BAES DA DOR E

ANESTÉSICO
MONITORIZAÇÃO

MANEJO
P R O FA . M D . M S C . , WA L É D YA M E L O
 INTRODUÇÃO

• Monitorização
• Significa a aferição contínua, ou quase contínua de variáveis
do paciente
• Guia diagnóstico e tratamento

• Previne a ocorrência de eventos adversos

• Origem do Latim: monere – Advertir e Avisar
 INTRODUÇÃO

• Regulamentação
• CFM 2174/2018 – Padrões Mínimos
• Oxigenação – Oximetria de pulso

• Ventilação - Capnografia
• Concentração dos Gases inspirados e expirados

• Circulação
• ECG, Pressão Arterial

• Temperatura
 INTRODUÇÃO

• USO CLÍNICO
• Monitorização Cardiovascular
• Monitorização Respiratória

• Monitorização do Sistema Nervoso: Central e Periférico

• Monitorização da Temperatura Corporal
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA

• Eletrocardiografia (ECG)
• Tanto os anestésicos quanto a cirurgia podem impor alterações
agudas na atividade cardíaca;
• Sistemas Mais utilizados em Anestesiologia
• Três canais
• Cinco canais
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• ECG
• Posicionamento dos eletrodos
• Áreas pouco musculosas e longe de proeminências ósseas ou
pregas de pele;
• Sempre que possível posicionar no tronco do paciente
• Reduzir artefatos, facilitar instalação e manejo dos cabos.
• Faixa filtro de frequência: 0,5 a 40Hz
POSICIONAMENTO ELETRODOS
PADRÃO DOS ELETRODOS
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• ECG – Três canais

• Possui apenas os cabos RA, LA e LL

• Consegue monitorizar uma derivação bipolar por vez (DI, DII ou

DIII)
• Adequado para o seguimento da Frequencia Cardíaca e de
arritmias simples
• É inadequado para verificação do segmento ST e detecção de
isquemia
 MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• ECG – Cinco canais

• Monitora, simultaneamente, sete derivações
• DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF e uma derivação precordial (V1, V4
ou V5)
• Se recomenda o seguimento concomitante das seguintes derivações:
• Derivação DII e V4 ou V5

• Quando se desejar detectar isquemia

• Derivação DII e V1

• Quando se desejar detectar arritmias

MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA

• Pressão Arterial
• Sinal Vital que indica precocemente as alterações do SCV
• Importante variável para avaliar o nível da anestesia

• Pode ser do tipo Invasiva e Não-invasiva

MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA

• Pressão Arterial
• Pressão Sistólica – Infere a necessidade de oxigênio pelo Miocárdio
• Pressão Diastólica – Está relacionada a perfusão do VE durante a
diástole
• Pressão Arterial Média – Reflete a oferta sanguínea aos diferentes
órgãos
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• Pressão Arterial Não Invasiva

• É a forma mais utilizada porém a mais alterada por
fatores externos
• Artefatos de Movimento, local de posicionamento…
• Quanto mais distante do coração – PAS superestimada e
PAD subestimada
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• Pressão Arterial Não Invasiva

• A largura do manguito deve ser 20 a 30% maior que o
diâmetro do Membro
• Manguitos estreitos – Valores falsamente elevados
• Manguitos largos – Valores menores que os reais
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• Pressão Arterial Invasiva

• Indicação
• Aferição não invasiva não pode ser executada ou não é
confiável: obesidade, arritmia, queimaduras
• Expectativa de grandes variações de pressão arterial

• Amostras repetidas de sangue arterial para análise

• Perspectiva de grandes perdas sanguíneas ou desvios hídricos
• Comorbidades que exijam cuidados intensivos
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• Pressão Arterial Invasiva

• A medida é feita através da cateterização arterial

• Radial, Pediosa e Femoral
• Teste de Allen – testar permeabilidade da artéria ulnar
homolateral
• Transdutor de pressão: Posicionado na linha axiliar média do
paciente em DDH e ao nivel do coração no paciente em
posição sentada
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• O traçado transduzido depende das características

dinâmicas do sistema cateter-tubulação-transdutor
• Tubulação, torneiras, bolhas de ar, coágulos
• Podem levar a superamortecimento – subestima a Sistólica
e superestima a Diastólica
• Subamortecimento também pode ocorrer – superestimando
a sistólica e subestimando a diastólica
• Correção – Teste de flush
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA

• Pressão Venosa Central - PVC

• Reflete o equilíbrio entre o volume sanguíneo, capacitância
venosa e a função cardíaca direita
• Requer a colocação de cateter em veia central: Subclávia
(mais comum), jugular interna, femoral.
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA

• Pressão Venosa Central - PVC

• Historicamente utilizada para avaliar estado volêmico e
desempenho cardíaco:
• Útil em intervenções que se esperam grandes flutuações do volume
sanguíneo, estados hipovolêmicos, choque e politraumatizados????
• Estudos experimentais e clínicos, entretanto, têm demonstrado de
maneira recorrente a fraca correlação entre a PVC e esses parâmetros.
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA

• Pressão Venosa Central - PVC

• Valores normais entre 4 a 8mmHg
• Traçado: três ondas ascendentes (a,c,v) e duas descendentes
(x,y)
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• Onda a – Contração atrial e que ocorre logo após a onda p no ECG.

• Onda c - Decorrente da contração isovolumétrica do VD, logo após
a onda R no ECG
• Curva x – Quando o relaxamento atrial se completa durante a sístole
ventricular, produzindo os mais baixos valores de pressão atrial,
• Onda v – Quando há um aumento do retorno venoso para os átrios
enquanto a válvula tricúspide continua fechada;
• Onda y – Abertura da válvula tricúspide, reduzindo a pressão atrial
PRESSÃO VENOSA CENTRAL
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
AVANÇADA
• Compreende as técnicas capazes de mensurar a força
motriz hemodinâmica, o débito cardíaco, frequência
cardíaca e volume sistólico (pré-carga, contratilidade,
pós-carga)
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
AVANÇADA
• Cateter de Artéria Pulmonar (Cateter de Swan-Ganz)
• Cateter especial de 110cm, dotado de dois lúmens
• Um proximal e outro na extremidade distal, equipado com um
pequeno balão e um sensor de temperatura
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
AVANÇADA
• Cateter de Artéria Pulmonar (Cateter de Swan-Ganz)
• Percorre a circulação venosa central

• Átrio direito
• Ventrículo direito
• Até alcançar a artéria pulmonar
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA AVANÇADA

• CAP
• Fornece medições de débito cardíaco e pressões de oclusão da
artéria pulmonar
• Método invasivo – padrão-ouro para monitorizar Débito
Cardíaco
• Contraindicado em pacientes com BRE, Wolf-Parkinson-
White, malformação de Ebstein
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA AVANÇADA

• CAP – Complicações
• Bacteremia, Endocardite

• Trombogênese, Infarto pulmonar

• Lesão valvar pulmonar

• Arritmias

• Etc...
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA AVANÇADA

• Ecocardiografia Transesofágica
• Método pouco invasivo que utiliza ultrassom para gerar
imagens cardíacas
• Utiliza ainda efeito doppler para avaliar a direção e
velocidade do fluxo sanguíneo
• Equação de Bernoulli
• Alteração pressão = 4V2, onde V é a área de máxima velocidade
MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA AVANÇADA

• Ecocardiografia Transesofágica
• Usos:
• Direcionamento em intervenções cirúrgicas

• Medição de parâmetros hemodinâmicos (Volume sistólico,

débito cardíaco, pressões intracavitárias).
• Avaliação de cardiopatia estrutural

• Determinação da fonte de instabilidade hemodinâmica

MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR

• MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
AVANÇADA
• Ecocardiografia Transesofágica
• Contraindicações:
• Esofagectomia ou cirurgia esofágica prévia

• Obstrução esofágica grave

• Perfuração esofágica
• Hemorragia esofágica em andamento
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• OXIMETRIA DE PULSO
• Monitor obrigatório em qualquer anestesia, inclusive na
sedação
• Além da SpO2
• Indicam perfusão tecidual (amplitude de pulso)
• Medem frequência cardíaca
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• OXIMETRIA DE PULSO
• Regida pela lei de Beer-Lambert
• Com Concentração de luz e da hemoglobina constante o que
varia é a concentração do gás
• Sensor com uma fonte de luz e detector por espectrofotometria

• Posicionado em tecido perfundido que possa ser transluminado

(dedo, lóbulo da orelha, etc)
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• OXIMETRIA DE PULSO
• A mudança na absorção da luz constitui a base das
determinações oximétricas
• A hemoglobina oxigenada absorve mais luz infravermelha
(940nm), a desoxiemoglobina absorve mais no vermelho
(660nm);
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• OXIMETRIA DE PULSO
• Um microprocessador analisa a relação das absorções no
vermelho e infravermelho para fornecer a saturação de
oxigênio (SpO2) do sangue arterial
• Em cada comprimento de onda, a quantidade de luz
absorvida por cada tipo de hemoglobina é diferente
MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• OXIMETRIA DE PULSO
• Algumas situações dificultam a leitura da pulsatilidade
• Metemoglobinemia, Carboxiemoglobinemia

• Hipoperfusão, hipotermia, doença arterial periférica

• Esmalte de unha: azul, verde
• Excesso de luz ambiente, Movimentação paciente
• Ondas de radiofrequência do bisturi elétrico…
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• OXIMETRIA DE PULSO
• Em situações normais considera-se a SaO2 praticamente
igual a SpO2
• Não se pode esquecer que a relação PaO2 e SaO2 através da
curva de dissociação da oxiemoglobina não é linear
• Temperatura, pH, pressão parcial de CO2 sangue arterial e
concentração 2,3 DPG na hemácia
MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• Deslocamento pra
direita significa que a
afinidade do O2 pela
hemoglobina diminui –
Menor SpO2
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• CAPNOGRAFIA
• É a medição do CO2 no gás exalado durante o ciclo
ventilatório
• Os capnógrafos se baseiam na absorção de luz infravermelha
pelo CO2
• Todos precisam ser aquecidos a aproximadamente 40oC
• Evita condensação de vapor d’água na célula de medição
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• CAPNOGRAFIA
• Padrão ouro de confirmação de intubação;
• Avalia a integridade do circuito de ventilação
• Estima a adequação do débito cardíaco

• Auxilia os ajustes no parâmetros da ventilação mecânica

• Avalia efetividade da RCP
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• Capnografia sem desvio • Capnografia com desvio

• Flowthrough, não aspirativo,
• Aspirativo, sidestream
mainstream
• Aspiram continuamente gás
• Adaptador colocado no circuito de
do circuito para uma célula
respiração – infravermelho através do
gás
de amostra no monitor à

• Alguns aparelhos solicitam distância

calibração do leitor • Maior custo

• célula zero (sem CO2) seguida de célula
• Contaminação do ambiente
de referência (com CO2)
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• TRAÇADO DA CAPNOGRAFIA
• Fase I – espaço morto vias aéras superiores e tubo traqueal –
Geralmente não tem CO2 – Linha basal inspiratória
• Fase II – espaço morto e gás alveolar – Aumento súbito nos
níveis de CO2 - Início da expiração
• Fase III – platô do gás alveolar – CO2 do compartimento
alveolar
• Fase IV – Linha descendente inspiratória
MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• TRAÇADO DA CAPNOGRAFIA - Ângulos

• Alfa – Entre as fases I e II - Cerca de 110o
• Aumenta com elevação do declive da fase III – A inclinação da
fase III depende da relação ventilação/perfusão

• Beta – Entre o final da fase II e início da inspiração – A partir

de 90o
• Avalia a reabsorção de CO2 – Se houver aumento do ângulo
significa aumento do CO2 inspirado
MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA
MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA
MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• ANÁLISE DE GASES ANESTÉSICOS

• É essencial durante o uso de anestésico inalatório
• É um monitor capaz de mensurar a concentração ou pressão
parcial de todos os agentes anestésico
• Método Químico – Praticamente não Utilizado
• Método Físico
• Absorção infravermelha – Apoiada na lei de Beer-Lambert
• Análise piezoelétrica – Não é capaz de distinguir diferentes agentes
anestésicos
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• ANÁLISE DE OXIGÊNIO
• Avalia a fração Inspirada e Expirada - Continuamente
• Célula (pilha) galvânica

• Análise Paramagnética
• Eletrodo polarográfico
 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

• ESPIROMETRIA
• Os equipamentos de anestesia podem medir e controlar
pressões, volume e fluxo na via aérea;
• Calcular resistência e complacência
• Mostrar as relações entre estas variáveis sob a forma de
alças de fluxo-volume ou pressão-volume
MONITORIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

• Constituído por técnicas que possam reduzir, reverter e

prevenir injúria neurológica importante
• As formas de avaliação recaem sobre a condição
funcional do sistema nervoso ou sobre o metabolismo
MONITORIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

• ELETROENCEFALOGRAMA (EEG)
• Registro de potenciais elétricos gerados por células no
córtex cerebral
• Utilizado pra confirmar oxigenação cerebral adequada
• Detectar áreas de isquemia cerebral
• Detectar isoeletricidade durante parada hipotérmica
MONITORIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

• ONDAS DO EEG
• Alfa (8-13Hz) – Encontradas no adulto em repouso com olhos fechados
• Beta (8-13Hz) – Em indivíduos concentrados e às vezes na anestesia
• Delta (0,5-4Hz) – Encontradas em traumatismo cranioencefálico, sono
profundo e anestesia
• Teta (4 – 7Hz) – Também encontradas em sono profundo e anestesia
ELETROENCEFALOGRAMA
MONITORIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

• ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS)

• EEG de dois canais processado para indicar vigília por meio de
uma variável adimensional
• São examinados:
• Ondas de baixa frequência – Anestesia profunda
• Ondas de alta frequência – Anestesia leve
• Ondas suprimidas

• Supressão de surtos
MONITORIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

• ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS)

• Alguns aparelhos incluem medidas de atividade muscular
espontânea – indicadores de atividade subcortical
• Muitos monitores têm um retardo que pode apenas indicar um
risco de vigília do paciente depois que houve retorno da
consciência
• BIS 65 a 85 – Sugerem sedação

• BIS 40 a 65 – Recomendados para anestesia geral

BIS
MONITORIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

• POTENCIAIS EVOCADOS (EPs)

• Avalia a função neural pela medição de respostas
eletrofisiológicas à estimulação de vias sensitivas ou
motoras
MONITORIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

• POTENCIAIS EVOCADOS SENSITIVO (PES)

• Das existentes é a técnica mais utilizada em CC

• Avalia a função sensitiva anormal e a integridade da via

neural
• Eletrodos colocados no couro cabeludo avaliam variações
das ondas geradas
• Isquemia, Invasão tumoral, fármacos anestésicos, etc...
MONITORIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

• POTENCIAIS EVOCADOS SOMATOSSENSORIAL

(PESS)
• Pesquisado através de um estímulo elétrico de um nervo
periférico ou craniano
• As alterações de resposta de PESS são consideradas quando
ocorre redução em 50% ou mais dos potenciais cortical ou
espinhal e aumento da latência em 10% do basal
MONITORIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

• POTENCIAIS EVOCADOS (EPs)

• Auditivo do tronco encefálico (PEAT)
• Estímulo sonoro (rápidos cliques) próximo ao canal auditivo

• Visual (PEV)
• Estímulo da retina com flashes de luz

• Motor (PEM)
• Avalia integridade da via motora
MONITORIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

• INDICAÇÕES
• Procedimentos cirúrgicos associados à possível lesão nervosa:
• Artrodese espinal;
• Ressecção de tumor de coluna vertebral/medula espinal;

• Reparo de plexo braquial

• Reparo de aneurisma aórtico toracoabdoinal

• Cirurgia de epilepsia e ressecçao de tumor cerebral

MONITORIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
 TEMPERATURA CORPORAL

• Sistema termorregulador
• Mantém a temperatura corporal central estável
• 36,5oC a 37,5oC

• É inibido durante a anestesia

• Defesas termorreguladoras
• Sudorese
• Vasoconstrição com shunt arteriovenoso

• Tremor
 TEMPERATURA CORPORAL

• Anestesia Geral
• Inibe a função hipotalâmica
• Reduz os limiares de vasoconstrição e tremor

• Limiares de resposta ao frio reduz aproximadamente 2oC a 4oC

• Anestesia Neuroeixo
• Altera o controle central

• Impede a vasoconstrição e o tremor nas regiões bloqueadas

 TEMPERATURA CORPORAL

• Crianças são mais suscetíveis à hipotermia

• Maior relação entre a superfície de área corpórea e a massa

• Os idosos têm uma resposta termorregulatória menos eficaz

• Limiar de vasoconstrição aproximadamente 1oC inferior
 TEMPERATURA CORPORAL

• Hipotermia Leve – Complicações:

• Triplica a incidência de infecção de ferida operatória

• Aumenta a perda sanguínea e a necessidade de hemotransfusão

 TEMPERATURA CORPORAL

• Hipotermia Leve – Complicações:

• Triplica a incidência de eventos cardíacos mórbidos
• Aumenta o consumo de O2 em até cinco vezes
• Risco aumentado de isquemia miocárdica e angina

• Retarda a recuperação anestésica e prolonga a permanência

hospitalar
 TEMPERATURA CORPORAL

• Hipertermia Maligna
• Condição de Hipermetabolismo
• Taquicardia

• Hipertermia

• Elevação do EtCO2 – não proporcional à ventilação-minuto –

SINAL PRECOCE
 TEMPERATURA CORPORAL

• Padrão- ouro
• Monitorar temperatura em todos os procedimentos que
excedam 30 minutos
• Em cirurgias sob bloqueio de neuroeixo
• Para proteção contra isquemia
• temperatura central deve ser mantida acima de 36oC

• A acurácia e precisão da monitorização

• Dependem do sítio de aferição e do sistema utilizado
 TEMPERATURA CORPORAL

• Locais de Monitorização
• Artéria Pulmonar – Cateter de Swan-Ganz
• Esôfago inferior – Sensor termistor ou termopar
• incorporado a estetoscópio esofágico

• termômetro aproximadamente 45cm das narinas

 TEMPERATURA CORPORAL

• Locais de Monitorização
• Nasofaringe – Estima a temperatura cerebral
• Colocar o mais próximo possível a artéria carótida interna –
aproximadamente a 10cm de distância das narinas

• Timpano
• Proximidade da membrana com artéria carótida interna e
hipotálamo – traduz temperatura central
• Posicionar o transdutor em contato com a membrana utilizando
otoscópio
 BIBLIOGRAFIA

• Tratado de Anestesiologia SAESP, 6ª edição, 2011

• Bases do Ensino da Anestesiologia, SBA, 2016

• Morgan & Mikhail – Anestesiolgia Clínica: Fichário, 2015

• Manica J. Anestesiologia Princípios e Técnicas. 3a ed.

2004