TRAUMA TORCICO

Thiago Leandro Marcos

Servio de Cirurgia Torcica
Hospital Governador Celso
Ramos

O QUE FAZER?

ASPECTOS GERAIS DO
TRAUMA TORCICO

Responsvel por 25% das mortes por

trauma;
85 a 90% dos traumatismos torcicos
contusos so tratados por medidas
simples (drenagem torcica e intubao);
15 a 30% dos ferimentos penetrantes de
trax necessitam de cirurgia
(toracotomia).

TRAUMA TORCICO CONTUSO:

MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA

Principais causas

acidentes
automobilstic
os
quedas de
altura
agresses
leses
esportivas

TRAUMA TORCICO CONTUSO:

MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA

Impacto direto sobre o trax fraturas de costelas,

trax instvel, contuses pulmonares e cardacas
Impacto direto sobre o pescoo hiperextendido
leses laringo-traqueais
Impacto direto sobre trax com a glote fechada
ruptura brnquica
Desacelerao rpida ruptura artica ou
brnquica
Desacelerao vertical (queda) Ruptura artica
Flexo espinhal ruptura do ducto torcico
Aumento sbito da presso intra-abdominal
ruptura diafragmtica

TRAUMA TORCICO
PENETRANTE

Sobrevida depende do tipo de arma, local da

leso e o pronto reconhecimento de leses
graves e encaminhamento aos centros de
trauma;
Mais freqente que perfuraes abdominais;
Se a perfurao atinge a pleura parietal, 90%
ter leso pulmonar e 50-60% ter
hemopneumotrax;
A princpio no se deve explorar o ferimento.

AVALIAO DO
TRAUMA DE TRAX
Histria clnica
ABC do trauma
Priorizar correo de
danos que causem
morte imediata
Documentar danos
menos srios para
correo posterior

HISTRIA CLNICA

Acidentes automobilsticos
- tempo entre o trauma e a chegada ao hospital
- tipo de impacto
- local do paciente dentro do veculo
- velocidade aproximada
- ejeo do veculo
- morte de ocupante do veculo
- uso de cinto de segurana

Quedas
- altura
- superfcie onde o paciente caiu

EXAME FSICO (ABC)

REA
AVALIADA

SINAIS CLNICOS

POSSVEIS
LESES

Via area

Taquipnia,
estridor

Obstruo ou
ruptura via
area, corpo
estranho

Respirao

Movimentos torcicos anormais,

ausncia de MV

Trax instvel,
contuso
pulmonar, hemo
ou pneumotrax

Circulao

Hipotenso,
taquicardia

Hemorragia
intratorcica

Coluna cervical Dor na nuca

SNC
Imobilidade ou
alte-rao

Fratura-luxao
TCE

EXAME PRIMRIO - LESES

COM RISCO IMINENTE DE
VIDA
Pneumotrax
hipertensivo
Pneumotrax aberto
Trax instvel
Hemotrax macio
Tamponamento cardaco

PNEUMOTRAX
HIPERTENSIVO

Escape de ar do pulmo ou
pela parede torcica para
dentro do trax, causando
colapso pulmonar (vlvula
unidirecional);

Deslocamento do
mediastino para o lado
oposto, dimi-nuindo o
retorno venoso e causando
compresso pulmonar
contralateral

PNEUMOTRAX
HIPERTENSIVO

Quadro clnico: dor torcica

dispnia intensa
taquicardia
hipotenso
desvio da traquia
ausncia de MV unilateral
distenso veias do pescoo

Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDACO

PH = timpanismo percusso + ausncia de MV

PNEUMOTRAX
HIPERTENSIVO

PNEUMOTRAX
HIPERTENSIVO
TRATAMENTO INICIAL
DESCOMPRESS
O IMEDIATA
(cateter no 2
espao
intercostal)

TRATAMENTO
DEFINITIVO
DRENAGEM
TORCICA
(dreno tubular no
5 espao
intercostal)

PNEUMOTRAX ABERTO

Ferimentos extensos de parede torcica

(> 2/3 do dimetro da traquia)

O ar entra preferencialmente pela leso

(menor resistncia)

Ventilao inefetiva hipxia

TRATAMENTO INICIAL

TRATAMENTO DEFINITIVO

TRAX INSTVEL

Mltiplas fraturas consecutivas de costelas

(pelo menos quatro arcos costais fraturados
em dois locais distintos);

Ocorre em 5% dos traumatismos torcicos

e em 10 a 15% das leses contusas graves;

Aumenta incidncia com a idade;

FISIOPATOLOGIA

Segmento instvel

Respirao Paradoxal

Dor

Hipxia

Contuso Pulmonar

TRAX INSTVEL

CONDUTA

Observar FR, sat

O2, gasometria
Analgesia
Suporte ventilatrio
Fisioterapia /
broncoscopia
Hidratao
cuidadosa

Parmetros para
intubao
FR > 30
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45
mmHg

HEMOTRAX MACIO

Geralmente
causado por
ferimentos
penetrantes;
Leso de grandes
vasos,
intercostais ou
pulmonares.

HEMOTRAX MACIO
CONDUT
A INICIAL

DRENO
CALIBROS
O
SE
POSSVEL
AUTOTRANSFUS
O

HEMOTRAX MACIO
DRENAGEM
INICIAL MAIOR
QUE 1500 ML
DRENAGEM CONTINUADA DE 200 A 300
ML/H POR 2 A 4
HORAS

INSTABILIDADE
HEMODINMIC
A

TAMPONAMENTO CARDACO

Geralmente por ferimentos penetrantes;

Sinais clnicos Trade de Beck (turgncia jugular +
hipotenso + abafamento de bulhas): raramente
observada de forma completa;
Trade de Elkin ferimento precordial + ausncia de PA
+ eliminao de fezes;
Diferenciar de pneumotrax
hipertensivo;
fator de bom prognstico nos
ferimentos cardacos (ocorre
em 80-90% dos FAB).

DIAGNSTICO E
TRATAMENTO

PACIENTES ESTVEIS
Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos);
Tomografia;
Pericardiocentese (50% falsos negativos);
Janela pericrdica (todos os ferimentos precordiais);

INSTABILIDADE
HEMODINMICA
US (FAST) se positivo
pericardiocentese subxifidea
Aps estabilizao CIRURGIA
(toracotomia
ou

TORACOTOMIA DE
EMERGNCIA

Indicao: pacientes que chegam com

ferimento torcico penetrante e sem pulso,
porm com atividade eltrica miocrdica (ou
apresentam parada cardaca logo aps a
chegada);

Os resultados so variveis:
- sobrevida de 1% em trabalhos sem critrios
especficos em hospitais gerais;
- sobrevida de at 30% para pacientes vtimas
de ferimentos por arma branca em centros de
trauma com equipes experientes;
- benefcio desprezvel em trauma contuso.

TORACOTOMIA DE
REANIMAO

EXAME SECUNDRIO
LESES COM RISCO DE
VIDA

Pneumotrax simples
Hemotrax
Contuso pulmonar
Leses trqueo-brnquicas
Trauma cardaco contuso
Ferimento transfixante de mediastino
Ruptura traumtica da aorta
Ruptura diafragmtica

PNEUMO / HEMOTRAX SIMPLES

TRATAMENTO = DRENAGEM

DRENAGEM TORCICA

CONTUSO PULMONAR
Mortalidade de 22 a 33%
Tratamento de suporte

DIFERENCIA
R DE
ASPIRAO

CARACTERSTICAS
CONTUSO
Presente no Rx inicial
No respeita
segmento
Secreo sanguinolenta no aspirado
traqueal

ASPIRAO
Surgimento aps
horas do trauma
Infiltrado pode se
localizar em
segmentos
especficos
Secreo de
contedo particulado

LESES TRQUEOBRNQUICAS

Sinais / sintomas clnicos: hemoptise, enfisema

subcutneo, pneumotrax hipertensivo.

LESES TRQUEOBRNQUICAS
Quando suspeitar escape areo
volumoso por dreno de trax

Diagnstic
o
BRONCOSCOPI
A

Tratamento =
CIRURGIA

TRAUMA CARDACO
CONTUSO

Gravidade varivel: contuso miocrdica,

ruptura de cmaras cardacas
(tamponamento) ou lacerao valvular;
Sintomas: dor torcica, hipotenso;
Quando suspeitar trauma de alto
impacto sobre o trax (*anterior) fraturas
de esterno ou cartilagens costais;

TRAUMA CARDACO
CONTUSO

Diagnstico
- ECG: extra-sstoles ventriculares,
taquicardia sinusal, bloqueio de ramo
direito, alteraes do segmento ST se
presentes, monitorar por 24 horas;
- Enzimas cardacas (*troponina): teis
apenas para diagnstico de IAM;
- Ecocardiograma: alteraes de
motilidade.

TRATAMENTO

Contuso miocrdica monitorizao

e controle de arritmias;
Ruptura do miocrdio ou vlvulas
se sobreviver CIRURGIA

FERIMENTOS TRANSFIXANTES
DE MEDIASTINO

Estruturas que podem ser

lesadas: corao, grandes
vasos, traquia /
brnquios, coluna
vertebral, esfago;
Identificados pelos orifcios
de entrada e sada de um
projtil em hemitraces
diferentes ou pelo radiograma de trax mostrando
o projtil no hemitrax
contralateral ao da
entrada;

FERIMENTOS TRANSFIXANTES
DE MEDIASTINO

CONDUTA:
- Hemopneumotrax drenagem
- Instabilidade hemodinmica cirurgia de urgncia

PACIENTE ESTVEL
- Hematoma mediastinal
TC / angiografia (possvel
leso grandes vasos)
- Esfago endoscopia e Rx
contrastado
- Traquia e brnquios
broncoscopia

CIRURGI
A

RUPTURA TRAUMTICA
DE AORTA

Alta mortalidade;
Se sobrevive = leso incompleta +
hematoma mediastinal (geralmente a
hipotenso tem outra causa;
No h sinais ou sintomas especficos
= a suspeita iniciada pelo
mecanismo do trauma e pelo
radiograma de trax;

RUPTURA TRAUMTICA
DE AORTA
SINAIS RADIOLGICOS
Alargamento do mediastino (> 8 cm)
Borramento do boto artico
Rebaixamento do brnquio fonte esquerdo
Desvio do esfago ou traquia para a
direita
Obliterao do espao paraespinhal
Apagamento da janela aorto-pulmonar
Hemotrax macio (esquerda)
Fratura de primeira costela
Hemotrax extrapleral (apical ou no)

ALARGAMENTO
MEDIASTINAL
> 8cm

DIAGNSTICO

Ecocardiograma transesofgico
(pouco disponvel em nosso meio)

Tomografia computadorizada

CONDUTA
ARTERIOGRAFIA necessria para
avaliao da extenso da leso e
planejamento cirrgico

PRTES
E

RUPTURA DIAFRAGMTICA

Geralmente ocorre esquerda

(ausncia do fgado);
Trauma contuso: grandes rupturas
com herniao de vsceras
abdominais;
Trauma penetrante: pequenas
perfuraes com herniaes tardias.

DIAGNSTICO

Suspeita inicial =
Rx trax
Passar SNG
Rx contrastado
Tomografia
Toracoscopia

Tratamento CIRURGIA
(geralmente
por

OUTRAS
LESES
TORCICAS

ASFIXIA TRAUMTICA
-

Trauma contuso severo

(esmagamento)
Petquias faciais e de
trax superior, hemoragia
subconjuntival e edema
de retina
Tratamento de suporte

FRATURAS DE COSTELAS
-

Dano torcico mais comum (35-40%

das vtimas de trauma de trax);
Diagnstico:
suspeita clnica
Rx: extenso do dano
TC: fraturas + danos intratorcicos

Fratura de 1 ou 2 costelas
Dor diminui movimento de gradil costal

ATELECTASIA /PNEUMONIA
-

Analgesia (opiides, cateter peridural)

Fisioterapia motora + Respiratria
Broncoscopia

FRATURAS MLTIPLAS
DE COSTELAS
* Analgesia
Prognstico
1)
Nmero de costelas
2)
Idade
3)
Status pulmonar basal
Mortalidade: idoso 20%
criana 5%

FRATURA DE ESTERNO
4% de colises graves;
Idosos e passageiros dos bancos
dianteiros;
Fratura transversal e de teros mdio
e superior ;
Diagnstico:
Exame fsico + Rx em perfil
TC avalia rgos internos

TRATAMENTO

Analgesia
Observar risco de contuso miocrdica

Fratura estvel
ECG normal tratamento ambulatorial
Fratura instvel, dor intratvel, ausncia
de cicatrizao
Reduo aberta + fixao

FRATURAS DE ALTO
IMPACTO

Primeira e segunda costelas /

escpula

Possibilidade de leses adicionais

Aortografia

LESES ASSOCI ADAS

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

abdome

cabea

estruturas tx

EMBOLIA GASOSA

Leses de vnulas bronquiolares e

pulmonares:
Presso endobrnquica deve ficar
menor que 60 mmHg
CASO CONTRRIO

Risco de embolia para o trio

esquerdo

TRATAMENTO
1)
2)
3)

4)
5)
6)

Ocluso hilar do pulmo afetado

Posicionar em Trendelemburg
Aspirar o ar diretamente do
pice cardaco e aorta
Massagem cardaca aberta
Manter presso diastlica
Uso de adrenalina

LACERAES PULMONARES

Tendem a ser mais perifricas;

Tratadas com suturas simples,

resseco em cunha, trajetotomia e
lobectomia/ pneumonectomia (leses
hilares).

TRAJETOTOMIA

Indicada principalmente para

ferimentos transfixantes do
parnquima;
Previne formao de hematoma
e posterior abscesso;
Previne embolia gasosa;
Preserva mais parnquima que
a segmentectomia.

OBRIGADO