5 Curso ÁrvoreCausas Leal

Treinamento de Investigação de
Incidentes Pela Metodologia de
Árvore das Causas
MBR Consultoria e serviços LTDA 1 .....

QUALIDADE, MEIO AMBIENTE,
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
RISCO X PERIGO
Causa Potencial Fato Consequência

Acidentes e Doenças Perdas
S&SO Risco/ Perigo Ocupacionais (Ex: lesões, intoxicações,
morte etc)
Perdas
Qualidade Falha Potencial Não Conformidade (Ex: Refugos, Insatisfação de
clientes, retorno de produto
não-conforme, etc.)
Perdas
Meio Ambiente Risco/Perigo Acidentes Ambientais (Ex: Contaminação do Ar,
(Aspecto e impacto) Solo, Água, etc)

PERDAS
CAUSA - FATO - CONSEQUÊNCIA
PERDAS: ÀS PESSOAS, AO MEIO AMBIENTE

E À PROPRIEDADE (MÁQUINAS,
PROCESSO, INSTALAÇÕES)

PIRÂMIDE DOS ACIDENTES/
INCIDENTES
LESÃO INCAPACITANTE 1
LESÃO NÃO INCAPACITANTE 10
ACIDENTES COM DANOS À PRORIEDADE 30
PREVENÇÃO INCIDENTE 600
ATOS E CONDIÇÕES ABAIXO DO

PADRÃO

ICEBERG

egu r as
d içõ es Ins
e Co n
At o s
l ho ,
rab a
d e T
a i s e o s”
e ss o cr et
r es P “ co n
Fat o n ã o
tro s
o u
e n tre
D

GESTÃO DE S&SO X INCIDENTES
Melhoria Contínua
Análise
Análise crítica
crítica inicial
inicial
ee periódica
periódica
Análise
Análise Crítica
Crítica Política
Política de
de
da
da Administração
Administração S&SO
S&SO
Ação
Ação Corretiva
Corretiva Planejando
Planejando
ee Verificação
Verificação
Implementação
Implementação
ee Operação
Operação

QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO
O QUE SIGNIFICA QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES?

PADRÃO INTERNO
ENTENDENDO
AS NORMAS

NORMA INTERNA
da
s REC Evitar
ORR
ÊNC
ção IS IA
A
a QUEREMOS
ONDE t
ic
if S R
E CHEGAR AO
e n A
Id US
CA
INVESTIGAR d as ACIDENTES?
D
en
ç ã o
t i fica STEMA tr
e
d e n S I
I AS O
LH UT
FA RO
S

MODELO CAUSAL (HENRICH)

CAUSAS IMEDIATAS
FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS
ATOS E CONDIÇÕES
ABAIXO DO PADRÃO

CAUSAS BÁSICAS
FATORES PESSOAIS E
FATORES DE TRABALHO

FALTA DE CONTROLE
ITENS DO PROGRAMA DE GESTÃO DE
SEGURANÇA E SAÚDE

DOMINÓ
ITENS DO PROGRAMA FATORES PESSOAIS E ATOS E CONDIÇÕES

DE GESTÃO DE FATORES DE ABAIXO DO PADRÃO
SEGURANÇA TRABALHO

MODELO CAUSAL (HENRICH)
FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PERDA

CONTROLE BÁSICAS IMEDIATAS
• Programas • Pessoas
Inadequados
• Fatores
• Propriedade
• Padrões Pessoais • Atos e • Contato com
Inadequados Condições Energia ou
do Programa Abaixo do Substância • Processo
Padrão
• Cumprimento • Fatores de
Inadequado Trabalho • Meio
dos Padrões Ambiente
Limite
Tolerável

CAUSAS IMEDIATAS

CAUSAS BÁSICAS
CAUSAS BÁSICAS
Fatores pessoais Fatores de trabalho
1.Capacidade Física/Fisiológica Inadequada 8.Liderança e Superv. Inad. (Veja ACN:1,2,3,4,5,
(Veja ACN:6,9,12,15,18) 6,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18)
2.Capacidade Mental/Psicológica Inadequada 9.Engenharia Inadequada (Veja ACN:1,3,4,9,12,
(Veja ACN:6,9,10,15,18) 14)
3.Tensão Física ou Fisiológica (Veja ACN:4,6,9, 10.Compras Inadequadas (Veja ACN:1,3,4,6,9,
11,12,13,15,18,20) 12,13,14,15,19)
4.Tensão Mental ou Psicológica (Veja ACN:1,4, 11.Manutenção Inadequada (Veja ACN:1,3,4,6,
5,6,10,11,12,15,16,18,20) 9,10,13,15,19)
5.Falta de conhecimento (Veja ACN:2,4,5,6,7,8, 12.Equipamentos e Ferramentas Inadeq. (Veja
9,10,11,12,13,15,16,18,20) ACN:1,3,4,6,7,9,11,12,14,15,19)
6.Falta de habilidade (Veja ACN:2,4,5,6,7,9,10, 13.Padrões de Trabalho Inadeq. (Veja ACN:1,2,
13,15,16) 3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,19)
7.Motivação deficiente (Veja ACN:1,2,4,5,6,8,10, 14.Uso e Desgaste Excessivo (Veja ACN:3,4,6,
11,13,14,17,18) 9,10,13,14,15)
15.Abuso ou Maltrato (Veja ACN:1,3,4,6,8,9,10,
11,13,14,15,16,17,19)

FALTA DE CONTROLE
FALHA DO SISTEMA
AÇÕES DE CONTROLE NECESSÁRIAS (ACN)
I C P I C P
1 Liderança e Administração 11 Equipamento de Proteção Individual
2 Treinamento da Liderança 12 Controle de Saúde e Higiene Industrial
3 Inspeção Planejadas e Manutenção 13 Avaliação do Sistema
4 Análise e Procedimentos de Tarefas Críticas 14 Engenharia e Adm. De Mudanças
5 Investigação de Acidentes/Incidentes 15 Comunicações Pessoais
6 Observação de Tarefa 16 Comunicações em Grupos
7 Preparação para Emergências 17 Promoção Geral
8 Regras e Permissões de Trabalho 18 Contratação e Colocação
9 Análise de Acidentes/Incidentes 19 Administração de Materiais e Serviços
10 Treinamento de Conhecimento e Habilidade 20 Segurança Fora do Trabalho
Legenda
I - Padrões Inexistentes
P - Padrões Existentes porém Incompletos
C - Cumprimento Inadequado aos Padrões

EXEMPLO
“Operador sofreu um
acidente, por não estar
usado EPI”.

EXEMPLO
“Operador sofreu um acidente por não estar

usando EPI”.
FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

EXEMPLO
“Operador sofreu um acidente por não estar

usando EPI”.
Por que? Porque o supervisor nunca

orientara e cobrava o uso.
FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

OBJETIVO PRINCIPAL
“O objetivo principal do processo de investigação é o
de ENCONTRAR onde o SISTEMA FALHOU para que
ocorresse o incidente bem como a sua correção para
EVITAR a REINCIDÊNCIA”. Isto é obtido através da
identificação das CAUSAS BÁSICAS e não somente
das imediatas.

FALHAS NO SISTEMA
FALHAS
ITEM OU PADRÃO DO
SISTEMA DE SEGURANÇA
SITUAÇÃO DA
OCORRÊNCIA EM
I - Padrão
1) presença de um
QUE FALHOU
Inspeção de itens críticos.
RELAÇÃO AO PADRÃO*
Inexistente
orifício/ buraco na C/ P ou I
proteção de uma
correia transportadora
P- Padrão Existente,
porém incompleto
C - Cumprimento
inadequado do
Padrão Existente

EXEMPLOS DE FALHAS NO SISTEMA
. FALHA NA INSPEÇÃO DE PRÉ-USO (Elemento 5 do Programa

de S&SO – Inspeções de Segurança).
. FALTA DE REGRAS PARA TRABALHO EM ESPAÇO

CONFINADO (Elemento 10 do Programa de S&SO – Regras de
Segurança).
. NÃO EXISTÊNCIA DE TREINAMENTO INICIAL PARA

EMPREITEIROS (Elemento 8 do Programa – Gestão de
Contratados e Visitantes).
. DESCUMPRIMENTO DA GESTÃO DE MUDANÇAS (Elemento 3

do Programa – Gerenciamento de Mudanças).
.

IMPORTANTE!
PALAVRA-CHAVE
“POTENCIAL”

A INVESTIGAÇÃO
METODOLOGIA DE CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO
O processo de condução de uma investigação deve seguir os

seguintes passos a seguir:
- Coleta de dados
- Análise de dados
- Investigação
- Elaboração do plano de ação

COLETA DE DADOS
Principal objetivo: coletar evidências

para análise posterior
- Levantamento do Local do Incidente;

- Entrevista de Testemunhas;
- Descrição do Incidente;
- Descrição de Atividades/ Equipamentos;
- Descrição de Energias Presentes

COLETA DE DADOS
LEVANTAMENTO DO LOCAL DO ACIDENTE
- FOTOGRAFIAS
- SIMULAÇÕES
- ENTREVISTAS
- ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS DE EQUIPAMENTOS
- ENERGIAS E RISCOS ENVOLVIDOS

COLETA DE DADOS
O QUE ANALISAR EM EQUIPAMENTOS
- FALHAS DO MATERIAL
- POSIÇÃO
- MOMENTO DE OPERAÇÃO

COLETA DE DADOS
EM RESUMO, O QUE ANALISAR …
PESSOAS
POSIÇÃO
PARTES
PAPÉIS

COLETA DE DADOS
O QUE ANALISAR NOS PAPÉIS?
REVISÃO DA DOCUMENTAÇÃO
REGISTROS DE TREINAMENTOS (CAPACITAÇÃO)
REGISTROS E RELATÓRIOS DE MANUTENÇÃO
PLANILHAS (PROGRAMAÇÃO)
PROCEDIMENTOS E PRÁTICAS DE TRABALHO

COLETA DE DADOS
POR QUE AS PESSOAS

NÃO INFORMAM OS
ACIDENTES / INCIDENTES?

COLETA DE DADOS
TEMOR DAS MEDIDAS DISCIPLINARES
PREOCUPAÇÃO COM O “RECORDE DE ACIDENTES” DO SETOR
PREOCUPAÇÃO COM SUA REPUTAÇÃO
TEMOR AO TRATAMENTO MÉDICO
ANTIPATIA AO PESSOAL MÉDICO
DESEJO DE EVITAR INTERRUPÇÃO DO TRABALHO
DESEJO DE EVITAR “BRONCAS”
PREOCUPAÇÃO COM O ENVOLVIMENTO DE OUTRAS PESSOAS
PREOCUPAÇÃO COM O “RECORDE PESSOAL”
POUCA COMPREENSÃO DA IMPORTÂNCIA DO INFORME.

COLETA DE DADOS
O QUE EU GANHO
COM ISSO???

COLETA DE DADOS
PESSOAS - COMO ENVOLVER POSITIVAMENTE
 REAGIR À INFORMAÇÃO DE UMA FORMA POSITIVA
 LEMBRAR QUE PREVENÇÃO DE PERDAS NÃO É SÓ

INVESTIGAR INCIDENTES
 RECONHECER O DESEMPENHO INDIVIDUAL
 DESENVOLVER CONSCIÊNCIA DO VALOR DA

INVESTIGAÇÃO
 DEMONSTRAR CRENÇA PESSOAL NAS AÇÕES TOMADAS
 ENFATIZAR PEQUENOS DETALHES.

COLETA DE DADOS
ENTREVISTE INDIVIDUALMENTE
ENTREVISTE EM LOCAL APROPRIADO
FAÇA COM QUE A PESSOA SE SINTA À VONTADE
ATENHA-SE A VERSÃO INDIVIDUAL
FAÇA AS PERGUNTAS NECESSÁRIAS NO TEMPO CERTO
DÊ À TESTEMUNHA ALGUM RETORNO
REGISTRE RAPIDAMENTE AS INFORMAÇÕES-CHAVE
UTILIZE AJUDA VISUAL
FINALIZE DE FORMA POSITIVA
MANTENHA CONTATO PERMANENTE

AVALIANDO AS RECOMENDAÇÕES
- LEVE EM CONSIDERAÇÃO OPÇÕES PARA REDUZIR A FREQUÊNCIA, REDUZIR A EXPOSIÇÃO, OU A CONSEQUÊNCIA DE UMA OU MAIS CAUSAS BÁSICAS.
- ESTABELEÇA A INTENÇÃO DA PROPOSTA DE FORMA CLARA E PRECISA.
- AS AÇÕES DE RECOMENDAÇÕES SÃO CLARAS, PRÁTICAS E ALCANÇÁVEIS?

- AS AÇÕES AUMENTAM O NÚMERO DE EVENTOS NECESSÁRIOS À OCORRÊNCIA DE UM ACIDENTE?
- AS AÇÕES ESTÃO RELACIONADAS COM OS RESULTADOS DAS INVESTIGAÇÕES, TAIS COMO A

ANÁLISE DE DADOS E FATOS?
- AS AÇÕES ESTÃO EM CONSOÂNCIA COM OS PADRÕES DE SSMA DA OPERAÇÃO?

PLANO DE AÇÃO:
5Ws 2Hs
WHAT - O QUE
WHO - QUEM
WHEN - QUANDO
WHY - POR QUE
WHERE – ONDE
HOW - COMO
HOW MUCH – Custo

TEMPO
Quanto MENOR for o tempo decorrido
entre o evento e a investigação,
MAIORES serão os benefícios.

DIAGRAMAÇÃO
ATENÇÃO:
FATO É ALGO QUE
REALMENTE OCORREU !

DIAGRAMAÇÃO
A B
A
C
E

DIAGRAMAÇÃO
B E D
A
D
E
B
E

CUIDADO COM A LÓGICA
Havia Lesão
óleo Escorregou Queda na
no piso coluna

ENTENDA ATÉ ONDE
PODEMOS/ DEVEMOS CHEGAR!
Que outras causas Havia gás no

podem estar ambiente
OCULTAS?
Ocorrera O sistema de
ventilação Intoxicação
um
estava sendo
curto- consertado
circuito
Não estava
usando a
máscara
respiratória

ÁRVORE DE CAUSAS
PRESSÃO
DE
OPERAÇÃO
RUPTURA
METAL E DE
UMIDADE CORROSÃO
DEBILITADO TANQUE

ÁRVORE DE CAUSAS
Por que
(o que foi preciso para que isto acontecesse)?
Foi necessário?
É suficiente?

EXERCÍCIO
MONTE A ÁRVORE DE CAUSAS
CURTO-CIRCUITO PROVOCADO PELO VAZAMENTO DE

ÁCIDO POR UM ORIFÍCIO QUE HAVIA SOFRIDO DEPARTAMENTO
CORROSÃO, CAUSANDO O DESGASTE DA FIAÇÃO
ELÉTRICA A QUAL ESTAVA LOCALIZADA DE PRODUÇÃO
IMEDIATAMENTO E ABAIXO DA TUBULAÇÃO DE SEM ENERGIA
ÁCIDO FURADA. ELÉTRICA

UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO
Corrosão da
tubulação de
ácido
Vazamento de
Ataque Desgaste da Curto- Produção sem
tubulação
fiação elétrica energia elétrica
de ácido Circuito
Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica

Corrosão da
tubulação de
ácido
Vazamento de
Ataque Desgaste da Curto- Produção sem
tubulação
fiação elétrica energia elétrica
de ácido Circuito
Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica

Corrosão da Ácido é Material da
tubulação de incompatível tubulação foi
ácido com tubulação trocado
Vazamento de Desgaste da
Ataque de ácido Curto- Produção sem
tubulação fiação elétrica
energia elétrica.
Circuito
Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica

Corrosão da Acido é Material da

ácido com tubulação trocado
tubulação Ataque de ácido fiação elétrica Curto- Produção sem
Circuito energia elétrica.
Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica
Lay-out não
permite instalar
em outro lugar

Corrosão da Tubulação é Material da
ácido com ácido trocado
tubulação E Ataque de ácido Curto- Produção sem
fiação elétrica
Circuito energia elétrica.
Tubulação de
ácido estava
acima da fiação
elétrica
Lay-out não
E permite instalar
em outro lugar
Náo havia especificação de
engenharia para localização de
tubulações de produtos perigosos.

O QUE NÃO “PODE” ACONTECER
- Suposições
- Predominar a hierarquia
- Pessoas que desconheçam o objeto

em estudo
- Procura de culpados/responsáveis

“Cada vez que ocorrer um acidente, não
despreze refletir sobre as
possibilidades que você tem de tirar
proveito desta circunstância”

FLUXO DA INVESTIGAÇÃO
COLETA DE DESCRIÇÃO INVESTIGAÇÃO DEFINIÇÃO
DOS FATOS Arvore das Causas DAS MEDIDAS GERENCIAMENTO
EVIDÊNCIAS
PREVENTIVAS
(***)
√ GARANTA QUE AS MEDIDAS SEJAM TOMADAS, SEJAM EFICAZES,
SEJAM COMPATÍVEIS COM AS NORMAS INTERNAS E EXIGÊNCIAS
LEGAIS E NÃO INTRODUZAM NOVOS PERIGOS.
√ AVALIE A QUALIDADE DA INVESTIGAÇÃO.
√ DÊ FEEDBACK AOS INTERESSADOS.

OBRIGADO!!! JOSÉ APARECIDO LEAL
Engenheiro Civil e de Segurança do Trabalho
lealconsultoria@uol.com.br
(42)99997-4979

5 Curso ÁrvoreCausas Leal

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

5 Curso ÁrvoreCausas Leal

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Treinamento de Investigação de

Incidentes Pela Metodologia de

Árvore das Causas

MBR Consultoria e serviços LTDA 1 .....

Causa Potencial Fato Consequência

MBR Consultoria e serviços LTDA 2 .....

CAUSA - FATO - CONSEQUÊNCIA

PERDAS: ÀS PESSOAS, AO MEIO AMBIENTE

MBR Consultoria e serviços LTDA 3 .....

LESÃO NÃO INCAPACITANTE 10

ACIDENTES COM DANOS À PRORIEDADE 30

PREVENÇÃO INCIDENTE 600

ATOS E CONDIÇÕES ABAIXO DO

MBR Consultoria e serviços LTDA 4 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 5 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 6 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 7 .....

O QUE SIGNIFICA QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES?

MBR Consultoria e serviços LTDA 8 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 9 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 10 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 11 .....

FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

MBR Consultoria e serviços LTDA 12 .....

FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

MBR Consultoria e serviços LTDA 13 .....

FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

ITENS DO PROGRAMA DE GESTÃO DE

MBR Consultoria e serviços LTDA 14 .....

FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

ITENS DO PROGRAMA FATORES PESSOAIS E ATOS E CONDIÇÕES

MBR Consultoria e serviços LTDA 15 .....

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PERDA

MBR Consultoria e serviços LTDA 16 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 17 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 18 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 19 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 20 .....

“Operador sofreu um acidente por não estar

FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

MBR Consultoria e serviços LTDA 21 .....

“Operador sofreu um acidente por não estar

Por que? Porque o supervisor nunca

FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

MBR Consultoria e serviços LTDA 22 .....

“O objetivo principal do processo de investigação é o

de ENCONTRAR onde o SISTEMA FALHOU para que

ocorresse o incidente bem como a sua correção para

EVITAR a REINCIDÊNCIA”. Isto é obtido através da

identificação das CAUSAS BÁSICAS e não somente

MBR Consultoria e serviços LTDA 23 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 24 .....

. FALHA NA INSPEÇÃO DE PRÉ-USO (Elemento 5 do Programa

. FALTA DE REGRAS PARA TRABALHO EM ESPAÇO

. NÃO EXISTÊNCIA DE TREINAMENTO INICIAL PARA

. DESCUMPRIMENTO DA GESTÃO DE MUDANÇAS (Elemento 3

MBR Consultoria e serviços LTDA 25 .....

MBR Consultoria e serviços LTDA 26 .....

METODOLOGIA DE CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO

O processo de condução de uma investigação deve seguir os

MBR Consultoria e serviços LTDA 27 .....

Principal objetivo: coletar evidências

- Levantamento do Local do Incidente;

MBR Consultoria e serviços LTDA 28 .....