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CASO CLNICO
SHCP, FEM, procedente do interior , 41 anos
Admitida de outro servio vitima de acidente autombilstico grave . Relato de desconforto abdominal, que logo evoluiu com dor de forte intensidade e distenso abdominal, associada a nuseas e vomitos. Aps avaliao clinica e exames complementares optou-se por L.E.
EVOLUO:
Achado intra-operatrio: perfurao de ala do intestino em leo terminal e gde quantidade de contedo fecaloide no interior
Exames Complementares:
HEMOGRAMA Hemoglobina Hematcrito Leuccitos RESULTADOS 11,7 36% 6800/mm VALOR DE REFERENCIA 12 15,5g/dl 35 45 % 5000-10000
Bastonetes
Segmentados Eosinfilo Basfilo Linfcito Moncito Plaquetas
19%
60% 3 0 0% 2 77000
0 0.25%
54 62%
Gasometria Arterial
GASOMETRIA pH PaO2 PaCO2 HCO3 BE RESULTADOS 7,54 59,9 mmHg 22,6 mmHg 18,9 mEq/l -1,5 VALOR DE REFERENCIA 7,35-7,45 75-100 35-45 21-28 -2 a +2
Sat O2
93,7%
95 a 98%
Bioqumica
BIOQUIMICA Sdio
Potssio Creatinina Ureia Albumina Glicemia Amilase TGO Lactato Bilirrubina Total Bilirrubina Direta
Primeiro Dia
Avaliao inicial no CTI Piora do quadro respiratrio Instabilidade Hemodinmica no responsiva
reposio volmica (PAM=55) com incio de DVA(nora). Oliguria = Diurese 900 ml/24h)
Segundo dia
Melhora do estado hemodinmico porm com o seguinte perfil
RESULTADOS
hemodinmico:
PVC DO2
VO2 TeO2
10 520
200 16%
6-12 520-720
100-180 22-28
TC de abdome:
Presena de mltiplos abscessos intracavitrios . Definido por RE-LE = lavagem da cavidade e drenagem de abscessos.
SEPSE
Infeco
documentada ou suspeita
Variveis gerais
Febre / hipotermia (> 38,3 ou < 36 central) Taquicardia (> 90bpm) Taquipnia (> 20ipm) Alterao do nvel de conscincia Edema / BH+ (> 20ml/Kg) Hiperglicemia (> 120mg/dl sem DM)
Variveis Inflamatrias
Leucocitose / leucopenia (12000 / 4000) Bastonetose (>10%) Protena C reativa (> 2DP) Procalcitonina (> 2DP)
Variveis Hemodinmicas Hipotenso arterial PAS <90 ou PA M <70mmHg ou queda > 40mmHg SvO2 >70% IC >3,5 L/min/mm2 Disfuno Orgnica Hipoxemia Oligria Creatinina Coagulopatia Trombocitopenia Hiperbilirrubinemia leo Perfuso hiperlactatemia >2mmol/L
Diagnstico:
Sindrmico:
Choque Sptico
Etiolgico:
Trauma Abdominal Fechado Abdome Agudo Perfurativo Deiscncia de Sutura do leo terminal Peritonite Fecal Secundria
SEPSE GRAVE
Disfuno orgnica / hipoperfuso - Hipotenso - Lactato - Diurese < 0,5ml/Kg/h por 2h - LPA Relao < 250 sem pneumonia - LPA Relao < 200 com pneumonia - Creatinina > 2,0 mg/dl - Bilirrubina > 2,0 mg/dl - Plaquetas < 100.000 - Coagulopatia (INR>1,5)
Intensive Care Med 2003; 29(4):530
CHOQUE SPTICO
Falncia circulatria aguda no explicada por outras causas. Falncia circulatria aguda : Hipotenso arterial persistente : PAS <90 mmHg, PAM< 60 ou Uma reduo da PAS > 40 mmHg da presso basal apesar de adequada ressucitao volmica.
DC
,N,
RVS
PVC
POAP
,N
SvO2
Tipos de Choque
Monitorizao Hemodinmica
PANI - Presso Arterial No Invasiva PAI Presso Arterial Invasiva Em pacientes crticos instveis preconiza-se a realizao de monitorizao invasiva. GR- D. Vantagens : Medidas momento a momento Coleta de amostras repetidas de sangue arterial Artrias radial (mais comum) e femoral 90% dos casos
PVC - Presso Venosa Central PVC PDFVD (Pr carga do VD) VR: 2 a 8 mmHg (x 1,36 = cmH2O)
Puno (PAI)
D, especialmente em Ventilao Mecnica e sua medida no serve para avaliar reposio volmica nesta condio. GR- A
Pacientes em Pronto Socorro onde no h
disponibilidade de instrumentos de monitorizao complexos ,deve fazer parte da reposio volmica dos pacientes com sepse grave e choque sptico durante as chamadas horas de ouro do tratamento. GR- B
Medicina Intensiva Baseada em Evidncia - FMUSP
PAD
PVC
PAP POAP DC SvmO2
2-6mmHg
9-17 mmHg 5-12 mmHg 4-8 Lmin 60-80%
Cateter de Artria pulmonar um monitor . Ferramenta para monitorar circulao. Oferece informaes difceis de se obter clinicamente Por si s no altera a mortalidade dos pacientes A interpretao pode ser um problema Quando utilizado em subgrupos especficos com protocolos adequados, observa-se benefcio H dados consistentes para garantir a segurana do mtodo
Medidas Indiretas ndice Cardaco - IC Volume Sistlico VS ndice Sistlico IS Resistncia Vascular Sistmica RVS Resistncia Vascular Pulmonar RVP Oferta Tecidual de Oxignio DO2
volume sistlico batimento a batimento a partir da forma de onda da presso de pulso arterial. A variao do Volume Sistlico pode ser matematicamente medida a partir da variao sofrida pela presso de pulso com os ciclos ventilatrios mecnicos sob presso positiva.
relao pr-carga VS
Minimamente invasiva Monitorizao do DC, VS , VVS e RVS.
Volume Responsividade
IVS Normal(40-50) vasopressor IVS Baixo (<40) Ionotrtico no IVS (>50) diurtico VVS >13%
sim
Expanso volmica
VIGILEO
Vigileo
Modo controlado com volume corrente maior que 8 mlkg e frequncia respiratria fixa.
Ventilao Espontnea
Tonometria Gstrica
PCO2 sublingual Saturao Tecidual de O2 OPS espectroscopia de polarizao
ortogonal
Disfuno micro circulatria um dos principais
Choque significa hipoperfuso tecidual Hipoperfuso provoca metabolismo anaerbico Metabolismo anaerbico produz aumento de lactato, diminuio de ATP, acidose metablica e
disfuno celular.
Quanto mais elevado o nvel srico de lactato pior o prognstico Acidose ltica Tipo A reduo de DO2
Lactato Srico
Uma reduo do nvel srico
de bicarbonato maior que 10% em 6h associado a um melhor prognstico em paciente com sepse grave e choque sptico. Recomenda-se monitorizao seriada de lactato em pacientes com choque como determinante de prognstico. GR B.
Oferta de O2
End - Points
A saturao venosa pode ser obtida da VCS (SvcO2) ou da artria pulmonar (SmvO2) tendo ambos valores boa correlao, ou seja, variam em paralelo mas no so exatamente iguais.
SVO2
EXCESSO DE BASE
Multifatorial e relacionado com morbidade e mortalidade dentro da UTI
Indiretamente segundo estudo de Rivers a ressucitao volmica precoce capaz de elevar rapidamente o BE e reduzir a mortalidade.
Recomenda-se a monitorizao do BE nos pacientes crticos com hipoperfuso ou risco de desenvolv-la. GR-C.
TRANSPORTE DE OXIGNIO
Oferta de Oxignio
DO2 = CaO2 x DC
CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
Consumo de Oxignio
Taxa de extrao de O2
Varivel que melhor reflete a demanda metablica VO2 = DC x C (a-V)O2 x 10 TeO2 = VO2 DO2 Taxa de captao de O2 em relao a oferta de O2. ( 0,25 0,33)
Protocolo do EGDT
Terapia Volmica
Recomendao Forte
Vasopressores
Recomendao Forte
Vasopressores
Corticide na Sepse
O remdio mais usado em medicina o prprio mdico e este precisa ser conhecido em sua posologia, reaes colaterais e toxicidade como os demais medicamentos
Balint