Diabetes

Insípidus
Mariana Diniz Prado Sena
R3 Endocrinologia - HGG
 Dra Daniela Pultrini

• Preceptora

Dra Jane Eyre

Agradecimento
• Preceptora

Equipe de Endocrinologia do
HGG
• Preceptores, residentes e colaboradores
Conflito de  Não há conflitos de interesse.
interesse
  Introdução
 Definições

 Sistema neuro-hipofisário
 Apresentação clínica e etiologia
 Diabetes insípidus central
 Diabetes insípidus nefrogênico

Roteiro  Polidipsia primária

 Diabetes insípidus gestacional

 Manifestações clínicas
 Diagnóstico
 Diagnóstico diferencial
 Exames
 Tratamento
 Diabetes
Insípidus  O diabetes insípidus (DI) é caracterizado por poliúria hipotônica e
polidipsia, decorrentes, sobretudo, de deficiência de arginina
∙ vasopressina (AVP) ou insensibilidade renal a esse hormônio.

Introdução

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

 Diabetes
Insípidus  O diabetes insípidus (DI) é caracterizado por poliúria hipotônica e
polidipsia, decorrentes, sobretudo, de deficiência de arginina
∙ vasopressina (AVP) ou insensibilidade renal a esse hormônio.

Introdução
Em nota:
- Poliúria hipotônica: osmolalidade urinária [uOsm] baixa;
- Arginina vasopressina (AVP) = vasopressina = hormônio antidiurético (ADH).

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  AVP:
Diabetes • Principal hormônio regulador da homeostase;
Insípidus
∙ • Sua síntese e secreção são estimuladas pela elevação da
osmolalidade plasmática (pOsm);
Introdução
• Atua nos seus receptores renais V2, promovendo permeabilidade
tubular, reabsorção de água livre e consequente concentração
urinária.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  AVP:
Diabetes • Principal hormônio regulador da homeostase;
sede

Insípidus (resposta complementar)

∙ • Sua síntese e secreção são estimuladas pela elevação da
osmolalidade plasmática (pOsm);
Introdução
• Atua nos seus receptores renais V2, promovendo permeabilidade
tubular, reabsorção de água livre e consequente concentração
urinária.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

 Sistema
Neurohipofisário

Secreção de arginina vasopressina (AVP) e

ocitocina (OC) pelo sistema neuro­hipofisário.

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 Sistema
Neurohipofisário Síntese

Armazenamento

Secreção de arginina vasopressina (AVP) e

ocitocina (OC) pelo sistema neuro­hipofisário.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  As ações da AVP nos órgãos-alvo são mediadas por três
Diabetes receptores de AVP: V1a (ou V1), V1b (ou V3) e V2.

Insípidus
∙ V1a V1b V2 (AVPR2)
Sistema • Plaquetas • Adeno- • Membrana
Neurohipofisário • Fígado hipófise basolateral
• Endotélio das células
vascular dos ductos
coletores
renais

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  As ações da AVP nos órgãos-alvo são mediadas por três
Diabetes receptores de AVP: V1a (ou V1), V1b (ou V3) e V2.

Insípidus
∙ V1a V1b V2 (AVPR2)
Sistema • Plaquetas
Síntese de • Adeno- • Membrana
Neurohipofisário •prostaglandina,
Fígado hipófise de
Secretagogo basolateral
glicogenólise das céls de
• Endotélio
hepática e
ACTH e Reabsorção
vascular
contração da
potencializa a dos ductos
água livre
musculatura
ação do CRH coletores
vascular. renais

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 Sistema
Neurohipofisário

V1b

• Adeno-hipófise Sistema porta

sinergia

Secretagogo de ACTH e secretagogo

potencializa a ação do
CRH
Secreção de arginina vasopressina (AVP) e
ocitocina (OC) pelo sistema neuro­hipofisário.

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 V2 (AVPR2)

• Membrana
basolateral das
células dos ductos
coletores renais

Reabsorção de água livre

Mecanismo de ação da arginina vasopressina (AVP) no túbulo renal.

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Principais mecanismos envolvidos na síntese e
na secreção de arginina vasopressina (AVP).

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 Diabetes  O diabetes insípidus (DI) é caracterizado por poliúria hipotônica e
polidipsia, decorrentes, sobretudo, de deficiência de arginina
Insípidus vasopressina (AVP) ou insensibilidade renal a esse hormônio.
∙
Classificação  A classificação do DI depende da sua fisiopatologia!!

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  DI central ou neurogênico
 Destruição completa ou parcial dos neurônios produtores de AVP;
 80 a 85%.
Diabetes
Insípidus  DI nefrogênico
∙  Resistência renal à AVP.
Classificação
 DI gestacional
 Aumento da degradação da AVP pela vasopressinase placentária.

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  DI central ou neurogênico
 Destruição completa ou parcial dos neurônios produtores de AVP;
 80 a 85%.
Diabetes
Insípidus  DI nefrogênico
∙  Resistência renal à AVP.
Classificação
 DI gestacional
 Aumento da degradação da AVP pela vasopressinase placentária.

Poliúria hipotônica DI dipsogênico/adípsico

• Polidipsia primária • Alteração do limiar da sede

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 SÍNDROME POLIÚRIA-POLIDIPSIA
 DI central ou neurogênico
 Destruição completa ou parcial dos neurônios produtores de AVP;
 80 a 85%.
Diabetes
Insípidus  DI nefrogênico
∙  Resistência renal à AVP.
Classificação
 DI gestacional
 Aumento da degradação da AVP pela vasopressinase placentária.

Poliúria hipotônica DI dipsogênico/adípsico

• Polidipsia primária • Alteração do limiar da sede

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  O DI neurogênico ou central é a principal forma de DI (85% dos
casos);
DI central
∙  É definido pela deficiência da secreção de vasopressina, incluindo
alterações envolvendo núcleos hipotalâmicos, haste hipofisária ou
Apresentação clínica e neuro-­hipófise;
etiologia
 Ele pode ser congênito ou, bem mais frequentemente, adquirido.

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DI central
adquirido

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DI central
adquirido

Principal etiologia

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DI central
adquirido
16 a 55%

> 80%

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DI central
adquirido

Principal etiologia
• Transitório majoritariamente;

• Permanente - cirurgia: Fístula liquórica,

craniofaringiomas e cistos da Bolsa de Rathke.

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DI central DIC pós-cirúrgico
adquirido
1. Poliúria; (1º ao 4º PO)
2. Normalização da diurese
Padrão trifásico
+/- hipoNa; (3º ao 6º PO)
3. Poliúria.

Principal etiologia

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DI central DIC pós-cirúrgico
adquirido
1. Poliúria; (1º ao 4º PO)
2. Normalização da diurese
Padrão trifásico
+/- hipoNa; (3º ao 6º PO)
3. Poliúria.

Principal etiologia

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

DI central DIC pós-cirúrgico
adquirido
1. Poliúria; (1º ao 4º PO)
2. Normalização da diurese
Padrão trifásico
+/- hipoNa; (3º ao 6º PO)
3. Poliúria.

Principal etiologia

SIADH

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DI central DIC pós-cirúrgico
adquirido
1. Poliúria; (1º ao 4º PO)
2. Normalização da diurese
Padrão trifásico
+/- hipoNa; (3º ao 6º PO)
3. Poliúria.

Principal etiologia

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DI central
congênito

• Correspondem a menos de 2% dos casos;

• A maioria é decorrente de mutações no gene AVPNP­II,

na região codificadora da NP­II, de transmissão
autossômica dominante com efeito dominante
negativo;

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DI central
congênito

• Sd Wolfram ou DIDMOAD (diabetes insípidus, diabetes

mellitus, atrofia óptica e surdez ([deafness]);
• Herança autossômica recessiva, precedido de diabetes
melito não autoimune, atrofia óptica e surdez.
• Mutação no gene WFS1, que codifica a glicoproteína
wolframina, envolvida na resposta ao estresse do
retículo endoplasmático.
• O DI ocorre em 48 a 78% dos pacientes e comumente
surge mais tarde, anos após a instalação do diabetes
melito e da atrofia óptica.

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  O DI nefrogênico caracteriza­-se pela insensibilidade renal à
DI vasopressina e tem como principal etiologia as formas adquiridas
decorrentes de medicações como lítio, demeclociclina,
nefrogênico anfotericina B e vincristina.
∙
Apresentação clínica e
etiologia

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  O DI nefrogênico caracteriza­-se pela insensibilidade renal à
DI vasopressina e tem como principal etiologia as formas adquiridas
decorrentes de medicações como lítio, demeclociclina,
nefrogênico anfotericina B e vincristina.
∙ DI com lítio > 20%
Apresentação clínica e
etiologia

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  O DI nefrogênico caracteriza­-se pela insensibilidade renal à
DI vasopressina e tem como principal etiologia as formas adquiridas
decorrentes de medicações como lítio, demeclociclina,
nefrogênico anfotericina B e vincristina.
∙
Apresentação clínica e
etiologia

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  O DI nefrogênico caracteriza­-se pela insensibilidade renal à
DI vasopressina e tem como principal etiologia as formas adquiridas
decorrentes de medicações como lítio, demeclociclina,
nefrogênico anfotericina B e vincristina.

∙
Apresentação clínica e  Uma vez estabelecida a alteração renal, a apresentação clínica é
etiologia similar às demais formas de DI, com poliúria hipo-­osmolar
igualmente distribuída ao longo das 24 horas e polidipsia.

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 DI  O DI nefrogênico hereditário é raro, com diferentes genes-­alvo
nefrogênico envolvidos. O tipo mais comum decorre de mutações inativadoras
no gene do receptor V2 (AVPR2), com perda parcial ou completa
∙ de sua função. Essas mutações, de herança ligada ao X, são
Apresentação clínica e responsáveis por 90% dos casos.
etiologia

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  A polidipsia psicogênica é a etiologia mais frequente da polidipsia
Polidipsia primária.

primária
 Ela tipicamente é observada em pacientes com distúrbio de
∙ comportamento, com frequência portadores de doença
Apresentação clínica e psiquiátrica, que ingerem cronicamente grande quantidade de
etiologia líquidos independentemente da sensação de sede, mantendo o
sistema neuro-­hipofisário inibido, com consequente poliúria.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  A polidipsia psicogênica é a etiologia mais frequente da polidipsia
Polidipsia primária.

primária
 Ela tipicamente é observada em pacientes com distúrbio de
∙ comportamento, com frequência portadores de doença
Apresentação clínica e psiquiátrica, que ingerem cronicamente grande quantidade de
etiologia líquidos independentemente da sensação de sede, mantendo o
sistema neuro-­hipofisário inibido, com consequente poliúria.

Medicações que
Aumento da ingesta por
causam Estilo de vida
orientação médica
xerostomia

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 DI adípsico  Lesões na região hipotalâmica anterior, junto ao terceiro
∙ ventrículo, podem levar a alterações dos osmorreceptores, com
comprometimento da secreção de AVP e da sensação de sede,
Apresentação clínica e caracterizando o chamado DI adípsico ou dipsogênico.
etiologia

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  O DI gestacional, também chamado DI transitório da gravidez, é
uma condição bastante rara, decorrente do excesso de atividade
da enzima vasopressinase placentária, que promove a
DI gestacional metabolização da AVP circulante.

∙
Apresentação clínica e
etiologia
VASOPRESSINASE = TAMANHO PLACENTÁRIO

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  O DI gestacional, também chamado DI transitório da gravidez, é
uma condição bastante rara, decorrente do excesso de atividade
da enzima vasopressinase placentária, que promove a
DI gestacional metabolização da AVP circulante.

∙
Apresentação clínica e
etiologia
quadro clínico é mais prevalente no segundo ou terceiro
trimestres da gestação e em gestações múltiplas.

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  O DI gestacional, também chamado DI transitório da gravidez, é
uma condição bastante rara, decorrente do excesso de atividade
da enzima vasopressinase placentária, que promove a
DI gestacional metabolização da AVP circulante.

∙
Apresentação clínica e
etiologia  Caracteriza-se por poliúria e polidipsia, assim como as demais
formas de DI; porém, tem caráter transitório, com remissão em 4
a 6 semanas pós-­parto, quando a vasopressinase se torna
indetectável no sangue.

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  Os principais sintomas são poliúria e polidipsia, que se
manifestam durante o dia e a noite;

Diabetes
Insípidus
∙
Manifestações Não observada nos casos de
 Nictúria – motivo de consulta. polidipsia psicogênica.
Clínicas

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 DI central DI nefrogênico DI gestacional
Diabetes • Poliúria de início • Poliúria • Poliúria
Insípidus abrupto
• Polidipsia
•
•
Polidipsia
Nictúria
•
•
Polidipsia
Nictúria
∙ • Nictúria
• Hipopituitarismo,
• Desidratação
crônica, baixo ganho
• Oligodrâmnio
Manifestações cefaleia, d. visuais pôndero-estatural,
Clínicas (massas selares ou febre sem foco,
suprasselares). atraso no DNPM
(hereditário).

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  A abordagem inicial na investigação diagnóstica do DI consiste
em confirmar a presença de poliúria.

Crianças < 2 Crianças > 2

Adultos
anos anos
D
I
Diabetes > 3L/dia
> 100
50ml/kg/dia
U
R

Insípidus 50ml/kg/dia
ml/kg/dia E
S

∙ E

Diagnóstico  Excluir/afastar outras causas de poliúria: hiperglicemia, alterações

de função renal, hipocalemia e hipercalcemia.

 Hipotireoidismo e insuficiência adrenal – redução do clearance de

água livre -> DI mascarada.

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Diabetes Avaliação inicial

Insípidus
∙
Diagnóstico

pOsm uOsm [Na] EAS

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 uOsm
 O DI geralmente se apresenta com poliúria hipotônica;

densidade urinária baixa (< 1.010)

uOsm baixas (< 300 mOsm/kg)
Diabetes
 Valores de uOsm entre 300 e 800 mOsm/kg podem sem
Insípidus encontrados nas formar parciais;
∙
Diagnóstico
 Já uma uOsm > 800 mOsm/kg indica níveis plasmáticos de AVP e
resposta renal ao hormônio apropriados, excluindo, assim, o
diagnóstico de DI.

EAS

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  Os valores da pOsm e do sódio sérico geralmente se pOsm

mostram dentro da faixa de normalidade e superponíveis

na maioria dos pacientes com síndrome poliúria-­
polidipsia.

Diabetes Polidipsia
Insípidus DI
primária

∙ pOsm < 280

Diagnóstico mOsm/kg
pOsm > 300
mOsm/kg [Na] < 135
mEq/L
[Na] > 145
mEq/L Ingesta
irrestrita
[Na]

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  Os valores da pOsm e do sódio sérico geralmente se pOsm

mostram dentro da faixa de normalidade e superponíveis

na maioria dos pacientes com síndrome poliúria-­
polidipsia.

Diabetes Polidipsia
Insípidus DI
primária

∙ Avaliar pOsm < 280

Diagnóstico resposta renal a
desmopressina
mOsm/kg
pOsm > 300
mOsm/kg [Na] < 135
mEq/L
[Na] > 145
Dosagem de
mEq/L Ingesta
copeptina irrestrita
[Na]

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

 pOsm

O teste da privação hídrica visa, sobretudo, à distinção

das formas parciais de DI com a polidipsia primária.

Diabetes Polidipsia
Insípidus DI
primária

∙ pOsm < 280

Diagnóstico mOsm/kg
pOsm > 300
mOsm/kg [Na] < 135
mEq/L
[Na] > 145
mEq/L Ingesta
irrestrita
[Na]

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  Avaliação da resposta renal à desmopressina:

 Nos pacientes com elevação da pOsm e hipernatremia, não há

Diabetes necessidade do teste de restrição hídrica para a distinção entre DI

central e nefrogênico.
Insípidus  Administração da desmopressina ou 1-­desamino­-8-D-­arginina
∙ vasopressina (DDAVP), análogo sintético da AVP.
Diagnóstico Þ dose de 20 a 40 μg por via intranasal ou 10 a 20 μg por via
diferencial subcutânea, por 2 a 3 dias.

 Concentração da urina apenas ocorrerá no DI central.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  Teste de restrição hídrica:

 DI central x DI nefrogênico x polidipsia primária.

Diabetes
Insípidus  Ele está indicado quando não houver uma causa óbvia para DI (p.
∙ ex., recentes TCE ou cirurgia hipofisária; distúrbios eletrolíticos,
Diagnóstico como hipocalemia ou hipercalcemia; doença renal crônica;
tratamento com carbonato de lítio etc.).
diferencial

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.
• Deve ser iniciado pela manhã;
• Pesar;
• Dosar [Na], pOsm e uOsm;
• Na maioria, [Na] e pOsm normais.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

• Deve ser iniciado pela manhã;
• Pesar;
• Dosar [Na], pOsm e uOsm;
• Na maioria, [Na] e pOsm normais.
crianças
• Restrição suspensa quando a

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

uOsm alcança o platô de
concentração urinária.
• Deve ser iniciado pela manhã;
• Pesar;
• Dosar [Na], pOsm e uOsm;
• Na maioria, [Na] e pOsm normais.
crianças
• Restrição suspensa quando a

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

uOsm alcança o platô de
concentração urinária.

• Avaliar resposta renal ao

análogo da vasopressina.
• Deve ser iniciado pela manhã;
• Pesar;
• Dosar [Na], pOsm e uOsm;
• Na maioria, [Na] e pOsm normais.
crianças
• Restrição suspensa quando a

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

uOsm alcança o platô de
concentração urinária.

• Avaliar resposta renal ao

análogo da vasopressina.

• Dosar [Na], pOsm e uOsm (1, 3, 5 e

7h) após a medicação.
• Deve ser iniciado pela manhã;
• Pesar;
• Dosar [Na], pOsm e uOsm;
• Na maioria, [Na] e pOsm normais.
crianças
• Restrição suspensa quando a

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

uOsm alcança o platô de
concentração urinária.

• Avaliar resposta renal ao

análogo da vasopressina.

• Dosar [Na], pOsm e uOsm (1, 3, 5 e

7h) após a medicação.

BOM PARA DIFERENCIAR FORMAS

GRAVES DE DI CENTRAL E
NEFROGÊNICO
  Outros:

 Dosagem de arginina vasopressina plasmática basal

Þ Dosagem direta por radioimunoensaio em resposta ao teste de
infusão de salina hipertônica (TISH);
Diabetes Þ Avaliar formas parciais;
Þ Dificuldade técnica + instabilidade pré-analítica;
Insípidus Þ Pouco utilizada na prática clínica.

∙  Dosagem da copeptina
Diagnóstico  Substituto à dosagem de AVP.
diferencial  Vantagens:
Þ Liberada na corrente sanguínea em concentrações equimolares à
AVP em diferentes pOsm;
Þ Ser composta de 39 aminoácidos e, portanto, mais termoestável e
passível de ser dosada por ensaios que utilizam o princípio de
sanduíche.

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 Gene da vasopressina-neurofisina-II (AVPNPII)

Na neuro­hipófise, a AVP permanece armazenada nos grânulos, que, se estimulados, sofrem fusão
com a membrana celular, promovendo a liberação da AVP juntamente com a NP­II e a copeptina
para o espaço perivascular e o sistema capilar da neuro­hipófise

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 Diabetes
Insípidus
∙
Diagnóstico
diferencial
  Na definição da etiologia, devem-­se levar em conta aspectos
Diabetes clínicos e laboratoriais, bem como os dados da anamnese do
paciente:
Insípidus Þ História de TCE ou de distúrbio na região selar aponta para o

∙ diagnóstico de DIC.
Þ Uso de carbonato de lítio ou histórico de doença renal crônica
Diagnóstico sugerem DI nefrogênico.
diferencial Þ Já história de doença psiquiátrica e/ou de poliúria diurna sem
nictúria é indicativa de polidipsia primária.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  A RM de sela túrcica é o exame de imagem indicado para
Diabetes complementação diagnóstica etiológica de todos os pacientes
com DI central.
Insípidus
 Ela possibilita avaliar as características da haste hipofisária, bem
∙ como visualizar lesões tumorais (p. ex., germinoma e
Exames de Imagem craniofaringioma) ou infiltrativas (p. ex., sarcoidose) que
frequentemente causam DI.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  A RM de sela túrcica é o exame de imagem indicado para
Diabetes complementação diagnóstica etiológica de todos os pacientes
com DI central.
Insípidus
 Ela possibilita avaliar as características da haste hipofisária, bem
∙ como visualizar lesões tumorais (p. ex., germinoma e
Exames de Imagem craniofaringioma) ou infiltrativas (p. ex., sarcoidose) que
frequentemente causam DI.

O hipersinal da neuro­hipófise nas sequências ponderadas em T1,

determinado pelas vesículas celulares contendo vasopressina, neurofisina e
copeptina, está caracteristicamente ausente nos pacientes com DI central,
refletindo depleção do conteúdo de vasopressina na neuro­hipófise.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  A avaliação da haste hipofisária à RM é de relevante importância
em pacientes com DI central sem lesão selar ou suprasselar
evidente, classificados como idiopáticos.
Diabetes
 Na presença de espessamento de haste hipofisária (> 3 mm),
Insípidus deve-se complementar a avaliação diagnóstica com a dosagem
∙ dos marcadores de tumores de células germinativas
Exames de Imagem (alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica humana) e radiografia
de esqueleto e crânio na busca de lesões ósseas líticas, presentes
em 85% dos pacientes com histiocitose de células de
Langerhans.

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  A avaliação da haste hipofisária à RM é de relevante importância
em pacientes com DI central sem lesão selar ou suprasselar
evidente, classificados como idiopáticos.
Diabetes
 Na presença de espessamento de haste hipofisária (> 3 mm),
Insípidus deve-se complementar a avaliação diagnóstica com a dosagem
∙ dos marcadores de tumores de células germinativas
Exames de Imagem (alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica humana) e radiografia
de esqueleto e crânio na busca de lesões ósseas líticas, presentes
em 85% dos pacientes com histiocitose de células de
Langerhans.

Diagnósticos diferenciais: hipofisite linfocítica, tuberculose,

metástase, glioma, neurossarcoidose e doença de Erdheim­-Chester

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  DI idiopático:

Diabetes espessamento da haste hipofisária = acometimento dos eixos da adeno-hipófise

Insípidus
∙
Exames de Imagem

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 Diabetes
Insípidus
∙
Exames de Imagem
 Diabetes  A realização de biópsia da haste hipofisária deve ser considerada,
para esclarecimento diagnóstico e conduta terapêutica específica,
Insípidus em pacientes que apresentem espessamento de haste superior a
6,5 a 7 mm, particularmente no caso de comprometimento visual,
∙ nos quais o diagnóstico etiológico não tenha sido confirmado por
Exames de Imagem outros exames.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

 Diabetes  Importante ressaltar que, mesmo pacientes com diagnóstico

Insípidus inicial de DI central idiopático e, portanto, sem evidência de

tumores na imagem inicial, devem ser acompanhados com novos
∙ exames de RM, visto que, em alguns casos, os tumores podem
Exames de Imagem aparecer apenas alguns anos após o diagnóstico de DI.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  Central
 O tratamento específico é a reposição de AVP.
 DDAVP/desmopressina
Þ ampola, solução intranasal , spray nasal e comprimido

Diabetes 4mcg/ml 0,1mg/ml 1omcg/ml 0,1 e 0,2 mg

Insípidus Þ 6-24h
 Adultos
∙ Þ dose inicial: 5 a 10 mcg dose única noturna – spray nasal;
Tratamento Þ dose habitual: 5 a 20 mcg 2 a 3 tomadas diárias – spray nasal.
Þ 6 - 14h
 Crianças
Þ < 2 anos - dose inicial: 1,25 mcg com 1 ou 2 doses diárias
Þ > 2 anos – dose inicial: 2,5 mcg - dose média: 2,5 a 5 mcg 2-3x/dia.

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  Nefrogênico

 Não há, até o momento, tratamento específico;

ÞSecundário a medicações: suspensão do fármaco.
Diabetes ÞDistúrbio hidroeletrolítico: correção.
Insípidus
∙  Resposta parcial a desmopressina com doses suprafisiológicas em
portadores de formas hereditárias com expressão PARCIAL de
Tratamento AVPR2 ou AQP2.

 Em geral:

Diurético Dieta
Amilorida
tiazídico hipossódica

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  Nefrogênico

 Não há, até o momento, tratamento específico;

ÞSecundário a medicações: suspensão do fármaco.
Diabetes ÞDistúrbio hidroeletrolítico: correção.
Insípidus
∙  Resposta parcial a desmopressina com doses suprafisiológicas em
portadores de formas hereditárias com expressão PARCIAL de
Tratamento AVPR2 ou AQP2.
ADULTOS
 Em geral:

HCTZ Dieta Amilorida

25-100mg/dia hipossódica 10-20mg/dia

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  Nefrogênico

 Não há, até o momento, tratamento específico;

ÞSecundário a medicações: suspensão do fármaco.
Diabetes ÞDistúrbio hidroeletrolítico: correção.
Insípidus
∙  Resposta parcial a desmopressina com doses suprafisiológicas em
portadores de formas hereditárias com expressão PARCIAL de
Tratamento AVPR2 ou AQP2.
CRIANÇAS
 Em geral:

HCTZ Dieta Amilorida

2-4mg/kg/dia hipossódica 0,3mg/kg/dia

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  Nefrogênico

 Não há, até o momento, tratamento específico;

ÞSecundário a medicações: suspensão do fármaco.
Diabetes ÞDistúrbio hidroeletrolítico: correção.
Insípidus
∙  Resposta parcial a desmopressina com doses suprafisiológicas em
portadores de formas hereditárias com expressão PARCIAL de
Tratamento AVPR2 ou AQP2. Hiponatremia e hipovolemia relativas ->
reabsorção de sódio nos ductos renais proximais ->
 Em geral: reabsorção de água -> redução do vol urinário.

Diurético Dieta
Amilorida
tiazídico hipossódica

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 • Seguro pra mãe e pro feto;
 Gestacional • Não contraindicado na
amamentação.
 O fármaco de escolha é DDAVP;

Diabetes  As doses necessárias são geralmente maiores do que as

Insípidus requeridas por não gestantes.

∙  Esse medicamento deve ser suspenso tão logo cesse o DI, o que
Tratamento normalmente ocorre na primeira ou segunda semana após o
parto.

 Deve-­se evitar a administração excessiva de líquidos durante o

parto, o que pode levar a intoxicação hídrica e hiponatremia.

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Caso clínico
  ID: CMEGA, 40 anos, M, trabalha em rodeio.
 QP: “faço muito xixi, cerca de 10L por dia” há 2 anos.
 HDA: Paciente com relato de poliúria (10L/dia), polidipsia e
astenia há 2 anos, evoluindo com redução de libido e disfunção
erétil.
 IS:
Caso Clínico  Geral: astenia, febre (38ºC)
2017-2021  Pele e fâneros: redução de pelos corporais
 AR: tosse produtiva
 Neuro: cefaleia;
 TGI: vômitos;
 Músculo-esquelético: artralgia
  APP:
 HAS desde os 30 anos;
 Traumas cranianos frequentes no trabalho e brigas.
 AFP:
Caso Clínico  DM2 e cardiopatia.
2017-2021  HV:
 Ex-etilista e ex-tabagista;
 Nega uso de drogas ilícitas;
Caso Clínico  Como prosseguir investigação?
2017-2021
Caso Clínico  Como prosseguir investigação?
2017-2021
1. Confirmar poliúria

2. Dosar pOsm, uOsm, EAS (d urinária) e [Na]

Caso Clínico  Como prosseguir investigação?
2017-2021
1. Confirmar poliúria – diurese 7.200ml

2. Dosar pOsm, uOsm, EAS (d urinária) e [Na]

286 mOsm/L 1005 138mEq/dL
Caso Clínico  Como prosseguir investigação?
2017-2021
1. Confirmar poliúria – diurese 7.200ml

2. Dosar pOsm, uOsm, EAS (d urinária) e [Na]

3. Definir etiologia.
  Teste de privação hídrica:

Caso Clínico uOsm < 300 mOsm + incremento > 50% pós-desmopressina.

2017-2021
  Teste de privação hídrica:

Caso Clínico uOsm < 300 mOsm + incremento > 50% pós-desmopressina.

2017-2021
Fala a favor de??
VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.
  Na definição da etiologia, devem-­se levar em conta aspectos
Diabetes clínicos e laboratoriais, bem como os dados da anamnese do
paciente:
Insípidus Þ História de TCE ou de distúrbio na região selar aponta para o

∙ diagnóstico de DIC.
Þ Uso de carbonato de lítio ou histórico de doença renal crônica
Diagnóstico sugerem DI nefrogênico.
diferencial Þ Já história de doença psiquiátrica e/ou de poliúria diurna sem
nictúria é indicativa de polidipsia primária.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  Na definição da etiologia, devem-­se levar em conta aspectos
Diabetes clínicos e laboratoriais, bem como os dados da anamnese do
paciente:
Insípidus Þ História de TCE ou de distúrbio na região selar aponta para o

∙ diagnóstico de DIC. rodeio

Þ Uso de carbonato de lítio ou histórico de doença renal crônica
Diagnóstico sugerem DI nefrogênico. nega
diferencial Þ Já história de doença psiquiátrica e/ou de poliúria diurna sem
nictúria é indicativa de polidipsia primária. nega

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  RNM de sela túrcica 2017: não se identifica o sinal habitual da
neuro-hipófise, existe espessamento e realce da haste
Caso Clínico infundibular que mede 0,9 x 0,5 cm.
2017-2021
 COLINHA

 A avaliação da haste hipofisária à RM é de relevante importância

em pacientes com DI central sem lesão selar ou suprasselar
evidente, classificados como idiopáticos.
Diabetes
 Na presença de espessamento de haste hipofisária (> 3 mm),
Insípidus deve-se complementar a avaliação diagnóstica com a dosagem
∙ dos marcadores de tumores de células germinativas
Exames de Imagem (alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica humana) e radiografia
de esqueleto e crânio na busca de lesões ósseas líticas, presentes
em 85% dos pacientes com histiocitose de células de
Langerhans.

Diagnósticos diferenciais: hipofisite linfocítica, tuberculose,

metástase, glioma, neurossarcoidose e doença de Erdheim­-Chester

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

  Nesse período, o paciente realizou investigação para o quadro de
polis:
 pOsm: 286 / [Na]: 138 (normais)
 Poliúria confirmada

Caso Clínico  RNM de sela túrcica 2017: não se identifica o sinal habitual da
neuro-hipófise, existe espessamento e realce da haste
2017-2021 infundibular que mede 0,9 x 0,5 cm.
 FSH: 0,9 / LH , 0,07 / TT: 198
 TSH: 1,63 / T4L:0,69
 Cortisol basal: 10 / ACTH: 27,3 / ITT: 28,7 (descartado causa 2ª)
 IGF-1: 122 (normal)
  Nesse período, o paciente realizou investigação para o quadro de
polis:
 pOsm: 286 / [Na]: 138 (normais)
 Poliúria confirmada

Caso Clínico  RNM de sela túrcica 2017: não se identifica o sinal habitual da
neuro-hipófise, existe espessamento e realce da haste
2017-2021 infundibular que mede 0,9 x 0,5 cm.
 FSH: 0,9 / LH , 0,07 / TT: 198
 TSH: 1,63 / T4L:0,69
 Cortisol basal: 10 / ACTH: 27,3 / ITT: 28,7
 IGF-1: 122 (normal)
Caso Clínico  Hipóteses diagnósticas:

2017-2021
  Hipóteses diagnósticas:
 DI + espessamento de haste hipofisária a/e
Caso Clínico  Hipogonadismo hipogonadotrófico

2017-2021  Hipotireoidismo central Pan-hipopituitarismo

 Hipocortisolismo
  Hipóteses diagnósticas:
 DI + espessamento de haste hipofisária a/e
Caso Clínico  Hipogonadismo hipogonadotrófico

2017-2021  Hipotireoidismo central Pan-hipopituitarismo

 Hipocortisolismo

Qual o seguimento?
  Tratamento:
 DDAVP - 2 puffs de 12/12h
 Levotiroxina – 200mcg
Caso Clínico  Prednisona – 40mg
2017-2021  Deposteron 15/15 dias
  Alfafetoproteína: negativa
Caso Clínico
2017-2021  HCG líquor: positivo
  Bx de pele: derme exibe lesão nodular bem delimitada, não
encapsulada, composta por células grandes, de arranjo difuso. As
células apresentam núcleos grandes, redondos e ovais, com
cromatina mais clara, nucléolos evidentes e citoplasma amplo e
eosinofílico. Hipóteses: reticulo-histiocitoma.

Caso Clínico  Cintilografia óssea: áreas de aumento da atividade osteogênica na

2017-2021 calota craniana, podendo corresponder a histiocitose X.

 Imunohistoquímica: compatível com histiocitose de células não

Langerhans.
  Bx de pele: derme exibe lesão nodular bem delimitada, não
encapsulada, composta por células grandes, de arranjo difuso. As
células apresentam núcleos grandes, redondos e ovais, com
cromatina mais clara, nucléolos evidentes e citoplasma amplo e
eosinofílico. Hipóteses: reticulo-histiocitoma.

Caso Clínico  Cintilografia óssea: áreas de aumento da atividade osteogênica na

2017-2021 calota craniana, podendo corresponder a histiocitose X.

 Imunohistoquímica: compatível com histiocitose de células não

Langerhans.
  Seguimento:
Caso Clínico  Quimioterapia no H. Araújo Jorge.

2017-2021  CEAD – Dra Daniela Pultrini.

  Desfecho:
Caso Clínico  Faleceu em julho de 2021 por Covid-19.
2017-2021
 Referências  VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 7ª Edição. 2021.

Bibliográficas