TRANSTORNO

DO SONO
Fernando Henrique, Jaqueline Eduarda,
Prislen Ferreira e Yara Kelly
Sumário
SONO E APRESENTAND
OO
01 INSÔNIA 06 TRATAMENTO
COMPONENTES
O DIAGNÓSTICO
02 DE INSONIA 07 COMPORTAMENTA
IS E COGNITIVOS
RESUMO DO
EVIDENCIAS DO TRATAMENTO E
03 TRATAMENTO 08 ~
PREVENÇAO DE
COM TCC-I RECAÍDAS
PROBLEMAS
O CONTEXTO COMUNS NO
04 DA TERAPIA
09 TRATAMENTO
~ ~
05 AVALIAÇAO 10 CONCLUSAO
INTRODUÇ
~
AO
01
SONO E
INSÔNIA
 O SONO
O sono é um estado fisiológico especial que ocorre de
maneira cíclica em uma grande variedade de seres vivos
do reino animal.

A reatividade a estímulos auditivos, visuais,

tácteis e dolorosos é reduzida ou abolida em
relação à vigília, particularmente em fases de
sono profundo, sendo necessário o aumento da
intensidade do estímulo para trazer o indivíduo
de volta à vigília.
 ´
ESTAGIOS DO SONO

NREM–
N1 NREM–N3

NREM–
REM
N2
MODELO DE SONO EM DOIS
PROCESSOS

CIRCADIANO

HO
EO M
ST
ÁT
ICO
 A INSÔNIA
Insatisfação com a quantidade ou a
qualidade do sono e queixas de
dificuldade para iniciar ou manter o
sono.

Insônia inicial

Insônia intermediária

Insônia terminal

Sono não reparador

02
DIAGNÓSTICO DE
INSÔNIA
O
DIAGNÓSTICO
Dentro dos critérios do DSM-5, pode-se dar um
diagnóstico de insônia quando há queixa subjetiva
sobre problemas para adormecer ou permanecer
dormindo. Essas dificuldades devem ser associadas a
prejuízos durante o dia e não devem ser mais bem
explicadas por outra condição médica ou psiquiátrica
ESTATÍSTICAS

6%
Aproximadamente

33%
da população geral relata
algum sintoma
importante de insônia
12%
 MODELOS DE INSONIA

MODELO DOS 3 MODELOS

Ps COGNITIVOS
Fatores: predisponentes, Processos cognitivos que
precipitantes e perpetuadores operam durante a noite e o
MODELOS dia
COMPORTAMENTA MODELOS
IS COMBINADOS
Modelo de controle de Variáveis cognitivas, temporais
estímulos e ambientais
03
EVIDENCIAS DO
TRATAMENTO COM
TCC-I
 COMPROVAÇAO
~
CIENTÍFICA

Uma revisão recente concluiu que a TCC-I
foi altamente eficaz e teve ganhos
sustentáveis em seguimentos de longo
prazo, de até 24 meses em amostras com
adultos e adultos mais velhos
Há evidências de que intervenções não
farmacológicas para insônia são mais
aceitáveis para os pacientes e produzem
efeitos mais duráveis do que os
medicamentos hipnóticos sozinhos
04
O CONTEXTO DA
TERAPIA
 Objetivos e estrutura do tratamento
Visa atingir e reverter os processos
comportamentais e cognitivos que mantêm a
insônia

Formato de tempo limitado, costuma ter entre

seis e oito sessões, cada uma com 50 minutos
de duração.

É essencial que o tratamento tenha agenda,

objetivos e seja centrado em uma formulação
de caso individualizada, formulada para cada
paciente
Estrutura geral do
tratamento
O setting
 Variáveis
Variáveis do
paciente
● Insônia, definida como a dificuldade de
iniciar o sono ou mantê-lo, pelo menos três noites
por semana.
● Apropriado para adultos, mas pode ser facilmente
adaptado para adolescentes.
● É eficaz para pacientes que apresentem uma
variedade de diagnósticos comórbidos.
● É preciso fazer considerações especiais para
pacientes com transtorno por uso de álcool e
substâncias concomitante.
● Muitos pacientes que se apresentam para tratamento
estão tomando medicamentos para dormir, com ou
sem prescrição médica.
Variáveis do
terapeuta
● Uma forte aliança terapeuta-paciente é
necessária porque grande parte do tratamento
depende do paciente cumprir diferentes
recomendações clínicas
● O papel do terapeuta é de facilitador e
solucionador de problemas
● O tratamento é altamente estruturado e requer
tempo, esforço e a realização diligente de
exercícios de casa, e isso não pode ser
subestimado
● É essencial salientar que, com a TCC-I, não há
“solução rápida” para insônia crônica
● Também é importante transmitir uma sensação
de esperança e apresentar um modelo de atitude
positiva, mas realista, em relação aos resultados
.
05
AVALIAÇ
~
AO
 Estimativas Subjetivas e de
Objetivos

1ª Nível 2ª Nível 3ª Nível

Levantamento do histórico Medidas de avaliação Diário do Sono
clínico do sono

Polissonografia Actigrafia
Diário do
sono
06
APRESENTANDO O
TRATAMENTO
 Visao~ geral do tratamento
1 Após avaliar o histórico e a gravidade da insônia e
coletar de 7 a 14 dias de dados diários, deve-se
agendar uma primeira sessão de tratamento com o
paciente. Essa primeira sessão inclui vários componentes
2
importantes do tratamento: apresentar uma visão geral e a
fundamentação do tratamento, obter uma formulação de
caso individualizada e instruir o paciente sobre processos
básicos do sono

3 Depois de apresentar essa visão geral, o terapeuta

fornece mais informações sobre como a
intervenção foi desenvolvida e sua eficácia clínica.
4 Os terapeutas devem enfatizar a natureza colaborativa e
a importância do exercício de casa como alicerces
fundamentais do tratamento.
Diário do
sono
Funções
1 Documentar a natureza e a gravidade do problema
inicial de sono

Avaliar variações nos padrões de sono a cada noite

2 e identificar os fatores que contribuem para um
sono melhor ou pior

3 Monitorar o progresso do tratamento

4 Avaliar o cumprimento dos procedimentos de tratamento

 Análise funcional e formulacao
~
de caso

~
Para obter uma formulação de caso, terapeuta e paciente
discutem frequência, intensidade e duração da insônia, e seus
antecedentes.

A formulação de caso visa provocar a curiosidade do

paciente sobre seu sono e começar a formar uma imagem do
que está acontecendo

O primeiro passo é ajudar o paciente a escolher

um exemplo recente muito específico de “episódio
de insônia” durante a noite.

O terapeuta deve parar esse modelo assim que isso ficar

visível e começar de novo com uma noite típica e
desconfortável.

O objetivo desta discussão inicial é obter uma descrição

muito detalhada sobre o que aconteceu exatamente, e as
consequências disso.
 Exemplos
Para identificar pensamentos negativos
“O que passou pela sua cabeça/no que você estava
pensando antes de ir para a cama [ao acordar], ao ir
para a cama [ao se preparar para o dia], e quando
você percebeu que não estava pegando no sono [não
estava tendo um bom desempenho]?”
“O que você achou que aconteceria como resultado
disso?”
“O que isso significaria? O que seria tão ruim
nisso?”
Para identificar comportamentos de segurança
“Ao pensar que X poderia acontecer, você fez
algo para tentar impedir isso?”
“Você faz alguma coisa para garantir que vai
pegar no sono [ter um bom desempenho durante o
dia]?”
Para identificar sentimentos
“Quando você está com medo de que X aconteça,
o que percebe acontecer em seu corpo?”
“Que tipo de emoções você sente quando pensa
em X?”
“E o seu nível de energia?”
Para identificar o monitoramento
“Como você sabia que X iria acontecer?”
“Como você determinou ou mediu o quão perto
estava de pegar no sono ou que horas eram
[que você estava se sentindo tão cansado]?”
“Como você monitora/mede quando a insônia
voltou?”
“Como você sabe que não pegou no sono [ainda
estava cansado]?
 Exemplos
Para conectar pensamentos, sentimentos e Identificando as consequências:
comportamentos
“Quando está se concentrando em (dar exemplos de “Observar a fadiga e a tensão tem qualquer consequência
monitoramento, como olhar o relógio), quais pensamentos para o seu [dia]?”
ocorrem? Passa alguma coisa pela sua mente?”
“Esses pensamentos, emoções e comportamentos tiveram
“Quando está se concentrando em (dar exemplos de alguma consequência sobre você
comportamentos de segurança, como ficar na cama por voltar a dormir [como foi o resto do seu dia]?”
longos períodos), como isso influencia sua volta a dormir?”

“Quando você monitora essas coisas (quando Uma vez que o modelo foi formulado, o terapeuta
enfrenta fazendo X), isso ajuda a se preocupar descreve a versão personalizada ao paciente, pede
menos ou desencadeia mais preocupações?” feedback e reações.

Quando o modelo tiver sido concluído, é importante

perguntar aos pacientes se eles podem pensar em
maneiras de intervir.
 ~
Definicao de Objetivos

~
Uma vez que a conceituação de caso/os modelos de insônia estiverem formulados, os objetivos específicos são
identificados e anotados na sessão.

Os objetivos são claramente indicados e viáveis

Terapeutas e pacientes podem estabelecer objetivos para o

período noturno e para o período diurno

Os objetivos são revisitados brevemente na metade e na

conclusão do tratamento

Os objetivos da terapia são definidos na primeira sessão, mas

podem precisar ser reavaliados e reajustados periodicamente à
medida que a intervenção se desenrola
Entrevista Motivacional

Ao estabelecer objetivos bem definidos, a aliança terapêutica

permanece orientada para as necessidades e desejos do paciente, Instrução: sono e ritmo circadiano
e minimiza o desvio para aspectos irrelevantes
07
COMPONENTES
COMPORTAMENTAIS
E COMPONENTES
COGNITIVOS
 Componentes Comportamentais

Restrição de sono Controle de estímulos

O tempo na cama deve ser limitado para que a Só vá para a cama quando estiver com sono
associação entre cama e dormir seja reforçada

Os terapeutas começam a restrição do sono

calculando TST, tempo na cama e eficiência do Saia da cama se não conseguir pegar no sono
sono com base no diário do sono da semana
anterior.

O objetivo é aumentar a eficiência do sono para Reserve o quarto para dormir e fazer sexo
mais de 85-90%.

Os pacientes muitas vezes hesitam em implementar Não tirar cochilos/sestas

a restrição do sono.

A restrição do sono é a maneira mais eficaz para

melhorar a eficiência do sono ao consolidar o
tempo de sono
 Componentes Comportamentais
Relaxamento progressivo,
Higiene do sono despertar e regularidade

As intervenções direcionadas à higiene do sono são Rotina de relaxamento progressivo

de natureza comportamental e têm como alvo rotinas
incompatíveis com dormir.
Primeiro, o paciente é educado sobre os efeitos Rotina para despertar
prejudiciais ao sono causados por álcool, tabaco e
cafeína.
Os pacientes são incentivados a fazer um pequeno Regularizar e mudar horas de dormir e acordar
lanche antes de dormir, mas evitar refeições
pesadas
O exercício aumenta a continuidade e a qualidade
do sono, e ele é recomendado para o paciente.

O paciente é incentivado a manter o ambiente do

quarto silencioso, escuro e fresco
 Componentes Cognitivos
Preocupação
A preocupação ativa o sistema nervoso simpático e a
excitação fisiológica correspondente, o que dificulta O paciente é convidado a praticar a identificação de
o início do sono. outros NATs ao longo da semana

O primeiro passo na abordagem da preocupação

envolve a instrução sobre pensamentos automáticos
negativos (NAT)
O terapeuta deve sublinhar que temos centenas e
centenas de NATs por dia, e costuma ser útil olhar
para eles, prestando atenção às mudanças na
emoção.
A seguir, o terapeuta trabalha com o paciente para
identificar uma emoção poderosa recente.
O terapeuta também fornece psicoeducação sobre
distorções cognitivas comuns
Na sessão seguinte, o terapeuta examina o formulário
de NATs do paciente.
A seguir, introduz um registro de pensamentos
ampliado
 Componentes Cognitivos
Estratégias de preocupação úteis e inúteis

~
O que nao fazer O que fazer
● Supressão de pensamentos ● Não controlar ou reprimir os
pensamentos, e fazer o oposto
● Crenças positivas sobre a
preocupação ● Captar os pensamentos e avaliá-los com
o registro de pensamento ampliado
● Perguntas com base em “por que”
● Apresentar a importância de uma zona
de relaxamento progressivo ou tampão
para processar o dia e desconectar dele
pode ser uma resposta útil à
preocupação.

● Pratique “saborear” para se concentrar

nos aspectos positivos na vida do
paciente
 AtenÇao~ e monitoramento

Os indivíduos podem ficar mais ansiosos com seu problema

de sono percebido e, com a maior vigilância em relação a
esse estado, tirar conclusões imprecisas sobre seu sono
anterior. Da mesma forma, podem monitorar os sinais de
fadiga durante o dia.

Monitoramento de fadiga
Monitoramento de sons

Monitoramento do relógio
Monitoramento de aparência física
 CrenÇas inuteis
´ sobre o sono
Crenças inúteis podem exacerbar pensamentos
invasivos e preocupantes ao longo do dia e da
noite, contribuindo para o desenvolvimento e a
manutenção de transtornos do sono

Além dos registros de pensamentos, as crenças inúteis

geralmente podem ser abordadas de duas maneiras:

Questionamento socrático
Criação de um questionário para coletar
dados relacionados à crença
 Comportamentos de seguranÇa

Comportamentos de segurança são ações para evitar

resultados temidos que são mal adaptativos de duas
maneiras: (1) impedem que se refutem as crenças inúteis e
(2) aumentam a probabilidade de que os resultados temidos
ocorram

Elaboram-se experimentos comportamentais em que o

comportamento de segurança é seletivamente adotado e
depois abandonado, proporcionando uma demonstração
muitas vezes impressionante de seu impacto negativo
 Energia
Os indivíduos com sono perturbado
diurna
muitas vezes se
monitoram em busca de sinais de cansaço ao acordar ou
durante o dia.
Importante

Normalizar sentimentos de sonolência ao acordar (a

chamada inércia do sono)

Introduzir experimentos comportamentais

Estratégias de atenção para o monitoramento diurno

08
RESUMO DO
TRATAMENTO E
~
PREVENÇAO DE
RECAÍDA
 PrevenÇ~ao de recaÍdas

A prevenção de recaída visa desenvolver habilidades

para minimizar ou prevenir a recorrência de
perturbações do sono no longo prazo

Um resumo individualizado de aprendizados e

conquistas orienta o trabalho de prevenção de recaída.

Lapso ≠ Recaída

Incentivo ao uso das ferramentas mesmo após

a conclusão do tratamento
09
PROBLEMAS
COMUNS NO
TRATAMENTO
 Problemas

1 Dificuldade de regularizar o ciclo vigília-sono

2 Oposição à restrição de sono

3 Crenças sobre a causa da insônia que possam dificultar o

cumprimento do tratamento.
 SoluÇ~oes
1 EM que esclareça as vantagens e 2 Permitir que os pacientes expressem suas dúvidas em relação a essa
desvantagens de uma rotina organizada de técnica, e depois prosseguir com instrução básica e solução de
sono. Familiares e amigos como problemas para abordar áreas específicas observadas. Muitas vezes,
incentivadores. Os terapeutas também podem é útil caracterizar a privação de sono leve engendrada pela restrição
considerar útil orientar os pacientes em algum do sono como uma “ferramenta” que permite que a pressão do sono
agendamento geral de atividades cresça e o sistema se reorganize ou como um efeito colateral de
comportamentais curto prazo no caminho para ganhos duradouros de longo prazo.
Incentive os pacientes a fazer experiências com o sono

3 O terapeuta pode reconhecer as crenças do paciente sobre sua

insônia, enquanto explica o modelo de Spielman destacando o
fato de que, independentemente de fatores
predisponentes/precipitantes que tenham iniciado a insônia,
fatores perpetuadores (ficar na cama tempo demais, preocupar-se,
tirar cochilos) a estão mantendo. Esses fatores perpetuadores serão
o foco do tratamento com TCC-I.
10
CONCLUS
~
AO
Administrada como um tratamento estruturado breve e
ambulatorial, a TCC-I tem como alvo processos
comportamentais, cognitivos e de atenção, que
mutuamente mantêm a insônia. Embora ela seja
estruturada, queremos sublinhar a ideia de que a TCC-I
pode ser adaptada de forma flexível, de acordo com as
conceituações individualizadas dos pacientes.
REFERENCIAS

● Fernandes RMF. O SONO NORMAL. Medicina (Ribeirão Preto)

[Internet]. 30 de junho de 2006 [citado 18 de março de
2021];39(2):157-68. Disponível em:
https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/372
● Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5.
5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014
● Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos. Tratamento passo
a passo. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2016