Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde

Instituto Nacional de Cardiologia

Ministério da Saúde
2010
Demandas de Incorporação - CITEC
 Dificuldades

 Pessoal em treinamento
Categorizar as tecnologias
Acesso a dados completos
Busca redundante e excessiva
Dano
Metanalise simplificada
Busca sistemática literatura branca

Prioridade Revisão Sistemática

Ensaios clínicos randomizados

complementares

Metanálise complementar

Parecer
 Pergunta

População Pacientes com feridas crônicas ou queimaduras

Intervenção Terapias conforme tabela 2

Comparação Tratamento padrão conforme a instituição

Desfechos Cicatrização das feridas:

 percentual em até 30 ou 60 dias

 tempo contínuo até a cicatrização completa,

Amputação maior

Tempo de internação hospitalar

Óbitos

Eventos adversos

Tipos de estudos Para eventos adversos estudos de quaisquer tipos

Para os demais desfechos incluídos primariamente revisões

sistemáticas e ensaios clínicos complementares
 Categorias de tecnologias
Tecnologias para feridas Categorias Exemplos de apresentações
comerciais

Curativos Terapia de feridas com pressão V.A.C.®

negativa

Substitutos de pele a base de • Biobrane®

colágeno ou silicone
• Integra®

• Matriderm®

• Pelnac®

Substitutos de pele a base de • Bionext ®

celulose bacteriana
• Membracel®

Curativos impregnados com prata • Acticoat®

Outras tecnologias Ozonioterapia

Oxigenoterapia hiperbárica
Substitutos de pele a base de celulose
 Substitutos de pele a base de
colágeno ou silicone
 Queimados
 Substituir enxertos
 Curativos impregnados com prata
 Objetivo de reduzir colonização ou evitar
infecção, acelerando a cicatrização
 Várias apresentações
 Prata nanocristalina
 Pressão negativa

 http://www.youtube.com/watch?v=mfxCmrJARRE
 Riscos
 Operador
 Custo
 Oxigenioterapia Hiperbárica
 Local e sistêmica
 Várias durações e número de sessões
 Cegamento
 Ozonioterapia
 Local, retal ou endovenosa
 Pouco conhecida na prática clínica
 Busca

 Medline[3], The Cochrane Library[4], Embase[7],

e CINAHL[10], Web of Science e Lilacs[12].
 Tripdatabase[5], Centre for Reviews and
Dissemination (CRD)[6], Bandolier[8], National
Institute for Clinical Excellence (NICE)[9], HTAI,
INAHTA, Meta register of controlled trials, Portal
de evidências da BVS , Eportuguêse, NHS evidence
 UpToDate[11],
 Clinicaltrials.gov e CENTRAL
Quadro XX Classificação do GRADE para qualidade das evidências

Alta qualidade- pesquisa adicional tem pouca probabilidade de mudar a estimativa de

efeito

Qualidade Moderada— pesquisa adicional pode ter um impacto importante e pode

mudar a estimativa

Baixa qualidade-pesquisa adicional é muito provável de ter importante impacto e muito

provável de modificar a estimativa.

Qualidade muito baixa - Qualquer estimativa de efeito é muito incerta

RECOMENDAÇÕES

FORTES – Quando os efeitos benéficos claramente ultrapassam os eventos adversos

ou vice-versa

FRACAS- quando balanço entre risco e beneficio é incerto, seja pela baixa qualidade
das evidencias ou porque os dados aproximam os riscos e benefícios
 Resultados
 Baixa qualidade metodológica
 8 revisões sistemáticas
 3 ensaios clínicos randomizados
 Resultados Encontrados - Prata
nome Bergin Cochrane2010[28] Mason Cochrane2010[29] Storm-Versolot Cochrane2009[27] Vermeulen Cochrane2010[30]

Resultados Não analisou dados Li 2006 observou tempo para cicatrizar Prata pior quando comparada a hidrofílico Sem diferença entre curativos com e sem
menor nos curativos com prata quando (Allevyn) em número de feridas cicatrizadas (RD prata.Não há evidências suficientes para
comparados a sulfadiazina de prata -0.69; 95%IC -0.92 to -0.45), sem diferença na
recomendar o uso de curativos com prata
(tempo médio: 12,42 dias (DP 5,40) com infecção e no tempo de internação (curativo com
para tratamento de feridas infectadas
curativos com prata X 15,79 dias (DP5,60) prata X sulfadiazina prata), quando comparada
com sulfadiazina). Muangman 2006 sem com gaze+nitrato de prata: menos infecção (5/17
diferença no tempo de internação e no grupo Acticoat®; 16/17 na gaze com nitrato de
incidência de infecção prata) (RD -0,65; 95% IC -0,89 to -0,40), sem
diferença na cicatrização e na dor.

Eventos não encontrou estudos, não relatou evento adverso, ardência, dor. Sem diferença estatisticamente Úlceras satélites e lesão nas bordas da ferida,
Adversos apenas pôster em significante entre os grupos. prurido
congressos aguarda
publicação, sem dados
completos

Observações NENHUM ESTUDO Diferença clinicamente pequena, Sem evidências a favor da prata, algumas contra. Evidencia indireta (esponja com prata-
PREENCHEU CRITÉRIO resultados inconsistentes. Qualidade Algumas evidências indiretas (esponja com prata) Contreet® e alginato com prata Silvercel®).
metodológica não auxilia na tomada de
Conclui que não há evidências para
decisão clínica.
recomendar o curativo.

GRADE - BAIXA estudos individuais, RS de alta BAIXA para ensaios primários, RS de alta MUITO BAIXA (artigos base), RS de alta
qualidade qualidade qualidade
 Curativos impregnados com prata
 A qualidade metodológica é baixa e todas as metanálises localizadas
consideram que não há evidencias suficientes a favor da tecnologia
 Resultados inconsistentes,
 Lee, comparando curativo com prata e sulfadiazina prata, observou pequena
redução no tempo para cicatrização,
 Innes, descrito em Storm-Versloot [27] (anexo 1 figura 1) mostra maior
percentual de feridas cicatrizadas no grupo hidrocolóide, sugerindo que os
curativos com prata podem retardar a cicatrização
 Outras referências descritas por Storm-Versloot não apresentam diferenças
entre curativos com e sem prata, exceto redução de dor em dados agregados
(anexo 1 figura 2).
 Recomendação contra a incorporação, mas Fraca frente à possibilidade de
revisão conforme novas publicações. Não foram analisados dados de
hidrofibras com prata ou alginatos com prata.
Prata
 Substitutos de pele a base de colágeno ou
silicone
 Estudos de baixa qualidade
 Resultado semelhante a ao enxerto autólogo
 Resultado de qualidade muito baixa demonstrando
superioridade quando comparado a sulfadiazina de prata,
diminuindo em 6-8 dias o tempo para cicatrização em
queimaduras superficiais e parciais[21].
 Recomendação Forte favorável a incorporação frente a
inexistência de outras opções de substituição.
 Possíveis problemas de evidência indireta porque apenas uma
das apresentações comerciais foi utilizada nos ensaios clínicos e
não existe garantia de comparabilidade entre as apresentações.
 Substitutos de pele a base de celulose
bacteriana
 Não foram localizados ensaios clínicos em
inglês, português ou espanhol com desfechos
clínicos selecionados.
• Recomendação/Força
 Não incorporar. Recomendação fraca frente a
inexistência de literatura de qualidade.
 Ozonioterapia
 Foi localizado apenas um ensaio clínico randomizado de qualidade
muito baixa [37] onde os desfechos clínicos avaliados eram fortemente
passíveis de influência da intervenção pelo fato do estudo não ser cego.
 Considerada “cura” a melhora evolutiva da ferida e o tempo de
internação foi decidido pelo médico não cego para a intervenção.
 A “cura” foi observada em 78% no grupo ozônio contra 69% no grupo
intervenção, e as amputações foram menores (16 vs 5%) ambas
diferenças não significativas.
 O tempo de internação médio foi reduzido em 8 dias ( IC95% 14 a 1,71
p=0,01).
• Recomendação/Força
 Não incorporar. Recomendação fraca frente à escassez de literatura de
qualidade.
 Curativos para fechamento de feridas por
pressão negativa
Pequeno número de estudos com qualidade metodológica adequada.
Revisão sistemática de Ubbink [25] apresenta discretas vantagens, mas sem diferença
estatística e com número muito pequeno de pacientes incluídos.
As vantagens tendem a reduzir quando são utilizados curativos mais modernos (anexo 1
figuras 3 e 4).
Noble-Bell [33] descreve em revisão sistemática 20% de melhoria na cicatrização de
feridas [odds ratio 2, IC 95%1- 4] e NNT de 6 (IC 95% 4–64), apesar de destacar os
problemas metodológicos nos estudos incluídos e um número muito pequeno de
pacientes.
Outro problema metodológico é que a pressão negativa pode ser gerada por dispositivo
“caseiro” ou comercial.
 Perez [26] compara o dispositivo caseiro com gaze úmida, apresentando redução de 10
dias no tempo para cicatrização. Wild [34] compara dispositivos caseiros e comerciais
apresentando vantagens para o comercial, mas com desfecho primário sujeito a viés.
Agregando-se o dado de Perez a revisão sistemática de Ubbink o tempo para fechamento
da ferida apresenta uma redução de 9,49 dias no tempo de fechamento (IC 95% -15,58 a
-3,40) significativo, com grande imprecisão. (anexo 1 figuras 3 e 4)
Nome Perez_2010[26] Ubbink_Cochrane2010[25] Noble-Bell_intwoundj2008[33]

Tipo estudo ECR RS RS

Intervenção Vácuo caseiro contínuo Vácuo comercial Vácuo comercial

Comparadores Curativo gaze úmida Gaze úmida Vários (novos curativos, gaze úmida)

População Feridas crônicas e agudas Feridas crônicas Pé diabético

infectadas ou não

Desfechos Tempo e % cicatrização em 30 Cicatrização, cirurgias, sobrevida de Cicatrização (% e tempo, eventos adversos,
dias, cirurgias, número de enxertos, infecção, dor e QV, granulação
curativos, custo internação, custos

Resultados Duração 16,3 X 25,4, sem n insuficiente para concluir - OR 2 para fechamento ferida, redução de 20 dias
diferença %, menor n curativos tendência no tempo de cicatrização, NNT 6
6,1 X 31,3

EA Sangramento sem diferença estatística, não dor, sangramento mínimo

relatados

Observação Filme disponível Vantagens, mas problemas 3 dos 4 estudos incluídos de baixa qualidade
metodológicos (ver gráficos)

Grade BAIXA MUITO BAIXA MUITO BAIXA

 Palavra-chave Busca Central Clin Trial.gov
1 "integra artificial skin "[Substance Name] 337 artigos = 0
"Chondroitin Sulfates"[Mesh] AND
10 ensaios Pubmed
"Collagen"[Mesh] AND "humans"[MeSH
Terms] 2 ECR
4 "matriderm "[Substance Name] 992 artigos 1 piloto 0
"Collagen"[Mesh] AND "Elastin"[Mesh]
13 ensaios
AND "humans"[MeSH Terms]
0 ECR
6 "Acticoat "[Substance Name] 181 artigos = Pubmed 0
"Polyesters"[Mesh] AND
14 ensaios
"Polyethylenes"[Mesh] AND
"humans"[MeSH Terms] 7ECR
7 "Ozone"[Mesh] AND ("Ozone/therapeutic 1241 artigos = 0
use"[Mesh] OR "Ozone/therapy"[Mesh])
147 ensaios Pubmed
AND "humans"[MeSH Terms]
1 ECR
8 "Negative-Pressure Wound 397 artigos 0 1. Maio/10
Therapy"[Mesh]
32 ensaios

4 ECR
9 ("diabetic foot"[mh] OR (diabet*[mh] AND 201 artigos = 1. Fev/11
(foot[tw] OR feet[tw])) AND ("hyperbaric
11 ECR pubmed 2. Dez/10
oxygenation"[mh] OR hyperbaric*[tw])
 Oxigenoterapia Hiperbárica
Recomendação/ Força
 Incorporar apenas para pacientes diabéticos
com feridas crônicas em extremidades
inferiores. Recomendação Forte
 Participação da Sociedade
Definição de lista de atores (pacientes, medicos, indústria)
Ministério da Saúde

Reunião presencial com atores – envio de dados complementares

Revisão dos dados complementares

INC

Enviar proposta de MTA para atores? Tempo para apelo?

Ministério da Saúde

Consulta Pública

Nova revisão- parecer final