Residente de Neurologia: Rafael de Souza Andrade

QUANDO COMEAR?

Caso clnico: Enfermeira, 39 anos, canhota, apresenta-se ao clnico geral aps episdio de perda da conscincia quando dirigia em rodovia. Suas ltimas lembranas foram estar dirigindo e, logo em seguida, estava sendo socorrida por paramdico. O acidente foi de baixo impacto e no havia outros veculos envolvidos. Ela recusou ir ao PS local e foi levada para casa pelo marido. Relata sensao de palpitao que partia do peito e irradiava para cabea, que iniciou logo antes ao incidente. Aps ser questionada, referiu sintomas semelhantes prvios e intermitentes nos ltimos anos. TC de crnio e exame neurolgico normais. Holter, ecocardiograma, Rx de trax, e avaliao clnica cardiolgica normais.

QUANDO COMEAR?

Caso clnico: Os sintomas descritos foram intepretados como aura de epilepsia de lobo temporal e solicitado EEG para prxima consulta. Foi optado naquele momento, aps pesar riscos e benefcios, por iniciar tratamento com Carbamazepina e prosseguir investigao. RNM de encfalo revelou hipersinal em hipocampo esquerdo no FLAIR. EEG demonstrava ritmo lento e baixa amplitude em lobo temporal esquerdo, sem distrbio epileptiforme. Aps duas semanas do incio da carbamazepina, paciente apresentou febre, artralgia e dor pleurtica. Transaminases estavam elevadas em 3x o valor de referncia. Foi hospitalizada, suspenso anticonvulsivante e iniciado corticide. Levetiracetam foi iniciado e as perdas de conscincia sumiram, porm mantiveram-se as auras, que diminuiram em frequncia aps associao com

QUANDO COMEAR?

Crise convulsiva sintomtica ou primeiro episdio de uma epilepsia?

As chances de recorrncia so significativas?

Os benefcios superam os riscos?

QUANDO COMEAR?
Crise convulsiva sintomtica

QUANDO COMEAR?
Quais exames solicitar na 1 crise convulsiva

TC ou RNM (considerar contraste)

EEG (de preferncia at 24 a 48 horas) Ionograma / funo renal /enzimas hepticas / hemograma c/diferencial ECG

Considerar: Lquor/ Exames toxicolgicos

QUANDO COMEAR?
Fatores que influenciam a recorrncia?

1 crise: 33% | 2 crise: 73% | 3 crise: 76%

Causa secundria permanente identificvel

Anormalidades no exame neurolgico

QUANDO COMEAR?
Fatores que influenciam a recorrncia?

Alteraes em exames de imagem: 7 - 13%;

Dist. epileptiformes no EEG (sens: 48-61% / esp:71-91%):

Realizar nas primeiras 24 horas (51%)

Privao do sono (+15%)

QUANDO COMEAR?

Multicentre Trial for Early Epilepsy and Single Seizures (MESS)

50% dos pacientes no experimentaro outra crise

O tratamento precoce no mudar a histria natural da epilepsia

QUANDO COMEAR?

Multicentre Trial for Early Epilepsy and Single Seizures (MESS)

Iniciar tratamento:

Doenao neurolgica prvia Anormalidades no EEG Exames de imagem Risco de acidente Deciso compartilhada

QUANDO PARAR?

Caso clnico: Homen, 45 anos, comerciante local, procura atendimento com desejo de parar anticonvulsivante. Est em uso de fenitona h 5 anos aps duas crises convulsivas generalizadas noturnas. Sua esposa descria as mesmas como bocejo, extenso tnica do membro superior esquerdo, seguido de generalizao secundria. Fenitona foi iniciada aps segundo evento, o qual ocorreu na semana seguinte. Est assintomtico desde ento. Refere fadiga sem outros efeitos adversos, porm relata esquecer 25% das doses, sem relatos de recorrncia. Seu nvel de fenitona srica 8,2 (normal 10 a 20). Histria familiar, antecedentes patolgicos, EEG e exame fsico no revelam nada. RNM de encfalo revela heterotopias nodulares em substncia cinzenta periventricular. Foi optado por continuar e reajustar tratamento para nvel

QUANDO PARAR?

86% atingem 3 anos de remisso 68% atingem 5 anos de remisso Paciente questionam a necessidade de manter o tratamento

Efeitos colaterais
Risco mdico-legal

Risco de recorrncia aps descontinuar (12% a 63% 41%)

QUANDO PARAR?

Pesquisa de opinio

20% aceitariam um risco de 75% de recorrncia diante de uma chance de apenas 25% de sucesso Apenas 8% mostraram insatisfao aps falha da descontinuao Os assintomticos sem medicao so mais satisfeitos em relao aos que usam

QUANDO PARAR?
Fatores favorveis

Idade entre 2 e 12 anos

Boa resposta ao tratamento medicamentoso Crises infrequentes Baixas doses de anticonvulsivantes 2 anos de remisso

Causas idiopticas

Cognio e Exame neurolgico normais

Epilepsia de ausncia juvenil

Epilepsia rolndica benigna da infncia

QUANDO PARAR?
Fatores de risco (+2 = 85% de recorrncia)

Idade acima de 12 anos

M resposta ao tratamento medicamentoso Mais de um anticonvulsivante Alteraes no EEG

Etiologia sintomtica

Cognio e Exame neurolgico anormais

Epilepsia mioclnica juvenil

Epilepsia parcial sintomtica

Histria familiar

QUANDO PARAR?
Papel do EEG

Espculas centrotemporal (Epilepsia rolndica benigna da infncia) Espcula-onda generalizada (3Hz) - (Epilepsia de ausncia juvenil)

Poliespculas-onda generalizadas (Epilepsia mioclnica juvenil) Ondas curtas em lobo temporal anterior (Epilepsia do lobo temporal) Espcula-onda generalizada

QUANDO PARAR?
Riscos aps falha da descontinuao

Risco de recorrncia aps descontinuar (12% a 63% 41%)

Aps o retorno da medicao:

95% mantiveram 1 ano de remisso em 3 anos de seguimento 90% apresentaram 2 anos de remisso em 5 anos