Aula Desenhosepid

DDTHA
TIPOS DE ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS
Maria Bernadete de Paula Eduardo
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP
Última atualização em Novembro 2006

EPIDEMIOLOGIA
 INTRODUÇÃO - Definições:
 Epidemiologia: “ramo das ciências da saúde que estuda, na

população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos
eventos relacionados com a saúde”.
 Vigilância Epidemiológica: “conjunto de atividades que
permite reunir a informação indispensável para conhecer a qualquer
momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem
como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes,
com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as
medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle
de determinadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90).
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
 Métodos empregados em Epidemiologia - modo científico de

abordar e investigar a saúde da população, os fatores que a
determinam, a evolução do processo da doença e o impacto
das ações propostas para alterar o seu curso.
 Enfoques para pesquisar um tema
 1. Estudo de Caso
 2. Investigação Experimental de Laboratório
 3. Pesquisa Populacional/Observacional
 Critérios para a classificação dos métodos

 o propósito geral - estudos descritivos e
analíticos (comparativos)
 o modo de exposição das pessoas ao fator
em foco - estudos de observação e de
intervenção (experimentais)
 direção temporal das observações - estudos
prospectivos, retrospectivos e transversais
 Estudos Descritivos
 informam sobre a distribuição de um evento
na população, em termos quantitativos:
Incidência ou Prevalência
 Estudos Analíticos
 estudos comparativos que trabalham com
“hipóteses” - estudos de causa e efeito,
exposição e doença
 Epidemiologia Descritiva: possibilita a

caracterização da doença/agravo no:
 Tempo: curso da epidemia/doença, o tipo de curva
e período de incubação (tendência histórica)
 Lugar: extensão geográfica do problema
 Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição
aos fatores de risco
Medidas de freqüência das doenças:
indicadores
 Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab.

Número de pessoas expostas ao risco*
(*) em determinado período
 Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab.

Número de pessoas na população*
 Tx de Ataque = número de de Doentes* X 100

número de comensais/população sob risco*
Taxa de Ataque = é a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto
é, por fator suspeito. Por ex.,em um surto de diarréia devido a alimentos, um alimento que
apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que
não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.
Caracterização dos casos no tempo:
conhecer a tendência da doença
 Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição):

 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas
doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é
mais apropriado)
 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo
no eixo X
 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da
doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição
dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar
uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da
doença suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias)
 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico nos surtos/epidemias
 Como interpretar uma Curva Epidêmica:

1)Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia/tendência da
doença: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de
pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a
doença
2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um
foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve
período de tempo (surgimento repentino de casos)
3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de
fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico
4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de
picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação
5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não
relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais
precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos afetados; podem ser também
casos secundários - contato com um doente.
Exemplos:
Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General

Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
Exemplos:
Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município

de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov. 2000 a Fev.
2002
12
10
8
Casos
0
00 0.12 9.01 9.01 8.02 0.03 0.03 9.04 9.05 9.05 8.06 9.07 9.07 8.08 7.09 7.09 7.10 6.11 6.11 6.12 5.01 5.01 4.02
1. 2 2 1 1 3 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
0.1
3
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
Período de incubação:
Calcula-se usualmente o período de
incubação de um surto/epidemia/casos, através
da mediana.
Mediana é uma medida de tendência central. É o meio de um

conjunto de observações quando esse número é impar ou a média
dos pares do meio quando o número de observações é par.
Assim o cálculo da mediana se expressa:
Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da

variável que ocupa o posto de ordem N +1
2
Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética

dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2
2 2
 Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da
mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em
ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:
Exemplo 1:
Ordem 1 2 3 4 5 6 7
PI dos casos 6 8 8 10 10 12 17
São 7 casos - número ímpar de casos N = 7
Md = 7 + 1 = 4
2 O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de
incubação é de 10 horas.
Exemplo 2:
Ordem 1 2 3 4 5 6
PI dos casos 6 8 10 16 12 17
São 6 casos - número par de casos N = 6

Md = 10 + 16 = 13
2 O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos
períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o período mediano de incubação é
de 13 horas.
Caracterização dos casos por lugar:
determinar a extensão geográfica do problema
 Mapear casos por locais de ocorrência: bairros, ruas,

estabelecimentos, locais de lazer, etc..Detectar grupos
de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas
para identificação do problema/causa em investigação.
 O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência

dos casos na população.
Caracterização dos casos por pessoa:
determinar as características dos grupos e a
suscetibilidade à doença e riscos de exposição
 Grupos de pessoas – freqüência da doença por

faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de
lazer, uso de medicamentos, doenças
antecedentes, etc. = suscetibilidade à doença e
riscos de exposição
 Principais desenhos
 1. Estudo de Caso/Série de Casos (Descritivo)
 2. Transversal
 3. Ecológico Estudos Analíticos
 4. Caso-controle Estudos
Observacionais
 5. Coorte
 6. Ensaio Clínico Randomizado
Estudos de
intervenção
Definir e identificar casos/agravos do estudo
 Caso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial.

 Caso provável: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao
caso confirmado (em caso de surtos/epidemias)
 Caso possível: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do
surto/eventos/agravos e na mesma área
 Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão - por
exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos
primários
 Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão
pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários
TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS

____________________________________________
Exposição Doença
ao fator Sim Não Total*
Sim a b a+b
Não c d c+d
____________________________________________
Total a+c b+d N
____________________________________________
Principais medidas de associação:
 Risco Relativo (RR) - a razão entre dois riscos, isto é,

compara a incidência nos expostos com a incidência entre
os não-expostos
 (a/a+b)/(c/c+d) ou se a/a+b >c/c+d
 Odds ratio (razão de produtos cruzados ou razão de
prevalências) - compara a proporção de expostos entre os
casos com a proporção de expostos entre os controles
 ad/bc
Associação: < 1 = não há associação ou fator de proteção;
> 1 = associação de causa e efeito (testes
estatísticos são necessários para validar os
resultados)
Exemplos clássicos:
 1. Estudo de Casos/Série de Casos

 relatode um caso ou mais com detalhes
de características clínicas e
laboratoriais. O exemplo original -
descrição de série de casos de AIDS
em homens jovens homossexuais e
Sarcoma de Kaposi.
 2. Estudo Transversal - (seccional, corte,

corte-transversal,vertical, pontual ou prevalência)
 [causa e efeito] ou [exposição ao fator e
doença] são investigados ao mesmo
tempo.
 Na análise de dados é que se saberá quem
são os “expostos” e “não-expostos” e
quem são os “doentes” e sadios”.
 Exemplo clássico: migração e doença
mental
 Delineamento de um estudo transversal

 1. Seleção da população
 2. Verificação simultânea da exposição e da
doença
 3. Análises de dados
Estrutura de um Estudo Transversal
População
Expostos Expostos N-expostos N-expostos

doentes n-doentes doentes n-doentes
(a) (b) (c) (d)
Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de

meia idade
_______________________________________________________
Exposição Doença Mental
ao fator Sim Não Total Tx.
Prev.(%)
Migrante 18 282 300 6

N-Migr. 21 679 700 3
_____________________________________________
Total 39 961 1000 4
_____________________________________________
Razão de Prevalência: 2; Fonte: Pereira, 1995
 3. Estudos Ecológicos
 avaliam correlações ou tendências baseadas em
informações derivadas de outros grupos;
 áreas geográficas são geralmente as unidades de
análise;
 servem para levantar hipóteses;
 são pesquisas estatísticas;
 Exemplo: associação entre álcool e Ca estômago
Área 1 Tabelas dos Estudos Ecológicos

Doença
Presente Ausente Total
Exposição Presente a1=? b1=? a1+b1
Ausente c1=? d1=? c1+d1
Total a1+c1 b1+d1 a1+b1+c1+d1
Área 2
Doença
Presente Ausente Total
Exposição Presente a2=? b2=? a2+b2
Ausente c2=? d2=? c2+d2
Total a2+c2 b2+d2 a2+b2+c2+d2
 4. Estudos de Caso-Controle - a investigação parte

do “efeito” para chegar às “causas”
 pesquisa etiológica, retrospectiva, de trás para frente, após o
fato consumado;
 as pessoas são escolhidas porque tem uma doença (os casos)
e as pessoas comparáveis sem a doença (os controles) são
investigadas para saber se foram expostas aos fatores de
risco.
 Exemplo - Surto de diarréia em General Salgado e via de
transmissão - Água da rede pública e o agente etiológico -
Cyclospora cayetanensis
 Delineamento de um estudo de Caso-Controle
 1. Seleção da população com as características que

possibilitem a investigação exposição-doença;
 2. Escolha rigorosa dos casos e controles
 3. Verificação do nível de exposição de cada
participante
 4. Análise dos dados
 Estrutura de um Estudo de Caso-Controle (Casos)
População
a Expostos Doentes
Grupos de
Análise b Não - Casos
de Expostos
Dados
c
Expostos
Não-Doentes
d Não - Grupo de
Expostos Controles
Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em

crianças
_______________________________________________________
Sorologia Deficiência mental
para Toxo Sim (casos) Não (controles)
Sim 45 15
Não 255 285
Total 300 300

______________________________________________
OR = (45x285)/(15x255)=3,35 Fonte: Pereira, 1995
 5. Estudos de Coorte - parte-se da “causa”

em direção ao “efeito”
 observam-se situações na vida real - por
exemplo - exercício físico e coronariopatia;
dieta e coronariopatia, etc..
 os grupos são acompanhadas por um
determinado período de vida
 Estudos prospectivos (dieta e coronariopatia)
e retrospectivos (investigação de surtos)
Estudo de Coorte
Exposição Doença
Estudo de Caso-
Controle
Estudo Transversal
Fonte:Pereira, 1995
Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatia

_______________________________________________________
Atividade Óbitos
física Sim Não Total Tx. Mort.
por mil
Sedentário 400 4.600 5.000 80
Não-sedentário 80 1.920 2.000 40
Total 480 6.520 7.000 69

______________________________________________
RR= 80/40=2 Fonte:Pereira, 1995
 Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra) a

Doentes
População
Expostos b
Não-doentes Análise
Casos
de
c Dados
Doentes
Não-Expostos
Controle d
Não-doentes
Observação/medição da
exposição
 6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos randomizados

 parte da “causa” para o “efeito”, os participantes são
colocados aleatoriamente nos grupos - de estudo e de
controle;
 realiza-se a intervenção em apenas 1 dos grupos
(vacina, medicamentos, dietas, etc..- o outro grupo
recebe placebo);
 Compara-se o RR nos dois grupos
OBS: São estudo de intervenção - os participantes são
submetidos à condições artificiais
 Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:
Expostos
Participantes
Não-expostos
Grupos por
randomização
Ensaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placebo

_______________________________________________________
Grupos Casos de Doenças
Sim Não Total Taxa
Incidência
Vacinados 20 980 1.000 2
Não-vacinados 100 900 1.000 10
Total 120 1.880 2.000 6

______________________________________________
RR= 2/10=0,2 Fonte:Pereira, 1995
Vacinados = vacina - fator de proteção
 Validade de uma investigação - grau de

correção das conclusões alcançadas
 validade interna - conclusões são corretas
para a amostra investigada
 validade externa - pode extrapolar para a
população de onde veio a amostra ou para
outras populações
 Viés Metodológico - sinônimo de erro sistemático,

vício, tendenciosidade, desvio, bias (do inglês)
 Viés de seleção - erros referentes à escolha da
população/pessoas.
 Viés de aferição - erros na coleta, nos formulários, nas
perguntas, despreparo dos entrevistadores.
 Viés de confundimento - interações entre variáveis,
outras associações, análise estatística inadequada.
 Avaliação dos resultados - testes

estatísticos para as associações
encontradas
 Y = f (X)
Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos

epidemiológicos
Tipo Vantagens Desvantagens

Estudo de caso barato e fácil para não pode ser usado para
gerar hipóteses testar hipóteses
Série de casos fornece dados descritivos sem grupo controle, não pode
em doenças características ser usado para testar hipóteses
Transversal permite conhecer prevalência, não permite conhecer tempo

fácil, pode gerar hipóteses da exposição
Ecológico respostas rápidas, pode gerar dificuldade para controlar

hipóteses confundimentos
Fonte: Grisso, 1993
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS
DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Tipo Vantagens Desvantagens
Caso-controle permite estudos múltiplos de Difícil seleção de controles,

exposição e doenças raras, requer possibilidade de bias nos dados
poucos sujeitos, logística fácil e de exposição, a incidência não
rápida, não tão caro pode ser medida
Coorte Permite estudos múltiplos de Possibilidade de bias nos efeitos,

efeitos e exposições raras, menor caro, exige tempo, inadequado
possibilidade de bias na seleção e para doenças raras, poucas
nos dados de exposição, a incidên- exposições, perda dos sujeitos
cia pode ser medida
Ensaios clínicos desennho mais convincente, maior mais caro, artificial, logística
randomizados controle para evitar confundimento difícil, objeções éticas
ou variáveis desconhecidas
Fonte: Grisso, 1993
Estudo de Caso-Controle da
Febre Tifóide
 Ver Estudo de Caso em Sala de Aula –

Versão do Estudante neste site, em
Documentos Técnicos e Material Educativo
- exemplo aplicado às Doenças Transmitidas
por Água e Alimentos
FT Total
Curva Epidêmica da Febre Tifóide – Resposta do Estudo
de Caso
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
27
/9
29
/9
1/
10
3/
10
5/
10
7/
10
9/
10
11
/1
0
13
/1
0
15
/1
0
17
/1
0
19
/1
0
Casos FT São Miguel
21
/1
0
23
/1
0
25
/1
0
27
Resposta: Curva Epidêmica
/1
0
29
/1
0
31
/1
0
2/
11
4/
11
6/
11
8/
11
10
/1
1
No. Casos
0
2
4
6
8
10
12
29
/9
1/
10
3/
10
5/
10
7/
10
9/
10
11
/1
0
13
/1
0
15
/1
0
17
/1
0
19
/1
0
Casos FT São Pedro
21
/1
0
23
/1
0
25
/1
0
27
/1
0
29
/1
0
31
/1
0
2/
11
4/
11
6/
11
8/
11
10
/1
1
12
/1
1
14
/1
1
No. Casos
0
2
4
6
8
10
12
14
30
/9
2/
10
4/
10
6/
10
8/
10
10
/1
0
12
/1
0
14
/1
0
16
/1
0
18
/1
0
20
Casos FT São Gabriel
/1
0
22
/1
0
24
/1
0
26
/1
0
28
/1
0
30
/1
0
1/
11
3/
11
5/
11
7/
11
No. Casos
Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N
Exposição Doentes Não-Doentes Total
Expostos A B A+B
Não-Expostos C D C+D
Total A+C B+D A+B+C+D
Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B

Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D
RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)
OR = AD/BC
Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para
determinar a força/significância da associação.
Estudo de Coorte Retrospectiva
DOENTES a
EXPOSTOS
NÃO-DOENTES b
POPULAÇÃO
DOENTES c
NÃO-EXPOSTOS
NÃO-DOENTES d
Estudo de Coorte
POPULAÇÃO
EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS
DOENTES NÃO- DOENTES NÃO-

DOENTES DOENTES
a b c d
Estudo de Caso-Controle:
EXPOSTOS a
DOENTES
NÃO-EXPOSTOS
b
POPULAÇÃO
EXPOSTOS c
NÃO-DOENTES
NÃO-EXPOSTOS d
Estudo de Caso-Controle:
POPULAÇÃO
DOENTES NÃO-DOENTES
EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS
a b c d
Estudo Transversal:
POPULAÇÃO
EXPOSTOS EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS
DOENTES NÃO- DOENTES NÃO-DOENTES

DOENTES
a b c d
 BIBLIOGRAFIA
 Gordis, L. Epidemiology. W.B. Daunders Company, Baltimore,
Philadelphia, 1996.
 Newbold, P. Statistics for Business & Economics, Ed. Prentice-Hall,
Englewood Cliffs, New jersey, 4 th Edition, 1994.
 Pereira, MG. Epidemiologia - Teoria e Prática. Ed. Guanabara/Koogan,
1995.
 Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, 1996.
 Waldman, EA & Costa Rosa, T. E. Vigilância em Saúde Pública. Coleção
Saúde & Cidadania. Ed. Peirópolis, Vol. 7, 1998.
 WHO Global SalmSurv. Estudo de Caso – Febre Tifóide. [material
técnico], Set. 2005.
 Nosso site:
 http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças
Transmitidas por Água e Alimentos >
 Nosso telefone:
 DV Hídrica - (11) 3081-9804
 Nosso e. mail
 dvhidri@saude.sp.gov.br

Aula Desenhosepid

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Aula Desenhosepid

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

DDTHA

Maria Bernadete de Paula Eduardo

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP

Última atualização em Novembro 2006

 Epidemiologia: “ramo das ciências da saúde que estuda, na

 Métodos empregados em Epidemiologia - modo científico de

 Critérios para a classificação dos métodos

 Epidemiologia Descritiva: possibilita a

 Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab.

 Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab.

 Tx de Ataque = número de de Doentes* X 100

 Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição):

 Como interpretar uma Curva Epidêmica:

Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General

Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município

Mediana é uma medida de tendência central. É o meio de um

Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da

Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética

São 6 casos - número par de casos N = 6

 Mapear casos por locais de ocorrência: bairros, ruas,

 O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência

 Grupos de pessoas – freqüência da doença por

 Caso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial.

TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS

 Risco Relativo (RR) - a razão entre dois riscos, isto é,

 1. Estudo de Casos/Série de Casos

 2. Estudo Transversal - (seccional, corte,

 Delineamento de um estudo transversal

Estrutura de um Estudo Transversal

Expostos Expostos N-expostos N-expostos

Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de

Migrante 18 282 300 6

Área 1 Tabelas dos Estudos Ecológicos

 4. Estudos de Caso-Controle - a investigação parte

 Delineamento de um estudo de Caso-Controle

 1. Seleção da população com as características que

 Estrutura de um Estudo de Caso-Controle (Casos)

Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em

Total 300 300

 5. Estudos de Coorte - parte-se da “causa”

Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatia

Total 480 6.520 7.000 69

 Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra) a

 6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos randomizados

 Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:

Ensaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placebo

Total 120 1.880 2.000 6

 Validade de uma investigação - grau de

 Viés Metodológico - sinônimo de erro sistemático,

 Avaliação dos resultados - testes

Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos

Tipo Vantagens Desvantagens

Transversal permite conhecer prevalência, não permite conhecer tempo

Ecológico respostas rápidas, pode gerar dificuldade para controlar

Tipo Vantagens Desvantagens

Caso-controle permite estudos múltiplos de Difícil seleção de controles,

Coorte Permite estudos múltiplos de Possibilidade de bias nos efeitos,

 Ver Estudo de Caso em Sala de Aula –

Exposição Doentes Não-Doentes Total

Total A+C B+D A+B+C+D

Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B

DOENTES NÃO- DOENTES NÃO-

EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS