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CHOQUE CARDIOGNICO

Verso Original:
Mary W. Lieh-Lai, MD
Critical Care Medicine
Childrens Hospital of Michigan/
Wayne State University School of Medicine

Verso Portuguesa:
Joana Campos, MD
Alexandra Dinis, MD
Unidade de Cuidados Intensivos
Hospital Peditrico de Coimbra - Portugal
Choque Cardiognico

Falncia de bomba
Leses canal dependentes

Falncia miocrdica

miocardite

miocardiopatia

alteraes electrolticas

isqumia

Restritiva: Tamponamento
Alteraes frequncia cardaca
PRINCIPIOS FISIOLGICOS

Fenmeno Frank-Starling

Dbito Cardaco

Entrega e Utilizao de
Oxignio
Fenmeno Frank-Starling

Volume Sistlico

Presso Final Distole

No corao normal, o volume diastlico (pr-carga) o factor


principal na determinao da fora de contraco ventricular.

Otto Frank and Ernest Starling


Choque Cardiognico

O Dbito Cardaco inadequado para


as necessidades tecidulares.
Fases:
Precoce, compensado

Tardio, descompensado

Sintomatologia varivel
Hipotenso e bradicardia so sinais
tardios
DC = Volume Ejeco x Frequncia Cardaca

Volume Sistlico:
Pr-carga

Contractilidade miocrdica

Ps-carga:

Resistncia pulmonar e sistmica

Viscosidade sangunea

Frequncia Cardaca
Bradicardia

Taquicardia mantida
ENTREGA OXIGNIO

DO2 = Q x CaO2
DO2 = Q x (1.34 x Hb x SaO2) x 10

Q = dbito cardaco

CaO2 = contedo arterial de oxignio


Normal DO2: 520-570 ml/min/m2

Fraco Extraco Oxignio = (SaO2-SvO2/SaO2) X 100


FEO2 normal = 20-30%
EXTRACO OXIGNIO

Clula

O2
Fluxo Entrada Fluxo Sada
O2 O2 O2
Arterial Venoso
O2 O2 O2 O2
(Q) capilar (Q)

VO2 = Q x Hb x 13,4 x (SaO2 - SvO2)

(Adaptado de ICU Book, de P. Marino)


Leses Canal Dependentes

O fluxo sanguneo sistmico faz-se atravs do canal arterial


(PCA)
Quando o canal arterial encerra, ocorre reduo do fluxo
sistmico
Coarctao da aorta
Avaliar pulsos: comparar pulsos braquial e femural

Pulsos femurais ausentes ou mais dbeis que pulsos


braquiais
Sndrome do corao esquerdo hipoplsico
M perfuso perifrica (criana fria e cor acinzentada)

Prostaglandina em perfuso
LESES CANAL DEPENDENTES
COARCTAO DA AORTA
LESES CANAL DEPENDENTES

Sndrome do Ventrculo Esquerdo Hipoplsico


PROSTAGLANDINA E1 EM PERFUSO

Dose: 0,05 0,2 mcg/kg/minuto


Efeitos adversos:
hipotenso

apneia

febre
SUPORTE CARDIOVASCULAR
Leses Canal Dependentes

Assegurar oxigenao e ventilao


Corrigir acidose metablica
Prostaglandina E1
Outros suportes inotrpicos
dopamina

adrenalina

dobutamina

Tratar complicaes:
CID, hipoglicmia
Miocardite Aguda - Definio

Processo caracterizado por


infiltrado inflamatrio do
miocrdio, com necrose
e/ou degenerao dos
micitos, que muito
diferente da leso
isqumica observada na
doena isqumica do
miocrdio.
CAUSAS DE MIOCARDITE

Infecciosas:
Virais: adenovirus (2&5), enterovirus, CMV, VSR

Bacterianas: meningococcus, Bacilo Tuberculose,

Legionella, Leptospira
Rickettsias

Protozorios: T. cruzi

No-infecciosas: txicos, drogas, hipersensibilidade/


autoimunes
Virus Coxsackie corados de Controlo Negativo
castanho nos micitos
infectados
Apresentao Clnica de Miocardite

Miocardite Viral Aguda

Sem sintomas Insuficincia Disrritmias e


Cardaca Alteraes da
Conduo

Miocardiopatia
Crnica Dilatada Recuperao Total
Morte Sbita
FISIOPATOLOGIA DA MIOCARDITE
EFEITO DOMIN
Infeco Viral

Inflamao e Leso

Diminuio da Contractilidade Miocrdica

Cicatrizes
Dilatao Corao: LVEDV

PAE
Disrritmias Dbito Cardaco

Edema
Tnus Simptico Pulm.

ICC
Doena Cardaca Isqumica na Criana

Artria Coronria Esquerda Anmala com origem na


Artria Pulmonar (ALCAPA)

Doena Kawasaki
Aneurismas

Outras Vasculites
Angiografia de doente com ALCAPA
ALCAPA
ECG Revelando Padro Isqumico
Alteraes Electrolticas/Metablicas

Hipercalimia
Hipocalcmia
Hipermagnesmia
Hipxia
Acidose Metablica
ALTERAES HEMODINMICAS
FALNCIA CARDACA ESQUERDA PROGRESSIVA

Horas
CURVAS FUNO VENTRICULAR
VE NORMAL E EM FALNCIA
Choque Cardiognico - Arritmias

Avaliar pulsos: rpidos


Avaliar ECG

TSV
CRIANA EM CHOQUE
ABORDAGEM DA TSV

Estvel Instvel

Manobras Vagais Adenosina

Adenosina Cardioverso
0,05-0,25 mg/kg Sincronizada:
0,5 J/kg
Choque Cardiognico
Ps-carga Elevada
Tamponamento:
pulso paradoxal

em risco: insuficincia renal crnica, vasculites

Hipertenso Pulmonar
Embolia pulmonar macia

Resistncia Vascular Sistmica elevada ou diminuda


Choque sptico

Falncia do VE por hipertenso crnica


Sinais e Sintomas

Choque, sem histria de perda de volume


Sinais vitais: taquicardia, hipotenso
M perfuso perifrica
PIEIRA
Acidose metablica
Hipoglicmia
Silhueta cardaca na radiografia trax pode
ser de tamanho normal
Abordagem
ABC

Via area e Respirao


Circulao
blus de lquidos ?

suporte inotrpico
O que pode ser prejudicial?

Salbutamol
Diurticos
Restrio de lquidos
CHOQUE CARDIOGNICO
AGENTES INOTRPICOS
Dobutamina
Dopamina
Adrenalina
Milrinona
Noradrenalina
Digoxina
Vasopressina (?)
Nesiritide
Abordagem
Tamponamento
Blus de lquidos

Aumentar frequncia cardaca

Pericardiocentese

TSV
Manobras vagais

Adenosina

Cardioverso

Corrigir alteraes electrolticas


Previamente saudvel

Miocardite aguda

Falncia da teraputica mdica


Desmame
BBIA ou ECMO
SIM
NO LVAD a
Desmame Suporte Adequado? curto prazo
SIM

SIM Dador cardaco disponvel? NO Recuperao?

DAVE implantvel
Transplante NO
Optimizar funo VD?
Optimizar estado clnico: nutrio
SIM
+ reabilitao Inotrpicos
NO iNO
Ponte para transplante ou at recuperao DAVD
CHOQUE CARDIOGNICO
SUPORTE MECNICO

ECMO

Bomba de balo intra-artico


(BBIA) Counterpulsation

Dispositivos de assistncia
ventricular (DAV)
BOMBA DE BALO INTRAARTICO
COUNTERPULSATION
Balo de 30 cm fixo a um cateter de lmen
largo
Introduzir cateter at aorta, de modo que a
ponta atinja a origem da artria subclvia
esquerda
Insuflar balo com hlio (35-40 mL) no incio
da distole quando a vlvula artica encerra
Desinsuflar rapidamente o balo no incio da
sstole ventricular imediatamente antes da
abertura da vlvula artica
Bomba de balo intra-artico counterpulsation
BOMBA DE BALO INTRA-ARTICO
COUNTERPULSATION
Mecnica
Insuflao do balo aumenta a presso
diastlica de pico e desvia sangue para a
periferia presso arterial mdia e fluxo
para as coronrias
Desinsuflao do balo reduz presso no
final da distole, o que reduz a impedncia
ao fluxo quando a vlvula artica abre no
incio da sstole ps-carga ventricular e
promove dbito sistlico ventricular
BBIA - CONTRAINDICAES

Regurgitao Artica

Disseco Artica

Enxerto protsico na aorta torcica


nos ltimos 12 meses

Em crianas: limitado pelo tamanho


ECMO
Sacrifcio da artria cartida e veia
jugular
Relatos de disseminao de
multimbolos com enfartes multi-rgo
Tempo limitado de utilizao
No h registo de melhoria da funo
miocrdica com ECMO, ao contrrio
dos dispositivos de assistncia
ventricular
DISPOSITIVOS DE ASSISTNCIA VENTRICULAR

DAVD, DAVE, BiDAV


Bomba no-pulstil
Colocada em paralelo com VD, VE ou
ambos os ventrculos
Ajustado para administrao de fluxo
sistmico total de 2-3 L/min/m2
Complicaes em 50% dos doentes:
hemorragia

embolia sistmica
Fisiologia do fluxo sanguneo com dispositivo de assistncia ventricular