TRAUMATISMO DE TRAX

Aluna: rika Santos Santoro; Maria Eugnia Lins. Orientador: Dr. Luiz Carlos de Lima

Junho 2007

INTRODUO
No trauma de trax as condies fisiopatolgicas que se instalam so rapidamente progressivas morte em questo de minutos;
10% dos traumatismos contusos;

15 a 30% de leses penetrantes exigem toracotomias;

ABORDAGEM INICIAL DO TRAUMATIZADO DE TRAX

Histria do Trauma:
Definir aspectos relacionados aos mecanismos das leses; Nas feridas por arma branca determinar o tipo de agente fundamental: - Navalha: grande poder de corte, porm baixo poder de penetrao; - Punhais: produzem feridas parietais mnimas, com grande poder de penetrao e elevado ndice de leses viscerais.

ABORDAGEM INICIAL DO TRAUMATIZADO DE TRAX

Histria do Trauma:
Nas leses produzidas por arma de fogo: - Projteis de elevada massa e alta velocidade (ex: bala de fuzil): produzem grande liberao de energia cintica que se dissipa nos tecidos maiores danos sobre os mesmos; - Distncia: valor na determinao da gravidade das leses;

ABORDAGEM INICIAL DO TRAUMATIZADO DE TRAX

Histria do Trauma: Em acidentes automobilsticos: - Caracterizar o tipo de veculo ou veculos envolvidos; - Determinar de forma detalhada aspectos relacionados ao acidente (atropelamento, coliso frontal, lateral, com ou sem capotamento); - Questionar a presena de vtimas fatais no mesmo acidente; - Determinar o grau de dano ao compartimento de passageiros, a velocidade do veculo e o uso ou no de equipamentos de segurana.

EXAME FSICO - ECTOSCOPIA

Paciente sem grave ameaa vida: - Traumatizado agudamente; - Se mostra lcido; - Colabora com as manobras que lhe so solicitadas; - Colabora na realizao das vrias incidncias de exames radiogrficos.

EXAME FSICO - ECTOSCOPIA

Paciente apresentando quadro de hipoxia cerebral secundria a baixo DC, anemia aguda, restrio diastlica por tamponamento, quadro de pneumotrax hipertensivo ou obstruo ventilatria: - Paciente extremamente agitado; - Quadro de confuso mental; - Luta contra a equipe que o assiste; - Apresenta perda de controle dos esfncteres.

EXAME FSICO - ECTOSCOPIA

Cianose = dificuldades na ventilao; Palidez da pele e mucosas = perda volmica significativa;

Sinais de fcil e imediata caracterizao. Obs: no se deve esperar presena de cianose importante naqueles pacientes em vigncia de grave anemia.

EXAME FSICO - ECTOSCOPIA

Observar a presena de qualquer forma de dificuldade ventilatria tiragem intercostal ou supraclavicular, estridor e cornagem;
Presena de movimentao paradoxal da parede torcica importante na caracterizao da extenso e da magnitude do trauma

EXAME FSICO - ECTOSCOPIA

O enfisema subcutneo geralmente produzido pela fuga de ar proveniente de leses dos pulmes ou vias areas, com posterior infiltrao subcutnea do mesmo; Quando de grandes propores identificvel pela simples inspeo: evidente na parede anterior do trax e face, principalmente nas plpebras, podendo atingir com menor freqncia reas como bolsa escrotal e membros inferiores; A voz anasalada encontrada em muitos pacientes bastante caracterstica.

EXAME FSICO - ECTOSCOPIA

Presena de turgncia jugular patolgica dificuldade de retorno venoso em cava superior, angulada durante o processo de desvio mediastinal ou pneumotrax hipertensivo, ou por restrio ao enchimento atrial no tamponamento pericrdico.

EXAME FSICO - ECTOSCOPIA

Inspeo das feridas: orifcio de entrada e sada (prever a trajetria do projtil); relao com estruturas intracavitrias (abaixo do quinto espao intecostal = toracoabdominais);
Feridas de alto-risco: ferida penetrante situada na rea precordial, interescpulo-vertebral ou com transfixao do mediastino em qualquer direo; Assimetria da parede torcica: extensas fraturas costais, pneumotrax hipertensivo, atelectasias.

EXAME FSICO - ECTOSCOPIA

Palpao:
Identificao de reas de crepitao sugestivas de enfisema subcutneo ou da presena de fraturas costais e esternais (parede torcica depressvel palpao); Identificar a presena de projteis de arma de fogo alojados no TCS; Palpao de pulsos arterais avalia estado hemodinmico e diagnostica eventuais leses vasculares pulso artico (palpvel na frculo esternal), pulsos carotdeos, axilares e radiais; Palpao do ictus cordis fora de sua posio anatmica secundria ao desvio do mediastino, causado pelo pneumotrax hipertensivo ou atelectasia.

EXAME FSICO - ECTOSCOPIA

Percusso:
Permite a identificao imediata de colees intrapleurais de sangue ou ar presena de macicez ou hipertimpanismo, respectivamente.

EXAME FSICO - ECTOSCOPIA

Ausculta:
Confirmao de pneumotrax, atelectasia pulmonar ou derrame pleural murmrio vesicular ou abolido; Ausculta do precrdio abafamento de bulhas no tamponamento cardaco; Sopros rotura e disfuno valvar, ou pela comunicao anormal entre cmaras cardacas, secundrias a rotura do septo interventricular ou interatrial nas leses miocrdicas contusas ou penetrantes; Enfisema mediastinal creptaes em coincidncia com os batimentos cardacos; Hrnia diafragmtica traumtica ausculta de peristalse intratorcica nas grandes contuses torcicas ou nas feridas toracoabdominais.

EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de Trax (PA e perfil); Tomografia Computadorizada; Esfago Contrastado; Broncoscopia; Ecocardiografia; Videotoracoscopia.

RADIOGRAFIA DE TRAX
Verificar localizao de PAF; Alteraes pleurais; pulmonares; rea cardaca; Fraturas de costelas; esterno e clavcula; Fratura de primeiros arcos costais e clavcula: pensar em leso vascular; Esterno: somente perfil; Alteraes diafragmticas: rotura, hrnia, paralisia; Nveis hidroareos.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Alteraes no detectadas na radiografia; Avaliao sensvel do parnquima pulmonar e cavidade pleural; Fraturas; Leses da coluna vertebral; Hematoma mediastinal.

ARTERIOGRAFIA
Indicada na suspeita clnica e radiogrfica de leso vascular (equimose supraclavicular, assimetria de pulsos, isquemia de membro superior, diferenas de presso nos membros).

ARTERIOGRAFIA
No RX simples de trax, importante observar sinais que sugerem a presena de leso vascular e indicam a necessidade de arteriografia; radiografia:
Alargamento mediastinal maior que 8cm Hematoma apical extrapleural Depresso do brnquio-fonte esquerdo Obliterao do arco artico Desvios do esfago outraquia Duplo contorno da aorta Fraturas de primeiros arcos costais, esterno ou escpula Hemotrax macio.

ESFAGO CONTRASTADO
Indicado na suspeita de perfurao esofagiana.

BRONCOSCOPIA
Indicado como mtodo diagnstico leses laringotraqueais e brnquicas; Capaz de identificar o stio da leso, determinando sua exata localizao e tamanho;
Indicao teraputica: nos casos em que h aspirao brnquica de corpo estranho ou sangue.

ECOCARDIOGRAFIA
Casos onde h suspeita de contuso miocrdica; Avaliao da funo ventricular e atrial; Alteraes motoras de parede, anormalidades resultantes das leses valvulares e septais, identifica a presena de colees pericrdicas.

VIDEOTORACOSCOPIA
Iindicao restrita aos casos em que o paciente est hemodinamicamente estvel, em que h suspeita de leses menores tanto parenquimatosas quanto parietais; Pode identificar leses pulmonares, ou leses de vasos intercostais, que causam sangramento lento mas contnuo; assim como leses diagragmticas por arma branca ou por PAF; Outras indicaes so: hemotrax coagulado e empiema ps-traumtico.

TRAUMAS DE TRAX ESPECFICOS

Fraturas de costela e de esterno

Fraturas de arcos costais: Muito frequente nas contuses torcicas; Apresentao varivel nicas mltiplas; Presena de 3 arcos costais fraturados observar por perodo mnimo de 6 horas;

Mltiplas fraturas, uni ou bilaterais, em pacientes peditricos sugestiva de trauma torcico importante ateno para possibilidades de leses graves.

Fraturas de costela e de esterno

Paciente idoso, traumas menores como queda de prpria altura, podem resultar em mltiplas fraturas costais sem maior gravidade;
Fratura costal nica no requer tto especfico observao e uso de analgsicos; Multiplas fraturas controle da dor pode ser feito com uso de bloqueio intercostal e at mesmo analgesia peridural contnua;

Fraturas de costela e de esterno

Fratura esternal: menos freqente que as fraturas costais; Sua presena sugere traumatismo grave; Tratamento: uso de analgsicos; Tratamento cirgico: quando h perda de alinhamento ou acavalmente do esterno.

TRAX INSTVEL
Ocorre quando fraturas de mltiplos arcos costais, associadas ou no a fratura esternal produz instabilidade de parede torcica movimento paradoxal do segmento comprometido durante a respirao. Movimento paradoxal + limitao causada pela dor e pela leso subjacente = quadro clnico de hipxia grave e progressiva.

TRAX INSTVEL
Tratamento inicial: visa estabilizao do movimento paradoxal; Posicionar o paciente em decbito dorsal estabiliza provisoriamente as grandes fraturas da parede posterior do trax; Decbito lateral: estabiliza as leses laterais;

Formas graves: est indicada a fixao interna, com uso de intubao orotraqueal e ventilao sob presso positiva.

TRAX INSTVEL
Estabilizao permanente: conseguida com a fixao cirgica das reas de fraturas costais; Indicao cirrgica: na presena de toracoplastia traumtica (deformidade torcica aps trauma); Cirurgia na fase aguda do trauma incomum,limitada pela gravidade dos pacientes e pela presena de leses associadas.

TRAX INSTVEL
Tipos: Leses do Parnquima Pulmonar; Leso Traqueal; Leses Brnquicas; Asfixia Traumtica; Tamponamento Cardaco; Contuso Miocrdica; Pneumotrax Hipertensivo; Pneumotrax Aberto; Hemotrax; Leses Vasculares; Hrnia Diafragmtica; Canal Torcico.

LESES DO PARNQUIMA PULMONAR

1) Contuso pulmonar Se caracteriza por : Hemorragia intersticial, intra-alveolar e edema; Traduo radiolgica: leso pulmonar hipotransparente mal definida, podendo se apresentar com aspecto de opacidade arredondada ou acometer grande extenso de parnquima pulmonar;

OBS: No se pode deixar de citar a possibilidade da ocorrncia de embolia area nas grandes laceraes e nos grandes traumas pulmonares.

TRATAMENTO
Monitorizao cuidadosa destes pacientes e na preveno de qualquer fator que possa agravar a hipxia. Recomendaes: -Restrio de lquidos; -Uso de diurticos; -Albumina para manter a p. onctica dentro dos limites da normalidade. A contuso pulmonar mostra resoluo inicial em torno de 48 a 72 horas e desaparecimento completo da leso radiolgica por volta de 7 a 10 dias.

LESES DO PARNQUIMA PULMONAR

2) Hematoma Pulmonar: Encontrado com maior freqncia nos traumatismos torcicos penetrante; Caracterizado por acmulo de sangue dentro de espao criado no parnquima pelo trauma Resoluo mais lenta: 14 a 28 dias

OBS: No h indicao de tratamento cirrgico do hematoma pulmonar no complicado, mesmo quando encontrado durante toracotomia para tratamento de outra leso.

LESES DO PARNQUIMA PULMONAR

3) Cisto pulmonar traumtico: Resulta da lacerao de tecido pulmonar principalmente aps traumas fechados; Pode conter apenas ar no seu interior ou ser preenchido parcial ou completamente por sangue; Nas radiografias simples de trax, podem no ser percebidos imeditamente aps o trauma, levando de 12 a 36 horas, ou at mesmo dias para sua identificao; Dispensa qualquer tipo de tratamento na sua evoluo no complicada. Raramente apresenta expanso, rotura ou infeco.

LESO TRAQUEAL
Pode ser produzida por leses penetrantes ou contuses das regies cervical e torcicas; Regio cervical evidncias no deixam dvidas quanto ao comprometimento traqueal: - Graus variveis de dificuldade respiratria; OBS: lembrar sempre da possibilidade de leses associadas de cartidas, jugulares, esfago e coluna cervical.

LESO TRAQUEAL
Diagnstico: Nem sempre to evidente na primeira observao nos traumas fechados ; Pode-se encontrar: -Rouquido; -Hemoptise -Enfisema subcutneo; -Pneumotrax.
Deve-se restabelecer a ventilao adequada nos pacientes com algum grau de dificuldade respiratria independente do mecanismo da leso intubao nasotraqueal, orotraqueal, intubao traqueal pela ferida traumtica ou traqueostomia de urgncia.

LESO TRAQUEAL
Feridas cervicais com leso traqueal est indicada na maioria dos casos a explorao cirgica para promover o tratamento definitivo da leso traqueal e a explorao de possveis leses associadas; Tratamento conservador nas pequenas roturas de traquia secundrias a trauma fechado naqueles pacientes que no necessitam de ventilao com presso positiva.

LESO BRNQUICA
Na maioria das vezes so secundrias a traumas fechados; So produzidas pela trao lateral exercida pelos pulmes, durante as compresses sbitas da cavidade torcica no sentido nteroposterior; Diagnstico de leso brnquica compresso torcica grave

LESO BRNQUICA
Radiografia de trax: - Presena de pneumotrax; - Enfisema mediastinal; - Rebaixamento do hilo pulmonarmp lado comprometido; - Atelectasia mais tardiamente Broncoscopia determina o local exato da leso; TTO: explorao cirgica precoce;

ASFIXIA TRAUMTICA
Quadro Clnico: - Hemorragia subconjutival; - Edema e equimose de pescoo e face; - Alterao do estado de conscincia por edema cerebral; - Alteraes da viso; Ocorre devido ao sbito da presso intratorcica, com de presso venosa e conseqente parada ou refluxo venoso em cava superior e suas tributrias; Tratamento: manter o paciente semi-sentado, e a ateno principal deve-se voltar para as lesea associadas.

TAMPONAMENTO CARDACO
Geralmente resultado de feridas penetrantes, por arma branca ou de fogo, sendo raramente secundrio contuso torcica; Ferida cardaca deve ser considerada em todos os ferimentos torcicos; Agudamente, pequenos volumes de sangue acumulados no saco pericrdico podem interferir de maneira significativa no enchimento cardaco Sd. Classca de tamponamento turgncia jugulares,hipotenso arterial e abafamento das bulhas cardacas (trade de BECK).

TAMPONAMENTO CARDACO
Pulso paradoxal + sinal de Kussmaul = quando detectadas , reforam o diagnstico; Tratamento: Visa restaurar as condies hemordinmicas; Tratar leso primria; Pericardiocentese via subxifide para diagnstico e alvio temporrio do tamponamento; Tratamento definitivo: toracotomia nterolateral esquerda.

TAMPONAMENTO CARDACO
O ventrculo direito o local mais freqente das feridas cardacas, seguido pelo ventrculo esquerdo, e , por ltimo, o trio direito;
O trio esquerdo particulamente susceptvel rotura nos traumas fechados, pela sua relao de proximidade com a coluna vertebral , contra a qual sofre compresso.

CONTUSO MIOCRDICA
Leso comum nas graves contuses torcicas; Baixo ndice de suspeita confirmao definitivo; Suspeitar: Vtimas de contuso torcica; Nas primeiras 72 horas: - Alteraes de rtmo cardaco com mltiplas contraes ventriculares prematuras; - Taquicardia sinusal inexplicve; - Bloqueio de ramo, entre outras.

CONTUSO MIOCRDICA
Diagnstico: Eletrocardiograma; Dosagem seriada de enzimas cardacas;

OBS: a sensibilidade muito inferior encontrada no infarto; Isto se deve ao fato de no have mionecrose importante na contuso miocrdica.

CONTUSO MIOCRDICA
Ecocardiograma: Demonstra graus variveis de alterao na contratilidade da parede ventricular; Funo importante no acompanhamento evolutivo da leso; Tratamento: observao e monitorizao contnua dos pacientes OBS: evitar a todo custo condies que produzam da presso arterial pulmonar durante o tto dos mesmos acometimento principalmente do VD.

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
Diagnstico essencialmente clnico; Carateriza-se por: progressivo da presso intrapleural produzida pela entrada contnua de ar neste espao;

Quadro clnico: Paciente com dificuldade ventilatria varivel; Encontra-se agitado; Queixando-se de dor torcica;

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
Exame fsico: Hipotenso arterial; Taquicardia; Turgncia de jugulares; Distenso do hemitrax comprometido; Hipertimpanismo percusso; Ausncia de murmrio vesicular; Radiografia de trax: Colapso pulmonar total no lado atingido; Aumento ipsolateral dos espaos intercostais; Rebaixamento ou at mesmo inverso da cpula diafragmtica; Desvio mediastinal importante; Compresso pulmonar contralateral.

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
Fisiopatologia: - Colapso pulmonar total no lado comprometido insuficincia respiratria progressiva; -Desvio mediastinal diminuio do retorno venoso para o AD hipotenso , taquicardia e tugncia de jugulares; Tratamento: Reduzir presso intratorcica de forma imediata drenagem tubular em selo dgua.

PNEUMOTRAX ABERTO
Ar tem livre trnsito atravs da ferida da parede torcica; Insuficincia respiratria se instala quando a ferida de grande prorpoo; O tratamento consiste em : Ocluso da ferida com compressas ou similar, durante a inspirao, e abertura da mesma durante a expirao; OBS: Esse cuidado se deve para no transformar o pneumotrax aberto em hipertensivo. TTO definitivo: Reparo cirrgico da leso da parede torcica e drengaem tubular em selo dgua da cavidade pleural.

HEMOTRAX
Caracteriza-se por: Acmulo de sangue na cavidade pleural; Volume igual ou superior a 1.500ml; Geralmente secundrio lacerao pulmonar, feridas cardacas e de grandes vasos; A drenagem torcica se indicado, toracotomia de urgncia. Pacientes com perda de grandes volumes de sangue instalar vias calibrosas para reposio volmica disseco da veia axilar, umeral ou da safena.

HEMOTRAX
OBS: Nos casos de suspeita de tamponamento cardaco, a reposio volmica dee ser feita preferencialmente por sistema de cava inferior disseco de crossa da safena; Aps descompresso inicial: Manter drenagem de sangue em volume igual ou superior a 200ml/hora durante 4 horas indicativa de toracotomia exploradora; Drenagem tubular indicada nos hemotrax de menor volume produzido por sangramentos autolimitados de pequenas laceraes pulmonares ou vasos intercostais e mamrios.

LESES VASCULARES
O tratamento das leses de grandes vasos torcicos como a aorta, subclvia, tronco inominado, cava e outros, muitas vezes requer utilizao de recursos como prteses vasculares; Leses de tronco inominado e aorta suspeita inicial s feita a partir da observao das alteraes na radiografia de trax; Contuses torcicas (aorta e a subclvia) encontrada principalmente em vtimas de acidentes automobilsticos;

LESES VASCULARES
Arteriografia: Solicitar quando h suspeita da leso vascular; Confirma a leso vascular; Determina stio de leso, auxilia na escolha da via de acesso a ser usada no tto definitivo; Ecocardiograma transesofgico, RNM, TC exames promissores no diagnstico das leses cardiovasculares.

HRNIA DIAFRAGMTICA
S diagnsticada quando se tem alto ndice de suspeio; Suspeitar nos casos de: leses por arma branca ou arma de fogo na regio de transio toracoabdominal; mais comum esquerda podendo, em minoria dos casos, ocorrer bilateralmente;

O tratamento cirgico.

CANAL TORCICO
uma leso rara; Usualmente est acompanhada de leso de grandes vasos ou de esfago;

Diagnstico feito pelo aspecto e bioqumica do lquido pleural; O tratamento conservador se falhar deve ser seguido da ligadura do canal torcico por toracotomia ou por videotoracoscopia.