Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DIN BUCURETI,
FACULTATEA DE MEDICIN
DISCIPLINA FIZIOPATOLOGIE II
2016
Cuprins
1. Introducere: notiuni de anatomie hepatica
2. Explorarea hepatica:
2.1.explorarea functionala:
2.1.1 functia metabolica:
- metabolism protidic
- metabolism glucidic
- metabolism lipidic
- tulburarile EAB si EHE
2.1.2. functia de excretie
2.1.3. functia de detoxifiere
2.2. explorarea morfologica (punctie-biopsie hepatica, laparoscopie)
2.3. explorarea radio-imagistica (ecografie, CT, RMN)
3. Tipuri de afectiuni hepatice (hepatita virala acuta, hepatita alcoolica, hepatita
cronica, ciroza hepatica, boala autoimuna hepatica, ciroza biliara primitiva)
1. Introducere
Notiuni de anatomie hepatica
1. Notiuni de anatomie hepatica
Vena porta si artera hepatica
Vascularizatia hepatica
http://www.daviddarling.info/encyclopedia/P/portal_vein.html
1. Notiuni de anatomie hepatica
Ficatul
in functie de vascularizatia
venoasa :
-2 lobi,
-8 segmente.
-1 segment superior
-1 segment inferior
-forma hexagonala
http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
1. Notiuni de anatomie hepatica
Spatiile Kiernan (spatii porto-biliare)
Canalicule biliare:
- retea de canale inguste situate intre
membranele hepatocitelor adiacente.
- nu au membrane proprii
- formeaza ductulele biliare
-forma de triunghi
http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
1. Notiuni de anatomie hepatica
Arhitectura hepatica
3. Acinul hepatic
http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
1. Notiuni de anatomie hepatica
Arhitectura hepatica
3. Acinul hepatic
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/i_nurse/classes_stud/en/BSN-(4y)/3%20year/2%20sem/Biochemistry/Biochemical%20functions
%20of%20liver.%20Metabolism%20of%20porphyrins.htm
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
Metabolism protidic
1. Proteinemia totala
Valori scazute
- deficit de sinteza hepatica (insuficienta hepatica) -interesare in special a
fraciunii albuminice n:
-hepatitele acute (cu afectare a 75-80% din parenchimul
hepatic - la 14-18 zile de la debutul afeciunii (T1/2 al albuminei)
-hepatitele cronice decompensate
-ciroze
- deficit de absorbtie (sindrom de malabsorbtie secundar stazei venoase
in sistemul port)
Valori normale / crescute
- hepatite acute la debut sau fara insuficienta hepatica
- hepatitele cronice compensate
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
Metabolism protidic
2. Aminoacidemia
Valori crescute
- insuficienta hepatica acuta
-deficit de captare hepatocitara a aminoacizilor absorbiti
-deficit de metabolizare hepatica a aminoacizilor
-mobilizare excesiva a aminoacizilor din depozite ( sub actiunea cortizolului si a altor hormoni
de stres)
Valori scazute
- insuficienta hepatica cronica
-deficit de aport alimentar,
-deficit de absorbtie intestinala,
-deficit de sinteza hepatica,
-epuizarea rezervelor de aminoacizi
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
Metabolism protidic
Valori crescute
- in insuficienta hepatica
deficit de sinteza a factorilor de coagulare
reprezinta markerii care se modifica precoce
in insuficienta hepatica acuta ( ex. factorul VII
are T = 4-5 ore)
alterarea calitatativa a factorilor de coagulare
deficit de vitamina K
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
Metabolism glucidic:
Metabolism lipidic:
Hipersodemie Hipopotasemia
alcaloza metabolica severa
hiperaldosteronism secundar hiperaldosteronismul secundar
insuficienta renala cu oligoanurie administrare de diuretice
deficit de absorbtie intestinala
Hiposodemie Hiperpotasemie
regim hiposodat acidoza metabolica
insuficienta renala
administrare diuretice
secretie crescuta de hormon
antidiuretic (hiponatremie relativa)
2. Explorarea hepatica
2.1.2.Explorarea functiei de excretie
II. Transportul bilirubinei indirecte in sange - liposolubil circula in sange legat de albumina
http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
2.1.2. Explorarea funciei de excreie
Metabolismul bilirubinei etape:
III. Metabolismul hepatic al bilirubinei
http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
2.1.2. Explorarea funciei de excreie
Metabolismul bilirubinei etape:
IV. Excretia intestinala a bilirubinei directe:
- transformarea Bd in urobilinogen, sub aciunea enzimelor florei intestinale,
- urobilinogenul urmeaza doua cai:
- se absoarbe partial i este eliminat renal ca urobilin;
- ramane in intestin si este degradat pana la stercobilina.
http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
2.1.2. Explorarea funciei de excreie
Metabolismul bilirubinei
Valori normale plasmatice:
Tipuri de icter:
1.Prehepatic
2.Hepatic
3.Posthepatic
http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/
2.1.2. Explorarea funciei de excreie
Metabolismul bilirubinei
Icterul prehepatic
Cauze:
- dobandite
-hemoliz ( afectiuni hematologice,
autoimune, transfuzii, siclemie,
hematom mare n resorbtie, etc.)
- mioliz
- afectiuni hepatice (hepatit, ciroz)
- infectii severe (sepsis)
- congenitale:
- sindromul Gilbert (deficit genetic al glucuronil-transferazei)
- sindromul Crigler Najjar (deficit genetic al glucuronil-transferazei)
http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/
2.1.2. Explorarea funciei de excreie
Metabolismul bilirubinei
Icterul prehepatic
Bi - crescut;
Bd creste foarte putin prin cresterea substatului (Bi)
urobilin crescut (N = 0-5 mg/24h);
stercobilin crescut (N = 50-300 mg/24h);
Bilirubina urinar absent (bilirubina urinar este Bc; Bi este legat de albumin
i nu se ultrafiltreaz)
2.1.2. Explorarea funciei de excreie
Metabolismul bilirubinei
Icterul hepatic
Cauze
dobandite - afectiuni care afecteaza etapele metabolismului bilirubinei in hepatocit:
- tumori hepatice.
congenitale
Icterul hepatic
Bd, Bi, BT (B totala) i BD (delta) crescute
urobilina scazut;
Icterul posthepatic
Cauze - obstrucie biliar:
- stricturi
ampulom, colangiocarcinom,
metastaze)
- sepsis (angiocolita)
2.1.2. Explorarea funciei de excreie
Metabolismul bilirubinei
Icterul posthepatic
Bd, BT i BD crescute
stercobilin sczut
urobilin sczut
Bilirubina urinara prezent
2.1.2. Explorarea funciei de excreie
Tipuri de sindroame
1. Sindromul inflamator
- BT, Bd, Bi cresc;
- cauze:
- cresterea Bd:
- pierderea selectivitatii de permeabilitate membranara (citokine,
sepsis, acidoza, scaderea ATP prin stoparea glicolizei
de catre virusuri cu tropism hepatic)
- compresiune asupra canaliculelor biliare (edemul cauzat de
inflamatie), scaderea eliminarii bilei.
- cresterea Bi:
-numarul celulelor functionale, capabile de conjugare este depasit
de sarcina de bilirubina indirecta
2.1.2. Explorarea funciei de excreie
Tipuri de sindroame
2. Sindromul obstructiv
- BT, Bd cresc
-cauze:
- cresterea Bd:
- capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normala, insa
canaliculele biliare sunt blocate
2.1.2. Explorarea funciei de excreie
Tipuri de sindroame
3. Sindromul tumoral
- BT, Bd, Bi cresc;
- cauze:
- cresterea Bd:
- capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normala, insa
canaliculele biliare sunt blocate,
- cresterea permeabilitatii membranare (citokine
proinflamatorii)
- cresterea Bi:
-scaderea productiei de ATP cu scaderea conjugarii Bi
2.1.2. Explorarea funciei de excreie
Tipuri de sindroame
4. Sindromul toxic-nutritional
- BT, Bd, Bi cresc;
- cauze:
- cresterea Bd
- cresterea permeabilitatii membranare
- cresterea Bi:
- numarul celulelor functionale, capabile de conjugare este
depasit de sarcina de bilirubina indirecta
- toxicele pot bloca procesul de conjugare a bilirubinei
2. Explorarea hepatica
2.1.3.Explorarea functiei de detoxifiere
Metoda 1:
Se administreaz bolnavului 6 g benzoat de sodiu p.o. (dimineaa, jeun,
postmicional); se recolteaz urina n urmtoarele 4 ore.
Valori normale : excreie urinar > 4 g acid hipuric
Valori <4 g - Insuficien hepatocitar
Metoda 2 (proba intravenoas):
Se injecteaz intravenos 1,70 g benzoat de sodiu diluat n 20 ml ap, lent
timp de 5 minute (dup evacuarea complet a vezicii)
Se dozeaz apoi acidul hipuric n urina colectat dup 1 or de la injectare.
Valori normale: excreie urinar 0,75 g acid hipuric n prima ora
Valori <0,75 g - Insuficien hepatocitar
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
Puncia-biopsie hepatic
unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic
utila atunci cand leziunile sunt difuze sau de dimensiuni suficient de mari
pentru a permite realizarea acesteia (peste 2 cm)
Contraindicaii:
sindroamele hemoragipare, cu indicele de protrombin sub 60%
trombocite sub 90 000
chist hidatic, abces hepatic
hemangioame hepatice, malformaii vasculare
Complicaii :
hemoragia prin plaga de puncie
hemoragia n pleur sau n peritoneu
pleurezia
pneumotorax
peritonita biliar
puncionarea altor organe (colon,rinichi)
puncia alba
ruperea acului de puncie
http://www.hivandhepatitis.com/hep_c/hepc_news_liver_biopsy.html
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
Laparoscopia exploratorie
Indicatii: - neoplasme
- hepatomegalii asociate cu icter
- afectiuni ale colecistului sau ale cilor biliare
2. Explorarea hepatica
2.3.Explorarea rdio-imagistica
Ecografia
http://nucmed.w3.kanazawa-u.ac.jp/NMC/PrepCase0805.html
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)
Avantaje fa de CT:
- folosirea de contrast paramagnetic, care nu determin reacii alergice
- contrast specific pentru hepatocite i celulele Kupffer care permite
diferenierea nodulilor benigni (conin celule Kupffer, care capteaz
contrastul de tip SPIO small particles iron oxide - i apar n hiposemnal,
la fel ca parenchimul hepatic indemn) de cei maligni (nu conin celule
Kupffer i vor apare n hipersemnal fa de restul parenchimului hepatic
indemn).
http://proimagingservices.com/bp_howmriworks.html
3. Tipuri de afectiuni hepatice
3.1. Hepatita virala acuta
3.2. Hepatita alcoolica
3.3. Hepatita cronica
3.4. Ciroza hepatica
3.5. Boala autoimuna hepatica
3.6. Ciroza biliara primitiva
3. Tipuri de afeciuni hepatice
3.1. Hepatita virala acuta
afectiune inflamatorie difuza a ficatului
poate evolua cu insuficienta hepatica acuta
- Proteine totale normale;
- Modificari electroforeza:
- albuminele - pot fi sczute, n funcie de severitatea afectarii hepatice
(au un turn-over de 21 zile, scderea sintezei hepatice poate fi mascat de nivelul de albumine
existent n momentul declanrii bolii )
- beta globulinele crescute cresterea IgM (pot migra i n zona alfa 2 i n
beta, eventual asociate cu cresterea IgA n hepatitele alcoolice)
- gama globuline crescute (policlonal)
- Modificari enzimatice:
- transaminaze mult crescute ordinul sutelor (TGP >>TGO, raport
DeRitis TGO/TGP scazut)
- LDH total crescut (LDH4, LDH5)
- BT crescuta (Bd, Bi crescute)
- Timpi de coagulare prelungiti n hepatitele acute severe (insuficienta hepatica
severa);
- Ecografie ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate redus;
- Computer tomografie ficat hipodens, hipocaptant
3. Tipuri de afeciuni hepatice
3.2. Hepatita alcoolica
alcoolul se metabolizeaz sub aciunea alcool dehidrogenazei => acetaldehida
(efect depolimerizant asupra proteinelor i grsimilor intracelulare )
hialin hepatic glicoproteina sintetizata de hepatocit; eliberat n circulaie =>
apar autoAc;
Ac anti HH la titru sub 1/80 n faza acut i peste 1/500 n faza cronic;
- Ecografie
- ficat cu structur alterat, contur, volum i form modificate (ecogenitate
crescut, contururi boselate, suprafa nodular, uneori aspect heterogen);
- venele hepatice dislocate, colabate; semne de HTP.
http://depts.washington.edu/hepstudy/definitions/?let=c
3. Tipuri de afeciuni hepatice
3.5. Boala autoimuna hepatica (hepatita autoimuna)
afeciune cu caracter inflamator-distructiv ce asociaz tulburri autoimune
complexe cu caracter sistemic i trebuie difereniat de hepatita cronic
postinfecioas ce evolueaz din hepatita viral;
- Proteine totale normale;
- Modificari electroforetice:
- hipergamaglobulinemie;
- Modificari enzimatice:
- transaminaze crescute (in special, hepatita cronica acutizata);
- BT crescuta.
- Hepatita autoimuna tip 1: Ac antinucleari (ANA), ac anti muchi neted (ASMA).
- Hepatita autoimuna tip 2 : Ac anti microzomiali hepatici i renali (anti-LKM tipul
1 i mai rar tipul 3), ac anti citosol hepatic tip 1 (anti-LC1)
- AAA (Ac anti albumin alterat) prezena lor se coreleaz cu prezena n ficat de
leziuni piece meal necrosis, cnd hepatocitele sintetizeaz o albumin
polimerizat, fa de care apar Ac;
- CIC (complexe imune circulante) testul PEG (polietilen glicol) normal sub 0,07
3. Tipuri de afeciuni hepatice
3.6. Ciroza biliara primitiva
tip particular de ciroz (afectare autoimuna), cu leziuni ale canaliculelor biliare
intrahepatice (afectarea hepatica e secundara), fr afectarea cilor biliare
extrahepatice
- Proteine totale normale;
- Modificari electroforetice - hipergamaglobulinemie;
- Modificari enzimatice:
- GGT, fosfataza alcalin crescute;
- BT crescut (peste 5mg/dl);
- transaminaze 150-300 UI/L;
- IgM (1000 mg/dl) - prezena AMA (Ac antimitocondriali - se fixeaz pe un
determinant neenzimatic al complexului ATP-azic de pe membrana intern
mitocondrial, care are o configuraie asemntoare cu anvelope
virale/bacteriene);
- Ac antimicrozomiali au afinitate pentru TCP;
- fractiune C3 a complementului sczut - consum crescut
- Ac antiduct biliar
- Hiperlipemie (8000mg/dl) - incapacitatea ficatului de a elimina lipidele prin bila
Bibliografie selectiva
1. Mosbys Manual of Diagnostic and Laboratory Tests, Kathleen Deska Pagana, Timothy j.
Pagana, Elsevier, third edition.
2. Analize de laborator si alte explorari diagnostice, Editura MedicArt, 2007.
3. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation, Drew Provan, Oxford University
Press, third edition, 2010.
4. Differential Diagnosis by Laboratory Medicine , a quick reference for physicians, Marks V.,
Cantor Th., Mesko D., Pullman R., Nosalova Gabriela , Springer, 2002.
5. Fiziopatologie - Note de curs si lucrari practice, Daniela Adriana Ion.
6. Compendiu de fiziopatologie speciala, Badescu M., Ciocoiu M. , Editura Pim, 2001.
7. Curs de Fiziopatologie Generala , Marcela Dinu, Veronica Colev , Magda Badescu, editia a III-a,
litografia I.M.F. Iasi, 1988.
8. Pathologic basis of disease ,Cotran R.S., Kumar V., Collins T., eighth edition, Saunders Elservier,
2010.
9. Essential Pathology, Rubin E., Farber J.L., third edition. Emanuel Rubin, Lippincott Williams &
Wilkins, 2001.
10. Interpretarea testelor de diagnostic, Jaques Wallach, editia a VIIa, Editura Stiintelor Medicale,
2007.