HAN - Internato em Clínica

Médica

DIABETES MELLITUS

Vívian R. Alves
DIABETES MELLITUS
 Grupo de distúrbios metabólicos comuns que compartilham o
fenótipo da hiperglicemia.

 Interação complexa de fatores genéticos e ambientais,

resultando em:
 Secreção reduzida de insulina;
 Menor utilização de glicose;
 Maior produção de glicose.

 Alterações fisiopatológicas secundárias em muitos sistemas

orgânicos.
CLASSIFICAÇÃO
• Tipo 1 e tipo 2

• Fase de homeostasia anormal da glicose, à medida que o

processo patogênico progride

• DM1: Insuficiência completa ou quase total de insulina

• DM2: Grupo heterogêneo

– Graus variáveis de resistência a insulina;
– Menor secreção de insulina;
– Maior produção de glicose.
CLASSIFICAÇÃO
 DM 2 é precedido por um período de GJA, ou TGD.

 Não são mais critérios de classificação:

 Dependência da insulina
 Idade de diagnóstico
CLASSIFICAÇÃO
• Outros tipos de DM:
– MODY (defeito genético da função das células β);
– Defeitos genéticos na ação da insulina;
– Doenças do pâncreas exócrino;
– Endocrinopatias;
– Induzido por fármacos ou substâncias químicas;
– Infecções;
– Formas incomuns de diabetes de mediação autoimune
– Outras síndromes genéticas ocasionalmente associadas ao diabetes;
– DM gestacional.
EPIDEMIOLOGIA
 Prevalência de DM1 e DM2 tem aumentado;

 DM2 mais rapidamente:

 Obesidade;
 Níveis de atividade com o desenvolvimento.

 DM aumenta com a idade;

 Semelhante entre homens e mulheres; maior entre

homens após 60a.

 EUA – 6ª principal causa de morte em 2002.

DIAGNÓSTICO
 Glicemia em jejum:
< 100 mg/dL  normal
100 – 125 mg/dL  GJA (Pré-diabetes)
> 126 mg/dL  DM

 TOTG:
< 140 mg/dL  normal
140 – 199mg/dL  TGD (Pré-diabetes)
> 200 mg/dL  DM
DIAGNÓSTICO
 Sintomas + Glc aleatória > 200 mg/dL = DM

 Glicemia em jejum é o mais confiável e mais

conveniente;

 HbA1C
 Sugerida, mas ainda não recomendada para diagnóstico.

 Pré-diabetes: risco de 25-40% de desenvolver DM em 5

anos.
TRIAGEM
 ADA recomenda glicemia em jejum:

 > 45 anos, a cada 3 anos;

 Jovens:
 Sobrepeso;
 Fator de risco adicional para DM:

 História familiar;

 Inatividade física habitual;

 Etnia (afro-americanos, latinos...);

 GJA ou TGD previamente identificadas;

 História de DMG ou parto de bebê > 4 Kg;

 Colesterol HDL < 35 mg/dL e/ou triglicerídios > 250mg/dL;

 SOP ou acantose nigricans;

 História de doença vascular.

INSULINA
 Biossíntese: Céls. β das ilhotas pancreáticas
 Secreção regulada por
 Glicose, aa, cetonas, peptídeos gastrintestinais, neurotransmissores.

Canal de K+
sensível ao ATP
Canal de Ca2+
RSU dependente de
voltagem
K+
Despolarização
Ca2+
ATP/ADP
Incretinas

Fatores de
Piruvato transcrição
Glicose-6-fosfato
das ilhotas
Glicoquinase Núcleo
Glicose
GLUT2
Grânulos secretórios
Glicose com insulina
INSULINA

Ligação ao seu receptor

 Auto-fosforilação do receptor
 Recrutamento das moléculas sinalizadoras intracelulares
(Substratos do Receptor de Insulina - IRS)

IRS e outras  cascata de fos e desfosforilações

Efeitos da insulina
INSULINA
 Efeitos:

 Translocação dos transportadores da glicose;

 Síntese de glicogênio;
 Síntese de proteínas;
 Lipogênese;
 Regulação de genes nas células que respondem à insulina.
HOMEOSTASIA DA GLICOSE
 Produção hepática de glicose X Captação e utilização
periférica

 Jejum (glucagon): Gliconeogênese + Glicogenólise

Captação nos tecidos sensíveis à
insulina (músc. esquelético e tecido adiposo)
PATOGENIA DO DM TIPO 2
 Resistência à insulina (1)

 Secreção anormal de insulina (2)  instalação

 Produção hepática excessiva de glicose

 Metabolismo anormal das gorduras

FISIOPATOLOGIA
1. Resistência à insulina;

2. Células β produção de insulina;

3. Ilhotas tornam-se incapazes de preservar o estado

hiperinsulinêmico;

4. Tolerância à glicose diminuída;

5. Declínio adicional da secreção de insulina +

produção hepática de glicose = DM;

6. Falência das células β.

ANORMALIDADES METABÓLICAS
 Metabolismo anormal do músculo e da gordura:

 produção de ATP mitocondrial;

 Oxidação prejudicada dos ác. graxos + acúmulo de lipídios 
espécies reativas de O2;
 Hiperinsulinemia acelera aterosclerose;
 Obesidade central, ou visceral (produtos biológicos dos adipócitos
regulam o peso corporal, o apetite, o dispêndio de energia e
modulam a sensibilidade à insulina).
ANORMALIDADES METABÓLICAS
 Menor secreção de insulina:

 Resistência à insulina  secreção aumenta;

 Defeito secretório é inicialmente leve e seletivo ao estímulo
da glicose;
 Secreção inadequada;
 Hiperglicemia crônica – “toxicidade da glicose”
 Elevação de ác. graxos livres – “lipotoxicidade”

 DM 2 de longa duração  massa de céls. β

ANORMALIDADES METABÓLICAS
 Maior produção hepática de glicose e lipídios:

do fígado  gliconeogênese e menor

 Resistência
armazenamento de glicogênio;

 Resistência no tec. adiposo  fluxo de ác. graxos livres

 Maior síntese de VLDL e triglicerídios nos hepatócitos
 Esteatose hepática não alcoólica

 Dislipidemia
PREVENÇÃO
 Dieta;

 Exercício por 30 min/dia, 5 vezes/semana;

 Acarbose, tiazolidinedionas, orlistat (controverso);

 Metformina
 GJA ou TGD com alto risco de progressão
 < 60 anos
 IMC ≥ 35Kg/m2

 HF em parente de 1º grau

 Triglicerídios elevados, HDL reduzido

 HAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DM
 Cetoacidose diabética (tipo 1)

 Estado hiperosmolar hiperglicêmico (tipo 2)

 Frequentemente desencadeada por enfermidade concomitante
 Protótipo: Idoso com DM 2, várias semanas de poliúria,
perda ponderal, ingestão oral reduzida
 Quadro: confusão mental, letargia, coma.
 Exame físico: desidratação profunda, hipotensão, taquicardia.
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
 Vasculares
 Microvasculares:
 Doença ocular: retinopatia; edema macular
 Neuropatia: sensorial e motora; autônoma

 Nefropatia

 Macrovasculares:
 Coronariopatia
 Doença arterial periférica

 Doença vascular cerebral

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
 Outras:
 Gastrintestinais(gastroparesia, diarréia)
 Geniturinárias (uropatia/disfunção sexual)
 Dermatológicas
 Infecciosas
 Catarata
 Glaucoma
 Doença periodontal
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES
1ª teoria: Glc intracelular aumentada  formação de produtos
finais da glicosilação (AGE) que:
 Fazem ligação cruzada com as proteínas;
 Aceleram aterosclerose;
 Promovem disfunção glomerular;
 Reduzem síntese de NO;
 Induzem disfunção endotelial;
 Alteram composição e estrutura da matriz celular.
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES
2ª teoria: Quando aumentada, a glc intracelular é
transformada em sorbitol pela aldose redutase. Maior
[sorbitol]:
 Alterao potencial de oxidação-redução;
 Eleva osmolaridade celular;
 Gera espécies reativas de oxigênio.
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES
3ª teoria: Hiperglicemia  aumento de diacilglicerol 
ativação de PKC, que:
 Altera, nas células endoteliais e neurônios, a transcrição dos
genes para
 Fibronectina
 Colágeno tipo IV

 Proteínas contráteis

 Proteínas da matriz extracelular

MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES
4ª teoria: Hiperglicemia acelera o fluxo pela via da
hexosamina, que pode alterar a função da glicosilação
das proteínas, por
 Mudanças na expressão gênica
 do TGF-β
 do PAI-1 (inibidor-1 ativador do plasminogênio)
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES
Possível mecanismo unificador:
Hiperglicemia induz maior produção de espécies reativas
de oxigênio, que podem ativar todas as 4 vias descritas.

 Não esclarecido se os mesmos processos operam em

todas as complicações ou se algumas vias predominam
em alguns órgãos.
CONTROLE GLICÊMICO E
COMPLICAÇÕES
 Resultados de estudos reconhecidos:

 Controle glicêmico rigoroso reduziu significativamente mais

as complicações do que o controle dos sintomas.

 Controlerígido da pressão arterial reduziu acentuadamente

complicações vasculares.
TRATAMENTO – PRINCÍPIOS GERAIS
 Eliminar os sintomas relacionados com a hiperglicemia;

 Reduzir ou eliminar as complicações micro e

macrovasculares;

 Permitir que o paciente possa levar o estilo de vida mais

normal possível.
TTO – PRINCÍPIOS GERAIS
 Metas (segundo a ADA):
 A1C < 7,0%
 HGT pré-prandial: 90 a 130 mg/dL
 Pico de HGT pós-prandial < 180mg/dL
 Pressão arterial < 130/80 mmHg
 LDL < 100 mg/dL
 HDL > 40 mg/dL
 Triglicerídios < 150 mg/dL
TTO - ORIENTAÇÃO
 DM – visando o auto-controle
 Nutrição
 Gordura
 20-35% da ingesta calórica total
 2 ou mais porções de peixe por semana

 Carboidrato
 45-65% da ingesta calórica total
 São importantes a qtde. e o tipo de carboidratos

 Proteína
 10-35% da ingesta calórica total
 Outros componentes
 Alimentos com fibras reduzem as excursões pós-prandiais da
glicose
 Adoçantes que não sejam nutrientes
TTO - ORIENTAÇÃO
 Exercício físico:
 Aumentar a sensibilidade à insulina e promover perda
ponderal
 150 min/semana (distribuídos em, ao menos, 3 dias) de
atividade aeróbica;
 Hipoglicemia durante o exercício;
 Realizar teste de tolerância ao exercício em:
 > 35 anos;
 Diabéticos há mais de 10 anos;

 Complicações microvasculares;

 DAP

 Outros fatores de risco para DAC;

 Neuropatia autonômica
TTO - MONITORAMENTO

 Monitoramento do nível do controle glicêmico

 Mensurações pelo paciente (quadro do controle glicêmico)

 Controle a longo prazo pelo médico

 Mensuração da HbA1C (controle glicêmico nos 2-3 meses
precedentes)
 Revisão das auto-mensurações
TTO - DROGAS
 Agentes redutores da glicose

 Secretagogos da insulina (sulfoniluréias)

 Interagem com o canal de K+ sensível ao ATP

 Mais efetivos no DM 2 < 5 anos

 Efeitos colaterais: hipoglicemia profunda, aumento de peso

 Interações: álcool, varfarina, AAS.

TTO - DROGAS
 Biguanidas (metformina)

 Reduz a produção hepática de glicose e melhora sua utilização

periférica

 Aprimora perfil lipídico, promove perda ponderal

 Efeitos colaterais: anorexia, diarréia, náuseas, gosto metálico,

acidose láctica

 Não deve ser usada: IR, ICC, doença hepática, acidose, hipoxia
intensa, junto com material de contraste radiográfico
TTO - DROGAS
 Inibidores da α-glicosidase (acarbose e miglitol)
 Retardam a absorção da glc
 Efeitos colaterais: diarréia, flatulência, distensão abdominal

 Não devem ser usadas na doença intestinal inflamatória,

gastroparesia ou creatinina > 2,0

 Não é tão potente em reduzir HbA1C, mas é ímpar por reduzir o pico

de glc pós-prandial
TTO - DROGAS
 Tiazolidinedionas (glitazonas)
 Intensificam o armazenamento de ác. graxos e aumentam o nível de
adiponectinas, reduzindo a resistência à insulina
 Promovem redistribuição da gordura central para a periferia

 Efeitos colaterais: ganho de peso, redução do Ht, aumento no volume

plasmático. Edema periférico, ICC.

 Contra-indicados para hepatopatas e na ICC CF III ou IV
TTO - DROGAS
 Insulinoterapia
 Terapia inicial em:
 Hiperglicemia > 270-300 mg/dL
 Magros ou acentuada perda ponderal

 Doença renal ou hepática subjacentes

 Hospitalizados ou gravemente enfermos

 Necessária com a progressão da doença

 Aprimoramento do controle glicêmico e do bem-estar do paciente
TTO - DROGAS
 Insulinoterapia

 Adicionar 01 dose de NPH ou glargina à terapia oral

 NPH: 01 aplicação antes de dormir, iniciando com 10U

 Glargina: 01 aplicação pela manhã (capaz de manter insulinemia

satisfatória por 24h

 0,5-0,6 U/Kg/dia em magros com predomínio de déficit secretório

até 2 U/Kg/dia naqueles com grande resistência
OBRIGADA!