ISSN - 1519-0501

Artigo de Reviso/Review

Aplicaes da Tomografia Computadorizada na Odontologia

Applications of Computed Tomography in Dentistry

Andria Fialho RODRIGUESI Robert Willer Farinazzo VITRALII

II

Especialista em Ortodontia e Mestre em Sade Brasileira pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora/MG, Brasil. Professor da Disciplina de Ortodontia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Coordenador da Ps-graduao em Ortodontia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora/MG, Brasil.

RESUMO
Introduo: O exame tomogrfico um mtodo radiolgico que permite obter a reproduo de uma seco do corpo humano com finalidade diagnstica. Os cortes tomogrficos apresentam espaos entre si e, quanto mais finos e prximos, melhor ser a resoluo da imagem. Esses cortes podem estar unidos artificialmente por programa de computador e permitir reconstruo tridimensional do objeto radiografado, de tal forma que se pode escolher a visualizao em outro plano (axial, sagital e coronal). Objetivo: Descrever as principais tcnicas tomogrficas existentes e suas aplicaes na Odontologia. Realizou-se uma reviso da literatura sobre os avanos das principais tcnicas tomogrficas que resultaram em maior acurcia no diagnstico, menor tempo de exame e menor quantidade de radiao. Este o exame de eleio para imagens do tecido sseo do complexo maxilo-mandibular. A tomografia computadorizada pode ser usada na Odontologia para identificar e delinear processos patolgicos (tumores benignos e malignos, cistos odontognicos e corpos estranhos), visualizar dentes retidos, avaliar os seios paranasais (maxilar, frontal, etmoidal e esfenoidal), diagnosticar trauma (plano axial, sagital e coronal), mostrar os componentes sseos da articulao temporomandibular (anomalia congnita, trauma, doenas do desenvolvimento, neoplasias, infeces, eroses, cistos subarticulares e ostefitos) e os leitos para implantes dentrios (forma, altura e largura do rebordo alveolar, localizao do canal mandibular, canal incisivo, assoalho da cavidade nasal e do seio maxilar). Concluso: O valor clnico das tcnicas tomogrficas depende da condio que est sendo diagnosticada, do modelo e idade do equipamento utilizado, do protocolo do exame, da experincia e capacidade dos operadores e do radiologista.

ABSTRACT
Introduction: The tomographic exam is a radiological method that allows reproducing a human body segment for diagnostic purposes. The tomographic slices are spaced between each other. Thinner and less spaced slices produce a better image resolution. These tomographic slices may be artificially joined using specific softwares, which provides a three-dimensional reconstruction of the radiographed object in such a way that it may be visualized in different planes (axial, sagittal and coronal). Objective: To describe the main tomographic techniques currently existing and their applications in Dentistry. A review of literature was undertaken to address the advances of the main tomographic techniques that resulted in greater diagnostic accuracy, shorter examination time and smaller amount of radiation. This is the exam of choice for images of the bone tissue of the maxillomandibular complex. Computed tomography may be used in Dentistry to identify and delineate pathological processes (benign and malignant tumors, odontogenic cysts and foreign body), visualize impacted teeth, evaluate the paranasal sinuses (maxillary, frontal, ethmoid and sphenoid), diagnose trauma (axial, sagittal and coronal planes), display the bone components of the temporomandibular joint (congenital anomaly, trauma, developmental diseases, neoplasias, infections, erosions, cysts subarticular and osteophytes) and dental implant sites (shape, height and width of the alveolar ridge, localization of the mandibular canal, incisive canal, nasal cavity floor and maxillary sinus floor). Conclusion: The clinical value of the tomographic techniques depend on the condition under investigation; the model and age of the employed equipment; the examination protocol; and the experience and skills of the operators and radiologist.

DESCRITORES
Diagnstico por imagem; Tomografia computadorizada; Odontologia.

DESCRIPTORS
Diagnostic imaging; Computed tomography; Dentistry.

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INTRODUO
O processo da tomografia computadorizada foi baseado num princpio matemtico, primeiramente apresentado em 1917, por Randon, um matemtico australiano. A primeira tcnica tomogrfica foi anunciada cinqenta e cinco anos depois1. A tomografia computadorizada um mtodo no invasivo, rpido, fidedigno e de alta preciso diagnstica. Este extraordinrio sistema, que permite visualizao imediata das leses cranianas, sem qualquer risco para o paciente e sem a necessidade de internao, foi idealizado por Godfrey N. Hounsfield, engenheiro eletrnico ingls, cujo grande mrito foi a utilizao do computador como elemento centralizador dos complexos mecanismos relacionados tomografia computadorizada 2. A tomografia computadorizada considerada o mtodo de escolha para a imagem das estruturas sseas. Ela um mtodo radiolgico que permite obter a reproduo de uma seco do corpo humano com finalidade diagnstica 2. Durante as ltimas duas dcadas as modalidades de imagem por tomografia computadorizada (TC) se desenvolveram de maneira to rpida que as descries do equipamento atualmente mais moderno permanecem vlidas por apenas alguns meses3.

Com estes movimentos, a tomografia elimina o problema de superposio6. Tomografia Computadorizada Convencional Ela pode ser definida como um exame radiolgico exibido como imagens tomogrficas finas de tecidos e contedo corporal, representando reconstrues matemticas assistidas por computador4. A tomografia computadorizada tem trs vantagens gerais importantes sobre a radiografia convencional: a primeira que as informaes tridimensionais so apresentadas na forma de uma srie de cortes finos da estrutura interna da parte estudada. Como o feixe de raios est rigorosamente colimado para aquele corte em particular, a informao resultante no superposta por anatomia sobrejacente e tambm no degradada por radiao secundria e difusa de tecidos fora do corte que est sendo estudado. A segunda que o sistema mais sensvel na diferenciao de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional, de modo que diferenas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente delineadas e estudadas. A radiografia convencional pode mostrar tecidos que tenham uma diferena de pelo menos 10% em densidade; j a tomografia computadorizada pode detectar diferenas de densidade entre tecidos de 1% ou menos. Uma terceira vantagem a habilidade para manipular e ajustar a imagem aps ter sido completada a varredura, como ocorre de fato com toda a tecnologia digital. Esta funo inclui caractersticas tais como ajustes de brilho, realce de bordos e aumento de reas especficas. Ela tambm permite ajuste do contraste ou da escala de cinza, para melhor visualizao da anatomia de interesse4. No exame de tomografia computadorizada, a radiao X no incide sobre o filme radiogrfico, mas sobre sensores, que transformam a radiao em sinais eltricos que passam por um processo de qualificao e gravao em computador, originando a imagem formada por mltiplos pontos, que variam do cinza claro ao preto numa escala de 16 tons diferentes conhecida como escala Hounsfield7. Estas imagens so reconstrudas em um plano bidimensional (pixels) na tela do computador. Cada pixel representado por um brilho ou escala de cinza correspondente, que indica o coeficiente de atenuao linear mdia do tecido estudado. O coeficiente de atenuao linear mdia basedo nos coeficientes da gua, do ar e dos ossos2. Os dados numricos em cada pixel so chamados de unidades Hounsfield. Eles geralmente variam entre -1000 e +1000. Por conveno, a gua assinalada com o nmero 0. O ar assinalado com o nmero -1000 (aspecto preto) e o osso cortical +1000 (aspecto branco). Uma limitao da tomografia computadorizada que os dentes tm maior densidade que a cortical ssea, e a maioria dos materiais dentrios
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REVISO DE LITERATURA
Princpios Gerais A tomografia computadorizada (TC) , algumas vezes, comparada tomografia convencional porque o tubo de raios x e os detectores de dados se movem em relao ao paciente durante a obteno de imagens. Este movimento resulta na obteno de uma seco anatmica. Uma diferena fundamental, no entanto, que a tomografia convencional usa uma tcnica de borramento, enquanto a TC usa tcnicas de reconstruo matemtica computadorizada4. Tomografia Convencional A tomografia considerada uma tcnica radiogrfica que fornece a imagem de uma seco ou corte da estrutura de interesse, enquanto que as estruturas que esto acima ou abaixo da regio de corte aparecem borradas. As imagens das estruturas so produzidas como se nelas tivessem sido realizado vrios cortes, em vrios planos de espessura, relativamente pequenos. uma tcnica bastante til quando necessrio obter imagem de alguma estrutura que sofra sobreposio de estruturas anatmicas como no caso de componentes do ouvido mdio e interno que so encobertos pelo osso temporal5. A tomografia convencional utiliza o movimento do filme e da fonte de radiao para criar cortes do objeto.

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so mais densos que o dente. Portanto, a presena de restauraes metlicas pode produzir significantes artefatos nos cortes de tomografia computadorizada na regio de cabea e pescoo1,8. A literatura relata que quatro geraes bsicas de tomgrafos computadorizados foram apresentadas desde o incio oficial de seu uso (dcada de 1970), e cada gerao nova buscava, principalmente, a reduo no tempo de exposio radiao para obteno da imagem 4,9. A diferenciao entre as geraes sucessivas de sistemas de varredura envolveu primariamente o movimento do tubo de raios X, os arranjos dos detectores e o acrscimo de mais detectores4. Tomografia Computadorizada Helicoidal Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal, foi alcanada grande melhora nas reconstrues tridimensionais e diminuio na dose de exposio do paciente radiao10. Durante os primeiros anos da dcada de 1990, um novo tipo de scanner foi desenvolvido, chamado de scanner de TC por volume (helicoidal). Com este sistema, o paciente movido de forma contnua e lenta atravs da abertura durante o movimento circular de 360o do tubo de raios X e dos detectores, criando um tipo de obteno de dados helicoidal. Desta forma, um volume de tecido examinado, e dados so coletados, em vez de cortes individuais como em outros sistemas. O tempo total de varredura a metade ou menos daqueles de outros scanners de terceira ou quarta gerao4. Imagens reconstrudas bidimensionais e tridimensionais podem ser obtidas a partir de dados originais da tomografia computadorizada, os quais possibilitam reconstrues indiretas em qualquer plano desejado. um exame no plano axial, mas que permite a reproduo de imagens em qualquer plano. Tomgrafos mais novos permitem que sejam realizados cortes sem intervalos, o que possibilita a criao de imagens tridimensionais1,2. A tomografia computadorizada helicoidal provm vantagens sobre a no helicoidal como menor tempo de avaliao e realizao de reconstruo multiplanar. A tomografia computadorizada axial, em conjunto com as reconstrues coronal e sagital, tem maior eficcia no diagnstico que tomografias convencionais. Ela propicia imagens com alta resoluo espacial e a mesma dose de radiao da tomografia computadorizada convencional11. A imagem de tomografia computadorizada apresenta ausncia de distoro, sendo possvel medir distncias, deslocamentos, dimetros e espessuras usando grficos interativos do computador12. Tomografia Computadorizada Multislice No final de 1998, quatro fabricantes de TC anunciaram novos scanners multicorte, todos capazes de
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obter imagens de quatro cortes simultaneamente. Estes so scanners de terceira gerao com capacidades helicoidais e com quatro bancos paralelos de detectores, capazes de obter quatro cortes de TC em uma rotao do tubo de raios X4. Os avanos na TC proporcionam algumas vantagens como tempo de aquisio de imagens mais curtos 3,4 e reduo de 40% na dose de radiao que o paciente recebe nas exposies3. A capacidade de adquirir um grande nmero de cortes finos rapidamente tambm considerada uma vantagem4. Uma vez que a varredura multislice produz cortes superpostos e colimao de corte mais fina (abaixo de 1mm), as resolues espaciais planas e reconstrudas so agora potencialmente similares, mesmo para imagens por TC com pequenos campos de viso3. Uma desvantagem dos scanners de multicorte so os custos significativamente maiores. H tambm algumas limitaes neste momento quanto tecnologia de ligao de dados, incapaz de processar o grande volume de dados que pode ser obtido por este sistema4. Aplicaes Odontolgicas A tomografia computadorizada tem muitas aplicaes na Odontologia. Ela pode ser usada para identificar e delinear processos patolgicos, visualizar dentes retidos, avaliar os seios paranasais, diagnosticar trauma, mostrar os componentes sseos da articulao temporomandibular e os leitos para implantes dentrios. Processos Patolgicos A tomografia computadorizada muito til na avaliao de patologias na regio de cabea e pescoo. Ela avalia a presena ou extenso do tumor envolvendo a maxila ou mandbula, infeco ou outra patologia. Um programa denominado DentaScan ou reformatao multiplanar obtm imagens axial e panormica da mandbula e maxila. Este programa til na localizao, avaliao, monitoramento e tratamento de vrias patologias da mandbula e maxila13. Ele define o contorno, a altura e a espessura do osso alveolar, mostra a posio do nervo alveolar inferior e do assoalho do seio maxilar, sendo muito til na realizao de implantes dentrios13,14. A tomografia computadorizada identifica o processo patolgico e possibilita sua reconstruo em trs dimenses auxiliando o cirurgio no plano de tratamento. Ela permite a deteco do contedo do espao patolgico (ex: sangue, leso cstica, tumor) antes da realizao de um procedimento invasivo. A tomografia computadorizada pode ser usada para identificar perfurao da cortical ssea ou invaso em tecidos moles adjacentes, pode registrar linfonodos regionais nos casos de estadiamento de tumores malignos1. Ela possibilita a avaliao de cistos odontognicos e a localizao de corpos estranhos15. Este exame define a morfologia e extenso de leses csticas14.

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A reformatao multiplanar possibilita uma melhor definio da extenso da leso nos casos de osteomietite ou carcinoma. Este programa muito sensvel na identificao de invaso ssea da mandbula por tumores malignos, principalmente se os artefatos das restauraes dentrias forem minimizados13. Dentes Retidos Quando o exame realizado com cortes de espessura menor que 1,5mm, possvel visualizar a forma e a posio do dente retido, to bem quanto leses em dentes permanentes vizinhos. Se o espao do ligamento periodontal do dente estiver visvel ser possvel a interveno ortodntica14. Avaliao dos Seios Paranasais A tomografia computadorizada mostra imagem dos seios maxilar, frontal, etmoidal e esfenoidal (Figura 1a). Ela efetiva na avaliao do tecido sseo ou mudanas neoplsicas nos tecidos moles dos seios paranasais. Portanto, a habilidade da tomografia computadorizada para identificar alteraes com baixo contraste pode ser usada para diferenciar tecidos moles e secrees lquidas nas sinusites 1. A proximidade dos pices das razes de prmolares e molares superiores ao seio maxilar um fator em potencial para sinusite maxilar de origem dentria (Figura 1b). Infeco periapical ou periodontal nestas razes pode se disseminar diretamente ou via vasos sanguneos para a mucosa do seio. A sinusite maxilar de origem dentria comumente relacionada com a espessura do assoalho do seio 16 . Geralmente, ela afeta s o lado da leso odontolgica e, freqentemente, progride para uma condio com envolvimento sseo e inflamao de outros seios paranasais ou cavidade nasal 17 . A tomografia computadorizada a modalidade de escolha para a avaliao da extenso da doena e fatores predisponentes em pacientes com sintomas de sinusite maxilar crnica16.

Figura 1b. Tomografia computadorizada em corte axial mostrando o seio maxilar e sua relao com as razes dos molares.

Avaliao Ps-Traumatismo A avaliao de fraturas complexas dos ossos faciais de difcil visualizao na radiografia convencional. Com o exame de tomografia computadorizada, as estruturas anatmicas podem ser vistas no plano axial, sagital e coronal (Figura 2). Imagens tridimensionais tambm podem ser obtidas para auxiliar o cirurgio no plano de tratamento1,15 (Figura 3).

Figura 2. Corte tomogrfico axial mostrando fratura dos cndilos da mandbula.

Figura 1a. Tomografia computadorizada em corte coronal mostrando os seios frontal, etmoidal, maxilar e a proximidade com as razes dos molares superiores.

Figura 3. Reconstruo tridimensional da articulao temporomandibular obtida a partir de cortes tomogrficos.

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Avaliao da ArticulaoTemporomandibular consenso entre os autores que a tomografia computadorizada considerada o mtodo de escolha para a imagem das estruturas sseas da articulao temporomandibular2,18-21. A tomografia computadorizada indicada em condies patolgicas como: anomalia congnita, trauma maxilofacial, doenas do desenvolvimento, infeces e neoplasias envolvendo o tecido sseo7,18,21-23. recomendada tambm na avaliao da cortical ssea podendo-se observar eroses sseas, cistos subarticulares, esclerose e ostefitos24,25. Quando neoplasias esto presentes, ocorre um alargamento irregular do cndilo, destruio do cndilo ou cavidade articular, e calcificaes do tecido mole. A imagem por ressonncia magntica pode ser requerida se houver necessidade de informao sobre a invaso neoplsica nos tecidos moles26. A tomografia computadorizada no indicada para imagem do disco articular, pois ele aparece com imagem semelhante do ligamento tendinoso do msculo pterigideo lateral22. A imagem por ressonncia magntica permite uma acurada imagem do disco1. A tomografia sagital (Figura 4a) tem sido superior radiografia transcraniana na deteco de mudanas estruturais como eroso ou formao de ostefito na articulao temporomandibular22. Com o corte coronal (Figura 4b), ambas as articulaes podem ser simultaneamente avaliadas no mesmo fragmento de imagem, que facilita a comparao. Esta uma limitao do corte sagital no qual somente uma articulao pode ser avaliada de cada vez27. Moraes et al. 28 mencionam que as imagens da articulao temporomandibular devem ser sempre bilaterais para haver comparao entre os lados. O corte axial (Figura 4c) o mais eficiente na demonstrao de anormalidades sseas, pois facilita a comparao em exames posteriores. Pode-se observar eroses sseas, cistos subarticulares to bem quanto esclerose e ostefitos25. As posies do cndilo na fossa mandibular com boca aberta e boca fechada podem ser detectadas em tomografia computadorizada21.

Figuras 4b e 4c. Tomografia computadorizada em corte coronal e axial das articulaes temporomandibulares possibilitando a comparao da anatomia da articulao direita e esquerda.

Figura 4a. Tomografia computadorizada em corte sagital da articulao temporomandibular demonstrado com nitidez o contorno sseo do cndilo mandibular, eminncia articular, fossa mandibular e meato acstico externo.
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Avaliao dos Leitos para Implantes Dentrios Muitos fatores tm um importante papel no sucesso do tratamento de pacientes com implante osteointegrado. Defeitos sseos podem ocorrer aps a extrao de dentes com leso periapical, com doena periodontal avanada ou como resultado de trauma. Quando um dente perdido devido a trauma ou a uma causa endodntica, a parte esponjosa do osso reabsorve rapidamente causando uma concavidade no crtex labial podendo necessitar de procedimentos de reconstruo para que seja possvel a colocao de implantes29. Os cirurgies-dentistas freqentemente iniciam a avaliao de seus pacientes com a radiografia panormica. Estes filmes mostram alguma informao sobre a altura do processo alveolar, mas no provm informao sobre a largura do rebordo, no incomum a presena de atrofias severas. As imagens panormicas apresentam, aproximadamente, 25% de distoro, no sendo confiveis as suas medidas. O programa de tomografia computadorizada DentaScan ou reformatao multiplanar promove uma clara e compreensiva avaliao properatria de pacientes que realizaro implantes dentrios15. A anlise pr-operatria da mandbula ou maxila para a cirurgia de implante requer uma ateno especial para o detalhe anatmico que diferente em cada osso. Na mandbula, os dois detalhes anatmicos mais importantes so: o contorno do osso alveolar e a localizao do nervo alveolar inferior (Figuras 5a, 5b, 5c e 5d). A compresso do nervo pode resultar em disfuno sensitiva do lbio inferior e dentes. O nervo alveolar inferior pode ser

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visualizado bidimensionalmente nas radiografias intraorais e nas radiografias panormicas, porm, estes mtodos no mostram a posio do mesmo no sentido vestbulo lingual 15,30. Em pacientes edntulos, o canal mandibular pode se localizar perto da superfcie do processo alveolar15. A posio vestbulo lingual pode ser vista somente com o corte axial do exame de tomografia computadorizada. Estudos radiogrficos de rotina em mandbulas com reabsoro mostram que a altura ssea

difere no lado lingual e vestibular, podendo confundir o cirurgio. A tomografia computadorizada permite a reformatao axial oblqua da imagem, no sentido perpendicular da curvatura do arco, mostrando nitidamente o nvel sseo no lado vestibular e lingual. Permite tambm a visualizao da forma do rebordo alveolar, cncavo ou convexo, no leito do implante15,30. O forame mentoniano pode ser visualizado no corte axial15.

Figuras 5a, 5b, 5c e 5d. Cortes tomogrficos axiais da mandbula realizados atravs de tcnica DentaScan com subseqentes reconstrues multiplanar / panormica. A Figura 5a mostra um corte axial da mandbula no qual superposto vrias linhas numeradas perpendiculares ao contorno da mesma, estas linhas definem o plano e a localizao que as imagens so vistas na Figura 5b, observar a forma do rebordo alveolar e a localizao do canal mandibular no sentido vestbulo-lingual. A Figura 5c mostra um corte axial da mandbula no qual superposto linhas delimitando o contorno da mesma, estas linhas definem o plano e a localizao que as imagens so visualizadas na Figura 5d, imagem panormica da mandbula mostrando nitidamente a localizao do canal mandibular.

Na maxila, o cirurgio limitado pela preciso do tamanho e contorno do processo alveolar, pela localizao de ambas corticais sseas e estruturas anatmicas que devem ser evitadas durante a cirurgia (Figura 6a). A avaliao da forma e contorno do leito alveolar realizada com a reformatao axial oblqua. Estes cortes podem mostrar a espessura, a forma, a altura alveolar, a localizao e viabilidade da cortical ssea. Os cortes axiais auxiliam o cirurgio a localizar a cortical ssea do assoalho da cavidade nasal ou seio maxilar (Figuras 6b, 6c, 6d e 6e). Estruturas anatmicas como o canal incisivo pode ser visualizado e evitado durante a cirurgia30.

A tomografia computadorizada permite uma avaliao intra-ssea dos locais para colocao dos implantes. As imagens obtidas podem ser formatadas para uma vista panormica ou uma vista seccionada. Marcadores radiopacos podem ser colocados sobre o local do implante para que o stio de interesse seja avaliado. Freqentemente a guta percha usada como marcador por no produzir artefatos 1. Uma escala milimtrica inserida sobre as imagens para que se obtenham medidas confiveis15.

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Figuras 6a, 6b, 6c, 6d e 6e. Cortes tomogrficos axiais da maxila realizados atravs de tcnica DentaScan com subseqentes reconstrues panormica/ multiplanar. Figura 6a Corte tomogrfico axial da maxila mostrando o seu contorno. A Figura 6b mostra um corte axial da maxila no qual superposto vrias linhas numeradas perpendiculares ao contorno da mesma, estas linhas definem o plano e a localizao que as imagens so vistas na Figura 6c, observar a forma do rebordo alveolar e a proximidade com o seio maxilar. A Figura 6d mostra um corte axial da maxila no qual superposto linhas delimitando o contorno da mesma, estas linhas definem o plano e a localizao que as imagens so visualizadas na Figura 6e, imagem panormica da maxila mostrando nitidamente a localizao do seio maxilar.

CONCLUSES
1) A Tomografia Computadorizada o exame de eleio no diagnstico de muitas condies que envolvem o complexo maxilo-mandibular; 2) Alguns princpios devem ser respeitados antes de escolher o exame a ser solicitado: saber o que se est procurando, ter conhecimento da tcnica que melhor visualizar o tecido a ser observado, ser pouco invasivo, expor o paciente mnima radiao possvel, evitar gastos desnecessrios e iniciar o estudo sempre pela tcnica mais simples; 3) O valor clnico das tcnicas de tomografia computadorizada depende da condio que se est sendo diagnosticada atravs das imagens, do modelo e da idade do equipamento usado, do protocolo do exame, da experincia e capacidade dos operadores do equipamento e do radiologista.
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Recebido/Received: 11/09/06 Revisado/Reviewed: 18/12/06 Aprovado/Approved: 09/01/07

Correspondncia/Correspondence: Andria Fialho Rodrigues Rua rico Verssimo, 122/402 Juiz de Fora/MG CEP: 36016-160 Telefone: (32) 3216-2240 E-mail: andreiafialho1@acessa.com

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