INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNCIA

 TEMA

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE
OCORRÊNCIA

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INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNAIA

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 INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNACIA

O operador ferroviario deverá

estabelecer procedimentos para
investigação de raiz das ocorrências e
implementar as acções correctivas
necessárias para evitar a recorrência.

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 INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNACIA

Notas: 1. O relatório deve ter um mínimo

de recomendações;
2. O Foco de qualquer
investigação deverá ser para
determinar as causas principais da
ocorrência do que para indicar as
culpas;

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DESENVOLVIMENTO DAS ACÇÕES CORRECTIVAS
(7.6.1)

 O operador deverá estabelecer,

documentar e manter procedimentos
para:
a) O desenvolvimento de plano de acção
correctiva que focaliza a garantia de
que o problema ou ocorrência não
será recorrente;

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DESENVOLVIMENTO DAS ACÇÕES CORRECTIVAS

b) Obter aprovação apropriada da gestão

das acções recomendadas;
c) Monitorização formal da
implementação e da obediência com
as acções correctivas aprovadas pela
gestão;

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DESENVOLVIMENTO DAS ACÇÕES CORRECTIVAS

d) A aplicação de controlo para garantir

que as acções correctivas são tomadas
e serão efectivas e
e) A implementação e registo de
mudanças nos procedimentos que
resultam de acção correctiva.

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RELATÓRIO DA INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNCIA

1. Capa
1.1 O título deverá incluir a informação
seguinte:
a) O número e o número de referência do
relatório;
b) O (s) número (s) de comboio (s)
envolvido (s);

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RELATÓRIO DA INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNCIA

c) O tipo de comboio;
d) O tipo de ocorrência (ex.
descarrilamento, colisão, acidente na
PN);
e) O local e
f) O dia e a hora da ocorrência.

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1.2 Remeter (os termos de referência,

onde for aplicável)
1.3 Resumo (as causas da ocorrência e
o resumo do relatório)
2. O corpo do relatório

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2.1 A equipa de investigação:

a) Uma lista de nomes da comissão de
inquérito ou do investigador;
b) Data(s) e localização de onde o
inquérito ou investigação teve lugar.

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2.2 Informação factual (poderá ser

dada em anexo, onde for apropiado)

a) O nome do operador;
b) O tipo de ocorrência (por exemplo,
descarrilamento, colisão, acidente na
passagem nível, etc.);

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c) A localização da ocorrência;
d) A apresentação geográfica das àreas
adjacentes;
e) A data e a hora da ocorrência;
f) A hora em que a ocorrência foi
comunicada;
g) Uma descrição do estado do tempo e
da visibilidade;
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h) Uma lista de todos os feridos;

i) Uma lista de danos à propriedade,
incluindo activos e meio ambiente;
k) O tipo de comboio (s), a composicao e
a carga do comboio;
l) O numero (s) e tipo (s) de locomotivas;
m) A composicao e a carga do comboio;

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n) A origem e destino do comboio;

o) O número de identificação e o tipo de
locomotiva;
p) Os nomes do pessoal envolvido na
ocorrencia e a localizacao do seu local
de trabalho;
q) As horas de servico do pessoal
envolvido na ocorrencia;
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r) Uma lista de algum teste sobre o

consumo e abuso de substâncias
proibidas;
s) O método de trabalho e o sistemas de
controlo do comboio;
r) As condições do material circulante e
da infra-estrutura;

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t) Documentação relevante do comboio ;

u) Uma lista de nomes de testemunhas;
v) Declaração e evidências dadas pelas
testemunhas;

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w) Croquis, fotografias, ilustrações

(normalmente fazendo parte de
anexos);
x) Pormenores das operações de socorro
e reparação da via.

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2.3 Análise dos factos

a) A causa (imediata ou básica);
1) Técnica;
2) Operacional;
3) Humana e
4) Ambiental;

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b) Uma avaliação do risco da ocorrência;

c) Alguma irregularidade (que não
contribuiu directamente na ocorrência)
e
d) Outras;

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2.4 Constatacoes
As constatacoes podem ser citados nas
seguintes categorias:
a) Factores humanos;
b) Técnico;
c) Operacional;
d) Institucional; e
e) Outros;
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2.5 Acções Interinas Tomadas

2.6 Recomendações
2.7 Avaliação dos custos resultantes
da ocorrência
2.7 Provisão para as assinaturas e data
do relatório

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