Dr cadafi

Agosto / 2013
• Bloco 3º ano Semestre : 2
• Aula : 4
• Assinatura : Semiótica Clínica .

• Sumario : Exame Físico por Sistemas

Exame del Sistema Cardiovascular (Ira parte)

• Bibliografia : Mosby᾿s guide Clinical Examination – Mosby, 2003

  Llanio e coautores : Propedêutica Clínica e Semiologia medica , vol. 1 ,
2009 , La Habana , Cuba
Região Precordial

Localização:
2º Espaca Intercostai
Direito -Esquerda
Linha Paraesternal
Direita -Esquerda
Apêndice Xifóide
Linha axilar Anterior
 Topografia Cardíaca

Situação del Coração em el tórax

Ventrículo direito ocupa a maior parte da superfície anterior do coração
Base cardíaca : 2º espaço Intercostai à Direita e esquerda
Ápice cardíaco : Extremidade inferior do ventrículo esquerdo
Vasos da base: aorta, artéria pulmonar, veia cava superior
Regras para o exame do Sistema Cardiovascular
• O exame deve ser realizado em sala silenciosa, para examinar a
saúde do coração e com privacidade, o conforto necessário para
não cometer iatrogenias e cumprir os princípios da ética médica.
• É necessário ter iluminação adequada, atrás do observador.
• Devemos deixar descoberta uma região que vamos explorar,do
umbigo amarrar. Se for uma mulher
• Não é recomendável ouvir os sons cardíacos através das roupas.
• O médico deve se colocar diretamente sobre o paciente, pois ele
estará em uma posição mais favorável para realizar a exploração,
principalmente pela palpação.
• O exame deve ser realizado com a pessoa deitada na mesa de exame
ou no leito, para mudança de posição, deitada em decúbito lateral e
sentada em decúbito anterior.
• Um exame completo da região precordial deve incluir pelo menos três
posições
• O paciente deve estar em uma posição confortável e deprimida. Em
decúbito dorsal, elevar a parte superior do tronco em um ângulo de 30⁰,
com a cabeça apoiada em um travesseiro, os músculos relaxados e os
braços apoiados confortavelmente nas laterais do corpo.
• A mudança na posição do peso durante o exame é realizada para
aproximar as estruturas cardíacas subjacentes à parede torácica.
• Uma posição inclinada em decúbito lateral permitirá que o paciente se
aproxime da parede torácica e detecte melhor as contusões da válvula
mitral.
• Uma posição sentada para a frente trará mais com base no coração
para a parede torácica, é mais eficaz para avaliar emoções ou arrepios e
sopros.
• A inspeção e a palpação geralmente precedem a percussão e a ausculta.

• No entanto, às vezes pode ser útil realizar inspeção simultânea -

palpação, inspeção -auscultação ou palpação - auscultação, quando são
observadas alterações

• É importante avaliar se as alterações do exame ou corracao durante a

sístole ou diástole inicial, média ou tardia, se ocorre de forma
intermitente ou contínua.
•
• Também diminui se houver alguma variação dois achados como
momentos respiratórios
Exame Físico do Sistema Cardiovascular

I * Inspecção
II * Palpação
III * Percussão
IV* Auscultação

* Sistema Arterial Periférico

Pulso radial : ___ Pressão Arterial : S/D

* Sistema Venoso Periférico

A Palpação só é valido como expressão de Hipertensão Pulmonar no 2do espaço

Intercostal esquerdo
I- Inspecção e Palpação
A observação da região precordial deve ser feita em duas incidências:
1- Tangencial, com o examinador de pé do lado direito do paciente,
2- Frontal, o examinador ficando junto aos pés do paciente, que permanece deitado.

Inspecção Estática:
Avaliara traves da observação todos os fenómenos visível :
a ) Coloração da pele
b) Configuração externa : - Si há retracção o abaulamento
- Deformidade da região
- Si há circulação colaterais
c ) Avaliação de latidos visível em a região (Choque da Ponta )
d) Batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveis
O abaulamento dessa região pode indicar a presença de aneurisma da aorta, cardiomegalia,
derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.

Inspecção Dinamica :
Avaliara os latidos positivos no sentido de depressões ou levantamentos da região
precordial como do pescoço e Epigástrio
Choque da Ponta ( Ictus Cordis )
Esse choque dá origem ao levantamento que ocorre na região
precordial, por meio da pressão do ventrículo esquelético na testa,
durante o início da sístole cardíaca, também denominado Ponto de
Impulso Máximo (PMI).

Mecanismo de produção:

É a mudança de consistência e a formação de dois ventrículos, assim

como o movimento de retrocesso do coração, parecem ser os
elementos mais importantes na gênese do choque dado por
condições normais e patológicas.
Choque da Ponta ( Ictus Cordis )
Variações Fisiológicas

• Em jovens, é frequente perceber os batimentos cardíacos em

decúbito supino; Em adultos com mais de 30 anos de idade, não é
comum encontrar batimentos cardíacos palpáveis ​na posição supina.

• Decupido dorsasal afirma que sentir nesta posição quando

• O baixinho tem mais de 30 anos, deve ter algum alteração cardíaca.

• Já em decúbito lateral do esqueleto, sua verificação é constante,

exceto nos casos de dextrocardia.

• Quando o Choque da Ponta não é identificado no Esquerdo

Hemitórax, no decúbito lateral, não no decúbito dorsal, deve-se tentar
no Hemitórax direto, indo mesmo para o decúbito lateral direito
Características Clínicas :
•    O ictus cordis, ou choque da ponta, é estudado pela Inspeção e
Palpação , avaliando :
a) - Localização
b)- Extensão
c)- Mobilidade
d)- Intensidade e forma de impulsão
e) - Ritmo e Freqüência.
*a) - A localização do ictus cordis varia de acordo com o biótipo do
paciente:
- Nos mediolíneos situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular
esquerda com o 5o espaço intercostal;
- Nos brevilíneos, desloca-se cerca de 2 cm para fora e para arriba,
situando-se no 4o espaço intercostal
- Nos longilíneos, costuma estar no 6o espaço, 1 ou 2 cm para
dentro da linha hemiclavicular.
.
• Ictus cordis impalpável e invisível:
-Enfisema Pulmonar
- Obesidade
- Musculatura muito desenvo-lvida
- Grandes mamas
• . O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou
hipertrofia do ventrículo esquerdo.
- Estenose aórtica
- Insuficiência aórtica
- Insuficiência mitral
- Hipertensão arterial
- Miocardiopatias

• Cumpre assinalar que a hipertrofia do ventrículo direito pouco ou

nada repercute sobre o ictus cordis, pois esta cavidade não participa
da ponta do coração.
Localização:

• Decúbito Dorsal - pode ser percebido no 4º ou no 5º espaço intercostal

esquerdo, na linha hemiclavicular ou medialmente à mesma

• Decúbito Lateral Esquerdo - pode sofrer um deslocamento de cerca de

2 cm, lateralmente, em direção à axila

• A ausência de mobilidade do ictus, em direção à axila, quando o

paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo, pode sugerir
pericardite constrictiva

• Dificuldade de localização :
-Doenças Pulmonares: Enfisema Pulmonar (hiperexpansão do
tórax e interposição de tecido pulmonar entre o coração e a parede
torácica).
A) Localização normal do ictus cordis
B) Hipertrofia ventricular direita – levantamento da região precordial, próximo ao esterno, não
corresponde ao ictus
C) Hipertrofia ventricular esquerda sem dilatação – deslocamento mínimo ictus ou não aparece
D) Hipertrofia e dilatação ventricular esquerda – ictus desviado para baixo e fora mais amplo
Semiotécnica da avaliação do ictus cordis.
A) Palpação em decúbito dorsal
B) Palpação em decúbito lateral esquerdo
C) Localização do ictus cordis, contando-se os espaços intercostais a
partir do segundo espaço (ângulo deLouis).
Observe que, em A e B, a palpação do ictus é simultânea com o pulso
carotídeo
b)Extensão:
Segum número de polpas digitais para cobri-lo
- Normal : 1 ou 2 polpas digitais
- Hipertrofia: 3 polpas ou mais
- Hipertrofia + dilatação: palma da mão

- 2 polpas digitais (cerca de 2 a 2,5 cm), ocupando, no máximo, um

ou dois espaços intercostais. Trata-se, também, de uma
característica que sofre influência postural.
- Ao assumir o Decubito Lateral Esquerdo , a extensão pode aumentar
para cerca de 3 polpas digitais ou 3 a 3,5 cm, devido à maior
proximidade do Ventriculo Esquerdo em relação à parede torácica

- Aumento da extensão do ictus - miocardiopatia dilatada ou

cardiopatia chagásica crônica (a localização precisa pode ser
impossível)
d) Intensidade
Impulsividade aumentada ou diminuída:

• Ausente - 30%

• Normal

• Forte: magros, emoções, exercício, hipertireoidismo

• Vigoroso: HVE

• Na linguagem semiológica, ficaram consagradas algumas

denominações mais abrangentes e muito significativas.
- Ictus Cordis Difuso quando sua área corresponde a 3 ou mais
polpas digitais, e
- Ictus Cordis Propulsivo, quando a mão que o palpa é levantada a
cada contração, a primeira indica dilatação e a segunda, hipertrofia.
- Contudo cumpre lembrar que, na maioria dos cardiopatas, a
hipertrofia e a dilatação estão combinadas
c) Mobilidade do ictus cordis:

• Determine da seguinte maneira:

- Primeiro, marca-se o local do choque com o paciente em
decúbito dorsal.
- A seguir, o paciente adote os decúbitos laterais (Dereito e
Esquerdo ), e o examinador marca a posição do ictus cordis nestas
posições.

Em condições normais, o ictus cordis se desloca 1 a 2 cm com

as mudanças das posições.

d) O Ritmo e a Freqüência do coração é melhor avaliado pela

ausculta.
II - Palpação :
Técnica :
• Chegando à posição supina, apalpe toda a região precordial com a
palma da mão.
• Conforme você o sente (cuja temperatura deve ser moderada), ele
é colocado plano, cobrindo primeiro o mesocárdio e
• Depois para a região xifóide e seus arredores
• Finalmente, na base, em ambos os lados do externo, posicionando a
mão transversalmente e palpando o segmento superior do externo e
as partes adjacentes dos dois lados do tórax.
• Especificar certos fenômenos palpatórios e localizar sua extensão,
com dois dedos.
• A palma da mão é mais sensível à vibração.
• A ponta dois dedos é mais sensível às pulsações, como o choque da
ponta.
Técnica ( Continuação )

A Palpação deve realizasse em distintas posiciones:

• Em decúbito supino; em decúbito lateral do esqueleto, para
perceber melhor os fenômenos apexianos; Sentado com leve
inclinação para o esqueleto, para melhor percepção das duas bases,
em decúbito ventral
• Deve-se excluir a existência de dor na região precordial à palpação
com dois dedos, o que geralmente se deve a causas
osteomioarticulares ou neurológicas, ao invés de alterações
cardiovasculares, cabelos sempre patológicos
• Palpe a região precordial em busca de dois elementos mais
importantes que podem ser obtidos com a palpação que
descreveremos a seguir:
• - Movimentos pulsantes (choque da ponta e outros).
• - Vibrações de válvula palpáveis ​(choques de válvula).
• - Tremor catarral (emoção).
• - Ritmo de galope diastólico.
• - Atrito pericárdico palpável (frêmito pericárdico)..
Frêmito Cardiovascular( thrill )

• Esta é uma sensação tátil de vibrações produzidas em nossos

corações ou óculos. Corresponde aos anos sopros (frêmito catário)
e à palpação tem que ter grao IV, V, VI / VI
• É uma sensação percebida pelo homem que sente, compare
• com uma sensação que se obtém ao apalpar as costas de um
gato que ronrona.
• Afirma-se que é produzido pela sucessão regular de
• uma série de vibrações finas que vêm do coração
• dois vasos que são transmitidos para a parede torácica; alguns
• Essas vibrações também são transmitidas aos vasos dos
peixes.
• Caracteristicas:
• Localização (holofotes)
• Situação sem ciclo cardíaco (S / D)
• Intensidade (+ a ++++)
• Os frêmitos correspondem aos anos e à sua presença de grande
importância não ao raciocínio clínico.
IV- Auscultação Cardiaca
Normas:

• Ambiente silencioso e posição confortável

• Paciente em decúbito dorsal com o tórax descoberto, médico à direita.
• Variações: sentado inclinado para frente (base) / DLE (mitral) / em pé debruçado
(hipofonese/base)
• Instruir o paciente em linguagem clara
• Usar estetoscópio do tipo membrana-campânula:
- Membrana - sons de alta freqüência
- Campânula - B3 / B4 / ruflar (baixa freqüência)
• A demarcação de focos de ausculta não significa que o examinador vá colocar o
receptor do estetoscópio apenas nesses locais.
• Numa ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões circunvizinhas,
incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados.
•  Aplicação correta do receptor. O receptor deve ficar levemente apoiado sobre a
pele, o receptor nunca é colocado sobre a roupa do paciente.
• Manobras especiais. Manobras respiratórias (inspiração ou expiração forçadas),
exercício físico e uso de medicamentos.
 
IV- Auscultação Cardíaca
1. Foco Aórtico ( 2 ºEICD)
Focos ou áreas de auscultação
2. Foco Pulmonar (2 ºEICE)
3. Foco Tricúspide ( borda
eternal inferior Esquerdo )
4. Foco Mitral ( 5 º EICE)
Outras áreas da Auscultacao no Precórdio :
Borda esternal Esquerdo :
- Região entre área pulmonar e tricúspide
Borda Esternal Dereito :
- Foco aórtico ao 5° Espacio Interostal Direito
Endoápex :
Area entre foco Tricúspide e Mitral

Regiões infra e supraclaviculares Direita e Esquerda

Regiões laterais do pescoço :

- Pesquisa do sopro de estenose Aórtico

Regiões interescapulovertebrais a Esquerda :

- Sopro da persistência do canal arterial
Posição do paciente e examinador

Semiotécnica da auscultação :

A) Decúbito dorsal – padrão

B) Sentado

C)Decúbito lateral esquerdo –

auscultar o ruflar diastólico da
estenose mitral, R3 e R4
mais audível

D) Em pé, tórax fletido – auscultar

sopro da insuficiência aórtica ou
bulhas hipofonéticas
Manobras Especiais:Inspiração ou Expiração forçada

Paciente sentado, em posição

ortostática,inclinado para a
frente, solta o ar e prende a
respiração em expiração:

- Acentua ou evidencia sopros

aórticos
Objectivos da Auscultação :

Avaliar as características de :

I- Ruidos o Bulhas cardíacas

II - Ritmo e frequência
III- Ritmo tríplices
IV- Sopros
V- Rumor venoso
1- Ruidos o Bulhas o Cardíacos

• 1er Ruido Cardíaco o Bulha (R1 o B1) :

- Fechamento da valvas mitral (M) e tricúspide (T):

- Mitral antecede Tricuspidea - A sístole no Ventriculo Esquerdo
inicia-se ligeiramente antes Ventriculo Direito
- Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo
- Timbre mais grave (TUM)
- Tempo de duração é um pouco maior que a R2 o B2
- Maior intensidade no foco mitral
- Em metade das pessoas normais pode-se perceber
separadamente os componentes , sem significado patológico
2do Ruído o Bulha Cardíaca (R2 o B2):

- Fechamento das valvas Ao (aórtica) e P (pulmonar)

- Componente Aortico precede o Pulmonar, durante a expiração

ambas se fecham sincronicamente , dando origem a um único ruído

- Na inspiração há um retardo na Pulmonar suficiente para perceber

os dois componentes, é o desdobramento fisiológico de segunda
bulha (TLA)

- Timbre é mais agudo (TA)

- Em condições normais a 2ª bulha é mais intensa nos focos da

base ( Aórtico e Pulmonar )
• 3er Ruido o Bulha Cardíaca (B3) :

- E um ruído protodiastólico de baixa frequência que se

origina das vibrações da parede ventricular durante
enchimento ventricular rápido.
- É um ruído de baixa frequência (a expressão TU)
- Ausculta-se 3ª bulha normal em crianças e adultos jovens.
- Quando patológica origina um ritmo tríplice de galope

• 4to Ruido o Bulha Cardíaca (R1 o B4)

- E um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sistole e
pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças
ou adultos jovens.
Onomatopeia ( Sonoridade )

Ruidos ( R ) o Bulhas Cardíacas ( B )

R1 (B1) - R2 ( B2) R1(B1) - R2 (B2)
Tum Ta Tum Ta

R1 ( B1)- R2 (B2) - R3 (B3) R1(B1) – R2 (B2) – R3 (B3)

Tum Ta Tu Tum Ta Tu

R4 (B4) - R1( B1)-R2(B2) R4 (B4) –R1( B1)- R2(B2)

Tu Tum Ta Tu Tum Ta

Ruidos Cardíacos :
Normalmente som 2 Ruidos Cardíacos Principais : 1er e 2do Ruído Cardíaco
Elos se encontram em Auscultação da seguinte forma :
1er Ruído --- Pausa ------ 2do Ruído
LUB ---- Pausa ------ DUB
coando se ausculta de outra forma falamos que estamos em presença de uma
ARRITMIA
Resumo:

Ruidos o Bulhas Cardíacas :

Os principais fatores na formação das bulhas o Ruidos Cardíacas
são o fechamento das valvas cardíacas
1er Ruido o Bulha Cardiaca (R1 o B1):
- Componentes MITRAL e TRICÚSPIDE , nesta ordem

2do Ruido o Bulha (R1 o B2):

- Componentes AÓRTICO e PULMONAR

A inspiração aumenta o retorno venoso retardando a sístole do VD,

separando os componentes Aortico e Pulmonar da 2ª bulha o ruido
(desdobramento fisiológico)
OBRIGADO