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Luis Almeida Docente voluntrio de Teraputica Geral e Farmacologia Clnica Faculdade de Medicina do Porto 2005/2006
Contedo
Consideraes gerais Abordagem teraputica
1. 2. 3. 4. 1. Definio 2. Contexto
Utilizao de antdotos
lcool
X45 X65
Gases/ vapores
X47 X67 X88 Y17 Y35.2 *U01.7
No intencional
*U01.6
2%
355 6 n 5 n n
8%
640 1,419 15 1 0 0
1%
161 15 5 43 n 0
Exames laboratoriais:
Sangue: Glicmia, ureia, creatinina; ionograma e gap aninico; osmolaridade e gap osmolar; testes de funo heptica Urina: cristalria, hemoglobinria e mioglobinria ECG (Exames toxicolgicos)
Lavagem gstrica:
Indicaes: remoo de txicos slidos, lquidos e venenos. Contra-indicaes: em doente com alteraes da conscincia ou convulses deve ser efectuada com precauo (entubao endotraqueal prvia); comprimidos intactos implicam provocar o vmito e s depois a lavagem gstrica; ingesto de corrosivos tem indicao para endoscopia digestiva precoce Efeitos adversos: perfurao do esfago ou estmago; epistxis por trauma; entubao traqueal inadvertida; vmitos e aspirao pulmonar Tcnica: 1) posicionar em decbito lateral esquerdo; se alterao da conscincia, proteger a via area com entubao traqueal; 2) introduzir o tubo at ao estmago e esvaziar o contedo, no esquecendo a possibilidade de colheita para anlises toxicolgicas (a sonda aconselhada de 12-13 mm, 36-40F, necessria para a remoo de comprimidos); 3) iniciar lavagem com administrao de carvo activado, 1 g/kg; 4) fazer lavagem com 200-300 mL de soro fisiolgico e remover por gravidade ou suco activa; repetir at perfazer 2 L ou no haver remoo de material txico.
que no so adsorvidos pelo carvo activado: alcalinos, cianeto, etanol e outros lcoois, ferro, ltio e potssio) Indicaes: eficaz na maior parte das intoxicaes orais; antdoto no tratamento da toxicidade do c. acetilsaliclico, oxalato, atropina, barbitricos, dextropropoxifeno, digoxina, cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitona, fenol, paracetamol e antidepressivos tricclicos; eficcia aumenta se previamente se induzir o vmito (xarope de ipeca) ou se fizer lavagem gstrica; eficcia de uso em doses mltiplas comprovada (sobretudo na intoxicao por digitlicos, fenobarbital, paracetamol, salicilatos e teofilina); doses repetidas particularmente teis no caso de txicos com ciclo enteroheptico Contra-indicaes: leo ou obstruo intestinal; ingesto de cidos minerais, lcalis custicos ou derivados de petrleo Efeitos adversos: vmito, obstipao, distenso gstrica Tcnica: 1) dose inicial: administrar 1-2 g/kg; 2) doses seguintes: 0,5-1 g/kg de 4 em 4 horas
Pele:
Muitos txicos so absorvidos atravs da pele; remover as roupas e lavar com gua abundante; usar champ ou sabo nas substncias oleosas Agentes com neutralizantes especficos Txico Neutralizante - cido fluordrico sulfato de magnsio ou gluconato de clcio - cido oxlico gluconato de clcio - fsforo (branco) sulfato de cobre 1%
Olhos:
Lavar com gua tpida e aplicar colrio de anestsico local Se se trata de um cido ou base, verificar pH e continuar a irrigar se o pH anormal No instilar qualquer substncia neutralizante Todo o doente deve ser observado por Oftalmologista
Diurese forada
Furosemida e manitol so os frmacos mais vezes utilizados para obteno de uma diurese forada Indicaes: txicos com volume de distribuio baixa e taxa de ligao s protenas baixa Alterao do pH urinrio para facilitar excreo: Diurese alcalina: barbitricos, primidona, salicilados, ltio (?), isoniazida (?) Diurese neutra: brometos, ltio (?), isoniazida (?) Diurese cida: fenciclidina (?), anfetaminas (?) Efeitos adversos: envolve administrao de grandes quantidades de volume cido ou alcalino e pode provocar edema pulmonar, hipo ou hipercaliemia, alcalemia, complicaes do cateterismo venoso central, etc Precauo: Qualquer destas tcnicas no deve ser prolongada por mais de 24-36 h e deve ser feita idealmente em UCI.
Dilise gastrintestinal
Administrao de doses repetidas de carvo activado Indicado quando houver recirculao enteroheptica ou secreo para o estmago; o intestino deve ser mantido preenchido continuamente pela carvo activado. (Mais detalhes: ver atrs)
Teraputica extracorporal
Hemodilise Hemoperfuso Hemofiltrao (uso raro) Plasmaferese (uso raro) Dilise peritoneal (uso raro) So mtodos de desintoxicao invasiva Necessidade de cmara extracorporal onde o sangue circule e necessidade de uso concomitante de anticoagulantes
Hemodilise
Condies para recurso a hemodilise: Deteriorao clnica apesar de teraputica intensiva; intoxicao severa com hipoventilao, hipotenso ou hipotermia; diminuio da excreo por insuf. heptica, cardaca ou renal; desenvolvimento de coma ou outras complicaes graves; ingesto de dose potencialmente letal; toxina metabolizvel em substcia ainda mais txica (metanol, etilenoglicol); intoxicao por drogas de toxicidade retardada Indicaes: Hemodilise imediata: intoxicao por etilenoglicol e metanol + acidose ou sintomas visuais De acordo com situao clnica: salicilados, ltio, barbitricos de longa durao de aco (hemoperfuso prefervel), teofilina (hemoperfuso prefervel)
Hemoperfuso
No essencial uma dilise contra um adsorvente; em que os filtros so descartveis e as bombas e monitores so os mesmos da dilise Consiste no contacto directo com um sistema formado por partculas adsorventes (carvo activado, resinas permutadoras de ies ou resinas macroporosas no inicas) envolvidas por uma membrana em que o sangue circula com fluxo laminar de 100-300 mL/min e necessita de heparina Indicaes: Eficaz na remoo de txicos lipossolveis ou com alta taxa de ligao a protenas: salicilatos, teofilina, barbitricos de longa durao Uso controverso na intoxicao por paracetamol, amitriptilina e paraquat com nveis inferiores a 0,3 g/mL
Dilise peritoneal
Utilizao rara, porque o fluxo est limitado ao fluxo mesentrico e no pode ser regulado externamente
Hemofiltrao
Potencialmente com vantagem sobre hemodilise intermitente mas utilizao limitada devido ao risco de complicaes
Plasmaferese
Utilizao rara: intoxicaes por tiroxina, digitoxina, cisplatina, clorato sdico
Concentrao plasmtica como orientadora da tcnida de depurao Txico Barbitrico longa durao aco Barbitrico mdia durao aco Salicilados Ltio Carbamazepina Teofilina Meprobamato 500 g/mL 1,5 mmol/L Alcalina Forada neutra Concent. plasmtica 75 g/mL Tipo diurese Forada alcalina Concent. plasmtica 100 g/mL 50 g/mL 800 g/mL 2,5 mmol/L 60 g/mL 60 g/mL 100 g/mL Tipo depurao artificial hemodilise ou hemoperfuso hemoperfuso hemoperfuso hemodilise ou hemoperfuso hemoperfuso hemoperfuso ou hemodilise hemoperfuso
Concentrao plasmtica como orientadora da tcnida de depurao Txico Metaqualona Brmio Paraquat Isopropanol Etilenoglicol Metanol Amanitinas 1 ng/mL Forada neutra 500 g/mL 0,1 g/mL Forada neutra Forada neutra Concent. plasmtica Tipo diurese Concent. plasmtica 40 g/mL 1000 g/mL 0,1 g/mL 100 mg/dL 50 mg/dL 50 mg/dL 1 ng/mL Tipo depurao artificial hemoperfuso hemodilise hemodilise ou hemoperfuso(?) hemodilise hemodilise hemodilise temodilise ou hemoperfuso(?)
Alcalinizao urinria:
100 mEq (8,4 g) em 1000 mL de soluo glicosada a 5%, no regime de 2-3 mL/kg/h. Determinar pH da urina com frequncia e ajustar velocidade de administrao de modo a mater pH urinrio entre 6-7 Como a hipocaliemia e a depleo de fluido impedem a efectiva alcalinizao da urina, juntar 30 mEq de KCl (30 mL de soluo injectvel KCL a 7,5%) a cada litro de soluo a injectar, a menos que haja insuficincia renal
Via intravenosa:
Dose de carga: 600 mg/kg, em perfuso durante 30-60 minutos Dose manuteno: 100 mg/kg/h
Bibliografia recomendada
Texto obrigatrio:
Afonso Esteves. Intoxicaes agudas. In Teraputica Medicamentosa e suas Bases Farmacolgicas, 4 edio, 2001; Porto Editora, pp1082-1094
Textos de apoio:
Manual de Antdotos, 2 edio, Edio da ARS Norte, Porto, 2002 Harrison s Principles of Internal Medicine, 16 edio, Part XVI, pp 2577-2593
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