Governo do Distrito Federal

Secretaria de Estado De Saúde

Hospital Regional da Asa Sul
Residência Neonatologia

Virginia Lira da Conceição

Coordenação: Carlos Alberto Moreno
Zaconeta
www.paulomargotto.com.br
 INTRODUÇÃO
 Insuficiência Renal Aguda (IRA)
 3,9 de cada 1.000 nascidos vivos *
 34,5 para 1.000 recém nascidos admitidos *
 6 a 24 % dos admitidos em UTIN *
 Terapia de substituição renal em RN **
 HRAS - UTIN

* Airede; Bello; Weerasinghe, 1997 apud Andreoli, 2004

** Canavaro, 2003 e Rainey; DiGerônimo; Pascual-Baralt, 2000
 OBJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL
 Relatar Caso Clínico:
 RNPT com IRA submetido a Diálise Peritoneal
no HRAS
OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
 1. Discutir o atendimento oferecido

 2. Realizar uma revisão bibliográfica:

 IRA no RN, dando ênfase à diálise peritoneal
 MATERIAL E MÉTODOS
 Estudo de Caso Clínico
 Revisão Bibliográfica não sistematizada
peritoneal
RELATO DE CASO
 Filha de VACP,
Feminino, nascida
em 01/04/2006, proc.
HRP
 IG 29 sem, P 1355g,
parto Cesário no
HRAS por DPP, BR
no ato
 APGAR 6 – 8, VPP
por 30 s
 HISTÓRIA PERINATAL
 HRAS (internado por 4dias)
 DRL (O2 48 h) e icterícia neonatal (fototerapia 24
h)
 HRAN (internado por 3 dias)
 desconforto respiratório O2 (CN)
 Ecocardio: PCA com moderada repercussão
hemodinâmica e com sinais de hipertensão
pulmonar.
 HISTÓRIA PERINATAL
 HRP (13 dias) - 19 dias de vida
 Queda do estado geral, palidez, bradicardia,
oligúria, enterorragia
 Reposição de volume, Drogas Vasoativas e
Diurético; Cefepime e Amicacina.
 CPAP nasal

 Gasometria: acidose persistente

 Exames: Sódio 115 mEq /L, Potássio 7,9 mEq /L,

Uréia 88 mg/dl e Creatinina 2,0 mg/dl
HDA
20/04/2006
 20 dias de vida, IGPC 31 semanas + 6 dias, em
CPAP facial, com dobutamina 5 g / Kg/ min e
dopamina 2,5 g/ Kg/ min
 Anúrico 24 h
  Vasoativas e Restrição hídrica
 Cefepime + Amicacina
 Gasometria Arterial Acidose Mista
 2 h após admissão: EOT e VM
20/04/2006
 Radiografia: infiltados pulmonares bilaterais;
abdome com hipotransparência difusa
 Exames Iniciais
 HCT 34,9 %, Plaquetas normais
 Número de Leucócitos adequado e Neutrófilos
totais diminuídos para idade
 Hipercalemia (7,5 mEq /L)
20/04/2006
 Episódios de melena - Vitamina K e Plasma
Fresco
 Anúrico, sem bexiga palpável - dose de
furosemida (2 mg/ Kg)
 Após 13 horas da admissão - hipotenso
 Sem infusão de aminas vasoativas (inadvertido)
 Melhora clínica após reinício drogas vasoativas
21/04/2006
 uréia 91 mg/ dl, creatinina 1,5 mg/ dl
 K 7,1 mEq/ L e Na 122 mEq/ L

 Gasometria venosa: persistência de acidose mista

 Bicarbonato de sódio (2 mEq /Kg)

 Furosemida contínua (4 mg /Kg/ dia)
 Cefepime foi trocado para Teicloplamina
21/04/2006 (tarde)
 Diálise Peritoneal
(hiperpotassemia
severa)
 Cateter Tenckoff
Pediátrico (à beira do
leito pela cirurgia
pediátrica)
 21/04/2006 (DP)
 Lavagem da cavidade peritoneal com solução de
diálise isotônica, por três vezes
 Volume de 20 ml /Kg
 Banhos dialíticos hipertônicos e isotônicos
 Tempo de Permanência 20 minutos.

 2 h após DP: banhos isotônicos

 Hipotensão – adrenalina e hidrocortisona
(Noite)
 22/04/2006 (manhã)
 persistência de uremia
 Na 118 mEq /L e K 6 mEq/ L
 anemia (hemoglobina 8,9 e hematócrito 27 %)

 Concentrado de Hemácias
 Após cerca de 18 h DP
 balanço dialítico positivo e piora clínica do edema
 Banhos isotônicos x hipertônicos (TP 20 min)
 Drenagem ausente – interrompido diálise
 22/04/2006 (tarde)
 Revisão cirúrgica: omentectomia
 Anúrico (4 dias), porém estável com boa SatO2
perfusão, hipotensão (desconsiderada - edema)
 Adrenalina em doses elevadas e dobutamina (15
g/ Kg/ min)
 Dopamina (5 g/ Kg/ min)

 22/04/2006 (noite)
 Enzima de troca via retal / via oral x Salbutamol
 Reinício DP (iso x hiper)
 23/04/2006 (6 horas após DP)
 K 4,8 mEq /L = sendo suspenso salbutamol
 Piora da azotemia Uréia 117 mg/ dl e creatinina
2,2 mg/ dl
 Na 121 mEq/ L
24/04/2006
 Hemodinâmica estável, hipervolêmico, piora
do edema
  DP e Vazamento discreto orifício do cateter

  SatO2 durante a infusão da solução de diálise:

 parâmetros da VM e  volume de infusão (10
ml/ Kg)
 Exames: eletrólitos normais

 Iniciada NPT (aminoácidos para nefropata)

 Dieta Zero (resíduo com grumos marrons)

24/04/2006
 Melena e Sangramento no TOT (vitamina K e
plasma fresco congelado)
 Noite: diurese 1,8 ml/ Kg/ h (12 h)

 Diurético contínuo

 DP:  volume (20 ml/ Kg) e banhos dialíticos

isotônicos
25/04/2006
 Hemocultura Negativa (D5)

 CCIH: Teicoplamina p/ Cefepime

 Voltou a ficar anúrico

 Manteve balanço dialítico positivo (iso)

 DP: retornou iso x hiper; 20 ml /Kg; TP 20

min
26/04/2006
 Piora importante da anasarca
 Balanço hídrico positivo
 Extravazamento importante
 Cirurgia Pediátrica: troca por outro cateter
menor poderia agravar o problema
 DP: TP zero
 Balanço negativo
 Início da dieta
26/04/2006
28/04/2006
 Exames: uréia 101 mg/ dl e creatinina 2,4 mg/
dl, eletrólitos normais e albumina 2,0 g /dl
 Mantido DP (TP zero e iso x hiper)

 balanço da diálise incluindo perda através do

orifício de cateter de diálise
 Albumina 0,5 g /Kg /dia
29/04/2006
 8º dia de diálise (manhã)

 Diurese abundante a partir de 9 h

 Furosemida contínua

 Suspenso antibióticos (9º dia de antibióticos)

 Albumina 0,5 g /Kg /dia (2o)

30/04/2006
 diminuição do edema

 pico hipertensivo (PAM 77 mm Hg)

 Suspender dopamina e diminuir dobutamina

para 5 g/ kg/min
  parâmetros da VM
01/05/2006
 concentrado de hemácias (HB 7,9 g/ dl)
 Eletrólitos normais (sódio 130 e potássio 2,6)
  da uréia (46 mg/ dl)  creatinina (1,4 mg/ dl)
 DP com solução isotônicas (tarde e noite)

02/05/2006
 Diurese de 10 ml /Kg /h
 Balanço hídrico negativo
02/05/2006
 Exames: normalização das escórias renais
 Suspensa DP
 Ultra-sonografia de Vias Urinárias: normal
 Flebite no PICC (Meropenem e Teicoplamina)

03/05/2006
 diurese 3 ml /Kg /dia
 retirada do cateter de diálise e extubado após
retorno do centro cirúrgico (48 h sem DP)
06/05/06
 HOOD; estável; boa diurese e controles
laboratoriais normais
07/05/2006
 transferência para o hospital de origem (HRP)
 DISCUSSÃO
 Caso clínico descrito um recém-nascido
prematuro que evoluiu com insuficiência renal
aguda durante um quadro de choque séptico

 Prematuridade (< 1500 gramas) é um fator de

risco específico para o desenvolvimento da
IRA
CATALDI, L; LEONE, R; MORETTI U. Potential risk factors for the
development of acute renal failure in preterm newborn infants: a case
control study. Arch Dis Child. Verona, v. 90, p. 514-519, 2005
 A persistência do canal arterial no recém
nascido pré-termo determina um desvio do
fluxo sanguíneo da aorta para a pulmonar,
diminuindo a perfusão em diversos órgãos,
dentre eles os rins
 Ecocardiograma precocemente nos prematuros
de muito baixo peso, independente dos
sintomas

MARBA, STM; ZIMMERMAN, FCM. Insuficiência Renal no Recém-

Nascido Prétermo - Programa de Atualização em Nefrologia (PRORN).
Porto Alegre: Artmed /Pan-americana Editora, v. 2, n.2, 2004
 O uso excessivo de diuréticos de alça durante a
fase oligoanúrica também pode ter contribuído
para a ocorrência da insuficiência renal
 No caso: 1 mg /kg/dose 6/6 h
 Teste com diurético, após reposição de volume

GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute renal failure in

newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n. 10-11, p. 1037-1044, 2000
 Prematuros menores de 29 semanas o intervalo
entre as doses para deve ser de 24 horas
 Diuréticos
 Manejo Hídrico
 Não altera o curso da IRA

 Em doses altas pode não ser benéfico ao paciente

SEMAMA, DS. Diuretics in pretem infants. Arch Pediat. Dijon, v.

13, n. 4, p. 379-387, 2005
Kellum, 1998 apud ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in
newborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 2004
 Ocorreram complicações mecânicas da diálise
peritoneal (no período de maior ganho
ponderal e hipervolemia)
 Um bom acesso peritoneal permite taxas de
infusão e drenagem adequadas
 Neste caso cateter colocado às cegas no leito
por cirurgião pediátrico

DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise

Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003
 Cateter de Tenckoff (ideal): com auxílio de
peritônioscópio, realização de omentectomia
parcial e realização de sutura em bolsa em
torno do cateter
 A colocação às cegas deve ser reservada
apenas para casos emergenciais em que o
clínico realiza o procedimento
 Por outro lado, a omentectomia foi realizada
apenas na revisão do cateter

DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal,

Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003
 Diagnóstico dos vazamentos pericateter podem
ser difíceis e confundidos com alterações na
ultrafiltração (nefrologista) *
 Remover de líquidos pode-se aumentar o
gradiente osmótico (concentrado), curta
duração ou volumes maiores para infusão **
 Volumes de infusão maiores (piora do DR)

* DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise

Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003
** CARVALHO, WB; HIRSCHHEIMER, MR; MATSUMOTO, T.
Terapia Intensiva Pediátrica, São Paulo, Atheneu, 2006
 Uso de albumina para recém nascidos com IRA
 um excesso de albumina poderia interferir na
diálise peritoneal, pois aumentaria o gradiente
oncótico, com conseqüente piora a ultrafiltração
 IRA (“hipoalbumina” e hipervolemia)
 Perda Protéica pela DP e o estado catabolismo

ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin Perinatol.

Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 2004
DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal,
Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003
 Nutrição adequada melhora evolução da IRA ?
*
 Inicio dieta enteral o mais precoce possível
(fórmulas ou com leite materno) **
 No caso dieta enteral foi iniciada no 6º ddi

* ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn.

Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 2004
** GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute
renal failure in newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n.
10-11, p. 1037-1044, 2000
 A diálise peritoneal foi efetiva com resolução
da hiperpotassemia sever, que não apresentava
alterações ECG
 Na hiperpotassemia elevada incidência destas
alterações eletrocardiográficas só é vista em 20
% dos pacientes e não exclui o risco de
arritmias e óbito

PIVA, JP; GARCIA, PCR. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio

de Janeiro, Revinter, 2005
 CONCLUSÕES
 Ecocardio: identificar e tratar precocemente os
pacientes com PCA.
 Técnica de colocação do cateter de diálise
peritoneal
 Nefropediatra
 Dieta enteral precoce
 CONCLUSÕES
 Diálise Peritoneal é realizável em recém
nascidos prematuros no nosso serviço
 O fato de a unidade não realizar determinado
procedimento ou não realizá-lo com sucesso,
não deve ser um fator limitador