Crises

hipertensivas
Eliane Reiko Alves
R2CM

Definio
Crise hipertensiva risco de leso de
rgos-alvo
(PAS>179mmHg
e/ou
PAD>109mmHg)
Urgncia hipertensiva elevao da PA com ou
sem sintomas, com potencial risco de
acometimento agudo de rgos-alvo
Emergncia hipertensiva descompensao de
rgos vitais (corao, rins, crebro, vasos)
risco iminente de morte

 Pseudocrise elevao da PA
desencadeada por outras situaes (dor,
desconforto, ansiedade ou abandono de
tratamento)
sem risco de deteriorao de rgos ou
iminente de morte
48% pacientes em PS
Arq Bras Cardiol 2007;

Epidemiologia

1 a 2% dos pacientes hipertensos

> 50% m-aderncia
Falta de acesso sade
Etilismo/tabagismo
Raa negra

Urgncia hipertensiva

Pacientes com IC
Coronariopatas
Hipertenso acelerada-maligna
Histria prvia AVC
Algum grau de disfuno renal
Aneurisma de aorta

Tratamento
Afastar emergncia hipertensiva
Tratar sintomas
Ajuste ou introduo de
antihipertensivos VO
Acompanhamento ambulatorial
precoce
Internao em casos selecionados

Emergncia Hipertensiva

Edema agudo de pulmo

Disseco aguda de aorta
SCA
Encefalopatia hipertensiva
Evento cerebrovascular (AVCi, AVCh, HSA)
Eclmpsia/pr-eclmpsia
Crises adrenrgicas
Feocromocitoma
Intoxicao por cocana/anfetaminas
IMAO

Emergncia hipertensiva
Outras condies:
Hipertenso no ps-operatrio
Hipertenso no TCE
Sd nefrtica aguda (GNDA, crise renal da
esclerodermia)
Sd abstinncia alcolica
Suspenso abrupta de inibidores
adrenrgicos centrais (clonidina, metildopa)
Hiperatividade autonmica associada a Sd
medulares
Tempestade tireotxica

Fisiopatologia
resistncia vascular
associado a
vasoconstritores
humorais

stress mecnico +
leso endotelial

Aumento
permeabilidade
vascular
Ativao da cascata de
coagulao e plaquetas
Deposio de fibrina

Ativao
SRA

Produo de
mediadores
inflamatrios

Necrose fibrinide =
isquemia

Clnica
Relacionado com a disfuno do rgo-alvo

Dor precordial (27%)

Dispnia (22%)
Dficits neurolgicos (21%)
Alterao nvel de conscincia

*Disfuno de rgo incomum com

PAD<130mmHg

Avaliao inicial
Histria
Uso de drogas ilcitas ou IMAO
Tempo e tratamento para HAS

Nvel de conscincia e dficits neurolgicos

Fundo de olho
Ex. fsico: PA bilateral, pulsos, presena de
congesto ...
Exames complementares de acordo com
suspeita clnica

Tratamento
Sala de emergncia
Diagnstico rpido, concomitante ao
incio do tratamento
Objetivo:
Reduo de 20 25% da PAM inicial (PAD
entre 100-110mmHg)

Medicaes EV

Medicaes
Nitroprussiato de Sdio (Nipride)
Vasodilatador arterial e venoso diminui
a pr e ps-carga
Indicado para EAP e encefalopatia
hipertensiva
Dose: 0,3 a 10 mcg/kg/min
Cuidados:
Roubo coronrio

Intoxicao por tiocianato

Nusea, confuso, psicose, fraqueza,
espasmos musculares, hiperreflexia, e
convulses
Tto: hemodilise

Intoxicao por cianeto

acidose metablica (aumento de lactato)
Tto: tiossulfato, nitrato de sdio, e
hidroxicobalamina.

 Nitroglicerina (Tridil)
Venodilatador
Metabolismo heptico
Pico de ao em 2 a 5 minutos
Dose: 5 10 mcg/min at 100
200mcg/min
CI: uso de drogas para disfuno ertil
Resistncia e tolerncia
Monitorizar cefalia; pode causar
hipotenso e taquicardia reflexa.

 Metoprolol (Seloken)
Beta-bloqueador
Incio de ao: 5 a 10 min
Dose inicial 5mg em 5 min
Dose mx: 15 a 20 mg
CI: BAV 2 ou 3 graus, IC grave, asma
Efeitos adversos: bradicardia, BAVT,
broncoespasmo

 Propranolol (Inderal)

Beta-bloqueador
Incio de ao: 5 a 10 min
Dose inicial: 1 mg em 5 min
Dose mx: 6 a 8 mg

Esmolol
Beta-bloqueador
Dose inicial: 500mcg/kg em 1 min
Manuteno: 25 a 50 mcg/kg/min, aumentando
25 mcg/kg/min a cada 10 a 20 min at mximo
de 300 mcg/kg/min

 Labetolol
Alfa1 e beta-bloqueador
Diminui RVS, mantendo perfuso cerebral e
coronariana
Incio de ao: 5 min
Dose inicial: 10 a 20mg em 10 min
Dose mx: 300 mg (10 a 20 mg de 10/10 min)
Alternativa: infuso contnua 1 a 2mg/min
CI = beta-bloqueadores

 Nicardipina
Bloqueador de canal de clcio com
atividade vasodilatadora cerebral e
coronariana
Incio de ao: 5 a 10 min
Dose inicial: 5 mg/h aumentando 2,5mg a
cada 5 min at mx de 15 mg/h
CI: estenose artica
Ef. adversos: taquicardia e cefalia

 Clevidipina
Bloqueador de canal de clcio
Vasodilatador arterial sem efeito na
contratilidade miocrdica e na
capacitncia venosa
Dose inicial 1 a 2 mg, dobrando a dose
cada 90 seg Aps 1-2mg/h at mximo
de 32 mg/h
Ps-operatrio
No depende funo renal e heptica

 Enalaprilato
IECA EV
Dose inicial: 1,25mg em 5 min a cada 6h
Aumento 1,25mg a cada 12 a 24h at 5 mg cada
6h

Fenoldopam
Vasodilatador - atua em receptores dopamina-1
Dose inicial: 0,1mcg/kg/min at o mximo de
1,6mcg/kg/min
Melhora funo renal

 Hidralazina
Vasodilatador arterial direto
Dose: bolus 5 mg e seguido de 10mg cada
20 a 30 min

Nifedipina
SL ou VO

 Hidralazina
Vasodilatador arterial direto
Dose: bolus 5 mg e seguido de 10mg cada
20 a 30 min

Nifedipina

SL ou VO

Qual usar?

Chest, 2007

Critical Care October 2003 ; Varon and Marik

Situaes Especias

Hipertenso acelerada/maligna
1% dos hipertensos
Leso endotelial
Necrose fibrinide das arterolas (sem
infiltrado inflamatrio)
Isquemia glomerular (proliferao
mesangial at formao de crescentes)
Retinopatia grau III ou IV

Fundo de Olho
Classificao de Keith-Wagener
Grau I: ligeiro estreitamento arteriolar
Grau II: discreta tortuosidade, estreitamento
irregular, aumento do reflexo luminoso (fio
de cobre), cruzamentos patolgicos
Grau III: estreitamento arteriolar difuso,
arterolas em fio de prata, exsudatos duros,
exsudatos moles e hemorragias (manchas
algodonosas)
Grau IV: papiledema

 Manifestaes clnicas:
Alt. Visuais (35 a 60%)
IC (11%)
SCA (8%)
Disseco de aorta
Eventos cerebrovasculares
Disfuno renal/proteinria
Fadiga, fraqueza e perda de peso
Anemia hemoltica microangioptica

Tratamento
Urgncia ou emergncia?
Avaliar depleo do intravascular
(hiperreninmicos)
Evitar diurticos
Reduo gradual PA:
20 a 25% PAM inicial em 24hs

Disseco Aguda de Aorta

Quadro clnico

Dor torcica aguda (retroesternal e dorso)

Sinais e sintomas de ativao adrenrgica
Pulsos assimtricos
Diferena de PA nos MMSS
Sopro insuf. Artica

Ex. complementares:

RX trax
ECO TT e TE
TC
RNM

Tratamento
Objetivos:
Diminuir PA at mnimo tolerado (PAS
100-110mmHg)
FC < 60 bpm (reduo do fluxo artico
pulstil)
No usar vasodilatador isoladamente

Tratamento
Beta-bloqueador
(Esmolol, metoprolol)
+

Vasodilatador
(Nitroprussiato, nicardipina, fenoldopam)
+
Analgesia
(Morfina EV)

Acidentes cerebrovasculares
Elevao da PA um mecanismo de
proteo fisiolgico
Quedas abruptas da PA podem reduzir
o fluxo sanguneo cerebral

PPC = PAM - PIC

American Journal of Hypertension, 2001

Tratamento
Evitar tomar conduta com base na
primeira PA
Controlar variveis que alteram
prognstico:
Ventilao adequada
Controle glicemia
Febre
Dor, agitao, reteno urinria

Quando iniciar controle PA?

AVCi:
PAS >220mmHg ou PAD > 120mmHg
PAS>180 mmHg ou PAD>105mmHg se
uso rtPA

AVCh:
PAS>180mmHg ou PAD>105mmHg

Pr-eclmpsia e eclmpsia
Complicao em 12% das gestaes
Responsvel por 18% das mortes
maternas nos EUA
Manter PAS 140-160mmHg e PAD 90105mmHg

Tratamento
Expanso volmica
Sulfato de magnsio
4 a 6mg em 15 a 20 min
Manuteno 1 a 2 g/h
Observar: dbito urinrio, reflexos
profundos e FR
Antdoto: gluconato de clcio a 10%, 1g
IV, lentamente

 Antihipertensivo parenteral na
gravidez:
Hidralazina
Labetolol
Nicardipina
*Nitroprussiato contra-indicado na
gravidez

Crises adrenrgicas

Uso de cocana, anfetaminas

Feocromocitoma
IMAO
Suspenso abrupta de medicaes
como clonidina

Tratamento
Nicarpidina,verapamil,
fenoldopam

+
Benzodiazapnicos

*Evitar uso de betabloq

Encefalopatia hipertensiva
Sndrome cerebral orgnica aguda
QC: letargia, confuso mental, cefalia,
alteraes visuais, convulses
Trade: HAS + RNC + papiledema
RNM: leucoencefalopatia posterior,
acometendo predominantemente
substncia branca da regio parietooccipital

Tratamento
Diminuio PAM em 20% na 1 hora ou
PAD<100-110mmHg
Vasodilatador (Nipride)
Anticonvulsivante

Hipertenso ps-operatria
Aumento PA aps 2h da cirurgia
Complicaes
AVCh ou i
Encefalopatia
Isquemia miocrdica
Arritmias
Falha na anastomoses vascular
Sangramento no stio cirrgico

Tratamento
Avaliar pseudocrise (dor, hipotermia
com tremores, hipoxemia,
hipercapnia)
PA < 140/90 mmHg ou PAM<
105mmHg
Labetolol, esmolol, nicardipina e
clevidipina

Obrigada!!!