Universidade Estadual do Norte do Paran Campus Luiz Meneghel

ESTUDO DE CASO
Estgio Supervisionado II- Clnica Cirrgica

Docente: Prof. Esp. Janana Recanello Begui Discentes: Andrelina Gomes Lopez, 548 Franciely Midori Bueno de Freitas, 217

INTRODUO
O presente trabalho tem como objetivo analisar a patologia da paciente M.J.O., 73 anos, obtendo uma viso holstica sobre ele, relacionando os cuidados e a Sistematizao da Assistncia em Enfermagem e assim avaliar o processo evolutivo da doena associado com o tratamento utilizado. O estudo foi realizado no setor de Clnica Cirrgica da Santa Casa de Misericrdia de Cornlio Procpio para a disciplina de Estgio Supervisionado II , sob a superviso da professora especialista Janana Recanello Begui, do dia 21 29 de Maro de 2011 com o cliente apresentando Pneumonia e Desnutrio. O paciente deu entrada no Pronto Socorro dia 13/03/2011, trazido pelo filho apresentando espasmos diafragmticos (soluos), hipotenso e secreo orofarngea em grande quantidade. Devido ao quadro instvel permaneceu em observao no Pronto socorro enquanto esperava vaga no setor de Clnica Cirrgica, onde permanece at o presente momento com o diagnstico de Pneumonia e Desnutrio.

PATOLOGIAS
Pneumonia

A pneumonia uma inflamao do parnquima pulmonar causada por diversos microorganismos, incluindo bactrias, micobactrias, clamdias, micoplasmas, fungos, parasitas e vrus.

PATOLOGIAS
Fisiopatologia
 Origina-se da flora normal presente nos pacientes cuja resistncia foi alterada ou a partir da broncoaspirao da flora presente na orofaringe; os pacientes em geral apresentam uma doena subjacente aguda ou crnica que compromete as defesas do hospedeiro. A pneumonia tambm pode resultar de organismos transmitidos pelo sangue que penetram na circulao pulmonar e so aprisionados no leito capilar pulmonar.  Afeta tanto a ventilao quanto a difuso;

PATOLOGIA
Sinais e sintomas
 A pneumonia varia em seus sinais e sintomas, dependendo do agente etiolgico e da presena de doena adjacente;  No possvel diagnosticar um tipo especfico de pneumonia (PAC, PAH, hospedeiro imunocomprometido ou por broncoaspirao) apenas pelas manifestaes clnicas;  Pneumonia estreptoccica - nicio sbito de calafrios, febre rapidamente crescente (38,5 a 40,5 graus) e dor torcica pleurtica que agravada pela respirao profunda e tosse. O paciente est gravemente doente, com taquipnia acentuada 25 a 45 incurses/min), acompanhada por outros sinais de angstia respiratria (p.ex., falta de ar, uso dos msculos acessrios da respirao). O pulso rpido e em ricochete, e, em geral, aumenta em aproximadamente 10 bpm para cada grau de elevao de temperatura. Uma bradicardia relativa para a intensidade da febre pode sugerir infeco viral, por micoplasma ou por um organismo Legionella.

PATOLOGIAS
Sinais e sintomas
 Alguns pacientes exibem uma infeco do trato respiratrio superior (congesto nasal, dor de garganta), e o inicio dos sintomas de pneumonia gradual e inespecfico. Os sintomas predominantes podem ser cefaleia, febre baixa, dor pleurdica, mialgia, erupo e faringite. Depois de alguns dias, expectorado escarro mucoide ou mucopurulento.  Na pneumonia grave, as bochechas ficam ruborizadas e os lbios e os leitos ungueais demonstram a cianose central (um sinal tardio de baixa oxigenao [hipoxemia]).  Ortopnia, sudorese, frmito ttil, macicez percusso , sons respiratrios brnquicos, egonofonia (quando auscultado, o E falado torna-se um A anasalado e alto) e a pectorilquia sussurrada (os sons sussurrados so facilmente auscultados atravs da parede torcica)

PATOLOGIA
Acidente Vascular Cerebral

Um acidente vascular cerebral isqumico, acidente vascular cerebral (AVC) uma perda sbita da funo decorrente da desorganizao do suprimento sanguneo a uma parte do crebro.

PATOLOGIA
Fisiopatologia

Num ataque cerebral isqumico, h a desorganizao do fluxo sanguneo cerebral devido obstruo de um vaso sanguneo. Essa desorganizao do fluxo sanguneo desencadeia uma complexa srie de eventos metablicos celulares, designada como cascata isqumica.

PATOLOGIA
Sinais e Sintomas
 Cefalia: em geral o primeiro sintoma a aparecer  Tontura e confuso mental  Fraqueza ou hemiplegia  Perda de sensibilidade  Problemas de visoPerda de equilbrio ao caminhar  Problemas de coordenao dos braos e mos  Disfasia ou Afasia  Morte sbita

PATOLOGIA
Desnutrio

A desnutrio uma doena causada pela dieta inapropriada, hipocalrica e hipoprotica. Tambm pode ser causada por m-absoro de nutrientes ou anorexia. Tem influncia de fatores sociais, psiquitricos ou simplesmente patolgicos.

DADOS LABORATORIAIS
Dia 19/03/2011
HEMOGRAMA
RESULTADOS HEMCIAS HEMOGLOBINA HEMATCRITO VGM HGM 2,93mil/mm3 9,8 g/dl 31,9 % 109 u 33 % VALOR DE REFERNCIA 4,50-6,1% 12,8 17,8 g % 40 54 % 80-98 u 25 31 %

SRIE BRANCA
LINFCITOS BASTONETES 6% 8% 20 40 % 0 5%

DADOS LABORATRIOS
Dia 23/03/2011
HEMOGRAMA RESULTADOS HEMCIAS HEMOGLOBINA HEMATCRITO VGM HGM CHCM 2,66mil/mm3 8,7 g/dl 28,3 % 106 u 33 % 31 % VALOR DE REFERNCIA 4,50-6,1% 12,8 17,8 g % 40 54 % 80-98 u 25 31 % 31 35 %

DADOS LABORATORIAIS
Dia 27/03/2011
HEMCIAS HEMOGLOBINA HEMATCRITO VGM

HEMOGRAMA
RESULTADOS 3,49mil/mm3 11,4 g/dl 37,3 % 107 u VALOR DE REFERNCIA 4,50-6,1% 12,8 17,8 g % 40 54 % 80-98 u

SRIE BRANCA
LEUCCITOS BASTONETES 14.100/mm3 6% 5000 - 10000 mm3 0 5%

URIA

54 mg/dl

15-40 mg/dl

MEDICAES
PLASIL
 Indicaes
Distrbios da motilidade gastrintestinal. Nuseas e vmitos de origem central e perifrica (cirurgias, doenas metablicas e infecciosas, secundrias a medicamentos).

 Contra-Indicaes
Na sndrome de Parkinson e outras doenas extrapiramidais. Em pacientes com antecedentes de hipersensibilidade aos componentes da frmula.

MEDICAES
VANCOMICINA (CLORIDRATO)

 Indicaes
Infeces estafiloccicas em pacientes alrgicos s penicilinas ou que no respondem a elas e infeces graves. Pneumonia, bacteremia, osteomielite, enterocolite, abscessos de tecidos moles. Profilaxia da endocardite bacteriana. Meningite estafiloccica e estreptoccica. Septicemia bacteriana.

 Contra indicaes
Hipersensibilidade vancomicina. Gravidez. Insuficincia renal. Portadores de surdez ou com perda de audio.

MEDICAES
CLORETO DE POTSSIO

 Indicaes
Tratamento ou profilaxia da depleo do potssio. Repositor. Mantm o equilbrio cido-bsico, a isotonicidade e o equilbrio eletrofisiolgico celular.

 Contra-indicaes
Hipercalemia. Prejuzo renal grave. Doena de Addison sem tratamento.

MEDICAES
SOLU-CORTEF (Hidrocortizona)

 Indicaes
Corticosteride. Usado no controle da insuficincia adrenocortical. Supresso das inflamaes e da resposta imune normal.

 Contra-indicaes
Algumas formulaes contm lcool, bissulfitos ou tartrazina e o seu uso deve ser evitado em pacientes com hipersensibilidade ou intolerncia prvia. Infeces ativas sem controle.

MEDICAES
DALACIN ( Cloridrato de Clindamicina)

 Indicaes
Antibitico. indicado em infees causadas por microrganismos suscetveis sua ao, especialmente estreptococos, pneumococos e estafilococos.

 Contra-indicaes
A exemplo de todas as drogas, o uso de DALACIN contra- indicado em pacientes que j demonstraram hipersensibilidade a este composto.

MEDICAES
AMPLICTIL (Cloridrato de Clorpromazina)  Indicaes e propriedades Antipsicoctico. AMPLICTIL (Cloridrato de clorpromazina) tem como princpio ativo o cloridrato de clorpromazina, que possui uma ao estabilizadora no sistema nervoso central e perifrico e uma ao depressora seletiva sobre o SNC, permitindo, assim, o controle dos mais variados tipos de excitao. CLNICA GERAL - Manifestao de ansiedade e agitao, soluos incoercveis, nuseas e vmitos e neurotoxicoses infantis; tambm pode ser associado a barbitricos no tratamento do ttano.  Contra-indicaes Glaucoma de ngulo fechado. Em pacientes com risco de reteno urinria, ligado a problemas uretroprostticos

MEDICAES
FUROSEMIDA

 Indicaes e propriedades
Diurtico depletor de potssio, diurtico de ala. Diurticos do grupo dos salurticos. Atua em todas as regies do nfron, com exceo do tbulo distal, com predomnio de ao no segmento ascendente da ala de Henle.

 Contra-indicaes
Insuficincia renal com anria, pr- coma e coma heptico, hipopotassemia severa, hiponatremia severa, hipovolemia com ou sem hipotenso, hipersensibilidade furosemida ou sulfonamidas e aos componentes da frmula.

MEDICAES
ANTAK (Cloridrato de Ranitidina)

 Indicaes e propriedades
Inibe a secreo, basal ou estimulada, do suco gstrico atravs da reduo do volume da secreo e de seu contedo em cido e pepsina.

 Contra-indicaes
Hipersensibilidade, lactao. Usar cuidadosamente nos casos de disfuno heptica ou renal.

MEDICAES
FORTAZ (Ceftazidima)

 Indicaes e propriedades
Antibitico. Tratamento das Infeces simples ou mltiplas. Causa instabilidade osmtica.

 Contra-indicaes
Hipersensibilidade droga ou s outras cefalosporinas. Insuficincia renal. Gestao ou lactao. Use cuidadosamente nos casos de disfuno heptica ou renal e em pacientes sensveis a penicilina.

MEDICAES
EFORTIL (Cloridrato de Etilefrina)

 Indicaes e propriedades Simpaticomimtico e vasopressor. Tratamento da hipotenso ortosttica. Exerce efeito simpaticomimtico atravs da ligao aos receptores alfa e beta-adrenrgicos.  Contra-indicaes Hipetiroidismo. Hipertenso arterial. Insuficincia cardaca descompensada. Insuficincia coronariana.

MEDICAES
CLORETO DE SDIO

 Indicaes e propriedades
Repositor. O sdio, principal ction no fluido extracelular, auxilia na manuteno da distribuio de gua, do balano hidroeletroltico, do equilbrio cido-base e da presso osmtica.

 Contra-indicaes
Hipernatremia. Reteno hdrica. Gestao. Use cuidadosamente em casos de disfuno renal, ICC, edema, reteno de sdio e durante a lactao.

MEDICAES
ROCEFIN ( Ceftriaxona)

 Indicaes e propriedades
Antibitico. Tratamento das infeces por germes sensveis ceftriaxona. Inibe a sntese da clula e causa instabilidade osmtica.

 Contra-indicaes
Hipersensibilidade a droga ou s outras cefalosporinas. Usar cuidadosamente nos casos de disfuno heptica ou renal e em pacientes sensveis a penicilina.

MEDICAES
FLUIMICIL (Acetilcistena)

 Indicaes e propriedades
Antdoto (paracetamol), de mucoltico. gripe e Usado na preveno das complicaes broquiolites,

broncopulmonares

resfriado;

bronquites,

broncopneumonias; otites catarrais, rinofaringites, sinusites, bronquiectasias.

 Contra-indicaes
No tm sido assinalados efeitos colaterais dignos de nota, mesmo em tratamento prolongados.

MEDICAES
REVIVAN

 Indicaes e propriedades
Correes do desequilbrio hemodinmico conseqente a: choque de mltiplas etiologias; traumas e/ou hemorragias; septicemias endotxicas, intoxicaes por drogas; ps-operatrio de cirurgia, particularmente cardaca; sndrome de baixo dbito. Preparo pr-operatrio de pacientes de alto risco. Insuficincia renal.

 Contra-indicaes
Revivan no deve ser administrado a pacientes com feocromocitoma nem em presena de taquiarritmias no-tratadas ou de fibrilao ventricular.

MEDICAES
FLEBOCORTID

 Indicaes
Distrbios alrgicos: asma brnquica, hipersensibilidade a drogas (choque anafiltico), dermatite atpica, edema larngeo, enfermidade do soro, urticria pstransfusional. Contra-indicaes O produto contra-indicado em pacientes com lcera pptica, diabetes, cardiopatias congestivas, hipertenso arterial, leses herpticas, infeces micticas generalizadas, psicose aguda, tromboembolismo, estados convulsivos e tuberculose ativa.

MEDICAES
COMPLEXO B

 Indicaes Hipovitaminoses do complexo B.

 Contra-indicaes Hipersensibilidade s vitaminas do Complexo B.

MEDICAES
ATROVENT

 Indicaes
ATROVENT atua como broncodilatador (que aumenta a passagem de ar pelos canais do aparelho respiratrio).

 Contra-indicaes
ATROVENT no serve para pacientes com hipersensibilidade atropina ou a seus derivados e/ou a quaisquer componentes da frmula.

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

HISTRICO DE ENFERMAGEM
IDENTIFICAO
Nome: M.J.O Idade: 73 anos Sexo: masculino Naturalidade: Nepomuceno - MG Escolaridade: informao no disponvel. Cor: branco Estado civil: casado N de filhos: 8 Procedncia: Cornlio Procpio PR Profisso: autnomo aposentado

HISTRICO DE ENFERMAGEM
HISTRICO SOCIAL Residncia: alvenaria (prpria) N de pessoas: 2 Parentesco entre os residentes: no mesmo terreno residem dois filhos com suas respectivas famlias, totalizando 9 pessoas divididas em 3 casas. Relacionamento familiar: aparenta ter um bom relacionamento familiar, onde todos esto comprometidos em ajud-lo.

HISTRICO DE ENFERMAGEM
HBITOS DE VIDA: Quanto ao tabaco: fumou durante anos da sua vida. Quanto ao uso de lcool: o relato da esposa foi de que ele no tinha o costume de beber. Quanto atividade fsica: incapaz de realizar atividade fsica, pois tem seqela de ACV. Quanto alimentao: em casa, realizava no mnimo trs refeies ao dia, e pelo menos uma delas na presena de toda famlia, de acordo com o relato de sua esposa e de sua nora. Segundo sua esposa, ela mesma preparava a dieta, que tinha de ser pastosa, nem muito lquida para que ele no engasgasse e nem muito slida para que ele pudesse deglutir.

HISTRICO DE ENFERMAGEM
HISTRICO DA DOENA:

Antecedentes familiares: informao no disponvel. Antecedentes pessoais: AVC (h quatro anos) Interveno cirrgica:nunca passou por nenhuma interveno cirurgica Internaes anteriores: foi por diversas vezes internado devido ao AVC Internao Atual: chegou ao hospital pelo P.S no dia 13/03 trazido pelo filho. Os principais sintomas eram um espasmo diafragmtico que no cedia, secreo em excesso e hipotenso.

EXAME FSICO
Neurolgico H um dano neurolgico instalado, devido a prvio AVC, evidenciado pela responssividade diminuda, comunicao prejudicada, hemiparesia esquerda, mobilidade fsica limitada.

Sinais Vitais

P.A: 110/70 T.P.T: 36,5C PULSO: 100bpm R.P.M: 30

EXAME FSICO
Antropometria/Morfologia Condies nutricionais: de acordo com avaliao nutricional paciente encontra-se desnutrido, mantendo dieta por SNG para correo deste quadro Bitipo: longelneo. Pele: presena de hematomas, equimose e edema em M.M.S.S e em M.M.I.I. Perfuso perifrica eficaz. Apresenta leve desidratao, com temperatura adequada e diminuio do turgor cutneo. Em regio sacral, calcnea esquerda e de malolo lateral direito presena de leso por posicionamento, onde a pele encontra-se hiperemeada com formao de leve bolha, principalmente em malolo lateral direito.

EXAME FSICO
Cabea e Pescoo Olhos: - conjuntiva hipocorada e hidratada; - esclertica: presena de arco senil. Ouvidos: acuidade auditiva diminuda. Nariz: presena de leso em vestbulos nasais. Lbios, Cavidade Oral e Lngua: desidratados. Durante dois dias apresentou leses em lbios, palato e lngua. Ausncia de dentio. Pescoo: desvio de linha mdia para direita. Expresso facial: por diversas vezes apresentou uma expresso de sofrimento e angstia. Fala e linguagem: prejudicada devido a seqela de AVC. Emite sons incompreensveis.

EXAME FSICO
Trax/Pulmo/Corao Inspeo: - Respirao traco-abdominal com retraes anormais dos espaos intercostais durante a inspirao; - Frequncia/Ritmo: Taquipnia; - Tipo respiratrio: Gaspen; - Amplitude: Hiperpnia. Palpao: - Expansibilidade: adequada; - Frmito vocal:presente. Ausculta Cardaca: Ritmo normal, com Bulhas Cardacas Hipofonticas. Ausculta Pulmonar: Murmrios vesiculares presentes em toda a extenso pulmonar. Apresentou rudos adventcios, roncos em poro mdia e base de pulmo esquerdo. Mantm cateter de O2 3L/min.

EXAME FSICO
Abdome Inspeo: Abdome plano, simtrico, sem presena de massas. Ausculta: Rudos Hidroareos/Peristlticos presentes, em alguns dias hipoativos. Percusso: Predominncia de som timpnico em QSD e QSE e som submacio em QID e QIE. Palpao: Consistncia macia, sem sensibilidade excessiva, ausncia de massas palpveis.

EXAME FSICO
Membros Superiores e Inferiores/Musculoesqueltico Membros superiores presena de edema em ambos os membros, chegando a atingir ++++/4 em mo de MSE. Pele ressecada, com diminuio do turgor cutneo. Apresenta leses provenientes de puno venosa e manipulao. Equimose em antebrao de MSE. Membros inferiores presena de edema em ambas as pernas e ps, chegando a atingir +++/4 em ambos os ps. Apresenta leso proveniente de puno venosa. Leso por posicionamento em regio calcnea esquerda e em malolo lateral direito. Musculoesqueltico: no apresenta nenhum tipo de movimento com membros ou de coluna vertebral. Em regio sacral presena de leso por posicionamento. Genitais e nus: Presena de abcesso em saco escrotal, localizado embaixo do testculo direito.

DIAGNSTICOS/PRESCRIES E VO L U E S D E E N F E R M A G E M
SEGUNDA FEIRA 21/03/2011

 Risco de aspirao relacionado presena de secreo em excesso, incapacidade de expectorao e uso de SNE. Prescries: - Manter cabeceira elevada entre 45 e 90. (para que no ocorra refluxo de contedo de sonda e nem engasgo proveniente de secreo/muco). Mobilidade fsica prejudicada relacionada a prejuzos neuromusculares e desnutrio; caracterizado por capacidade limitada para desempenhar as atividades motoras grossas. Prescries: -Mudana de decbito de 2 em 2 horas, DD, DLD, DLE, DD. (para evitar lceras de presso, torcicolos ou qualquer desconforto por m posicionamento no leito). -Trocar fralda geritrica sempre que necessrio, fazendo uma limpeza rigorosa com gua e sabo, secando bem. (continuidade a higiene do paciente)

DIAGNSTICOS/PRESCRIES E VO L U E S D E E N F E R M A G E M
- Movimentar os membros do paciente sempre que possvel,realizando movimentos circulares, de abertura e
fechamento de dedos. (prevenindo a atrofia por desuso) - Realizar banho no leito uma vez ao dia, pela manh. (proporcionar a higiene do paciente, a fim de proporcionar conforto e tratamento humanizado). - Realizar higiene oral trs vezes ao dia, manh, tarde e noite com flugoral e gaze. (prevenir acmulo de microrganismos em cavidade oral).  Volume de lquidos excessivo relacionado a mecanismos reguladores comprometidos, caracterizado por edema. -Hidratao da pele com leos ou hidratante e massagem de conforto para ativar a circulao trs vezes ao dia, manh, tarde e noite. (proporciona hidratao, previne leses, auxilia na reduo do edema).  Risco de infeco relacionado a procedimentos invasivos (acesso venoso).

DIAGNSTICOS/PRESCRIES EVOLUES DE ENFERMAGEM

Prescries: - Trocar fixao de puno venosa uma vez ao dia, ou seja, a cada 24 horas; (para diminuir a proliferao de microrganismos prximo a puno venosa). - Atentar para edema e/ou hiperemia prximo ao local da puno; (observar sinais que sugerem infeco e comunicar caso presentes para que possa tratar). - Verificar SSVV as 8, 11, 14, 17, 20, 23, 02, 05 horas; (temperatura elevada e taquicardia, por exemplo, sugerem que h uma infeco instalada). - Realizar troca de puno venosa a cada 48 horas se puno for realizada com dispositivo intravenoso (scalp) ou a cada 72 horas se puno for realizada com cateter intravenoso (abocath). (comprovado atravs de estudos que a durao da puno segura durante esse perodo de tempo) -Realizar a lavagem das mos antes e depois de qualquer procedimento.(para evitar contaminao crusada)

DIAGNSTICOS/PRESCRIES EVOLUES DE ENFERMAGEM

 Troca de gases prejudicada relacionada a desequilbrio na ventilao-perfuso; caracterizada por dispnia, respirao anormal (com alterao do ritmo e profundidade) e taquicardia. Prescries: -Manter cabeceira da cama elevada entre 40 e 90. (esta posio mantm a abertura as vias areas). - Manter cateter de O2, conforme prescrio mdica. (oxignio aumenta a perfuso dos tecidos). -Observar e anotar sinais de cianose dispnia (a diminuio de oxignio leva a cianose). -Realizar oximetria de pulso, se paciente apresentar cianose.(comprovar a necessidade de oxignio).  Desobstruo ineficaz de vias areas relacionado infeco (pneumonia) e secrees retidas em vias areas superiores; caracterizado por mudanas na freqncia e no ritmo respiratrio, rudos adventcios respiratrios. Prescrio: Realizar aspirao orofarngea de secreo conforme paciente apresente dificuldade respiratria.

DIAGNSTICOS/PRESCRIES EVOLUES DE ENFERMAGEM

 Mucosa oral prejudicada relacionado desnutrio, desidratao e diminuio da salivao; caracterizado por leses orais e sangramento.  Comunicao verbal prejudicada relacionada a alterao no sistema nervoso central (seqela de AVC); caracterizada por afasia e incapacidade de usar expresses corporais.  Risco de integridade da pele prejudicada relacionada a fatores mecnicos, proeminncias sseas, nutrio desequilibrada e mudanas no turgor da pele.  Risco de tenso do papel de cuidador relacionado complexidade das tarefas de cuidado.

DIAGNSTICOS/PRESCRIES EVOLUES DE ENFERMAGEM

EVOLUO

SSVV: P.A 100x70mmHg; T 35,7C; P 100bpm; R 20rpm. Evolui calmo, consciente, pouco comunicativo. Ao exame fsico conjuntiva hipocorada e hidratada, mucosa oral lesionada e desidratada. A.C: BRNF; A.P: MV + com presena de ronco em poro media e base de pulmo esquerdo; A.A: RHA hipoativos, a percusso timpanismo em QSD e QSE e macio em QID e QIE. Perfuso perifrica eficaz. Apresenta edema em MSE (++/4) e em MSD e MMII (+/4). Realizado aspirao de secreo orofarngea de aspecto serosanguinolento em mdia quantidade. Realizado massagem com leo de girassol em MMSS e em MMII. Colocado uropen. Mantm dieta por SNE. Diurese e evacuao ausentes.

DIAGNSTICOS/PRESCRIES EVOLUES DE ENFERMAGEM

TERA FEIRA 22/03/2011 MANTIDOS OS DIAGNSTICOS E PRESCRIES. O.B.S: suspenso o amplictil, iniciuo uso de laxix 10mg SSVV: P.A:110x70mmHg; T 36,3C; P 100bpm; R 27rpm. Evolui calmo, consciente, pouco comunicativo, acamado. Ao exame fsico conjuntiva corada e hidratada. Presena de leso em ambas narinas e mucosa oral ressecada. A.C: BR hipofonticas; A.P: MV+ sem RA, com respirao dificultosa; A.A: RHA hiperativos, a percusso timpanismo em QSD e QSE e submacio em QID e QIE. Presena de leses em MMSS em regio calcnea e sacral. Apresenta edema em MMSS (++/4), em mo direita (+++/4), em mo esquerda (++++/4) e em ambos os ps (+++/4). Realizado remoo manual de secreo orofarngea em grande quantidade de aspecto serosanguinolento e massagem em MMSS e MMII com leo de girassol. Colocado uropen. Mantm dieta por SNE. Diurese e evacuao presentes.

DIAGNSTICOS/PRESCRIES EVOLUES DE ENFERMAGEM

QUARTA FEIRA 23/03/2011 SAI O DIAGNSTICO DE MUCOSA ORAL LESIONADA. SSVV: P.A 110x70mmHg; T 36,2C; P 75bpm; R 25rpm. Evolui calmo, consciente, pouco comunicativo, acamado. Ao exame fsico conjuntiva hipocorada e hidratada, leso em ambas narinas, mucosa oral ressecada. A.C: BR hipofonticas; A.P: MV+ sem RA, mas com presena de secreo em vias areas superiores. A.A: RHA Hipoativos, percusso som submacio em todos os quadrantes. Apresenta edema em MSD (+++/4) e em MSE (++/4) e em MMII (+/4). Presena de leses em MMSS, leso por presso em regio sacral e em leo esquerdo e calcneo direito. Perfuso perifrica eficaz. Liberao de exsudato em MMSS. Colocado uropen. Mantm cateter de O2 3L/min. Dieta por SNE. Diurese e evacuao presente. Houve diminuio da quantidade de secreo excretada.

DIAGNSTICOS/PRESCRIES EVOLUES DE ENFERMAGEM

QUINTA FEIRA 24/03/2011 MANTM OS MESMOS DIAGNSTICOS E PRESCRIES DE QUARTA. SSVV: P.A 130x80mmHg; T 36,7C; P 90bm; R 27bpm. Evolui calmo, acamado, orientado, consciente, pouco comunicativo. Ao exame fsico conjuntiva hipocorada e hidratada, narinas e mucosa oral lesionadas, porm hidratadas. A.C: BRNF; A.P: MV+ sem RA, porm com presena de secreo e respirao ruidosa em vias areas superiores; A.A: RHA presentes, a percusso som timpnico em QSD e QIE, submacio em QSE e macio em QID. Presena de leses em MMSS e liberao de exudato em grande quantidade de MSE. Apresenta edema MSD (++/4), MSE (+++/4) e em MMII (++/4). Leso por posicionamento em regio sacral, regio ilaca direita, calcneo esquerdo e malolo lateral direito. Apresenta abcesso em saco escrotal localizado abaixo do testculo direito. Realizado remoo manual de secreo serosanguinolenta orofarngea em mdia quantidade. Mantm cateter de O2 3L/min. Dieta por SNE. Diurese e evacuao presentes.

DIAGNSTICOS/PRESCRIES EVOLUES DE ENFERMAGEM

SEGUNDA FEIRA 28/03/2011 MANTM OS MESMOS DIAGNSTICOS E PRESCRIES. OBS: no dia 26/03 Dalacin suspenso. Apresentou febre no dia 27/03. Dia 28/03 iniciou a administrao de Vancomicina 500mg 12/12horas. SSVV: P.A 110x70mmHg; T 36,9C; P 115bpm; R 32rpm. Evolui calmo, consciente, pouco comunicativo, acamado. Ao exame fsico conjuntiva corada e hidratada, mucosa oral ntegra, porm desidratada. A.C: BR hipofonticas; A.P: MV+ sem R.A, porm paciente apresenta respirao de gaspen; A.A: RHA+, a percusso som submacio em todos os quadrantes. Presena de edema em MMSS e MID (+/4) e em p direito (+++/4). Apresenta equimose em MSE e leso por posicionamento em regio sacral, calcnea esquerda e em malolo lateral direito. Mantm cateter de O2 3L/min. Dieta por SNE. Diurese presente e evacuao ausente. Realizado orientaes a acompanhante quanto ao posicionamento no leito, mudana de decbito e massagem em membros edemaciados.

DIAGNSTICOS/PRESCRIES EVOLUES DE ENFERMAGEM

TERA FEIRA 29/03/2011

 Integridade da pele prejudicada relacionada a fatores mecnicos, proeminncias sseas, nutrio desequilibrada e mudanas no turgor da pele; caracterizado por rompimento da superfcie da pele.

-Realizar curativos da lcera sacral com SF 0,9% para lavar e aplicao de Dersani para ajudar o tecido de granulao em formao; (visar a cicatrizao dessa lcera). SSVV: P.A 110x70mmHg; T 37,4C; P 101; R 32rpm.

DIAGNSTICOS/PRESCRIES EVOLUES DE ENFERMAGEM

 Evolui calmo, consciente, orientado, pouco comunicativo, acamado. Ao exame fsico conjuntiva hipocorada e hidratada, mucosa oral hidratada e ntegra. A.C: BR hipofonticas em B1 e B2, BRNF em B3 e B4. A.P: MV+ com presena de roncos em poro mdia de pulmo direito. A.A: RHA+, a percusso som submacio em QSD, QSE e QID, macio em QIE, sem presena de alteraes a palpao. Presena de edema em mo de MSD (++/4), MSE (+/4) e em p direito (++/4). Com equimose em MSE. lcera por posicionamento em regio sacral e leses em regio calcnea esquerda e em malolo lateral direito. Realizado aspirao orofarngea com retirada de secreo serosanguinolenta em mdia quantidade, e massagem com leo de girassol em MMSS. Mantm cateter de O2 3L/min. Dieta por SNE. Diurese presente e evacuao ausente. Realizado orientaes a acompanhante referente a administrao da dieta por SNE.

PLANO DE ALTA
 Utilizar as medicaes prescritas rigorosamente nos horrios;  Orientar quanto a formas de administrao, doses e horrios das medicaes;  Explicar sobre a importncia de se manter a pele sempre limpa, hidratada evitando umidade para no piorar as lceras j existentes e para que no surjam novas;  Orientar o cuidador hidratar a pele do cliente com leo de girassol e utilizar pomadas apropriadas em regies hiperemiadas;  Orientar quanto hidratao das mucosas oculares e oral, a fim de prevenir leses nas mesmas;  Orientar para que em caso de edema seja realizado massagem para auxiliar no bom funcionamento do sistema linftico;

PLANO DE ALTA
 Orientar sobre uma alimentao balanceada e que esta deve ser pastosa para que possa passar atravs da sonda;  Orientar para que a dieta seja oferecida lentamente para que os nutrientes sejam absorvidos e no haja diarreia;  Orientar sobre a lavagem da mesma aps a alimentao para prevenir eventuais entupimentos com 20 ml de gua antes e depois da alimentao e de administrao de medicamentos;  Oferecer orientao sobre a troca da fixao da sonda que deve ser realizada uma vez ao dia aps o banho .  Orientar para no tracionar a SNE para que no mude o seu posicionamento anatmico;

PLANO DE ALTA
 Oferecer locais de referncias, como uma UBS mais prxima para realizao dos curativos das lceras se o cuidador no tiver habilidade;  Orientar ao cuidador sobre a importncia da mudana de decbito para prevenir novas lceras.  Orientar ao cuidador a importncia de um ambiente limpo, calmo, seguro e confortvel para ajudar na recuperao desta cliente.  Orientar para preveno de perigos no domiclio como quedas mantendo sempre vigilncia desse cliente.  Salientar a importncia da avaliao do dbito urinrio e das evacuaes observando a quantidade, cor e textura;

PLANO DE ALTA
 Realizar troca da fralda sempre que apresentar diurese ou evacuaes com sabo
neutro lavando toda a regio perianal e enxugando bem para evitar umidade que predispe a lceras;

 Orientar sobre uma hidratao eficaz com no mnimo 2 litros de lquidos por dia;  Orientar a manter a cabeceira elevada para que o paciente tenha melhor
expansibilidade torcica;

 Orientar a utilizar cama/colcho teraputicos adequados;  Orientar a posicionar o corpo em alinhamento correto;

PLANO DE ALTA
 Evitar o uso de lenis de textura spera, mantendo-o limpo, seco e sem rugas;  Orientar a usar travesseiros ou almofadas de espuma para manter as
proeminncias sseas como joelhos e calcneos fora do contato direto com a cama ou com outra proeminncia do prprio corpo;

 Salientar a importncia em realizar exerccios dirios no leito, a fim de no

regredir, perdendo as capacidades que adquiriu ou ainda possui.

CONCLUSO
Atravs deste estudo de caso, pode-se conhecer a histria do cliente e assim associar as patologias nele existente com seus sinais e sintomas. Com a implantao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem como um instrumento para melhorar a qualidade da assistncia, notou-se uma melhora visvel no quadro clnico do cliente. A enfermagem a arte do cuidar de forma integral, holstica, e assim torna-se gratificante proporcionar ao paciente um tratamento com qualidade e dignidade. Apesar das dificuldades vivenciadas, a experincia adquirida servir para ampliar os conhecimentos e as atitudes que sero tomadas quando profissionais, servindo como grande aprendizado. E assim aumentar o pensamento crtico e reflexivo. Com o estgio, observou-se que um detalhe no cuidado, ateno, carinho, esforo e dedicao fazem uma diferena significativa no cuidado integral. E a juno de todas essas qualidades so essenciais para a formao de um profissional exemplar.

REFERNCIAS
 Diagnsticos de Enfermagem da NANDA. Definies e classificaes 2009-2011.Editora Artmed. AME Dicionrio de Administrao de Medicamentos na Enfermagem, Editora de Publicaes Biomdicas LTDA, Rio de Janeiro RJ, 2009-2010. 

SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgica. 11 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. WEBER, J. Semiologia: Guia Prtico Para Enfermagem/Janet R. Weber; Traduo Joo Clemente Barros. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. http://www.bulas.med.br