle da hiperglicemia ps-prandial....................................................49 7. Diagnostico ..........................................................................................................50 7.1 Glicose .....................................................................................................50 7.2 Curva Glicmica........................................................................................50 7.3 Glicemia de Jejum ....................................................................................51 7.4 Glicemia Ps-Prandial...............................................................................51 7.5 Hemoglobina Glicosada............................................................................52 8. Testes Laboratoriais relacionados com Diabetes Mellitus Tipo 2..........................52 8.1 Colesterol Total.........................................................................................52 8.2 Colesterol Fraes HDL.........................................................................53 8.3 Colesterol Fraes LDL..........................................................................53 8.4 Uria..........................................................................................................54 8.5 Creatinina..................................................................................................54 8.6 Triglicerides ..............................................................................................55 9. Tratamento das Complicaes do Diabetes Mellitus tipo 2...................................56 9.1 Tratamento no Medicamentoso ..............................................................57 9.1.1 Tratamento com exerccios fsicos .............................................58 9.1.2 Tratamento com Dieta ................................................................59 9.2 Tratamento Medicamentoso......................................................................59
9.2.1 Medicamentos Hipoglicemiantes Orais .......................................59 9.2.2 Caractersticas dos Medicamentos Hipoglicemiantes Orais........61 10. Levantamento Epidemiolgico sobre Diabetes Mellitus tipo 2.............................62 10.1 Taxa de Prevalncia do DM tipo 2.........................................................62 10.2 Taxa de diabetes melito por faixa etria segundo regio .......................63 10.3 Morbidade e Mortalidade associados a obesidade.................................63 11. Correlao Clnica do Diabetes Mellitus tipo 2.....................................................65 12. Diabetes Gestacional...........................................................................................66 12.1 Fatores de Risco do DMG.......................................................................66 12.2 Tratamento Diettico...............................................................................67 12.3 Exerccios Fsicos...................................................................................67 12.4 Esquema Teraputico.............................................................................68 12.5 Hipoglicemiantes Orais...........................................................................68 Concluso..................................................................................................................70 Referncias ...............................................................................................................71
RESUMO Este trabalho foi realizado atravs de um levantamento bibliogrfico no exaustivo sobre as diferentes formas de diabetes mellitus e esclarecer quanto causa, as complicaes, alteraes, prevalncia e outros aspectos sobre o diabetes melllitus. O diabetes uma doena crnica provocada pela deficincia de produo e/ou secreo de insulina, que leva a sintomas agudos e a complicaes crnicas caractersticas. Seu distrbio envolve o metabolismo de glicose das gorduras, e das protenas e tem conseqncia tanto quando surge rapidamente como quando se instala lentamente.
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INTRODUO O diabetes considerado fator de risco, principalmente devido aos distrbios importantes causados no metabolismo de lipdeos. O diabetes mellitus uma sndrome de comprometimento do metabolismo dos carboidratos, das gorduras e das protenas, causada pela ausncia de secreo de insulina ou por reduo da sensibilidade dos tecidos insulina. Um aspecto caracterstico desta doena consiste na resposta secretora defeituosa ou deficiente de insulina, que se manifesta na utilizao inadequada dos carboidratos (glicose), com conseqente hiperglicemia (COTRAN, KUMAR; ROBBINS, 1994). Se um indivduo no tem glicose nas clulas, o organismo vai obter energia de outra fonte (lipdios). A glicose o principal sinalizador para o pncreas liberar a insulina pelas clulas das ilhotas de Langerhans (GUYTON; HALL, 1997). As clulas possuem receptores de insulina, a insulina se liga aos receptores e mobiliza os transportadores de glicose (GLUT), no tecido adiposo tem GLUT 4, no pncreas tem o GLUT 2. Os GLUT vo at a superfcie das clulas e transportam a glicose para dentro das clulas (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000). A maior parte da glicose vai para a via glicoltica, onde a maior parte transformada em glicognio (estoque de glicose), em situao de jejum prolongado e diabetes, as clulas esto com falta de glicose, h quebra dos triglicrides para obter energia (AZEVEDO; GROSS, 1990). O diabetes um distrbio no metabolismo da glicose do organismo, no qual a glicose presente no sangue passa pela urina sem ser usada como um nutriente pelo corpo (GUYTON; HALL, 1997) . O diabetes est associado ao aumento da mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicaes micro e macro-vasculares, como tambm de neuropatias. Pode resultar em cegueiras, insuficincia renal e amputaes de membros, sendo responsvel por gastos excessivos em sade e substancial reduo da capacidade de trabalho e da expectativa de vida (BATISTA ; et al, 2005) .
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magros ou de peso normal bastante instveis, sendo difcil o controle metablico da doena, podendo ocorrer quadros de cetoacidose diabtica (LEHNINGER; NELSON; COX, 1995). A cetoacidose diabtica ocorre quase exclusivamente no diabete tipo 1 e o resultado de deficincia acentuada de insulina associada a aumento absolutos ou relativos do glucagon. A deficincia de insulina causa degradao excessiva das reservas adiposas, resultando em aumento dos nveis de cidos graxos livres (COTRAN; KUMMER; ROBBINS, 1994). Sob o ponto de vista etiopatognico pode se dizer que no diabetes melitus tipo 1 ocorre uma auto-agresso imunitria determinando a destruio das clulas pancreticas, produtoras e secretoras de insulina. Contribuem na etiopatognia, fatores genticos e ambientais. As infeces virais (coxsackie , caxumba, sarampo etc), constituem ao fator ambiental mais reconhecido, havendo uma predisposio gentica, relacionada a um sistema de histocompatibilidade HLA DB HLA-DR (LEHNINGER; NELSON; COX, 1995). A alterao da freqncia de determinados antgenos do sistema HLA (sistema de histocompatibilidade dos antgenos leucocitrios humanos), somada a infeces virais (agresso ambiental), em respostas imunes inadequadas determinam a destruio auto-imune das clulas pancreticas (AZEVEDO; GROSS ,1990). No diabetes tipo 1, h uma incapacidade em produzir insulina porque as clulas beta pancreticas foram destrudas por um processo auto-imune. Neste caso, as clulas do pncreas que normalmente produzem insulina so destrudas e, quando pouca ou nenhuma insulina vem do pncreas, o corpo no consegue absorver a glicose do sangue e as clulas ficam sem insulina (COTRAN; KUMMER; ROBBINS, 1994). O pncreas do diabtico tipo 1 no produz insulina. Sem o hormnio, a glicose no entra nas clulas e fica acumulada no sangue e comeam a aparecer os sintomas. Quando o acar no sangue excede o limite, esse excesso eliminado pela urina. Nota-se quando o diabtico ao urinar no vaso sanitrio, algum respingo no cho fica com aparncia pegajosa de gua. O corpo perde lquido por excesso de mico e a conseqncia a sede do diabtico. Tambm notada a modificao do apetite e o indivduo sente mais fome (GROSSI; CIANCIARULHO; MANNA, 2003).
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Esquema convencional - Uma conduta simplificar o mximo possvel o esquema da insulina, com o objetivo de evitar complicaes agudas no diabetes (hipoglicemia e hiperglicemia sintomtica). Com esse tipo de esquema simplificado (por ex. uma ou duas injees dirias), os pacientes podem, com freqncia, apresentar nveis glicmicos bem acima do normal. A exceo o paciente que nunca varia os padres de refeio e os nveis de atividades. Esquema intensivo A segunda conduta usar um esquema insulnico mais complexo (trs ou quatro injees por dia) para conseguir o mximo de controle sobre o nvel glicmico que seja seguro e pratico. Outro motivo para usar um esquema insulnico mais complexo permitir que os pacientes tenham maior flexibilidade para mudar suas doses de insulina de um dia para o outro de acordo com as alteraes em seus padres de alimentaes e de atividade e conforme a necessidade para as variaes no nvel de glicose prevalente (SMELTZER ; BARE, 2002). 1.3.1 Insulina de Ao Rpida A insulina de ao rpida, como a insulina regular, a que possui a ao mais rpida e curta (NEGRI, 2005). Este tipo de insulina frequentemente comea a diminuir a concentrao srica de glicose em 20 minutos, atinge a atividade mxima em 2 a 4 horas e sua ao dura 6 a 8 horas. A insulina de ao rpida utilizada por indivduos que tomam varias injees dirias e injetada de 15 a 20 minutos antes das refeies (PASSOS; BARRETO; DINIZ, 2005). 1.3.2 Insulina de Ao Intermediria A insulina de ao intermediria como a de zinco em suspenso ou insulina isofano em suspenso, comea a agir em 1 a 3 horas, atinge a atividade mxima em 6 a 10 horas e sua ao dura 18 a 26 horas. Esse tipo de insulina pode ser utilizada pela manh, para dar cobertura durante a primeira parte do dia, ou ao entardecer, para prover a quantidade necessria durante a noite (PASSOS; BARRETO; DINIZ, 2005). Um controle mais rgido obtido atravs da combinao de dois tipos de insulina (a de ao rpida e a de ao intermediria) em uma dose matinal. Isto exige uma maior habilidade, mas prov maiores oportunidades para se ajustar a concentrao srica de glicose. Uma segunda injeo pode ser aplicada na hora do
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jantar ou na hora de dormir. O controle mais rigoroso normalmente obtido atravs da injeo de um pouco de insulina de ao rpida e de ao intermediria pela manha e ao entardecer, juntamente com varias injees adicionais de insulina de ao rpida durante o dia (AZEVEDO; GROSS, 1990). 1.3.3 Insulina de Ao curta A insulina de ao curta comumente administrada 20 a 30 minutos antes da refeio; pode ser administrada isoladamente ou em combinao com a insulina de ao longa (SMELTZER; BARE, 2002). 1.3.4 Insulina de Ao Prolongada A insulina de ao prolongada, como a insulina zinco em suspenso de ao prolongada tem um efeito muito reduzido durante as 6 primeiras horas, mas prov uma cobertura durante 28 a 36 horas (GOMES; et al, 2006). A insulina de ao prolongada, chamada de insulina ultralenta, so por vezes referidas como insulinas sem mximo, porque elas tendem a apresentar uma ao sustentada, longa e lenta, em picos definidos e agudos na ao (SMELTZER; BARE, 2002). As preparaes de insulina permanecem estveis temperatura durante meses, o que permite que elas sejam transportadas, levadas ao trabalho ou inclusive durante uma viagem. A escolha do tipo ideal de insulina a ser utilizado pode ser complicada. A deciso depende de quo rigorosamente o individuo deseja controlar o diabetes, de seu desejo de controlar o acar do sangue e de ajustar a dose, de quo variada a sua atividade fsica diria, de quanto ele deseja aprender e compreender a sua doena e de quo estvel a sua concentrao srica de acar durante o dia e de um dia para o outro (GUYTON; HALL, 1997).
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Alguns indivduos, sobretudo os idosos, tomam a mesma quantidade de insulina todos os dias, enquanto outros adaptam a dose diria de acordo com a dieta, o exerccio e a concentrao de acar no sangue. As necessidades de insulina variam com as alteraes dos alimentos ingeridos e da quantidade de exerccio. Por essa razo, os indivduos que variam pouco a dieta e o exerccio geralmente alteram pouco dose de insulina (NEGRI, 2005).
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1.5.1 Suscetibilidade Gentica H muito sabe-se que o diabetes mellitus pode agregar-se em famlias; entretanto, a forma precisa de herana dos genes da suscetibilidade para o diabetes tipo 1 ainda desconhecida. Entre os genes idnticos a taxa de concordncia de 50%. Apenas 5 a 10% dos filhos de parentes em primeiro grau com diabete tipo 1 desenvolvem a doena. Portanto, os fatores ambientais devem desempenhar um importante papel nesse tipo de diabetes (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994). Pelo menos um dos genes da suscetibilidade para o diabetes tipo 1 reside na regio que codifica os antgenos classe II do complexo de histocompatibilidade maior no cromossomo (AZEVEDO; GROSS, 1990). 1.5.2 Auto-imunidade O papel da auto-imunidade na patogenia do diabetes apoiado por vrias observaes morfolgicas, clinicas e experimentais. Infiltrado linfocitrio, frequentemente intenso (insulite), em geral observado nas ilhotas em casos de inicio recente. Clulas T CD4+ e CD8+ so encontradas nesses infiltrados. Clulas semelhantes so encontradas em modelos animais de diabetes tipo 1. Alm disso, as clulas TCD4+ de animais doentes podem transferir diabetes para animais normais, assim estabelecendo a primazia da auto-imunidade de clulas T no diabetes tipo 1 (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994). At 90% dos pacientes com diabetes tipo 1 possuem anticorpos contra clulas das ilhotas quando testados dentro de um ano aps o diagnstico. Parentes assintomticos de pacientes com diabetes tipo 1 que possuem um risco maior do que o normal de desenvolver a doena desenvolve anticorpos contra as clulas das ilhotas meses a anos aps o inicio clinico do diabetes. Ainda no foi totalmente estabelecido se esses anticorpos participam na produo da leso das clulas beta ou se so formados contra antgenos seqestrados liberados por leso mediada por clulas T (NORA; FRASER, 1985).
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1.5.3 Fatores Ambientais A suscetibilidade gentica predispe destruio auto-imune das clulas das ilhotas, o que deflagra a reao auto-imune. Embora no tenha sido identificado agente ambiental definido, os vrus so suspeitos como indicadores dessa doena. As infeces virais envolvidas incluem parotidite epidmica, sarampo, rubola, vrus coxsackie B e mononucleose infecciosa. Embora vrios vrus possuam tropismo pelas clulas beta, a leso direta induzida pelo vrus raramente intensa o suficiente para causar diabetes melitus (SMELTZER; BARE, 2002). O quadro mais provvel que os vrus causam leso leve das clulas beta, que seguida por uma reao auto-imune contra clulas beta alteradas em pessoas com suscetibilidade relacionada ao HLA. Um bom exemplo a ocorrncia de diabetes tipo 1 em pacientes com rubola congnita. Cerca de 20% daqueles infectados in tero, quase sempre aqueles com gentipo HLA - DR3 ou DR4, desenvolvem a doena na segunda infncia ou na puberdade (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994). Parece que o diabetes tipo 1 um raro resultado de uma infeco viral relativamente comum, retardado pelo longo perodo de latncia necessrio para que haja perda auto-imune progressiva de clulas beta e dependente dos efeitos modificadores das molculas classe II do MHC (SARTORELLI; FRANCO, 2003). 1.5.4 Aspectos Genticos Genes de diversos locus vm sendo estudados quanto a sua participao no desenvolvimento do diabetes tipo 1, entre os quais podemos citar genes do locus MHC classe I (HLA locus A, B e C), classe II (HLA lcus DR, DQ e DP) e classe III, alm de genes no-MHC. O conjunto de genes presentes no lcus MHC (complexo principal de histocompatibilidade) vem sendo estudados atravs de mtodos moleculares com a utilizao da reao em cadeia da polimerase (PCR), permitindo com isto a determinao da seguncia de aminocidos de seus constituintes. Alguns alelos suspeitos de participao no desenvolvimento do diabetes tipo 1 esto sendo encontrados. Genes no-MHC tambm podem ter participao como por exemplo o polimorfismo no gene da insulina situado no cromossomo11, e mais recentemente a relao entre a suscetibilidade gentica para o diabetes tipo 1 e os genes para o TAP (transportador envolvido na apresentao de antgenos). O diabetes tipo 1 uma
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doena caracterstica multifatorial, com grande importncia dos fatores ambientais, alm dos genticos. 90% dos indivduos com diabetes tipo 1 diagnosticados no tm parentes de primeiro grau que apresente a doena (BALDA, PACHECO-SILVA, 1999) . 1.5.5 Preveno do diabetes mellitus tipo 1 Estudos recentes descreveram a possibilidade de se detectar uma populao de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 1 utilizando a presena de anticorpos contra mltiplos antgenos pancreticos. Estes estudos encontraram correlao clnica significativa entre a presena de dois ou mais auto anticorpos e o desenvolvimento do diabetes em indivduos com parentes diabticos previamente diagnosticados e em indivduos onde no havia nenhum caso familiar de diabetes tipo 1. O diabetes tipo 1 uma doena crnica e acredita-se que a melhor fase para se tentar qualquer tipo de interveno seja no perodo que antecede o quadro clnico. Um dos problemas no desenvolvimento de terapias para o diabetes tipo 1 a diferena entre os modelos animais e o diabetes humano. As principais diferenas entre o diabetes tipo 1 no homem e no camundongo NOD so a incidncia de diabetes tipo 1 dependendo do sexo do animal e a possibilidade de tratamento prvio ao desenvolvimento da doena no mesmo (BALDA; PACHECO-SILVA, 1999).
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Mas a pesar de ser considerado um entre os melhores mtodos disponveis para estimar o RCV em diabticos, tanto para o sexo masculino quanto para o feminino em qualquer faixa etria, j se reconhece que a acurcia em predizer o risco na populao diabtica menor do que no no-diabtica (OLIVEIRA et al, 2007).
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Figura 1 - Eventos fisiopatolgicos que levam a hiperglicemia DM tipo 2. Fonte: MSD Merck Sharp & Dohme - 2006.
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Figura 2 - Fisiologia Normal da Insulina Fonte: MSD Merck Sharp & Dohme - 2006
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Indivduos portadores de diabetes que apresentam hipoglicemia sem percepo, o uso apenas de insulina de ao rpida e ultra-rpida (por provocarem a queda da glicemia rapidamente) libera grande quantidade de hormnios contra reguladores (cortisol, adrenalina, hormnios do crescimento) e pode ajudar na percepo precoce da hipoglicemia, antes do embotamento da conscincia (OLIVEIRA; et al, 2004). As hipoglicemias de jejum tambm podem acontecer devido ao decrscimo da ao da insulina, que foi aplicada no dia anterior, nas primeiras horas da manh seguinte, tambm pode ser o motivo dos aumentos glicmicos de jejum. Tanto em indivduos normais, com em diabticos, a produo heptica de glicose aumenta e a sensibilidade insulina diminui, entre 4 e 8 horas da manh. Desta forma, maiores necessidades de insulina existem neste horrio para a manuteno da glicemia (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994). 2.2.2 Glicosria A glicosria s se torna positiva quando a sua concentrao srica superior a 180 mg/dL em pacientes com funo renal normal e com valores ainda mais elevados em pacientes com nefropatia diabtica. A medida da concentrao de glicose obtida atravs das fitas na urina alterada pelo volume, reflete o valor mdio correspondente ao perodo do intervalo de coleta e no d uma idia de como est a glicose no sangue no momento da realizao do teste. Apesar destas limitaes, a medida de glicosria deve ser indicada para pacientes em uso de insulina que no tem condies de realizar medida de glicose capilar antes das refeies e ao deitar. A realizao do teste aps as refeies permitiria um controle metablico mais adequado e tem sido recomendada para pacientes com diabetes tipo 2 (GROSS; et al, 2002).
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-Idade 45 anos -Obesidade (IMC 30 kg/m2) -Histrico familiar de diabetes -Inatividade fsica habitual -Raa/ etnia -Glicemia de Jejum e Triglicrides total alterados anteriormente -Histrico de diabetes gestacional -Hipertenso -Colesterol da lipoprotena de alta densidade -Sndrome do ovrio policstico -Histrico de doena vascular
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Apesar da concentrao srica elevada de glicose, a maioria das clulas no consegue utilizar o acar sem a insulina e, conseqentemente, elas voltam-se para outras fontes de energia. As clulas adiposas comeam a se decompor, produzindo cetonas, as quais so compostos qumicos txicos que podem tornar o sangue cido (cetoacidose). Os sintomas iniciais da cetoacidose diabtica incluem a sede e a mico excessivas, a perda de peso, a nusea, o vmito, a fadiga e, sobretudo nas crianas, dores abdominais. A respirao tende a tornar-se profunda e rpida medida que o organismo tenta corrigir a acidez do sangue (CERCATO; MANCINI; ARGUELLO, 2004). Os indivduos com diabetes tipo 2 podem permanecer assintomticos durante anos ou dcadas. Quando a deficincia de insulina progride, os sintomas podem ocorrer. No incio, os aumentos da mico e da sede so discretos e pioram gradualmente ao longo de semanas ou meses (BATISTA; et al, 2005). A cetoacidose rara, quando a concentrao srica de acar torna-se muito alta (freqentemente excedendo 1000 mg/dl), normalmente decorrente da sobreposio de algum estresse (p. ex. infeco) ou de drogas, o indivduo pode apresentar uma desidratao grave, a qual pode acarretar confuso mental, sonolncia, convulses e uma condio denominada coma hiperglicmico hiperosmolar no-cettico (NEGRI, 2005).
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A m circulao, seja atravs dos vasos sangneos pequenos seja atravs dos grandes, pode lesar o corao, o crebro, os membros inferiores, os olhos, os rins, os nervos e a pele e, alm disso, retardar a cura das leses. Por todas essas razes, os indivduos diabticos podem apresentar muitas complicaes graves a longo prazo. Os infartos do miocrdio e os acidentes vasculares cerebrais so as mais comuns (SMELTZER ; BARE, 2002). O mau suprimento sangneo para a pele tambm pode acarretar a formao de lceras e todas as feridas cicatrizam lentamente. As lceras dos ps podem tornar-se to profundas e infectadas e cicatrizar to mal que pode ser necessria a amputao de uma parte do membro inferior. Evidncias recentes revelam que as complicaes do diabetes podem ser evitadas, postergadas ou retardadas atravs do controle da concentrao srica de glicose. Outros fatores desconhecidos, incluindo os genticos, tambm determinam a evoluo subseqente dos eventos (LEHNINGER; NELSON; COX, 1995). A freqncia das complicaes crnicas do DM do tipo 2 varia de acordo com as populaes estudadas. Os pacientes com DM 2 tm uma propenso duas a quatro vezes maiores de morrerem por doena cardaca em relao a no diabticos, e quatro vezes mais chance de ter doena vascular perifrica (DPV) e acidente vascular cerebral (AVC). O DM 2 apontado como uma das principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos. Em alguns levantamentos, aps 15 anos de diagnstico de DM 2, a retinopatia diabtica (RD) esteve presente em 97% dos usurios de insulina e em 80% dos no usurios. A prevalncia de neuropatia diabtica (ND) varia de !0% a 40% e a neuropatia sem diabetes (NSD) de 60 a 70%. Entre os fatores envolvidos na etiologia das complicaes crnicas do DM do tipo 2 destacamse a hiperglicemia, a hipertenso arterial sistmica, a dislipidemia e o tabagismo. Alm destes, outros fatores de risco no convencionais tm sido descritos: disfuno endotelial, estado pr-trombtico e inflamao (SCHEFFEL; et al, 2004)
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2.5.1 Retinopatia Diabtica A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira em pessoas entre 20 e 74 anos de idade. De modo geral, cerca de 1 em cada 4 pessoas que comeam a dilise possui nefropatia diabtica. O individuo com diabetes est sujeito a mltiplas complicaes. A patologia ocular referida como retinopatia diabtica causada por alteraes nos pequenos vasos sangneos na retina. A retina a rea do olho que recebe as imagens e envia as informaes para o crebro. ricamente irrigada por vasos sangneos de todas as espcies, pequenas artrias e veias, arterolas, vnulas e capilares. Existem 3 estgios principais da retinopatia: retinopatia noproliferativa (basal), retinopatia pr-proliferativa e retinopatia proliferativa (SMELTZER; BARE, 2002). Cerca de 90% dos diabticos desenvolvem evidncia clnica de retinopatia basal dentro de 5 a 15 anos do diagnstico do diabetes. Os vasos sangneos dentro da retina desenvolvem microaneurismas, hemorragia intra-retiniana, que extravasam lquidos gerando edema e formando depsitos (exsudatos), em alguns casos o edema macular provoca turvao visual (LEHNINGER; NELSON; COX, 1995). Uma complicao da retinopatia no-proliferativa, o edema macular, em aproximadamente 10% das pessoas com diabetes tipo 1 e 2 pode levar a distoro visual e a perda da viso central. A retinopatia pr-proliferativa considerada um precursor para a retinopatia proliferativa mais grave. Representa a destruio aumentada dos vasos sangneos da retina. Na retinopatia pr-proliferativa, existem alteraes vasculares mas disseminadas e a perda de fibras nervosas. A retinopatia proliferativa representa a maior ameaa para a viso. A retinopatia diabtica caracteriza-se por proliferao de novos vasos sangneos que crescem fora da retina, para dentro do humor vtreo e bloqueiam a luz. A perda da viso est associada a retinopatia proliferativa causada por essa hemorragia no humor vtreo e ou pelo deslocamento da retina. Esses novos vasos esto propensos ao sangramento (SMELTZER; BARE, 2002).
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2.5.2 Neuropatia Diabtica A neuropatia diabtica refere-se a um grupo de doenas que afetam todos os tipos de nervos, incluindo nervos perifricos autonmicos e espinhais. Os distrbios parecem ser clinicamente diversos e dependem da localizao das clulas nervosas afetada. A prevalncia aumenta com a idade do paciente e durao da doena. Os nveis sangneos elevados de glicose durante um perodo de anos foram implicados na etiologia da neuropatia. A patogenia da neuropatia pode ser atribuda a um mecanismo vascular e ou metablico, mas suas contribuies relativas ainda precisam ser determinadas. O espessamento da membrana basal capilar e o fechamento capilar podem estar presentes. Pode haver desmielinizao dos nervos, o que est ligado a hipoglicemia. A conduo nervosa rompida quando existem aberraes das bainhas de mielima. Os dois tipos mais comuns de neuropatias diabticas so a polineuropatia sensoriomotora e neuropatia autonmica (SMELTZER; BARE, 2002). A leso dos nervos pode manifestar-se de diversas formas. Quando apenas um nervo comprometido (mononeuropatia), pode ocorrer fraqueza sbita de um membro superior ou inferior. Quando os nervos que inervam as mos, os membros inferiores ou os ps so lesados (polineuropatia diabtica), pode ocorrer uma alterao da sensibilidade e o indivduo pode apresentar formigamento ou sensao de queimao e fraqueza dos membros superiores e inferiores. A leso dos nervos da pele aumenta a probabilidade de leses repetidas porque o indivduo no consegue sentir as mudanas de presso ou de temperatura (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).
2.5.3 Nefropatia Diabtica A nefropatia, ou doena renal secundria as alteraes microvasculares diabeticas o rim, constitui uma complicao comum do diabetes. Indivduos com diabetes representam cerca de 25% dos pacientes com doena renal em estgio terminal que necessitam de dilise ou de transplante. Pacientes com diabetes tipo 1 mostram com freqncia os sinais de doena renal depois de 15 a 20 anos, enquanto os pacientes com diabetes tipo 2 desenvolvem a doena renal dentro de 10 anos a partir do diagnstico. Muito desses pacientes com diabetes do tipo 2 podem ter apresentado a doena por muitos anos antes que ele fosse diagnosticada e tratada.
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No existe mtodo confivel para predizer se a pessoa ir desenvolver doena renal (LEHNINGER; NELSON; COX, 1995). . As evidncias sugerem que, logo depois do incio do diabetes e, em especial quando os nveis sangneos de glicose esto elevados, o mecanismo de filtrao renal estressado, permitindo que as protenas sangneas extravasem para dentro da urina. Em conseqncia disso, a presso nos vasos sangneos do rim aumenta. A presso elevada serve como estmulo para o desenvolvimento da nefropatia. A medida que a funo renal diminui, o paciente geralmente apresenta falncia de mltiplos sistema (p. ex. acuidade visual crescente, impotncia, ulceraes nos ps, insuficincia cardaca congestiva e diarria noturna) (SMELTZER ; BARE, 2002).
2.5.4 Cetoacidose Diabtica A cetoacidose diabtica casada pelo acmulo excessivo de corpos cetnicos no sangue por deficincia de insulina associado ao excesso de glucagon e principalmente pela elevao dos hormnios como epinefrina, norepinefrina, cortisol e hormnio do crescimento, causando desvios metablicos como hiperglicemia, cetonemia e cetonuria. Esse acmulo ocorre por uma taxa de produo heptica acelerada. Com o aumento de cido acettico os hidroxibutrico (por serem acido forte), resultam na acidose metablica, existindo at risco de morte (GUYTON; HALL, 2002).
2.5.5 Coma Hiperosmolar no cettico Comum em diabticos tipo 2, o coma hiperosmolar uma perda urinria de gua, de glicose e de eritrolitos, como sdio, cloreto e potssio reduzindo o volume sanguineo circulante, resultante na liberao de hormnio que agravam a resistncia a insulina e a hiperglicemia. Como terapia, deve-se fazer o restabelecimento de gua, do balano de eletrlitos e diminuio da hiperglicemia com a insulina. Existe uma mortalidade maior nessa sndrome em relao cetoacidose diabtica (SMELTZER ; BARE, 2002).
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2.5.6 Microangiopatia a anormalidade nas paredes dos vasos sanguneos pequenos com caracterstica mais comum o espessamento da membrana basal. H dois locais onde a funo capilar comprometida pode ter efeitos devastadores so a microcirculao da retina dos olhos e os rins (CHAMPE; HARVEY, FERRIER, 2006).
2.5.7 Macroangiopatia As complicaes macrovasculares do diabetes resultam em alteraes nos vasos sangneos de mdio e grande calibre. As paredes dos vasos sangneos sofrem espessamento, esclerose, e eles se tornam ocludos pelas placas. A doena coronria, a doena vascular cerebral e a doena vascular perifrica so os principais tipos de complicaes macrovasculares que ocorrem com maior freqncia na populao diabtica. Alguns estudos sugerem que a doena coronria pode contribuir com 50 a 60% de todas as mortes nos pacientes com diabetes que os tpicos sintomas isqumicos podem estar ausentes. Esses pacientes podem no experimentar os sinais precoces de advertncia do fluxo sanguneo coronariano diminudo e podem exibir infartos silenciosos. Esse infarto do miocrdio silencioso pode ser descoberto apenas como alteraes no eletrocardiograma. (LEHNINGER; NELSON; COX, 1995). Os vasos sangneos cerebrais so afetados de maneira similar pela aterosclerose acelerada. As alteraes oclusivas ou a forma de um mbolo, em algum ponto na vasculatura, que se aloja em um vaso sangneo cerebral pode levar as crises isqumicas transitrias ou ao acidente vascular cerebral. As pessoas com diabetes apresentam risco duas vezes maior de desenvolver a doena vascular cerebral. Como os sintomas da doena cardiovascular vascular cerebral podem ser bastante similares aos sintomas das complicaes diabticas (SHHNC ou hipoglicemia), muito importante avaliar o nvel sangneo de glicose dos pacientes que relatam esses sintomas, antes que os extensos exames diagnsticos para a doena vascular cerebral sejam iniciados (CHAMPE; HARVEY, FERRIER, 2006).
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As alteraes aterosclerticas nos grandes vasos sangneos dos membros inferiores so responsveis pela incidncia aumentada (duas a trs vezes em pessoas no-diabetica) da doena arterial perifrica oclusiva nos pacientes diabticos ( SMELTZER; BARE, 2002).
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2.5.8 Complicaes a Longo Prazo do Diabetes mellitus tipo 2. Tabela 1. : Complicaes a longo prazo do diabetes.
Tecido ou rgo Afetado Vasos Sangneos Formao de placas aterosclerticas que bloqueiam artrias grandes ou mdias do corao, do crebro, dos membros sangneos pequenos podem ser de tal modo lesados que os vasos no transferem o oxignio de modo normal aos tecidos e tambm podem romper Olhos Rins Os pequenos vasos sangneos da retina so lesados Os vasos sangneos do rim engrossam, ocorre a perda de protenas atravs da urina e o sangue no filtrado normalmente Nervos Os nervos so lesados porque a glicose o suprimento sanguneo inadequado Sistema nervoso autnomo Pele Fraqueza sbita ou gradual de um sensibilidade,formigamento e dor nas mos e ps; leso crnica dos nervos Leso dos nervos que controlam a presso Oscilaes da presso arterial; arterial e os processos digestivos dificuldades de deglutio e alterao da funo gastrointestinal com episdios de diarria M circulao sangunea pele e perda da Feridas, infeces profundas (lceras sensibilidade decorrentes de leses repetidas Sangue Comprometimento da funo dos leuccitos Aumento da susceptibilidade a (clulas brancas) Tecido Conjuntivo infeces, sobretudo s do trato urinrio e da pele A glicose no metabolizada normalmente, Sndrome do tnel do carpo; contratura fazendo com que os tecidos engrossem ou de Dupuytren contraiam. diabticas); m cicatrizao no metabolizada normalmente e porque membro inferior, reduo da Diminuio da viso e, em ltima instncia, cegueira Disfuno renal; insuficincia renal A m circulao produz uma cicatrizao deficiente das feridas e pode produzir cardiopatias, acidentes e mos, impotncia e infeces O que Ocorre Complicao
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3. SINDROME METABLICA
Atualmente, vrios fatores como estresse falta de atividade fsica, tabagismo, alimentao inadequada, faz com que as pessoas deixem sua sade de lado. A predisposio gentica, a alimentao inadequada e a inatividade fsica esto entre os principais fatores que contribuem para o surgimento da sndrome metablica, que o conjunto de patologias associadas existentes em um individuo. Esta sndrome tambm pode ser conhecida como resistncia insulina a mais comum doena metablica da atualidade e tambm a maior responsvel por eventos cardiovasculares (COSTA; MATO; GOMES, 2006). A sndrome metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionado deposio central de gorduras e a resistncia insulina (FERREIRA; OLIVEIRA; FRANCA, 2007). A Sndrome Metablica se caracteriza pela associao num mesmo indivduo de trs dos seguintes fatores: dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 ou intolerncia glicose, hipertenso arterial e excesso de peso ou obesidade. Interligando estas alteraes metablicas est resistncia a insulina (hiperinsulinemia), da tambm conhecida como Sndrome Insulina. Isto , a insulina age menos nos tecidos elevando o seu nvel no sangue (GUYTON; HALL, 2002). A sndrome metablica pode ser encontrada em indivduos sos, com peso normal e tolerncia a glicose. Esta sndrome como a maioria apresenta vrios componentes e nem todos precisam estar expressos para caracteriz-la (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000). A sndrome metablica tem importncia do ponto de vista epidemiolgico por ser responsvel pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes, sendo a doena metablica mais comum da atualidade e tambm a maior responsvel por eventos cardiovasculares (COSTA; MATO; GOMES, 2006). Sendo um fator de risco para a doena cardiovascular e para o diabetes tipo 2, diversos esforos vm sendo feitos no sentido de definir a sndrome metablica de uma forma clnica que evite a necessidade de demonstrar diretamente a resistncia insulina, para que a sndrome seja reconhecida antes do desenvolvimento de um diabetes franco, de forma a ser feita uma preveno primria (AZEVEDO; GROSS, 1990).
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Figura 3 Esquema da Sndrome Metablica Fonte: MSD - Merck Sharp & Dohme - 2006.
3.1 Preveno Primria A sndrome metablica identifica-se em pacientes de maior risco com evoluo e prognstico desfavorvel no tocante ao desenvolvimento do diabetes mellitus e eventos cardiovasculares, representando uma populao crescente em decorrncia da alta prevalncia da obesidade, que deve ser considerada de risco ou mesmo prsintomtica e, por isso, tratada precocemente e com determinao. As mudanas de estilo de vida e a perda de peso so prioritrias no manejo dessa condio clinica (FERREIRA; OLIVEIRA; FRANCA, 2007). A maioria das pessoas com problemas metablicos desenvolve a resistncia a insulina como resultado de escolhas inadequadas no estilo de vida, naturalmente acompanhadas de padro gentico para tal quadro. Maus hbitos alimentares, sedentarismo, tabagismo e estresse compem potencial grupo de fatores de risco no s para a sndrome metablica como tambm para as doenas cardiovasculares (FERREIRA; OLIVEIRA; FRANCA, 2007). Mesmo em indivduos com propenso gentica para essas alteraes metablicas, mudanas comportamentais adequadas podem minimizar, ou mesmo reverter, a resistncia insulnica e suas complicaes. Todas as recomendaes das
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diferentes sociedades no tocante Sndrome Metablica enfatizam que perda de peso para aqueles indivduos com sobrepeso ou obesidade, composio alimentar adequada, atividade fsica sistemtica e abandono do fumo so terapias de primeira linha (COSTA; ROSSI; GARCIA, 2003).
4. RESISTENCIA INSULINA
Resistncia insulina ocorre quando o corpo no responde adequadamente a insulina produzida pelo organismo. Essa insuficincia leva hiperglicemia, hipertrigliceridemia e elevaes das fraes do colesterol e uma causa do diabetes tipo 2 (FERREIRA; OLIVEIRA; FRANCA, 2007). A resistncia insulina leva disfuno do endotlio da artria, que a camada mais interna de um vaso sangneo. O endotlio um rgo endcrino de potencial, ele produz uma srie de substncias que atuam tanto na prpria artria, como longe dela. Por isso, ela tem um componente chamado endcrino, j que capaz de produzir substncias que atuam localmente ou distncia (GROSSI; CIANCIARULHO; MANNA, 2003). A resistncia das clulas beta e a resistncia insulina so as primeiras caractersticas de intolerncia a glicose, que constituem a base para o desenvolvimento do diabetes tipo 2. Uma vez que o processo de disfuno das clulas beta comea antes do aparecimento da reduo de tolerncia a glicose, a funo dessas clulas j est substancialmente reduzida, cerca de 50%, quando o diabetes tipo 2 diagnosticado (BALDA; PACHECO-SILVA, 1999). Alguns indivduos desenvolvem resistncia insulina. Como a insulina no exatamente igual insulina produzida pelo organismo, ele pode produzir anticorpos contra ela. Esses anticorpos interferem na atividade da insulina, de modo que um indivduo com resistncia insulina deve utilizar doses superiores as habituais (FREITAS; CORREA; MARCON, 2002).
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5. DIETAS HIPERGLICDICAS
5.1 Metabolismo lipdico um processo biolgico pelo qual carbonos provenientes de carboidratos ( glicose, frutose, lactose etc), so transformados em lipdios (cidos graxos) chamado de lipognese de novo. A importncia deste processo o seu papel no desenvolvimento de dislipidemias e no acmulo de gordura corporal. O estmulo de enzimas lipognicas pode se dar por meio de fatores de transcrio, ativada em resposta a alta glicemia e ao estimulo do receptor nucelar. A prpria glicose, por ser convertida a acetil-CoA atravs da via glicoltica, estimula a lipognese pelo fato de ser um substrato para tal processo. Alm disso, a glicose plasmtica estimula a lipognese por agir no processo de liberao de insulina. A insulina provavelmente, o mais importante fator hormonal afetando a lipognese, estimulando-a de maneira muito potente, aumentando a captao de glicose pelas clulas adiposas, via recrutamento de transportadores de glicose para a membrana plasmtica, assim como ativando enzimas glicolticas e lipognicas (POLACOW; LANCHA -JUNIOR, 2007). 5.2 Dieta hiperglicdica na dislipidemia Vrios estudos sugerem que dietas hiperglicdicas podem gerar aumento na trigliceridemia (hipertrigliciredemia induzida por carboidratos), favorece a formao de partculas de LDL pequenas e densas, que so mais aterogenicas e reduz as concentraes de HDL plasmtico. O potencial aterognico da hipertrigliceridemia induzida por carboidratos objeto de muito estudo. Enquanto a hipertrigliceridemia observada em indivduos seguindo dietas ricas em lipdeos est mais fortemente associada a riscos de doenas cardiovasculares, no est claro se a hipertrigliceridemia induzida por carboidratos compartilha mecanismos semelhantes de etiologia e, portanto, se tem potencial aterognico similar. Dois mecanismos tm sido apontados como responsveis pelo aumento da trigliceridemia induzida por carboidratos: 1) aumento da sntese de triglicrides e conseqente produo e liberaoaumentada de VLDL pelo fgado e 2) clearance (depurao) diminudo das partculas ricas em triglicrides do plasma. Determinar qual destes mecanismos
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responsvel pela elevao da trigliceridemia importante, uma vez que cada um deles apresenta conseqncias diversas em relao ao risco de doena cardiovascular (POLACOW; LANCHA-JUNIOR, 2007). A elevao da trigliceridemia ocorre em decorrncia do aumento da produo endgena de cidos graxos, via lipognese de novo, resultando em aumento da produo e secreo de VLDL pelo fgado. Alm da lipognese de novo, os cidos graxos para a sntese de triglicrides tambm podem ser derivados do pool plasmtico de cidos graxos livres, estocados no prprio fgado e da dieta, que so disponibilizados ao fgado por meio da remoo de remanescentes de quilomcrons. Caso o aumento da secreo de partculas de VLDL seja o mecanismo responsvel pelo aumento da trigliceridemia observada em conseqncia do consumo de dietas hiperglicdicas, haveria tambm o potencial de aumentar as concentraes de colesterol, uma vez que a secreo heptica de colesterol proporcional secreo da partcula de VLDL. Como as VLDL so precursoras de LDL no plasma, concentraes deste ltimo tambm poderiam sofrer aumento. Alguns estudos mostram que, ao diminuir de maneira sbita a gordura alimentar, aumentando os carboidratos sem alterao do consumo calrico total, observa-se concomitantemente a elevao da trigliceridemia, reduo das concentraes de LDL, o que pode indicar que o aumento da produo de VLDL no seja responsvel pela elevao da trigliceridemia induzida por carboidratos. A diminuio das concentraes de LDL tambm dificulta concluir se a hipertrigliceridemia induzida por carboidratos realmente ter efeitos deletrios a sade, uma vez que altas concentraes de LDL constituem o principal fator de risco para doena arterial coronria (OLIVEIRA; et al, 2004). Outro mecanismo proposto para a elevao da trigliceridemia, a depurao reduzida de partculas ricas em triglicrides, importante no perodo ps-prandial e est associada reduo nas concentraes de HDL, resultante de dietas hiperglicdicas. A depurao de partculas ricas em triglicrides pode ocorrer de duas maneiras, ambas dependentes da ao da lpase lipoprotica (LPL), presentes em tecidos extra-hepticos, principalmente no msculo e tecido adiposo. A primeira por meio de armazenamento de triglicrides no tecido adiposo, mas que tambm ocorre no msculo esqueltico (na forme de triglicrides intramusculares). A segunda a oxidao de triglicrides principalmente pelo msculo esqueltico. Em ambos os casos, a LPL responsvel por hidrolisar os triglicrides presentes nas lipoprotenas, liberando cidos graxos para serem utilizados pelos msculos e armazenados nos
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tecidos adiposos e musculares. Quilomicrons derivados dos entercitos competem com as partculas de VLDL (produzidas no fgado) pela remoo, promovidas pelas mesmas vias lipolticas: hidrlise de seus triglicrides pela LDL presente no msculo esqueltico e tecido adiposo, isso leva a um acmulo de lipoprotenas ricas em triglicrides (quilomicrons e VLDL) no plasma e acelera a transferncia do colesterol estratificado das partculas de HDL e LDL para estas lipoprotenas ricas em triglicrides. Os triglicrides por sua vez, so transferidos na direo oposta. Isso reduz a concentrao de colesterol das partculas de HDL e gera partculas de LDL e HDL ricas em triglicrides e depletadas em steres de colesterol. O contedo de triglicrides destas partculas , hidrolisado pela lpase heptica, resultando em partculas pequenas de HDL que so removidas da circulao em ritmo acelerado e em partculas aterognicas de LDL pequenas e densas. Outro mecanismo de depurao a captao de lipoprotenas ricas em triglicrides pelo fgado, por meio de receptores. Portanto, depurao reduzida de triglicrides pode ocorrer tanto por reduo da atividade LPL quanto por falha na captao de lipoprotenas ricas em triglicrides pelo fgado (POLACOW; LANCHA-JUNIOR, 2007). Independentemente do mecanismo envolvido na elevao da trigliceridemia induzida por carboidratos, ainda se ela de fato fator de risco independente para doenas cardiovasculares. Estudos prospectivos tm mostrado uma relao positiva entre trigliceridemia e incidncia a doenas cardiovasculares. No entanto, como o metabolismo lipdico totalmente integrado, os efeitos de elevadas concentraes de triglicrides podem ser confundidos com aqueles decorrentes da elevao da concentrao de colesterol total e LDL ou da reduo das concentraes de HDL. Alm disso, a hipertrigliceridemia est frequentemente associada a outros fatores de risco, como obesidade, resistncia a insulina e intolerncia a glicose (GUYTON; HALL, 2002) .
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6.1 Mecanismos fisiopatolgicos da hiperglicemia ps-prandial A glicmica normal depende de uma complexa ao de hormnios pancreticos e gastrintestinais. A intolerncia a glicose depende da presena de defeitos na produo (reduo da primeira fase de secreo insulnica) e na ao da insulina (resistncia insulina). A relativa importncia da resistncia a insulina nos pacientes diabticos sabidamente mais relevante em razo da presena de obesidade e distribuio centrpeta de gordura que, em ltima anlise, prejudicam a ao insulnica. No entanto, em trabalhos nos quais se fez o ajuste da secreo e ao insulnicas pelo grau e distribuio da adiposidade, a secreo deficitria de insulina mostrou-se mais importante. Em que pese a questo, o tratamento do diabetes costuma ser mais eficaz quando os dois mecanismos fisiopatolgicos so tratados conjuntamente (SMELTZER; BARE, 2002). A hiperglicemia ocorre pela falha da clula beta em compensar a resistncia insulina, com uma resposta secretria deficiente ao estmulo glicmico. Esse quadro se apresenta tanto no incio do processo como tambm no possvel mecanismo de exausto da clula beta inerente prpria evoluo da doena. Alm disso, a hiperglicemia ps-prandial crnica pode levar a um estado de glicotoxidade que se caracteriza pela reduo progressiva da secreo da clula beta, ou a perda progressiva da funo glicosttica do pncreas, ou seja, um ciclo vicioso com piora progressiva do estado hiperglicmico. Os mecanismos txicos da hiperglicemia sobre a clula beta se fazem pela reduo da expresso do gene de insulina, reduo do processamento da pr-insulina e deposio de material amilide com um aumento do processo de apoptose (morte celular). Esses mecanismos esto exacerbados na concomitncia de um aumento da lipemia ps-prandial (triglicrides e cidos graxos livres) por um mecanismo conhecido como lipotoxicidade. O reconhecido processo de glicao aumentada no diabetes, em que a glicose reage de maneira no-enzimtica com diversas protenas formando produtos iniciais de glicao, comumente avaliado pela presena de nveis aumentados de hemoglobina glicada (A1c), tambm ocorre no interior da clula beta, nos grnulos de insulina, levando a secreo de insulina glicada, que apresenta uma atividade biolgica reduzida. Assim, glicotoxicidade na
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clula beta tambm deve contribuir para a resistncia ao da insulina (GELONEZE; LAMOUNIER; COELHO, 2006). A insulina e o glucagon regulam a homeostase normal da glicose.
Figura 4 - A insulina e o glucagon regulam a homeostase normal da glicose. Fonte: MSD Merck Sharp & Dohme - 2006
Aps a ingesto de alimentos, alguns hormnios so produzidos no trato gastrointestinal e estimulam a secreo de insulina, sendo conhecidos como incretinas. H vrios hormnios ps-prandiais, os mais importantes so os peptdeos insulinotrpicos dependentes de glicose, ou seja, o polipeptdeo gstrico inibitrio (GIP) e peptdeo semelhante ao glucagon -1 (GLP-1). De fato, h uma resposta insulnica aumentada glicose oral quando comparada infuso intravenosa de glicose, e esse fenmeno conhecido como efeito incretina, o qual contribui com 30% a 60% da secreo ps-prandial de insulina. Em pacientes diabticos tipo 2, existe uma discreta reduo dos nveis ps-prandiais de GIP e uma profunda reduo nos
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nveis de GLP-1, contribuindo para a deficincia de secreo insulnica nesses indivduos (SARTORI et al, 2006). A ingesto alimentar e a secreo de insulina so mecanismos precisos e intrigantes. Esse sincronismo depende de uma fase ceflica de secreo de insulina que precede a ingesto alimentar, sendo pequena em termos absolutos, mas diretamente relacionada quantidade total de insulina secretada logo aps o incio da ingesto alimentar. Em resposta a uma sobrecarga intravenosa ou oral de glicose existe, portanto, uma secreo bifsica de insulina, caracterizada por um pico inicial entre cinco e sete minutos. Essa primeira fase de secreo dura at dez ou quinze minutos e seguida por uma secreo prolongada em nveis mais baixos, usualmente durante at quatro horas, at os nveis de glicose retornar aos valores basais normais. Em termos absolutos, aproximadamente 1% do contedo da clula beta secretado na primeira fase, e mais 10% so secretados na segunda fase (GELONEZE; LAMOUNIER; COELHO, 2006).
6.2 Hiperglicemia ps-prandial - morbidade e mortalidade cardiovascular A doena cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tem sido reconhecida h muito tempo. O risco de DCV est duas a quatro vezes aumentado, comparados a no-diabticos. O risco de mortalidade por DCV duas a dez vezes maior em pacientes diabticos. A DCV a principal causa de mortalidade entre pacientes com diabetes, sendo responsvel por at 50% das mortes. Apesar de a hiperglicemia ter se relacionado a maior risco de eventos cardiovasculares no Diabetes, o tratamento da hiperglicemia no conseguiu reduzir de maneira significativa o risco de eventos cardiovasculares. Estudos epidemiolgicos observacionais, tm mostrado que a hiperglicemia ps-prandial um fator de risco independente para a DCV. A maioria desses estudos foi feita por meio da avaliao da glicemia aps o teste oral de tolerncia a glicose (TOTG). Apesar de o TOTG no representar o estmulo idntico ao de uma refeio complexa, com fibras e lpides, estudos mostram boa correlao entre os picos glicmicos observados aps o teste e aps uma refeio mista, sendo ento o TOTG considerado um marcador substitutivo para a glicemia ps-prandial (GUYTON; HALL, 2002).
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6.3 Efeito do estado ps-prandial em lpides A caracterizao da aterognese como um fenmeno ps-prandial h mais de vinte anos levou a um crescente interesse no metabolismo lipdico ps-prandial. A progresso da aterosclerose est associada hiperlipidemia ps-alimentar em estudos epidemiolgicos e em estudos caso-controle. Esse processo depende da deposio direta de resduos de lipoprotenas na parede arterial, ou indiretamente, por sua contribuio na gerao de partculas de LDL pequenas e densas e de HDL colesterol. Assim, as intervenes na dislipidemia ps-prandiais podem ser benficas (GELONEZE; LAMOUNIER; COELHO, 2006). A hiperlipemia ps-prandial uma situao aterognica comum nos pacientes com diabetes tipo 2. Em condies normais, os nveis ps-prandiais de triglicrides e a converso de partculas de VLDL para LDL so controladas por um processo metablico dinmico com envolvimento das enzimas lipase lipoprotica (LPL) e lipase heptica (HPL). A LPL responsvel pela converso de lipoprotenas ricas em triglicrides em cidos graxos livres, permitindo a captao desses pelos tecidos perifricos. A HPL retira os triglicrides e os fosfolpides dos remanescentes de quilomcrons e VLDL aumentando sua captao pelo fgado. No transporte lipoprotico normal ocorre a manuteno de nveis baixos de triglicrides e VLDL colesterol, com predominncia das lipoprotenas LDL e HDL. Aps a ingesto de alimentos, ocorre uma esperada elevao dos nveis de lipoprotenas e aumento da ao das lpases, resultando em retorno aps quatro a seis horas aos nveis lipdicos basais. Nos pacientes com diabetes tipo 2, a presena de resistncia a insulina est associada a redues na LPL com uma produo aumentada de VLDL. Nveis elevados de VLDL competem com os quilomcrons para a ao da LPL resultando em uma acentuada hiperlipidemia ps-prandial nesses pacientes. Os nveis basais de triglicrides podem ser preditores da intensidade da excurso lipmica ps-prandial (SARTORI, et al ,2006).
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6.4 Controle da hiperglicemia ps-prandial O aumento da glicemia ps-prandial pode estar presente mesmo em condies de glicemia de jejum normal, constituindo um dos estgios iniciais do diabetes tipo 2. Esse estgio sabidamente contribui para o desenvolvimento das complicaes precoces micro e macrovasculares, alm de acelerar o processo de progresso para o diabetes sintomtico atravs da glicotoxidade perifrica e na prpria clula beta. A identificao precoce da hiperglicemia ps-prandial e seu controle efetivo constituem um potencial objetivo teraputico para a preveno das complicaes crnicas do diabetes. De acordo com os consensos mais recentes a glicemia ps-prandial deve ser mantida abaixo de 140 mg/dL para a preveno das complicaes macrovasculares do diabetes, como a doena arterial coronariana (GELONEZE; LAMOUNIER; COELHO, 2006). A terapia focada na reduo da glicemia ps-prandial e no na glicemia de jejum pareceu ser mais efetiva em promover uma reduo mais intensa nos nveis de hemoglobina glicada, reforando a hiptese da reduo da hiperglicemia ps-prandial como principal objetivo para a melhora do controle global e possvel reduo de complicaes macrovasculares. A contribuio relativa da glicemia ps-prandial ou de jejum para o controle glicmico global parece variar de acordo com a fase da doena, ou com o grau de controle. Em pacientes com HbA1c prxima dos nveis desejveis, por exemplo, naqueles em fase mais precoce, a glicemia ps-prandial pode responder por at 70% do controle glicmico global (GUYTON; HALL, 2002).
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7. DIAGNSTICO
O diagnstico do diabetes estabelecido quando o indivduo apresenta concentrao srica anormalmente alta de glicose, a concentrao srica de glicose (glicemia) verificada durante um exame anual de rotina, no exame pr-admissional ou no exame para liberar um indivduo para a prtica esportiva. Alm disso, o mdico pode verificar a concentrao srica de glicose para descobrir a possvel causa de sintomas como o aumento da sede, da mico ou do apetite, ou quando o individuo apresenta fatores de risco tpicos, como histria familiar de diabetes, obesidade, infeces freqentes ou qualquer uma das complicaes associadas ao diabetes (GROSS ; et al, 2002). 7.1 Glicose Para dosar a concentrao srica de glicose, uma amostra de sangue coletada aps o individuo realizar um jejum de 10 a12 horas. Porm, a amostra pode ser coletada aps uma refeio. Uma elevao da concentrao srica de glicose aps comer normal, mas assim mesmo ela no deve atingir valores muito elevados. Nos indivduos com mais de 65 anos de idade, o melhor realizar o exame aps um perodo de jejum, uma vez que os idosos apresentam maior aumento da concentrao de glicose no sangue aps uma refeio (COSTA; ROSSI; GARCIA, 2003). 7.2 Curva Glicmica A curva glicmica clssica um teste de glicose com durao de 3 horas. Coleta de 5 amostras de sangue, basal (jejum) e 30, 60 120 e 180 minutos aps a ingesto oral de 75g de glicose em 5 minutos. Basal 70 a 99mg/dL, 2 horas < 140 mg/dL Diabetes Melitus > 200 mg/gL. A recomendao para o paciente: Nos 3 dias que antecedem o exame, o paciente deve manter uma dieta habitual (sem restrio de carboidratos) e as atividades fsicas habituais (MSD, 2006).
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7.3 Glicemia de jejum As hiperglicemias de jejum no paciente com diabetes mellitus podem ser conseqentes s hipoglicemias noturnas. Isto confirmado quando estas hiperglicemias de jejum pioram com o aumento nas doses de insulina de ao intermediria realizada antes do jantar ou antes de deitar. Este fato acontece porque a hipoglicemia na madrugada, induzida pela insulinoterapia da tarde ou noite, ativa o processo de glicogenlise heptica e aumenta a secreo dos hormnios contrarreguladores durante a noite, elevando os nveis de glicose sangnea pela manha (GUYTON; HALL, 2000). Considera-se normal as glicemias de jejum, at 100mg/dl. Glicemias de jejum so aquelas vo de 100 mg/dl at 126 mg/dl e que so caractersticas dos intolerantes glicose. A alternncia na prtica mdica de glicemias de jejum normais e alteradas constitui um sinal de doena j instalada em sua fase inicial, porm no valorizada pelo mdico na busca do diagnostico e conseqente tratamento precoce. Na dvida, o prximo passo a realizao do TTGO, nas glicemias de jejum maiores de 126 mg/dl e repetidas pelo menos duas vezes so diagnosticadas de diabetes. Uma glicemia casual, a qualquer hora do dia independentemente de alimentao acima de 200 mg/dl tambm considerada como diagnstico (LOPES, 1994). 7.4 Glicemia Ps-Prandial A glicemia ps-prandial corresponde avaliao da glicose no sangue 1 a 2 horas aps a alimentao. Sabe-se que as concentraes de glicose no sangue comeam a subir, aproximadamente 10 minutos depois do inicio da alimentao, como resultado da absoro dos hidratos de carbonos. A magnitude e o tempo do pico da concentrao da glicose no sangue, aps a refeio, depende de uma serie de fatores, tais como o tempo em que esta mediada, a quantidade e a composio da alimentao. A longo prazo, a presena da hiperglicemia ps-prandial um fator preditivo significante ao infarto do miocrdio e bito. O teste para glicemia ps-prandial realizado aps 1 a 2 horas da alimentao. Valor recomendado: <180 mg/dL (SMELTZER, BARE, 2002) .
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7.5 Hemoglobina Glicosada A hemoglobina glicosada (HbA1c) uma medida do grau de glicosilao da hemoglobina dos glbulos vermelhos e expressa como uma porcentagem da concentrao total de hemoglobina. A HbA1c est relacionada ao tempo e concentrao da glicose, na qual a homoglobina ficou exposta. Como a vida mdia dos glbulos vermelhos de 180 dias os nveis de HbA1c nos fornece uma indicao media dos nveis de glicemia durante os 2 a 3 meses, incorporando tanto as glicemias pr como as ps-prandias. Como a glicemia varia muito, durante um perodo de 24 horas e de dia para dia, a medida de HbA1c o melhor indicador, no momento do controle a longo prazo da glicemia (GUYTON; HALL, 2000).
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8.2 Colesterol de HDL Exame utilizado na avaliao de risco de doena aterosclertica. A frao alfa (ou HDL) do colesterol tida como protetora de desenvolvimento ou aterosclerose. Valores baixo de alfa-lipoprotinas ou HDL-colesterol so encontrados em indivduos diabticos. Exerccios fsicos podem aumentar esta frao lipdica. Para realizao do exame o paciente deve estar em jejum de 4 horas, estar h pelo menos 14 dias em dieta habitual e no ingerir bebida alcolica 24 horas antes da coleta. O exame feito no soro do paciente. Mtodo: Determinao enzimtica do colesterol por mtodo enzimtico calorimtrico, aps a preciptao qumica da VLDL e LDL. Valor de referencia: Acima de 35 mg/gL para qualquer grupo etrio e sexo (MANUAL DE EXAMES LABORATORIO FLEURY, 1999). 8.3 Colesterol Fraes - LDL As lipoprotenas de baixa densidade (LDL-Low Density Lipoproteins) so as maiores transportadoras de colesterol na circulao sangunea. Sua avaliao til na avaliao do risco da doena coronariana. A relao entre a doena aterosclertica coronariana e nveis de LDL-colesterol significativa e direta. S possvel a realizao do exame quando os triglicrides estiverem abaixo de 400mg/dL. Para a realizao do exame o paciente deve estar em jejum de 12 horas (adulto), 6 horas (crianas de 1 a 5 anos) e de 3 horas (crianas abaixo de 1 ano). Estar h pelo menos 14 dias em dieta habitual. No ingerir bebida alcolica 24 horas antes da coleta. O exame feito no soro do paciente. Mtodo: Frmula de Friendewald LDL-C = Colesterol (HDL-C + TG) S Valores de referncia: Desejvel: inferior a 130 mg/dL Limtrofe: de 130 a 159 mg/dL Elevado: superior a 159 mg/dL (MANUAL DE EXAMES LABORATORIO FLEURY, 1999).
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8.4 Uria
O teste til na avaliao da funo renal. Atualmente, sua utilidade maior reside no fato de que em pacientes renais crnicos, com ritmo de filtrao glomerular abaixo de 20 mL/min a medida aritmtica das depuraes de creatinina e uria correspondem com boa aproximao, depurao de inulina, medindo mais adequadamente o ritmo de filtrao glomerular. O exame feito no soro e urina de 24 horas sem conservante. Para a realizao do exame o paciente deve estar em jejum de horas para coleta do sangue. O prazo mximo entre as coletas de sangue e amostra de urina (ou vice versa) de 72 horas. No tomar laxante na vspera e no fazer uso de cremes/ vulo vaginais nas 24 horas que antecede o exame. Mtodo: Determinao da uria no soro e urina por mtodo enzimtico. Calculo de depurao pela formula clssica: DEP = Uria x V min sobre Suria e correo do valor encontrado para a superfcie corporal padro de 1,73m2 Valores de referncia : Para volume urinrio inferior a 2,0 ml/min: 41 68 ml/min Para volume urinrio superior a 2,0 ml/min : 64 99 ml/min (MANUAL DE EXAMES LABORATORIO FLEURY, 1999). 8.5 Creatinina O teste avalia a funo renal. A depurao est diminuda em nefropatia aguda e crnica e sua determinao pode ser til no acompanhamento desses pacientes. Pode estar aumentada em diabetes. (fase inicial) O exame feito no soro e urina de 24 horas, colhida em perodo de 121 horas, sem conservantes. Para a realizao do exame o paciente deve estar em jejum de 4 horas para a coleta de sangue. O prazo mximo entre a coleta de sangue e a entrega das amostras de urina (ou vice -versa) de 72 horas. No tomar laxante na vspera da coleta de urina e no fazer uso de cremes/vulos vaginal nas 24 horas que antecede o laxante. Mtodo: Determinao de creatinina no soro e urina Urina: Picratico alcalino, automatizado
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Dep= Ucreat x Vmin sobre Scrat e correo e correlao do valor encontrado para superfcie corporal padro de 1,732m2. Valor de referncia: Criana: 70 130 mL/ 1,72m2 Homens: 85 - 125 mL/min / 1,73m2 Mulheres: 75 115 mL/min / 1,73m2 (MANUAL DE EXAMES LABORATORIO FLEURY,1999).
8.6 Triglicrides
Os triglicrides so formados pela esterificao do glicerol a trs cidos graxos, constituindo-se em uma gordura de interesse na avaliao do metabolismo lipdico. A dosagem de TG pode ser realizada com as seguintes finalidades: avaliar o metabolismo lipdico, calcular eventual hipertrigliceridemia secundria, avaliar a eficincia de tratamento que visam reduzir os nveis de triglicrides. Considerando que h grande variao biolgica, cerca de 20% importante que o raciocnio declnio no se baseie em dosagens isoladas. Variaes na dieta, na atividade fsica e uso de bebidas alcolicas so as causas mais freqentes de grandes variaes nos nveis de triglicrides. Para a realizao do exame, o paciente deve estar em jejum de 12 horas ( adulto) e de 6 horas ( crianas de 1 a 5 anos) e de 3 horas ( crianas de 1 ano). Estar h pelo menos 14 dias em dieta habitual. No ingerir bebidas alcolicas 24 horas antes da coleta o exame feito no soro do paciente. Mtodo: enzimtico e colorimtrico Valor de referncia: At 10 anos: 100 mg/dL De 10 a 19 anos 130 mg/dL Acima de 19 anos 150 mg/dL (MANUAL DE EXAMES LABORATORIO FLEURY, 1999).
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tratamento. Alm disso, o mdico coleta amostras de sangue arterial para mensurar a acidez. Algumas vezes, so necessrios tratamentos adicionais para corrigir a acidez, embora o controle da concentrao srica de glicose e a reposio de eletrlitos comumente permitem que o organismo restaure o equilbrio cido-bsico normal (TORQUARTO; MONTENEGRO-JUNIOR, VIANA, 2003). O tratamento do coma hiperglicmico-hiperosmolar no cettico semelhante ao da cetoacidose diabtica. Deve ser realizada a reposio lquida e de eletrlitos. A concentrao srica de glicose deve ser restaurada gradualmente para se evitar desvios sbitos de lquido para o crebro. Ela tende a ser mais facilmente controlada que na cetoacidose diabtica e os problemas da acidez sangnea no so graves. A maioria das complicaes a longo prazo do diabetes so progressivas, exceto quando a concentrao srica de glicose rigorosamente controlada (NEGRI, 2005). No entanto, a retinopatia diabtica pode ser tratada diretamente. A cirurgia a laser pode vedar os vasos sangneos do olho afetado para evitar a leso permanente da retina. O tratamento precoce com laser pode ajudar a evitar ou retardar substancialmente a perda da viso (AZEVEDO; GROSS, 1990).
9.1 Tratamento no Medicamentoso Cerca de 90 a 95% das pessoas com diabetes possuem o tipo 2, que resulta de uma sensibilidade diminuda insulina, chamada resistncia insulina, ou de uma quantidade diminuda da produo de insulina. Trata-se de doena crnica que requer uma vida inteira de cuidados de comportamentos especiais de auto tratamento (AZEVEDO; GROSS, 1990). O objetivo do tratamento de diabetes manter o mximo possvel concentrao srica de glicose dentro dos limites de normalidade. A manuteno da concentrao de glicose completamente normal difcil, mais quanto mais ela for mantida dentro da faixa de normalidade menos provvel ser a ocorrncia de complicaes temporrias e a longo prazo (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994). O tratamento do diabetes requer ateno ao controle do peso, aos exerccios e a dieta. Muitos indivduos obesos com diabetes tipo 2 no necessitam de medicao caso perdessem peso e se exercitassem regularmente. Contudo, a reduo de peso e o aumento do exerccio so difceis para a maioria dos indivduos diabticos. Por essa
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razo, a terapia de reposio de insulina ou com medicamentos hipoglicemiantes orais frequentemente necessria (AZEVEDO; GROSS, 1990). 9.1.1 Tratamento com Exerccios Fsicos O exerccio fsico reduz diretamente a concentrao srica de glicose, diminui a resistncia insulina e frequentemente, reduz a quantidade de insulina necessria. A dieta muito importante. Indivduos diabticos no devem consumir alimentos doces em excesso e devem alimentar-se dentro de um esquema regular (AZEVEDO; GROSS, 1990). Como os indivduos diabticos apresentam tendncia a concentraes altas de colesterol, os nutricionistas normalmente apresentam a limitao da quantidade de gorduras saturadas na dieta. No entanto, a melhor maneira de reduzir a concentrao de colesterol controlar a concentrao srica de glicose e o peso corpreo (SARTORELLI; FRANCO, 2003). Todos os diabticos devem compreender como a dieta e o exerccio afetam a concentrao srica de acar e devem estar conscientes de como evitar as complicaes. Eles tambm devem tomar um cuidado especial para evitar infeces nos ps e, frequentemente, pode ser benfico lanar mo de um podlogo para cortar as unhas dos ps. essencial a realizao anual de um exame oftalmolgico para se investigar alteraes dos vasos sangneos que podem levar a cegueira (retinopatia diabtica) (GABBAY; CESARINI; DIB, 2003). Controlar o diabetes manter o nvel de glicose no sangue dentro dos limites ideais (de 80 a 180 miligramas) e garantir que as clulas fiquem bem nutridas. Controlar o nvel do stress tambm muito importante para o tratamento, pois quando o paciente fica estressado a concentrao de glicose no sangue aumenta, por isso, recomendado aos pacientes com diabetes praticar exerccios fsicos regulares para descarregar a tenso (SMELTZER; BARE , 2002). A atividade fsica extremamente importante no tratamento do diabetes devido a seus efeitos na diminuio da glicose sangnea e na reduo dos fatores de risco cardiovascular. Os exerccios fsicos diminuem a glicose sangnea aumentando a captao de glicose pelos msculos do corpo melhorando o uso da insulina. Os exerccios de resistncia podem aumentar a massa muscular magra, aumentando, portanto a taxa metablica de repouso. Estes efeitos so teis no diabetes em relao
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a perda de peso, diminuio do estresse e manuteno de uma sensao de bem estar (SMELTZER; BARE , 2002 ) Os exerccios podem ainda, alterar os lipdios no sangue, aumentando os nveis de lipoprotenas de alta densidade (HDL) e diminuindo os nveis de colesterol total de triglicrides e aumentando o tamanho da LDL. Isto especialmente importante para pessoas com diabetes devido aumento do risco de doena cardiovascular. Os exerccios fsicos conseguem fazer com que, mesmo na ausncia da insulina, uma quantidade razovel de glicose seja utilizada pelas clulas, diminuindo a sua concentrao no sangue. A atividade fsica tambm aumenta a circulao sangnea, que beneficia os diabticos, principalmente aqueles com problemas circulatrios (GUYTON; HALL, 2002). 9.1.2 Tratamento com Dieta O tratamento nutricional do paciente com diabetes visa s seguintes metas: a) fornecer todos os elementos essncias (por exemplo, vitaminas e minerais); b) atingir e manter um peso razovel; c) atender as necessidades energticas; d) evitar grandes flutuaes dirias nos nveis de glicose sangnea, com nveis o mais possvel prximos do normal, assim como prticos e diminuir os nveis de lipdeos do sangue, se elevados (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994). Vale salientar que para todos os pacientes diabticos, o plano de refeies deve levar em considerao as suas preferncias alimentares, estilo de vida, horrios de refeies habituais e origem tnica e cultural (SARTORELLI; FRANCO, 2003). Para os pacientes que utilizam esquemas intensivos de terapia de insulina, pode haver uma maior flexibilidade nos horrios e contedos das refeies fazendo-se ajustes para alteraes nos hbitos alimentares e de exerccios (COSTA; ROSSI; GARCIA, 2003).
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com diabetes tipo 2, mas no so eficazes no diabetes tipo 1. Esses mesmos medicamentos reduzem a concentrao srica de glicose estimulando o pncreas a liberar a insulina e aumentando a sua eficcia (MAGANHA; et al, 2003). Um outro tipo de medicao oral, a metformina, no afeta a liberao de insulina, mas aumenta a resposta do organismo a sua prpria insulina. O mdico no pode prescrever a metformina isoladamente ou combinada com a sulfoniluria. Uma outra medicao, a acarbose, retarda a absoro da glicose no intestino. Comumente, os hipoglicemiantes orais so prescritos para os indivduos com diabetes tipo 2 quando a dieta e o exerccio no conseguem reduzir adequadamente a concentrao srica de glicose (MAGANHA; et al, 2003). Em alguns casos, os medicamentos podem ser tomados apenas uma vez por dia, pela manha, embora alguns indivduos necessitam de 2 ou 3 doses. Quando os hipoglicemiantes orais no conseguem controlar suficientemente a concentrao srica de acar, pode ser necessrio o uso de injees de insulina isoladamente ou combinado com hipoglicemiantes orais (LEHNINGER; NELSON; COX, 1995). O DM 2 agravou-se progressivamente, apesar dos agentes comumente usados.
Figura 5 - DM 2 aumento progressivo apesar dos agentes usados Fonte: MSD Merck Sharp & Dohme - 2006.
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9.2.2 Caractersticas das drogas Hipoglicemiantes Orais Tabela 2 - Caractersticas dos hipoglicemiantes orais Droga Acarbose Acetohexamida Clorpromazida Glimepirida Glipizida Gliburida Metformina Tolazmida Tolbutamida Durao da Ao (horas) Cerca de 4 12 a 18 60 At 24 At 24 At 24 24 ou mais 12 a 24 6 a 12 Numero de doses dirias 3 1a2 1 1 1a2 1a2 1a2 2a3 2a3
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Fonte: BRASIL. IDB Indicadores de morbidade e fatores de risco. C. 10 Taxa de Prevalncia de diabetes melito Braslia Ministrio da Sade 2006a.
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10.2 Taxa de diabetes melito por faixa etria segundo regio- 2004. Tabela 4 : Taxa de diabetes melito por faixa ataria por regio Regio Total Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio centro oeste Fonte: BRASIL. IDB Indicadores de mortalidade. C. 12 Taxa de mortalidade especifica por diabete melito. Braslia 2006b. 0,53 2,66 9,36 37,15 178,83 17,28 0 a 29 anos 0,46 0,31 0,51 0,47 0,39 30 a 39 anos 2,51 1,86 2,76 2,63 1,96 40 a 49 anos 10,20 7,77 11,87 10,43 8,46 50 a 59 anos 41,05 35,70 43,17 41,83 38,98 60 anos e mais 182,30 140,97 187,23 180,22 194,24 21,60 11,27 21,60 23,36 24,15 Total
10.3 Morbidade e Mortalidade associada obesidade Alm do risco aumentado da criana e do adolescente obeso permanecer neste estado quando adultos se comparados aos indivduos eutrficos, estudos longitudinais sugerem que o tempo de durao da obesidade est diretamente associado morbimortalidade por doenas cardiovasculares (DCV). Em um estudo longitudinal com 191 adolescentes obesos, 110 (58%) permaneceram neste estado at a fase adulta (12 a 14 anos mais tarde) e tiveram uma prevalncia de hipertenso 8,5 vezes maior e valores de LDL-c e de triglicrides de 3,1 e 8,3 vezes maior respectivamente em relao aos que no apresentaram sobrepeso. A presena de pelo menos um fator de risco para DCV (hipertenso, dislipidemia ou hiperinsulinemia) tem sido observada em
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60% das crianas e adolescentes com excesso de peso, sendo que 20% apresentam dois ou mais fatores de risco. Um estudo realizado com 9 167 indivduos de 5 a 17 anos de idade, entre 1973 e 1994 com o objetivo de avaliar fatores de risco para doenas cardiovasculares nas primeiras dcadas de vida, constatou que, entre os que apresentavam obesidade (813), 58% tinham pelo menos um fator de risco (dislipidemia, hiperinsulinemia ou hipertenso arterial). As crianas e adolescentes obesos apresentavam 2,4 vezes e 7,1 vezes maior chance de ter nveis de colesterol total e triglicrides, respectivamente, mais elevados do que os eutrficos (OLIVEIRA; et al, 2004).
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com diabetes tipo 1 possuem maior tendncia a sucumbir a sua doena do que aqueles com diabetes tipo 2. As causas de morte, em ordem de importncia so: infarto do miocrdio, insuficincia renal, doena vascular cerebral, cardiopatia aterosclertica e infeces, seguidas por um grande nmero de outras complicaes mais comuns no diabtico do que no no-diabtico (por ex., gangrena de um membro ou trombose mesentrica) (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994). Felizmente, hipoglicemia e cetoacidose so hoje raras causas de morte. E triste mais realidade que a expectativa de vida dos pacientes diabticos no melhorou nas ultimas trs dcadas (NEGRI, 2005). Aspectos clnico do diabetes mellitus
Figura 6 - Aspectos clnicos do diabetes mellitus Fonte: MSD Merck Sharp & Dohme - 2006.
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12.2 Tratamento Diettico do Diabetes Gestacional O controle diettico do diabetes melitus gestacional vem sendo utilizado desde o sculo XIX, variando de dietas com predomnio de gorduras (85% do total de calorias), at a subnutrio e jejum. Com a introduo da insulina na terapia, a taxa de carboidratos na dieta manteve-se entre 35% a 65%, e objetivou-se restrio calrica e de carboidratos para melhor controle glicmico. Entretanto importante a manuteno da oferta protica na gestao, tanto para o crescimento fetal adequado, quanto para garantir o aumento da produo de insulina necessrio na gestao. O recomendado pela American Diabetes Association limitar a ingesta de carboidratos em 40% do total de calorias dirias. A porcentagem de carboidratos da dieta tem correlao significativa com a glicemia ps prandial. Para a manuteno da glicemia ps prandial menor que 140 mg/dl, so necessrias taxas inferiores a 45% de carboidratos no caf da manha, inferiores a 55% no almoo e inferiores a 50% no jantar (MAGANHA; et al, 2003). De maneira geral, a insulina introduzida quando a dieta e os exerccios no levam a um controle metablico adequado. A insulina lispro, anloga da insulina humana, tem se demonstrado segura durante a gestao. No h aumento de malformaes congnitas e significativa na melhora do controle glicmico psprandial e da hemoglobina glicosada em longo prazo, no havendo, no entanto, diferenas em relao insulina regular quanto aos resultados perinatais (GUYTON; HALL, 2000). 12.3 Exerccios no tratamento do Diabetes Gestacional O exerccio no diabetes melitus gestacional tem como objetivo primordial diminuir a intolerncia glicose atravs do condicionamento cardiovascular, que gera aumento da ligao e afinidade da insulina ao seu receptor atravs da diminuio da gordura intra-abdominal, aumento dos transportadores de glicose sensveis a insulina no msculo, aumento do fluxo sangneo em tecidos sensveis a insulina e reduo dos nveis de cidos graxos livres. Cronicamente, o exerccio tambm aumenta o nmero de transportadores de glicose no msculo (GLUT 4). Alm disso, o consumo muscular responsvel pela retirada de 75% da glicose da glicose sangnea. A maior preocupao, contudo, a segurana na gravidez para a me e para o feto. Os
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parmetros mais importantes a serem avaliados durante a prtica esportiva, visando o bem-estar materno-fetal so: freqncia cardaca, presso arterial, temperatura e dinmica uterina materna, e freqncia cardaca fetal. E possvel observar melhora dos controles glicmicos e da hemoglobina glicosada, aps trs semanas com a dieta e programas de exerccios assistidos durante 20 minutos, em trs sesses semanais, quando comparadas a gestantes apenas com dieta (MAGANHA; et al, 2003).
12.4 Esquema Teraputico para Tratamento do Diabetes Gestacional Vrios esquemas e doses vm sendo sugeridos no tratamento do diabetes melitus gestacional, porm muitas vezes com resultados discordantes. A dose inicial de insulina geralmente calculada de acordo com o peso da paciente e idade gestacional, sendo proposta as seguintes doses: o,8U/ kg/dia entre a 24. e 32. semanas, o,9U/kg/dia entre a 32. e 36. semanas e 1,0U/kg/dia entre a 36. e 40. Semanas de gestao. Nas pacientes extremamente obesas, a dose inicial pode variar entre 1,5 e 2 U/kg/ dia para contrapor resistncia a insulina combinadas pela gravidez e obesidade. As doses de insulina so adequadas de acordo com o controle glicmico da paciente, aumentando-se a insulina regular quando ocorre hiperlicemia psprandial e alterando-se a insulina NPH de acordo com as glicemias de jejum e pr-prandial. Os ajustes da insulina de acordo com as glicemias ps prandial demonstram melhor controle glicmico e diminuio do risco de hipoglicemia neonatal, macromossomia e parto cesrea em relao aos ajustes realizados pelas glicemias de jejum e prprandial (MAGANHA; et al, 2003).
12.5 Hipoglicemiantes Orais - Diabetes Gestacional Durante muito tempo, os hipoglicemiantes orais foram evitados na gestao, nos ltimos anos eles esto aparecendo como opo para o tratamento do diabetes melitus gestacional. As drogas do grupo das sulfonilurias foram sempre abolidas da gestao, por diversas entidades, por causar potencialmente hipoglicemia neonatal e anomalias fetais. Aps vrios estudos, comparando um grupo de gestantes tratadas com insulina, sulfonilurias e metformina, verificou-se aumento significativo da mortalidade perinatal
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e incidncia de pr-eclampsia neste ultimo. Entretanto, utilizao de drogas como a gliburida e glipizida, que so de uso comum, atualmente mudaram este panorama. Pesquisas laboratoriais demonstraram que a gliburida no cruza a barreira placentria em quantidades apreciveis, diferente de outras drogas anteriormente utilizadas tais como a metformina foram evitados na gestao (MAGANHA; et al, 2003).
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CONCLUSO No Brasil, estima-se haver mais de 5 milhes de diabticos tipo 2, projetando-se mais de 11 milhes para 2008. O diabetes uma doena crnica e ainda no tem cura, mas pode ser bem controlado, evitando complicaes que minam a qualidade de vida dos pacientes ou mesmo abreviam sua vida. A grande maioria dos casos de diabetes, corresponde diabetes mellitus tipo 2, a qual considerada atualmente um problema de sade pblica mundial. O diabetes melitus, seja do tipo 1 ou 2, uma sndrome que se caracteriza por importantes alteraes no metabolismo dos carboidratos, lipdes e protenas. Essas alteraes metablicas resultam da deficincia e/ ou resistncia insulina que quando no controlados adequadamente, podem levar a complicaes agudas ou crnicas. As complicaes agudas decorrem geralmente de eventos espordicos, enquanto as crnicas habitualmente so provocadas pelo mau controle glicmico no decorrer dos anos. O diabetes mellitus oferece boas possibilidades de controle, porm, se no for bem controlado, acaba produzindo leses potencialmente fatais, como: infarto do miocrdio, derrame cerebral, cegueira, impotncia, nefropatia, ulceras nas pernas e at amputaes de membros. Por outro lado, quando bem monitorada, as complicaes crnicas podem ser evitadas e o paciente diabtico pode ter uma qualidade de vida normal. Alm do tratamento medicamentoso, importante ressaltar que a preveno e tratamento do diabetes mellitus tipo 2 esta associado a mudanas no estilo de vida, principalmente relacionados dieta e prtica de exerccios fsicos.
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REFERNCIAS
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