Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo – HSPM

Serviço de Cirurgia Vascular

Doença Vascular
Extra-Craniana
LUENA MARIA MORAES PINH EIRO
R4 – CIRURG IA VASCULAR
SÃO PA ULO – SP
JUNH O /2018
Estenose de Carótidas

Estenose de Vertebrais

Estenose de Tronco
Braquiocefálico (A.
inominada)
 Introdução

Ateroscleros
AVE Carótidas Cirurgia
e

Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014

 Etiologia
Aterosclerose

Displasia fibromuscular
Kinking
Compressões extrínsecas
Estenose por Radiação
Dissecção
Arteriopatia inflamatória
Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014
 Etiologia
Aterosclerose
 Sintomas tardios
 Embolização >>
Obstrução de fluxo
 Bifurcação carotídea

Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014

 Etiologia
Displasia fibromuscular
 Aa. Renais > ACI (1/3 médio > AIE > A.
esplênica > A.hepática
Arteriografia: aspecto de “colar de
contas”
 Bilateral; sexo feminino
Assintomáticos
Sintomáticos
 Dilatação intraluminal da ACI
 Angioplastia
Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014
 Etiologia
Kinking
Alongamento e
acotovelamento
Aterosclerose, alteração do
desenvolvimento embrionário
Tratamento cirúrgico
Sintomáticos

Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014

 Etiologia
Arteriopatia inflamatória
 Arterite de Takayasu, arterite de células gigantes, PAN, LES, doença de
Behçet
Compressões extrínsecas
Radiação induzindo a estenose
 Hipercolesterolemia
 Degeneração da íntima e trombose mural; Fibrose oclusiva; fibrose
periarterial
Dissecção
Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014
 Fatores de risco
Idade igual ou superior a 75
anos
Dislipidemia
Tabaco
HAS (5x)
Diabetes Mellitus

Doença Carotídea Extracraniana – diagnóstico e tratamento. Projeto Diretrizes SBACV, 2015

 Evolução
Estrias fibrosas – espessamento
intimal
Hematoma retro plaquetário
Ruptura cobertura endotelial
Placa ulcerada—> embolização
cerebral
Trombose arterial sintomática ou
assintomática
Historia clínica e sintomas
 Exame físico
•Palpação dos pulsos
•Ausculta de sopro
carotídeo
•Exame neurológico
•Deficit motor e da fala

Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014

Métodos Diagnóticos

Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014

Métodos Diagnósticos

Rothwell PM et al. Equivalence of measurements of carotid stenosis. A comparision of three methods on 1001
angiograms. Stroke 1994, 25:2435
Métodos Diagnósticos

Rosa, Marcelo Pereira da, & Portal, Vera Lúcia. (2010). Prevalência de estenose carotídea em pacientes com indicação
de cirurgia de revascularização miocárdica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 94(2), 182-187. Epub January 15, 2010
 Tratamento
Clínico – primeira alternativa
 Assintomático, lesão inferior a 60%, sem placa ulcerada
 Terapia medicamentosa
 Controle dos fatores de risco
 Vigilância de cardiopatias (1ª causa de óbito)

Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014

 Tratamento Cirúrgico
Profilático
Pacientes sintomáticos
 AIT, amaurose fugaz ipsilateral, AVE
 Estenoses acima de 70% (NASCET, ECST)
Pacientes com AVE estabilizado
Pacientes com AVE instável/em
evolução
Pacientes assintomáticos
Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014
Tratamento Cirúrgico

Maffei, F. H. A.. Doenças Vasculares Periféricas. 5ª edição. Rio de Janeiro, , 2016

Tratamento Cirúrgico

Maffei, F. H. A.. Doenças Vasculares Periféricas. 5ª edição. Rio de Janeiro, , 2016

 Tratamento Endovascular
Risco cirúrgico X risco de AVE/óbito
Reestenose pós-endarterectomia
Pescoço hostil pós-RT
Anatomia distorcida
Lesões altas e segmentares de ACI
Contra-indicações
 Trombo intraluminal, suboclusão carotídea, lesões muito calcificadas ou que
envolvam o bulbo, lesões de arco aórtico, idade menor que 65 ou acima de 80 anos
Tratamento Endovascular
 Endarterectomia: eversão versus arteriotomia longitudinal
 Sem diferença significativa
Endarterectomia versus angioplastia com stent (Cochrane, 2012)
 Endovascular: AVC/ óbito periprocedimento, pacientes mais idosos
 Alternativa em pacientes com alto risco cardiovascular ou anatomia difícil
 Menor numero de lesões de pares cranianos e IAM
 ECR superior a curto prazo

Doença Carotídea Extracraniana – diagnóstico e tratamento. Projeto Diretrizes SBACV, 2015

•Uso de patch versus fechamento primário
• Redução no risco de oclusão arterial perioperatória e reestenose
• Sintéticos – risco maior de AVC, AIT, trombose carotídea perioperatória
• Venoso – risco maior de pseudoaneurismas
Doente sintomático nos sete primeiros dias
 AVE em evolução – maior risco de óbito
 Paciente estáveis neurologicamente – sem diferença significativa em
intervenção tardia ou precoce
 Até 7 dias – maior risco com angioplastia

Doença Carotídea Extracraniana – diagnóstico e tratamento. Projeto Diretrizes SBACV, 2015

Septuagenários e Octagenários
 Endarterectomia – mais segura a curto prazo, se idade maior que 70 anos
Kinking
 Correção cirúrgica em sintomáticos, se ausência de resposta a tratamento
conservador
Dissecção
 Tratamento conservador

Doença Carotídea Extracraniana – diagnóstico e tratamento. Projeto Diretrizes SBACV, 2015

 Complicações
Hipertensão e hipotensão
 Seio de Hering
Hematoma
 Drenagem de sucção
 Vitamina K, PFC, protamina
Isquemia miocárdica

Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014

 Complicações
Lesão de nervos cranianos
 Nervo facial e ramo mandibular
 Nervo vago e laríngeo inferior (recorrente
laríngeo)
 Nervo laríngeo superior
 Nervo hipoglosso
 Nervo glossofaríngeo
Outros nervos
 Auricular
 Espinal
Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014
 Complicações
Complicações isquêmicas
Estenose recorrente
 Hiperplasia miointimal, aterosclerose secundaria
 Patch sintético ou autólogo
Isquemia miocárdica
Trombose carotídea
Hiperperfusão

Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1507-1537.3ª edição, 2014

 Estenose da Artéria vertebral
Aterosclerose
Segmento V1 >>> V2
Síncope, diplopia, vertigens
Sintomáticos, Lesões maiores
que 75%

Brito et al. Cirurgia Vascular . Pag 1566-1571.3ª edição, 2014

 Estenose da Tronco Braquiocefálico
 Aterosclerose
 Apresentação clínica
 Classificação anatômica
I. Estenoses <3cm. Sem envolvimento de ACC ou
A SC
II. Estenose isolada > 3cm. Sem envolvimento de
ACC ou A SC
III. Oclusões segmentares <5cm que envolvam
origem de ACC ou A SC
IV. Oclusões > 5 cm que envolvam origem de ACC
ou AV(D) Maffei, F. H. A.. Doenças Vasculares Periféricas. 5ª edição. Rio de Janeiro, cap. 124, 2016
 Estenose da Tronco Braquiocefálico
Tratamento Cirúrgico – Menos de 2%
das lesões
 Em “colar”
 Aorta ascendente
 Subclavio-subclávia, axilo-axilar, carotídeo-
carotídea, carotídeo-subclavia

Maffei, F. H. A.. Doenças Vasculares Periféricas. 5ª edição. Rio de Janeiro, cap. 124, 2016
 Estenose da Tronco Braquiocefálico
Tratamento Endovascular
Alto sucesso técnico, baixa
incidência de complicações e alta
perviedade a longo prazo
Stents
 Resultado subótimo
 Reestenose imediata, dissecção
arterial e trombose aguda
Maffei, F. H. A.. Doenças Vasculares Periféricas. 5ª edição. Rio de Janeiro, cap. 124, 2016