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Reconhecimento da dor

na criança
Luís Batalha, PhD

II SIMPOSIUM DE ENFERMEGEM DO HOSPITAL DE


SÃO TEOTÓNIO, EPE

Viseu, 15 Abri de 2010


Sumário
 Princípios orientadores do controlo da dor
na criança:

 Avaliação da dor;
 História da dor;
 Intensidade da dor.

 Tratamento não farmacológico


 Critérios de escolha
 Tipos de técnicas
A dor é uma experiencia pessoal,
multidimensional e desagradável, com
grande variabilidade na sua percepção e
expressão, sem nenhum indicador
específico e que acompanha, de forma
transversal, a generalidade das situações
que requerem cuidados de saúde;
O controlo da dor é um dever dos
profissionais de saúde e um direito
das crianças, cujo sucesso depende da
sua avaliação e reavaliação
sistemáticas e de um tratamento
multimodal com escolha criteriosa
(personalizada) dos meios de
tratamento;
Princípios orientadores da avaliação (I)
 Acreditar sempre na criança que refere dor;
 Privilegiar a autoavaliação partir dos 4 anos;
 Dar tempo à criança para avaliar a sua dor;
 Ter sempre presente o comportamento habitual da
criança ou de uma criança sem dor da mesma idade;
 Dialogar com a criança (a partir dos 4 anos) / pais/
cuidador principal, observar a criança e utilizar um
instrumento de avaliação da dor;
Princípios orientadores da avaliação (I)
 Manter o mesmo instrumento em todas as
avaliações da mesma criança;
 Utilizar de forma rigorosa as instruções
metodológicas específicas de cada instrumento;
 Em situação de dor evidente dar prioridade ao
tratamento em detrimento da sua avaliação;
 Colher informação sobre a história da dor logo
que possível, e avaliar a intensidade da dor no
mínimo a cada 8 horas.
História da dor
 Características da dor (localização, intensidade, qualidade,
duração, frequência e sintomas associados);
 Factores de alívio e agravamento;
 Uso e efeito de medidas farmacológicas e não
farmacológicas.
 Formas de comunicar /expressar a dor;
 Experiências traumatizantes e medos;
 Habilidades, preferências ou estratégias de coping;
 Comportamento da criança e ambiente familiar;
 Efeitos na vida diária;
 Impacto emocional e socioeconómico;
Echelle de Douleur et D’inconfort du
Nouveau Né (EDIN)

DATA
IDENTIFICAÇÃO
HSJ HORA

0 1 2 3

Caretas passageiras:
Crispação permanente ou face
sobrancelhas franzidas / lábios Caretas frequentes,
ROSTO Rosto calmo prostrada, petrificada ou face
contraídos / queixo franzido / marcadas ou prolongadas
acinzentada
queixo trémulo.

Agitação permanente: crispação


Agitação transitória, geralmente Agitação frequente, mas das extremidades e rigidez dos
CORPO Corpo calmo
calmo acalma-se membros ou motricidade muito
pobre e limitada, com corpo imóvel

Acorda espontânea e
Adormece facilmente,
SONO Adormece dificilmente frequentemente, sono Não adormece
sono prolongado, calmo
agitado
Recusa o contacto, nenhuma
Apreensão passageira no Contacto difícil, grito à
INTERACÇÃO Atento relação possível. Grito ou gemido
momento do contacto menor estimulação
sem a menor estimulação
Sem necessidade de Acalma-se rapidamente com
RECONFORTO Acalma-se dificilmente Inconsolável. Sucção desesperada
reconforto carícias, com a voz ou chupeta
PONTUAÇÃO TOTAL

Debillon T, Sgaggero B, Zupan V, Tres F, Magny JF, Bouguin MA. Séméiologie de la douleur chez le prématuré. Arch Pediatr 1994; 1:1085-92
Batalha L, Santos LA, Guimarães H. Avaliação de dor e desconforto no recém-nascido. Acta Pediatr Port 2003; 34 (3): 159-13.
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS )
DESCRIÇÃO
Expressão facial
0 –Relaxada Face serena, expressão neutra
1 - Careta Músculos faciais tensos, sobrancelhas, queixo e maxilares enrugados (expressão facial negativa – nariz, boca e sobrancelha).
Choro
0 – Ausente Sereno, não chora.
1 – Choramingo Choraminguo brando, intermitente.
2 – Choro vigoroso Gritos altos, agudos, contínuos, que vão aumentando de intensidade.
(NOTA: O Choro silencioso pode ser detectado se o RN estiver entubado e é evidenciado por um movimento óbvio facial e local.
Respiração
0 - Relaxada Padrão normal para o RN.
1 – Mudança na respiração Inspiração irregular, mais rápida do que o normal, sufocante, que impede a respiração.
Braços
0 – Relaxados/Controlados Ausência de rigidez muscular, movimentos ocasionais e esporádicos dos braços
1 – Flexionados/Estendidos Braços tensos, esticados e/ou extensão/flexão rígida e/ou rápida.
Pernas
0 – Relaxadas/controladas Ausência de rigidez muscular, movimentos ocasionais e esporádicos das pernas.
1 – Flexionadas/Estendidas Pernas tensas, esticadas e/ou extensão/flexão rígida e/ou rápida.
Estado de vigília
0 – Dorme/calmo Calmo, tranquilo, a dormir ou acordado e estável.
1 - Agitado Alerta, inquieto e agitado

Batalha L, Santos LA, Guimarães H. Avaliação da dor no período neonatal. Acta Pediátrica Portuguesa. 2005; 36(4): 201-207.
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
(FLACC)
DATA
IDENTIFICAÇÂO
HORA

0 1 2
Caretas ou
Nenhuma
sobrancelhas franzidas Tremor frequente do
expressão
FACE de vez em quando, queixo, mandíbulas
particular ou
introversão, cerradas
sorriso.
desinteresse.
Posição normal ou Inquietas, agitadas, Aos pontapés ou
PERNAS
relaxadas tensas esticadas
Deitado
Contorcendo-se, Curvado, rígido ou
calmamente,
ACTIVIDADE virando-se para trás e com movimentos
posição normal,
para a frente, tenso bruscos
mexe-se facilmente
Ausência de choro Gemidos ou Choro persistente,
CHORO (acordado ou choramingos; queixas gritos ou soluços;
adormecido). ocasionais. queixas frequentes.
Tranquilizado por
toques, abraços ou Difícil de consolar ou
CONSOLABILIDADE Satisfeito, relaxado
conversas ocasionais; confortar
pode ser distraído
Pontuação total
© The Regents of the University of Michigan

Merkel SI, voepel-Lewis T, Shayevitz J, Malvi S. The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs. 1997; 23(3): 293-7.
Batalha LMC, Reis GMR, Costa LPS, Carvalho MDR, Miguens APM. Adaptação cultural e validação da reprodutibilidade da versão Portuguesa da escala de dor Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) em
crianças. Referência 2009:10:7-14.
FPS-R (Face Pain Scale - Revised)

Hicks CL, Baeyer CL, Spafford PA, Korlaar IV, Goodenough B. The faces pain scale-revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain. 2001; 93: 173-183.
Wong Baker Faces Pain Scale
Escala Visual Analógica (EVA)
Escala Numérica (EN)
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
- revised (FLACC-R)
Face
0 = Nenhuma expressão em especial ou sorriso
1 = Caretas ou sobrancelhas franzidas de vez em quando, introversão ou desinteresse; aparenta estar triste ou preocupada
2 =Caretas ou sobrancelhas franzidas frequentemente; Tremor frequente/constante do queixo, maxilares cerrados; face parece ansiosa;
expressão de medo ou pânico
Comportamento individualizado:
Pernas
0 = Posição normal ou relaxadas; tonificação normal & movimentação dos membros inferiores e superiores
1 = Inquietas, agitadas, tensas; tremores ocasionais
2 = Pontapeando ou com as pernas esticadas; aumento significativo da espasticidade, tremores constantes ou movimentos bruscos
Comportamento individualizado:
Actividade
0 = Quieta, na posição normal, move-se facilmente; Respiração regular, rítmica
1 = Contorcendo-se, movendo-se para trás e para a frente, movimentos tensos ou cuidadosos; ligeiramente agitada (ex. cabeça para trás e
para a frente, agressão); respiração pouco profunda, estabilizada; suspiros intermitentes.
2 = Curvada, rígida ou fazendo movimentos bruscos; agitação grave; bater com a cabeça; a tremer (sem arrepios); suster a respiração, arfar
ou respirar fundo, grave contracção muscular
Comportamento individualizado:
Choro
0 = Sem choro/ verbalização
1 = Gemido ou choramingo, queixa ocasional; explosão verbal ou “grunhidos” ocasionais
2 = Choro continuado, gritos ou soluços, queixas frequentes; explosões repetidas, “grunhidos” constantes
Comportamento individualizado:
Consolabilidade
0 = Satisfeita e relaxada
1 = Tranquilizada por toques, abraços ou conversas ocasionais. Pode ser distraída.
2 = Difícil de consolar ou confortar afastando o prestador de cuidados, resistindo aos cuidados ou às medidas de conforto
Comportamento individualizado:
Malviya S; Voepel-lewis T; Burke C; Merkel S; Tait A. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Pediatric Anesthesia. 2006;16(3):258-265.
Princípios orientadores do tratamento

 Atitude preventiva
 Organização dos cuidados
 Técnica

 Individualização dos cuidados


 Escolha criteriosa das técnicas não
farmacológicas
Organização dos cuidados
 Questionar a rotinas instituídas (respeitar hábitos da
criança, reagrupar os cuidados, ter um projecto de serviço,…) ;
 Reflectir sobre gestos repetidos (pertinência e formas
alternativas) ;
 Escolher criteriosamente o material a utilizar (não
doloroso) ;
 Ter atenção ao ambiente (decoração, luminosidade,
temperatura,…) ;
 Não efectuar actos dolorosos na cama (local de refugio
e conforto da criança) ;
 ….
Técnica
 Informar criança e família;
 Negociar a presença dos pais e ensinar a
presença de qualidade;
 Usar as preferências, habilidades, ou
mecanismos de coping da criança;
 Fazer participar a criança (dar o controlo da situação) ;
 Permitir a expressão de sentimentos e emoções;
 Ter habilidade técnica (gestos lentos e suaves, falar com
voz calma e meiga,…) ;
 Permanecer junto da criança após um acto
potencialmente doloroso;
 Avaliar a dor e eficácia dos tratamentos.
Critérios de escolha das técnicas
não farmacológicas

 Capacidades cognitivas;

 Experiências anteriores;

 Medos e crenças;

 Estilo de comportamento;

 Preferências, habilidades ou mecanismos de Coping;

 Estado de fadiga.
Técnicas não farmacológicas
 Informação;
 Presença dos pais;
 Conforto: carícias, envolvimento, massagem, …;
 Posicionamentos;
 Substancias açucaradas;
 Sucção;
 Massagem;
 Calor/frio;
 Relaxamento: imaginação guiada, muscular,…;
 Respiração: bolas sabão, soprar, corneta, respiração,…;
 Hipnose;
 Distracção;
 …..
Técnicas de distracção em função da idade

IDADE MÉTODOS DISTRACÇÃO DISTRACÇÃO


FÍSICOS COMPORTAMENTAL COGNITIVA/IMAGINÁRIA

2-4 Anos Carícias, contacto, Jogos de soprar; Jogos Livro de imagens; Desenho
tom de voz, preferidos (antes e animado; Caleidoscópo;
embalar, mimos, depois);Musica; Canção brinquedos animados
massagem, tetina embalar
4-7 Anos Carícias; Mimos; Jogos de soprar; Musica; Livros, desenho animados;
Respiração; Canção embalar; Dar um Contar história; Imaginar
massagem papel durante o cuidado; cenário agradável; Temas de
Livros, bonecas super-heróis; Luva mágica;
Torneira da dor; surpresa
7-12 Anos Relaxamento; Jogos de soprar; Livros, desenho animados;
Respiração; Demonstração do Luva mágica; Torneira da
massagem cuidado; Modelagem; dor;
Musica; Canção embalar; Imaginação mental; Metáforas
Caleidoscopio; terapêuticas

≥ 12 Relaxamento; Jogos de vídeo; Imaginação mental;


Anos Respiração; Demonstração; Metáforas terapêuticas
música

Didier C. Utilization des techniques de distraction et de jeu lors des douleurs aiguës provoquées par les soins chez l’enfant. Disponível em: http://www.cnrd.fr/article.php3?id_article=181. Acedido em: 4/10/05.
Conclusão
 Atitude preventiva;
 Individualizar os cuidados;
 Método por enfermeiro responsável;
 Criatividade;
 Técnicas não farmacológicas:
 São complementares com indicação para a dor
ligeira a moderada de curta duração;
 Maior investimento na execução, implementação e
demonstração dos seus benefícios quando usadas
com critério.
O controlo da dor é um direito
de todas as crianças e uma
responsabilidade de todos os
profissionais de saúde.