Antiarrítimicos

Dr. Rubens Escobar Pires Lodi

Disciplina de Farmacologia e Terapêutica II
UNIMES
Sistema de Condução Cardíaco
Potencial de Ação Cardíaco

Marcapasos

Contrátil
 Potencial de Ação Cardíaco
• Períodos Refratarios
C K+ • Periodo Refratario Efetivo
a++

Ca++
K+

Na+
-65 Na+ K+ K+
mV

-90

mseg
 Potencial de Ação Cardíaco

K+ K+
Na+
C Na+
-55 Ca++
-70 a++
mV

-90

mseg
 Causas de Arritmias
 Anormalidades na Automaticidade
 Variabilidade na automaticidade do S-A ( ou )
 Perda do predomínio do nodo S-A

A B C
 Causas de Arritmias

 Anormalidades na Condução
 Perda da direção normal da condução

Normal Reentrada
 Arritmias mais comuns
 Arritmias Atriais
 Bradi/Taquicardia sinusal
 Flutter
 Fibrilação
 Arritmias Nodo AV
 Bloqueios
 Taquicardias Supraventriculares
 Fenomeno de Reentrada
 Taquicardia SV Aguda
 Taquicardias Ventriculares
 Taquicardia Ventricular Aguda
 Fibrilacão Ventricular
 Drogas Antiarrítmicas

 Modificam a automaticidade:
 Variação no Potencial de Despolarização
 Variação no Umbral de Despolarização

 Modificam a condução:
 Variação na Velocidade de Condução
 Variação nos Períodos Refratários
 Antiarrítmicos

Todos os
antiarrítmicos são
arritmogênicos !
 Princípios do Uso Clínico dos
Antiarrítimicos
1. Identificar e remover fatores preciptantes
 Drogas que precipitam arritimias.
 Teofilinas, eritromicina, alguns anti-psicóticos e
antidepressivos.
 Distúrbios hidro-eletrolíticos – Hipocalemia.
2. Estabelecer metas no tratamento
 Algumas arritmias NÃO devem ser tratadas (CAST study !)
 Avaliar os sintomas referentes a arritmia.
 Pre-síncope, síncope, “parada cardíaca”, sensação de
palpitações irregulares, “falta de ar” e/ou cansaço.
 Escolha as terapias necessárias.
 Reduzir a resposta ventricular, restabelecer o rítimo normal,
anticoagulação.

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001
 Princípios do Uso Clínico dos
Antiarrítimicos
1. Minimizar os riscos
 Drogas antiarrítimicas podem precipitar
arritimias!
 Monitorar dosagem, inclusive em alguns casos a
concentração plasmática.
 Avaliar as contra-indicações específicas de cada
paciente.
2. A eletrofisiologia cardíaca é mutável.
 Alterações isquemicas modificam potenciais
elétricos, alterações eletrolíticas também.

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001
 Arritimias Cardíacas induzidas por
drogas
Arritimia Droga
Bradicardia sinusal Digitálico
Bloqueio AV, bradicardia Sinusal Verapamil, Diltiazem
Resposta Ventricular no Flutter atrial Quinidina, Flecainida, Propafenona
Resposta Ventricular na FA c/ WPW Digitálico, Verapamil
Taquicardia Atrial multifocal Teofilina
Torsades de Pointes Quinidina, Sotalol, Procainamida,
Disopiramida, Ibutilida
Taquicardia Ventricular Flecainida, Propafenona
Fibrilação Ventricular (isquemica) Verapamil

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001
Contra-indicações específicas para
anti-arrítimicos
Causas Cardiovasculares

Condição Usar com Cuidado / Não usar

ICC Flecainamida, Disopiramida
Disfunção sinusal ou AV Digitálicos, Verapamil, Diltiazem, Beta-Bloq,
Amiodarona.
Wolff-Parkinson-White Digitálicos, verapamil, diltiazem.

Doenças de Condução Bloqueadores do canal de Na, Amiodarona

infranodal
Estenose Aortica/Subaortica Bretilium
Intervalo QT prolongado Quinidina, Procainamida, Disopiramida, Sotalol,
Dofetilida, Ibutilida
Transplante Cardíaco Adenosina

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001
Contra-indicações específicas para
anti-arrítimicos
Causas Não - Cardíacas

Condição Usar com Cuidado / Não usar

Diarréia Quinidina
Prostatismo, Glaucoma Disopiramida
Artrite Procainamida
Doença Pulmonar Amiodarona
Tremores Mexiletina, Tocainida
Constipação Verapamil
Asma, Doença Vascular Periferica, Beta-Bloqueadores, propafenona.
Hipoglicemia.

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001
Clasificação (Vaughn-Williams)
Classe Subclasse Efeito
a
I b Bloqueio canais de Na+
c

II Bloqueio Βeta−receptor

III Bloqueio Canais de K+

IV Bloqueio Canais de Ca++

Outros Variado
 Ia
 velocidade de despolarização ( condução)
  duração de P.A.  duração Periodo
Refratário Efetivo
 Potencia moderada

Na+
-65 Na+
mV

-90

mseg

Efetivo
 Quinidina
 Desde o século 18 – casca da Chinchona.
 Produto no antimalárico Quinina para tratar “palpitações
rebeldes”.
 Prolonga o intervalo QT, diminui a automaticidade.
Mantem o rítmo sinusal na FA e Flutter
 Efeito também bloqueador alfa-adrenérgico e inibição
vagal.
 Hipotensão e Taquicardia
Efeitos Adversos
 Diarréia em 30 – 50% dos casos.
 Pode levar a hipocalemia que pode induzir a arritimia.
 Trombocitopenia – resolvida c/ a suspensão da droga.
 Interação c/ Digoxina (potencializa)
 Chinchonismo – Cefaléia, tinnitus.
 Ib
  velocidade repolarização
 P.A. Período Refratário Efetivo
 Potencia baixa
 Velocidade associação rápida
 Útil para taquicardias

Na+
+
-65 Na
mV

-90

Efetivo
mseg
 Lidocaína
 Arritimias Ventriculares
 Usada nos primeiros protocolos de ACLS,
não usado mais !!
 Diminuia a FV, porém aumentava Mortalidade
tardia (ICC e BAV).
 Diminui a automaticidade
Efeitos adversos
 Convulsão (doses rápidas), tremor,
disartria e nistagmo (sinal de intoxicação).
 Ic
 Velocidade de despolarização: Condução
 Sem alteração P.A. nem Período Refratario Efectivo
 Clase I mais potente
 Indice seguridade: duvidavél

Na+
+
-65 Na
mV

-90

Efectivo
mseg
 Propafenona
 Também bloqueia canais de K+
 Prolonga a duração PR e QRS.
 Uso crônico oral usado para manter o ritmo
sinusal em taquicardias supraventriculares.
 Usado também em arritmias ventriculares
(menos efetivo).
Efeitos adversos
 Aceleração da resposta ventricular em pacientes com
FA ou Flutter
 Bradicardia e broncoespasmo.
 Lupus-Like
 Classe II
 Beta-bloqueadores
  Duração potencial de despolarização
 Automaticidade
 Velocidade condução A-V
 FC (Cronotropico negativo)
 Contractilidade (Inotropico negativo)
 Betabloqueadores
 Reduzem mortalidade pos-IAM (arritmias
ventriculares)
 Propranolol
 Mais utilisado (rede pública), Não seletivo.
 Metoprolol, Pindolol, ...
 Cardio “selectividade”
 Pindolol: agonista parcial = insuficiencia
 Esmolol
 V ½: curta
 I.V. = (útil nas arritmias intra-operatorias)
 Betabloqueadores (Adversos)
 Hipotensão
 Broncoespasmo
 Depressão / Pesadelos
 Disfunção sexual
 Bradicardia
 Importante Gasto Cardíaco
 Fatiga
 Nauseas
 Letargia
 Clase III
 Bloqueadores Canais de K+
 Efeito sobre a “re” e não a “des”polarização
  Periodo Refratario Efetivo

Na+
-65 Na+
mV

-90

mseg

Efectivo
 Amiodarona
 Estruturalmente análogo ao hormonio tiroidiano (Iodo).
 Multiplos efeitos
 Bloqueia canais de Na+ (classe I),
 Diminui o fluxo de Ca++ (classe IV),
 Bloqueia canais de K+ (classe III) e
 Exerce bloqueio não competitivo adrenergico (classe II).
 Uso oral é efetivo para controlar FA.
 Uso IV é aprovado (FDA) para TV e FV.
 Eliminada lentamente (Assim como os efeitos adversos)
 Estudos com beneficios na mortalidade pós IAM (anti-
anginoso ?)
Efeitos adversos
 Hipotensão, depressão miocárdica, Fibrose pulmonar,
 Hipo ou hipertiroidismo, sintomas neuromusculares (fraqueza)
 Pigmentação Azul-acinzentada.
Amiodarona
 Classe IV
 Bloqueadores Canais de Ca++
 Não derivados dihidropiridina
 Prolongam pendiente despolarização
 Prolongam condução en nodo A-V
 Afinidade dependente do uso
 Efeito atrial > ventricular
 Classe IV
 Verapamil
 Cardioseletivo
 VO, metabolismo hepático
 Insuficiencia hepática contra-indicação relativa
 Diltiazem
 Ação intermedia entre cardio / vascular
 VO
 Ambos Inotropicos negativos
 Clase IV - Adversos
 15 – 20% secundário a Vasodilatação
Sistemica
 Cefaleia
 Tontura
 Palpitacões
 Rubor
 Hipotensão
 Edema de extremidades
 5% GI leves
 OUTROS
Anti-Arrítimicos
 Adenosina
 Produto endógeno
 Receptores de Adenosina ATP
 Dose rápida e em Bolus
 Doses altas
 Velocidade de Condução
 Prolonga Periodo Refratario Efecivo
 Automaticidade nos nodos (S-A e A-V)
 IV: ação muito curta (15 segs)
 Toxicidade baixa
Efeitos Adversos
 Rubor, Angina, Hipotensão
 Magnésio
 Torsades de Pointes
 Mesmo c/ Magnésio sérico normal
 Mecanismo não conhecido
 1 a 2 g de MgSO4 IV bolus
 Estudos controlados ainda com resultados
controversos.
 Sem qualquer evidência que magnésio
VO exerça qualquer efeito antiarrítimico.
 Digitálicos
 Indicação na Fibrilação Atrial c/ ICC
 Periodo refratario no miocardio atrial e
ventricular
  Periodo refratario en Purkinje
 Estabiliza a resposta ventricular no flutter
e na fibrilação atrial
 Muito arritmogênico
 Toxicidade alta: Janela Terapeutica
pequena
Farmacocinética dos Antiarrítmicos
Droga T½ Dose de Ataque Manutenção
Adenosina < 10 s 6 – 12 mg IV -
Amiodarona Semana 800 – 1600 mg/dia por 2 a 4 100 – 400 mg/dia
semanas
Digoxina 36 h 1 mg por 12 a 24 h 0,125 – 0,375 mg/dia
Diltiazem 4h 0,25 – 0,35 mg/kg em 10 min 5 – 15 mg/h IV
IV 120 – 300 mg/dia VO
Lidocaína 120 min 3 – 4 mg/kg em 30 min IV 1 – 4 mg/min IV
Propafenona 2 – 32 h - 150 – 300 mg 8/8 h
Propranolol 4h 1 – 3 mg IV 10 – 80 mg de 6/6h ou 8/8 h
80 – 240 mg/dia
Quinidina 4 – 10 h - 324 – 648 mg 8/8 h
Verapamil 3–7h 5 – 10 mg IV 80 – 120 mg 8/8 h
120 – 240 mg/dia

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001
Fibrilação Atrial
Flutter Atrial
Fibrilação Atrial

Diretriz de Fibrilação Atrial – Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2003

Diretriz de Fibrilação Atrial – Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2003
Fibrilação Atrial

Diretriz de Fibrilação Atrial – Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2003

Fibrilação Atrial

Diretriz de Fibrilação Atrial – Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2003