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Endocardite Infecciosa Por Marcelo Pandolfo Instuição Santa
Endocardite Infecciosa Por Marcelo Pandolfo Instuição Santa
ETNB
(plaquetas +
fibrinas)
Bacteremia
Proliferação
Danos
Vegetações
Bacteremia provável
• Procedimentos dentários c/ risco de sangrar
• Broncoscopia rígida
• Cistoscopia com infecção urinária
• Biópsia de trato urinário e próstata
• Amigdalectomia e adenoidectomia
• Dilatação esofágica e escleroterapia
• Instrumentação de vias biliares obstruídas
• Prostatectomia transuretral
• Litotripsia
• Procedimentos ginecológicos com infecção
Características Clínicas
Bacteremia – sintomas de EI : < 2 semanas (80% EVN)
Infecção peroperatória: 2 a 5 meses (alguns casos)
Manifestações e exame físico - inespecífica (maioria)
Podem se originar predominantemente das
complicações
EVN, EVP - compartilham sintomas, sinais e achados
laboratoriais
Aguda – Estreptococos -hemolíticos, S. aureus,
Pneumococos
Sub-aguda – S.viridans, Enterococos, HACEK,
Estafilococos coagulase negativos
Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manchas de Roth:
lesões hemorrágicas
retinianas, com palidez
central.
Complicações
Insuficiência cardíaca
Neurológicas
Isquêmicas – 80%
Hemorrágicas – 20%
Reação meníngea – 7-15%
Embolização
cérebro 20%
pulmões 15%
coronárias, baço e membros 6%
intestino 3%
Conferir % conduaçao
Aneurisma micótico
aorta proximal – 25%
vísceras – 24%
membros – 22%
cérebro – 15%
Perturbações da condução
BAV 1º grau – 45%
BAV 2º grau – 15%
BAV 3º grau – 20%
Bloqueio de ramo – 15%
Diagnóstico
Suspeição
Lesão cardíaca
Padrão de comportamento
Bacteremia
Fenômeno embólico
Hemocultura e/ou cultura +
Diagnóstico Diferencial
Mixoma atrial
Febre reumática aguda
Lúpus eritematoso sistêmico / doenças do colágeno
Endocardite marântica
Síndrome antifosfolipídio
Síndrome do carcinóide
Carcinoma de célula renal
Púrpura trombótica trombocitopênica
Critérios de Duke modificados
Critérios maiores
Hemocultura positiva para EI
Microorganismo típico para EI de duas hemoculturas
isoladas: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis,
grupo HACEK ou Staphylococcus aureus e
Enterococcus sp adquiridos na comunidade em
ausência de foco primário
Hemoculturas persistentemente positivas
Evidência de envolvimento endocárdico,
ecocardiograma positivo para EI
Novo sopro regurgitante
Critérios de Duke modificados
Critérios menores
Predisposição: lesão cardíaca prévia
Febre maior que 38º C
Fenômenos vasculares (ex.: lesões de Janeway)
Fenômenos imunológicos (ex.: nódulos de Osler)
Evidência microbiológica: hemocultura positiva, mas
sem critério maior
Ecocardiograma: consistente com EI, mas sem critério
maior
Grupo HACEK: Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetem
comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico definitivo
Critérios Patológicos: Microorganismo ou alteração
patológica demonstrada por cultura ou histopatologia
de uma vegetação, êmbolo ou abscesso intra-cardíaco
Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1 maior e 3
menores ou 5 critérios menores
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico provável
Achados sugestivos de EI, porém não preenchem
os critérios maiores, mas que não foram
“rejeitados”
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico improvável ou rejeitado
Diagnóstico firme de outra patologia
Melhora das manifestações clínicas com menos de 4
dias de antibioticoterapia
Nenhuma evidência anátomo-patológica por
cirurgia ou autópsia, após 4 dias de
antibioticoterapia.
Ecocardiografia
ETE - Sensibilidade – 90%
6 a 18% - Falsos negativos
Melhor para próteses, abscessos, fístulas e
perfurações valvares
ETT – Sensibilidade – 65%
20% - Inadequação técnica por biotipo ou enfisema
Inadequado para próteses ou complicações
intracardíacas
Terapia Antimicrobiana
TRATAMENTO
• Na era pré-antibiótica a letalidade
da endocardite infecciosa era de
100%.
• Atualmente, a letalidade oscila em
torno de 10-15%.
TRATAMENTO
O início da antibióticoterapia depende do quadro
clínico:
Endocardite aguda: ATB deve ser iniciada logo após
a coleta das três primeiras amostras
Endocardite subaguda: iniciar a ATB somente após a
obtenção dos resultados das hemoculturas
TRATAMENTO
Microorganismo Específico
• Streptococcus do grupo viridans ou S. bovis
• Mau prognóstico.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
• Endocardite aguda (não usuários de drogas IV) – EVN
• Agente incriminado: S. aureus e um possível agente
Gram negativo entérico.
• Esquema de escolha: Oxacilina IV 200 mg/kg/dia
4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
Antibioticoterapia
American Heart Association.
Consenso Europeu.
Condições que requerem profilaxia
Consenso Europeu American Heart Association
Alto risco: Alto risco:
Válvulas protéticas Válvulas protéticas
Cardiopatia congênita cianótica Cardiopatias congênitas cianóticas
complexas
Endocardite bacteriana prévia
Shunts cirúrgicos (sist.-pulmonar)
Outras de risco: Risco moderado:
Doença valvar (regurgitação aórtica Prolapso mitral c/ regurgitação e/ou
ou mitral, estenose aórtica, espessamento
prolapso mitral c/ regurgitação, Maioria de outras malformações
válvula aórtica bicúspide) congênitas não citadas
Cardiopatia congênita acianótica Disfunções valvares adquiridas
Miocardiopatia hipertrófica Miocardiopatia hipertrófica
obstrutiva
Profilaxia não recomendada
Consenso Europeu American Heart Association
CIA Malformações isoladas do septo atrial
Prolapso mitral s/ regurgitação Correções cirúrgicas de defeitos nos
Bypass em artérias coronárias septos atrial ou ventricular ou de PCA
Marcapassos Prolapso mitral s/ regurgitação
Desfibriladores implantáveis Bypass em artérias coronárias
Shunts (esq-dir) corrigidos Murmúrios cardíacos fisiológicos ,
funcionais ou inocentes
Doença de Kawasaki prévia sem
disfunção valvar
Febre reumática prévia sem disfunção
valvar
Implantes de marcapasso ou
desfibrilador
Profilaxia
Procedimentos de Risco
DENTÁRIO.
Consenso Europeu
Dilatação ou cirurgia do esôfago
Procedimentos esofageanos à laser
Escleroterapia de varizes esofágicas
Cirurgia abdominal
Risco controverso:
Colonoscopia com ou sem biópsia
American Heart Association
Procedimentos esofageanos
Não especifica outros
Profilaxia
Procedimentos de Risco
GASTROINTESTINAL.
Consenso Europeu
Dilatação ou cirurgia do esôfago
Procedimentos esofageanos à laser
Escleroterapia de varizes esofágicas
Cirurgia abdominal
Risco controverso:
Colonoscopia com ou sem biópsia
American Heart Association
Procedimentos esofageanos
Não especifica outros
Regimes Profiláticos
Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais,
do trato respiratório e esofageanos (AHA)
Geral:
Amoxicilina Adulto: 2.0g VO 1 hora antes do
Criança: 50mg/kg VO procedimento
Via oral não possível:
Ampicilina Adulto: 2,0g IM ou EV 30 min antes do
Criança: 50mg/kg IM ou EV procedimento
Regimes Profiláticos
Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais,
do trato respiratório e esofageanos (AHA).
Alérgicos à penicilina:
Clindamicina Adulto: 600mg VO
OU Criança: 20mg/kg VO
Cefalexina ou Adulto: 2.0g VO
Cefadroxil 1 hora antes do
Criança: 50mg/kg VO procedimento
OU
Azitromicina ou Adulto: 500mg VO
Claritromicina Criança: 15mg/kg VO
Alérgicos à penicilina com via oral não possível:
Clindamicina Adulto: 600mg EV
OU Criança: 20mg/kg EV 30 min antes do
Cefazolina Adulto: 1,0g IM ou EV procedimento
Criança: 25mg/kg IM ou EV
Bibliografia Recomendada
o Infective Endocarditis – Diagnosis, Antimicrobial
Therapy, and Management of Complications
AHA Scientific Statement
Circulation, 2005; 111: e394-e433.