Treinamento de Investigação de

Incidentes Pela Metodologia de

Árvore das Causas

MBR Consultoria e serviços LTDA 1 .....

 QUALIDADE, MEIO AMBIENTE,
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL

RISCO X PERIGO

Causa Potencial Fato Consequência

Acidentes e Doenças Perdas
S&SO Risco/ Perigo Ocupacionais (Ex: lesões, intoxicações,
morte etc)
Perdas
Qualidade Falha Potencial Não Conformidade (Ex: Refugos, Insatisfação de
clientes, retorno de produto
não-conforme, etc.)
Perdas
Meio Ambiente Risco/Perigo Acidentes Ambientais (Ex: Contaminação do Ar,
(Aspecto e impacto) Solo, Água, etc)

MBR Consultoria e serviços LTDA 2 .....

 PIRÂMIDE DOS ACIDENTES/
INCIDENTES

LESÃO INCAPACITANTE 1

LESÃO NÃO INCAPACITANTE 10

ACIDENTES COM DANOS À PRORIEDADE 30

PREVENÇÃO INCIDENTE 600

ATOS E CONDIÇÕES ABAIXO DO

PADRÃO

MBR Consultoria e serviços LTDA 3 .....

 ICEBERG

MBR Consultoria e serviços LTDA 4 .....

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MBR Consultoria e serviços LTDA 5 .....

 GESTÃO DE S&SO X INCIDENTES

Melhoria Contínua

Análise crítica inicial

e periódica

Análise Crítica Política de

da Administração S&SO

Ação Corretiva Planejando

e Verificação
Implementação
e Operação

MBR Consultoria e serviços LTDA 6 .....

 PADRÃO INTERNO

ENTENDENDO

AS NORMAS

MBR Consultoria e serviços LTDA 7 .....

 MODELO CAUSAL (HENRICH)

MBR Consultoria e serviços LTDA 8 .....

 CAUSAS IMEDIATAS

FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

ATOS E CONDIÇÕES

ABAIXO DO PADRÃO

MBR Consultoria e serviços LTDA 9 .....

 CAUSAS BÁSICAS

FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

FATORES PESSOAIS E

FATORES DE TRABALHO

MBR Consultoria e serviços LTDA 10 .....

 FALTA DE CONTROLE

FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

ITENS DO PROGRAMA DE GESTÃO DE

SEGURANÇA E SAÚDE

MBR Consultoria e serviços LTDA 11 .....

 DOMINÓ

FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

ITENS DO PROGRAMA FATORES PESSOAIS E ATOS E CONDIÇÕES

DE GESTÃO DE FATORES DE ABAIXO DO PADRÃO
SEGURANÇA TRABALHO

MBR Consultoria e serviços LTDA 12 .....

 MODELO CAUSAL (HENRICH)

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PERDA

CONTROLE BÁSICAS IMEDIATAS
• Programas • Pessoas
Inadequados
• Fatores
• Propriedade
• Padrões Pessoais • Atos e • Contato com
Inadequados Condições Energia ou
do Programa Abaixo do Substância • Processo
Padrão
• Cumprimento • Fatores de
Inadequado Trabalho • Meio
dos Padrões Ambiente

Limite
Tolerável

MBR Consultoria e serviços LTDA 13 .....

 CAUSAS IMEDIATAS

MBR Consultoria e serviços LTDA 14 .....

 CAUSAS BÁSICAS

CAUSAS BÁSICAS
Fatores pessoais Fatores de trabalho
1.Capacidade Física/Fisiológica Inadequada 8.Liderança e Superv. Inad. (Veja ACN:1,2,3,4,5,
(Veja ACN:6,9,12,15,18) 6,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18)
2.Capacidade Mental/Psicológica Inadequada 9.Engenharia Inadequada (Veja ACN:1,3,4,9,12,
(Veja ACN:6,9,10,15,18) 14)
3.Tensão Física ou Fisiológica (Veja ACN:4,6,9, 10.Compras Inadequadas (Veja ACN:1,3,4,6,9,
11,12,13,15,18,20) 12,13,14,15,19)
4.Tensão Mental ou Psicológica (Veja ACN:1,4, 11.Manutenção Inadequada (Veja ACN:1,3,4,6,
5,6,10,11,12,15,16,18,20) 9,10,13,15,19)
5.Falta de conhecimento (Veja ACN:2,4,5,6,7,8, 12.Equipamentos e Ferramentas Inadeq. (Veja
9,10,11,12,13,15,16,18,20) ACN:1,3,4,6,7,9,11,12,14,15,19)
6.Falta de habilidade (Veja ACN:2,4,5,6,7,9,10, 13.Padrões de Trabalho Inadeq. (Veja ACN:1,2,
13,15,16) 3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,19)
7.Motivação deficiente (Veja ACN:1,2,4,5,6,8,10, 14.Uso e Desgaste Excessivo (Veja ACN:3,4,6,
11,13,14,17,18) 9,10,13,14,15)
15.Abuso ou Maltrato (Veja ACN:1,3,4,6,8,9,10,
11,13,14,15,16,17,19)

MBR Consultoria e serviços LTDA 15 .....

 FALTA DE CONTROLE
FALHA DO SISTEMA
AÇÕES DE CONTROLE NECESSÁRIAS (ACN)
I C P I C P
1 Liderança e Administração 11 Equipamento de Proteção Individual
2 Treinamento da Liderança 12 Controle de Saúde e Higiene Industrial
3 Inspeção Planejadas e Manutenção 13 Avaliação do Sistema
4 Análise e Procedimentos de Tarefas Críticas 14 Engenharia e Adm. De Mudanças
5 Investigação de Acidentes/Incidentes 15 Comunicações Pessoais
6 Observação de Tarefa 16 Comunicações em Grupos
7 Preparação para Emergências 17 Promoção Geral
8 Regras e Permissões de Trabalho 18 Contratação e Colocação
9 Análise de Acidentes/Incidentes 19 Administração de Materiais e Serviços
10 Treinamento de Conhecimento e Habilidade 20 Segurança Fora do Trabalho
Legenda
I - Padrões Inexistentes
P - Padrões Existentes porém Incompletos
C - Cumprimento Inadequado aos Padrões

MBR Consultoria e serviços LTDA 16 .....

 EXEMPLO

“Operador sofreu um
acidente, por não estar
usado EPI”.

MBR Consultoria e serviços LTDA 17 .....

 EXEMPLO

“Operador sofreu um acidente por não estar

usando EPI”.

FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

MBR Consultoria e serviços LTDA 18 .....

 EXEMPLO

“Operador sofreu um acidente por não estar

usando EPI”.

Por que? Porque o supervisor nunca

orientara e cobrava o uso.

FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

MBR Consultoria e serviços LTDA 19 .....

 OBJETIVO PRINCIPAL

“O objetivo principal do processo de investigação é o

de ENCONTRAR onde o SISTEMA FALHOU para que

ocorresse o incidente bem como a sua correção para

EVITAR a REINCIDÊNCIA”. Isto é obtido através da

identificação das CAUSAS BÁSICAS e não somente

das imediatas.

MBR Consultoria e serviços LTDA 20 .....

 FALHAS NO SISTEMA

FALHAS
ITEM OU PADRÃO DO
SISTEMA DE SEGURANÇA
SITUAÇÃO DA
OCORRÊNCIA EM
I - Padrão
1) presença de um
QUE FALHOU
Inspeção de itens críticos.
RELAÇÃO AO PADRÃO*
Inexistente
orifício/ buraco na C/ P ou I
proteção de uma
correia transportadora

P- Padrão Existente,
porém incompleto

C - Cumprimento
inadequado do
Padrão Existente

MBR Consultoria e serviços LTDA 21 .....

 EXEMPLOS DE FALHAS NO SISTEMA

. FALHA NA INSPEÇÃO DE PRÉ-USO (Elemento 5 do Programa

de S&SO – Inspeções de Segurança).

. FALTA DE REGRAS PARA TRABALHO EM ESPAÇO

CONFINADO (Elemento 10 do Programa de S&SO – Regras de
Segurança).

. NÃO EXISTÊNCIA DE TREINAMENTO INICIAL PARA

EMPREITEIROS (Elemento 8 do Programa – Gestão de
Contratados e Visitantes).

. DESCUMPRIMENTO DA GESTÃO DE MUDANÇAS (Elemento 3

do Programa – Gerenciamento de Mudanças).
.

MBR Consultoria e serviços LTDA 22 .....

 A INVESTIGAÇÃO

METODOLOGIA DE CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO

O processo de condução de uma investigação deve seguir os

seguintes passos a seguir:

- Coleta de dados
- Análise de dados
- Investigação
- Elaboração do plano de ação

MBR Consultoria e serviços LTDA 23 .....

 COLETA DE DADOS

Principal objetivo: coletar evidências

para análise posterior

- Levantamento do Local do Incidente;

- Entrevista de Testemunhas;
- Descrição do Incidente;
- Descrição de Atividades/ Equipamentos;
- Descrição de Energias Presentes

MBR Consultoria e serviços LTDA 24 .....

 COLETA DE DADOS

LEVANTAMENTO DO LOCAL DO ACIDENTE

- FOTOGRAFIAS
- SIMULAÇÕES
- ENTREVISTAS
- ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS DE EQUIPAMENTOS
- ENERGIAS E RISCOS ENVOLVIDOS

MBR Consultoria e serviços LTDA 25 .....

 COLETA DE DADOS

O QUE ANALISAR EM EQUIPAMENTOS

- FALHAS DO MATERIAL

- POSIÇÃO

- MOMENTO DE OPERAÇÃO

MBR Consultoria e serviços LTDA 26 .....

 COLETA DE DADOS

O QUE ANALISAR NOS PAPÉIS?

REVISÃO DA DOCUMENTAÇÃO
REGISTROS DE TREINAMENTOS (CAPACITAÇÃO)
REGISTROS E RELATÓRIOS DE MANUTENÇÃO
PLANILHAS (PROGRAMAÇÃO)
PROCEDIMENTOS E PRÁTICAS DE TRABALHO

MBR Consultoria e serviços LTDA 27 .....

 COLETA DE DADOS

POR QUE AS PESSOAS

NÃO INFORMAM OS
ACIDENTES / INCIDENTES?

MBR Consultoria e serviços LTDA 28 .....

 COLETA DE DADOS

O QUE EU GANHO
COM ISSO???

MBR Consultoria e serviços LTDA 29 .....

 COLETA DE DADOS

PESSOAS - COMO ENVOLVER POSITIVAMENTE

 REAGIR À INFORMAÇÃO DE UMA FORMA POSITIVA

 LEMBRAR QUE PREVENÇÃO DE PERDAS NÃO É SÓ

INVESTIGAR INCIDENTES

 RECONHECER O DESEMPENHO INDIVIDUAL

 DESENVOLVER CONSCIÊNCIA DO VALOR DA

INVESTIGAÇÃO

 DEMONSTRAR CRENÇA PESSOAL NAS AÇÕES TOMADAS

 ENFATIZAR PEQUENOS DETALHES.

MBR Consultoria e serviços LTDA 30 .....
 AVALIANDO AS RECOMENDAÇÕES

- LEVE EM CONSIDERAÇÃO OPÇÕES PARA REDUZIR A FREQUÊNCIA, REDUZIR A EXPOSIÇÃO, OU A CONSEQUÊNCIA DE UMA OU MAIS CAUSAS BÁSICAS.

- ESTABELEÇA A INTENÇÃO DA PROPOSTA DE FORMA CLARA E PRECISA.

- AS AÇÕES DE RECOMENDAÇÕES SÃO CLARAS, PRÁTICAS E ALCANÇÁVEIS?

MBR Consultoria e serviços LTDA 31 .....

 AVALIANDO AS RECOMENDAÇÕES

- AS AÇÕES AUMENTAM O NÚMERO DE EVENTOS NECESSÁRIOS À OCORRÊNCIA DE UM ACIDENTE?

- AS AÇÕES ESTÃO RELACIONADAS COM OS RESULTADOS DAS INVESTIGAÇÕES, TAIS COMO A

ANÁLISE DE DADOS E FATOS?

- AS AÇÕES ESTÃO EM CONSOÂNCIA COM OS PADRÕES DE SSMA DA OPERAÇÃO?

MBR Consultoria e serviços LTDA 32 .....

 AVALIANDO AS RECOMENDAÇÕES

PLANO DE AÇÃO:

5Ws 2Hs

WHAT - O QUE

WHO - QUEM

WHEN - QUANDO

WHY - POR QUE

WHERE – ONDE

HOW - COMO

HOW MUCH – Custo

MBR Consultoria e serviços LTDA 33 .....

 ENTENDA ATÉ ONDE
PODEMOS/ DEVEMOS CHEGAR!

Que outras causas Havia gás no

podem estar ambiente
OCULTAS?

Ocorrera O sistema de
ventilação Intoxicação
um
estava sendo
curto- consertado
circuito

Não estava
usando a
máscara
respiratória

MBR Consultoria e serviços LTDA 34 .....

 ÁRVORE DE CAUSAS

PRESSÃO
DE
OPERAÇÃO

RUPTURA
METAL E DE
UMIDADE CORROSÃO
DEBILITADO TANQUE

MBR Consultoria e serviços LTDA 35 .....

 ÁRVORE DE CAUSAS

Por que

(o que foi preciso para que isto acontecesse)?

Foi necessário?

É suficiente?

MBR Consultoria e serviços LTDA 36 .....

 EXERCÍCIO

MONTE A ÁRVORE DE CAUSAS

CURTO-CIRCUITO PROVOCADO PELO VAZAMENTO DE

ÁCIDO POR UM ORIFÍCIO QUE HAVIA SOFRIDO DEPARTAMENTO
CORROSÃO, CAUSANDO O DESGASTE DA FIAÇÃO
ELÉTRICA A QUAL ESTAVA LOCALIZADA DE PRODUÇÃO
IMEDIATAMENTO E ABAIXO DA TUBULAÇÃO DE SEM ENERGIA
ÁCIDO FURADA. ELÉTRICA

MBR Consultoria e serviços LTDA 37 .....

 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO
Corrosão da
tubulação de
ácido

Vazamento de
Ataque Desgaste da Curto- Produção sem
tubulação
fiação elétrica energia elétrica
de ácido Circuito

Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica

MBR Consultoria e serviços LTDA 38 .....

 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO
Corrosão da Ácido é Material da
tubulação de incompatível tubulação foi
ácido com tubulação trocado

Vazamento de Desgaste da
Ataque de ácido Curto- Produção sem
tubulação fiação elétrica
energia elétrica.
Circuito

Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica

MBR Consultoria e serviços LTDA 39 .....

 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO

Corrosão da Acido é Material da

tubulação de incompatível tubulação foi
ácido com tubulação trocado

Vazamento de Desgaste da
tubulação Ataque de ácido fiação elétrica Curto- Produção sem
Circuito energia elétrica.

Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica
Lay-out não
permite instalar
em outro lugar

MBR Consultoria e serviços LTDA 40 .....

 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO
Corrosão da Tubulação é Material da
tubulação de incompatível tubulação foi
ácido com ácido trocado

Vazamento de Desgaste da
tubulação E Ataque de ácido Curto- Produção sem
fiação elétrica
Circuito energia elétrica.

Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica

Lay-out não
E permite instalar
em outro lugar
Náo havia especificação de
engenharia para localização de
tubulações de produtos perigosos.

MBR Consultoria e serviços LTDA 41 .....

 O QUE NÃO “PODE” ACONTECER

- Suposições

- Predominar a hierarquia

- Pessoas que desconheçam o objeto

em estudo

- Procura de culpados/responsáveis

MBR Consultoria e serviços LTDA 42 .....

 FLUXO DA INVESTIGAÇÃO
COLETA DE DESCRIÇÃO INVESTIGAÇÃO DEFINIÇÃO
DOS FATOS Arvore das Causas DAS MEDIDAS GERENCIAMENTO
EVIDÊNCIAS
PREVENTIVAS
(***)

√ GARANTA QUE AS MEDIDAS SEJAM TOMADAS, SEJAM EFICAZES,

SEJAM COMPATÍVEIS COM AS NORMAS INTERNAS E EXIGÊNCIAS

LEGAIS E NÃO INTRODUZAM NOVOS PERIGOS.

√ AVALIE A QUALIDADE DA INVESTIGAÇÃO.

√ DÊ FEEDBACK AOS INTERESSADOS.

MBR Consultoria e serviços LTDA 43 .....

 OBRIGADO!!!

MBR Consultoria e serviços LTDA 44 .....