Uso Racional de Antibiticos em Neonatologia

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Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br, pmargotto@gmail.com Braslia, 30/6/2011

Uso Racional de Antibiticos Objetivo: evitar esta situao!

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibiticos Objetivo: evitar esta situao!

Frankenbusch K et al, 2006

Uso Racional de Antibiticos

-UTI Neonatal: 75% com antibitico
(peso < 1500g: 100%): esto todos infectados? -Uso mais inadequado: profilaxia (cefoxitina para profilaxia de cirurgia/ 3 dias) -Uso de cefotaxima

Induz resistncia a todo o grupo de cefalosporina e a si prprio

(Desrepresso gentica [libera gen produtor] de betalactamase)

Uso racional: epidemiologia das infeces na Unidade

( perfil da microbiota)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtmann, 2001 Tavares, 1996

Uso Racional de Antibiticos

Uso inadequado ou discutvel de antibiticos
RN pr - termo de muito baixo peso Rotura prematura de membranas Aspirao de mecnio Corioamnionite Febre materna Infeco do trato urinrio materno RN com procedimentos invasivos (cateter vascular;ventilao:trocar circito cada 7 dias ou mais)
Richtmann, 2001

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibiticos Fatores de Risco para infeco neonatal

Streptococcus do Grupo B (GBS) -triagem reto-vaginal entre 34-35 semanas (vaginose bacteriana: grande risco para infeco pelo GBS) -Perinatal Group B Streptococcal Disease after universal screening recommendations-United States, 2003-2005. MMWR, July 20, 2007/ 56[28]:701-705: Triagem universal: antibitico intraparto se cultura positiva -Outras indicaes para antibitico intra-parto: histrico de sepse neonatal pelo GBS, status GBS da mulher desconhecido que tem parto prematuro com tempo de bolsa rota acima de 18 horas, temperatura intraparto de 38oC Polin R,2007
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Para evitar a sepse precoce pelo Estreptococo do Grupo B

-irrigao do canal de parto com clorexidina aquosa -forte campanha em relao ao uso de antibitico intraparto (4 horas antes do parto ou no mnimo 2 horas) nos seguintes casos: - caso prvio de Estreptococo do Grupo B, bacteriria por Estreptococo do Grupo B, cultura + (anal e/ou vaginal por Estreptococo do Grupo B), colonizao por Estreptococo do Grupo B, mas trabalho de parto <37 semanas ou bolsa rota >18 horas ou febre materna intra-parto. Penicilina (5 milhes de UI ataque e da, 2,5 milhes de UI de 4/4 horas at o parto) Uso de Ampicilina: no Ampicilina: maior nmero de casos de sepses precoce pelo Estreptococo resistente a ampicilina Se no for feito antibitico nenhum, 50% dos RN de mes colonizadas nascero colonizados. Richtmann, 2005

Uso Racional de Antibiticos

Exames Complementares
Hemograma (HC) ( Manroe e cl) - total de neutrfilos - I/T : VPP: 43% /VPN : 100% - Imaturos - Leucocitose > 25000 - Leucopenia < 5000 Realizar com 12 horas de vida - Contagem de Plaquetas: < 150000 - Proteina C Reativa - Gasometria: Acidose metablica persistente pH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCO3- < 15 Margotto,PR,2006
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

-para a sepse precoce procuramos testes diagnsticos com

ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO -Quando voc pede exames laboratoriais, no dizer que esta criana est infectada; o que voc que falar que aquela criana NO est infectada e voc quer parar o antibitico ou no iniciar (alto valor predictivo negativo) -Ottolini (2003)*:deteco de sepse nos RN assintomticos: HC alterado: Sens.41%; Especif 73% * VPP: 1,5%; VPPN: 99%

Uso Racional de Antibiticos

Exames laboratoriais

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Polin R, 2007

Uso Racional de Antibiticos

NDICES DE NEUTRFILOS

Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibiticos

NDICES DE NEUTRFILOS

Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibiticos

IMATUROS

Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibiticos

Relao I/T

Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibiticos

Mouzinho,1994

Uso Racional de Antibiticos

Clulas p/mm3

Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibiticos

Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibiticos

Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibiticos

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Stoll BJ, 2005

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibiticos

Uso Racional de Antibiticos

NDICES DE NEUTRFILOS

Sexo feminino: 2000 neutrfilos/mm3 a mais x sexo masculino* Trabalho de parto difcil: 3500 neutrfilos/mm3 a mais*
Manroe et al, 1979 ; Schmutz, 2008*

Sepse e neutropenia nos recm-nascidos de muito baixo peso de mes com pr-eclmpsia
Sepsis and Neutropenia in Very Low Birth Weight Infants Delivered of Mother with Pre-eclampsia

Renato S. Procianoy, MD, PhD, Rita C. Silveira, MD, PhD, Marisa M. Mussi-Pinhata, MD, PhD, Ligia Maria S. Souza Rugolo, MD, PhD, Clea R. Leone, MD, PhD, Jose Maria de Andrade Lopes, MD, PhD, and Maria Fernanda B. de Almeida, MD, PhD for the Brazilian Network on Neonatal Research J Pediatr2010;157:434-8 Apresentao:Raphael Manollo, Andr Amorim Coordenao: Paulo R. Margotto Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS) Braslia, 15 de setembro de 2010 www.paulomargotto.com.br

Uso Racional de Antibiticos

Ddos Raphael Manollo, Jairon, Andr e Dr. Paulo R. Margotto

Uso Racional de Antibiticos

H uma associao significante de sepse precoce com parto normal e neutropenia

Uso Racional de Antibiticos

Pr-eclmpsia e Neutropenia

Pr-eclampsia no fator de risco para sepse neonatal nos RN muito baixo peso, mesmo na presena de neutropenia; Parto vaginal e neutropenia esto associados a sepse precoce. Ventilao Mecnica, cateter central e NPT esto associados a sepse tardia. Neutropenia esta associada com morte independente da presena de pr-eclampsia ou sepse.

Uso Racional de Antibiticos

Exames Complementares
Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatria) -TNF : pico: 1 h; com 3 h: desaparece -IL-1-:pico: 2h; com 4 h: desaparece -IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece (mais valiosa)
-Proteina C Reativa: sintetizada no fgado em resposta a IL

24 - 48h aps o incio da sepse (vida mdia: 19h)

Procianoy, 2002

Uso Racional de Antibiticos

PCR: - resposta de fase aguda; - esperar 12-24 horas tem alta sensibilidade. Como todos os testes, a PCR um valor para VPN - 2 PCR normais,excluindo a colhida ao nascimento, tem um VPN de 99%. O VPP de 35%.

Polin R, 2007

Uso Racional de Antibiticos Exames Complementares Protena C Reativa a medida que a infeco tratada Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99% Ehl e cl (1997): RN > 1500g, no entubada, s/ cateters centrais: -PCR negativa 24 h aps o antibitico identificou 120 de 121 RN no necessitando de antibioticoterapia PCR seriada: sucesso da teraputica? delimita a durao do antibitico ? Richtmann (2005): de cada 10 PCR negativa, 72 horas aps o incio do antibitico, em 8 foi possvel retirar o antibitico (VPN de 80%).
Posen, De Lemos, 1998 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtmann, 2005

Uso Racional de Antibiticos

PROCALCITONINA: SEPSE TARDIA - Vazzalwar R et al. (2005) - A procalcitonina (PCT) gera a calcitocina nas clulas C da glndula tireide. A origem da PCT relatada durante a sepses extratireide e pensa-se que a sua secreo seja induzida pelas toxinas bacterianas. - Os nveis de PCT diminuram com 24-48hs e 5 dias aps o inicio da antibioticoterapia, o que no ocorreu com a PCR -a PCT (0,5ng/ml) foi mais sensvel do que a PCR na predico da sepse tardia do RN pr-termo de muito baixo peso.

Uso Racional de Antibiticos

Hemocultura: Perifrica; cateter central >7dias: incluir a central -volume de sangue: Schelonka RL et al ,1996; Connel TG et al, 2007: quanto mais sangue, maior ser a probabilidade da hemocultura ser positiva 0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade; 1 ml:97% de probabilidade de ser positiva e 2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.; 0,5 ml de sangue inadequado quanto sensibilidade e o tempo na deteco da bacteremia

Uso Racional de Antibiticos

Hemocultura -quanto mais stios maior ser a positividade? Sarkar S et al, 2006: nica hemocultura com volume sanguneo de 1 ml deve ser suficiente para documentar verdadeiros Gram positivos, Gram negativos ou sepse fngica em neonatos Sepse em neonatos pode ser detectada sem perda de preciso com uma nica hemocultura com volume sanguneo 1ml -

Uso Racional de Antibiticos

Hemocultura

-tempo para a positividade?

Kumar Y et al, 2001: 99% das culturas (sistema

automatizado) para bactrias torna-se positiva em 36

horas, sendo este temo mais do que suficiente; um perodo de 36 horas suficiente para excluir sepse nos recm-nascidos assintomticos e 3 dias de incubao suficiente para detectar todas as

infeces clinicamente importantes

Uso Racional de Antibiticos

Hemocultura -tempo para a positividade? Garcia-Prats JA et al: todas as hemoculturas para

microrganismos gram-positivo e gram-negativo foram

positivas aps 24 a 36 horas de incubao; culturas

crescendo S.epidermidis foram virtualmente todas

positivas aps 36-48 horas de incubao.

Uso Racional de Antibiticos

Jeffrey R Kaiser et al (2002) -99% das culturas tornam-se positivas em 48 horas
-a suspenso da antibioticoterapia para os RN com possvel sepse tardia com culturas negativas com 48 horas apropriado e tornou-se um novo padro de cuidado na UTIN onde este estudo foi realizado. -os autores encontraram considervel suporte para a diminuio do uso emprico de antibitico (at 48hs) nos RN com suspeita de sepse e avaliaes negativas para sepses tardia. Tratar 3 ou 7 dias faz uma grande diferena na flora da sua Unidade (Richtmann,2005)

Uso Racional de Antibiticos

HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Scon) (Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 17/12/2007) Se os RN apresentam: 1) apenas fatores de risco para infeco (CAVU, CVC, PICC, disseco venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos sistemas orgnicos acometidos ou 2) evoluo satisfatria do quadro infeccioso sem o uso de antibiticos especficos ou 3) o isolamento concomitante de outro agente etiolgico em hemocultura.

Uso Racional de Antibiticos

HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA PARA

(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB,17/12/2007)

Se os recm-nascidos apresentam: trs ou mais dos seguintes critrios: 1) procedimentos invasivos at duas semanas antes e depois da coleta da hemocultura: -CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical), -CVC (cateter venoso central), -PICC (cateter central de insero perifrica -Disseco venosa, -VM (ventilao mecnica), -CPAP nasal, NPT (nutrio parenteral total), procedimentos cirrgicos, drenagem;

Uso Racional de Antibiticos

HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA
(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 7/12/2007)

2) quadro clnico (na semana que antecedeu e na semana que sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnia e/ou episdios de apnia, hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade, letargia, baixa digestibilidade, vmitos, ictercia, distenso abdominal; -presena de dois sinais clnicos alterados de sistemas orgnicos diferentes (respiratrio, circulatrio, instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentao, alterao hematolgica) e um procedimento invasivo. 3) envolvimento de um ou dois sistemas orgnicos e que no receberam antibioticoterapia especfica e foram a bito.

Uso Racional de Antibiticos

Precoce

SEPSE

At 72h de vida Relaciona-se a fatores da gestao e parto

85% nas primeiras 24h 5% entre 24-48h 10 % > 48h

Tardia :11,4% (51% RN <=1000g)

Aps 72 horas Relaciona-se a fatores ambientais Principais fatores de risco: -cateter vascular central (RR:3,81; IC a 85%: 2,32-6,25) -nutrio parenteral (RR: 5,72; IC a 95%: 3,49-9,49) Vieira M Sohn ,2001

Uso Racional de Antibiticos Apresentao Clnica: Multissistmica e Inespecfica

Hipo ou Hipertermia Hiperglicemia e hipoglicemia Apnia, bradipnia, gemncia, taquidispnia Palidez, cianose, pele marmrea, enchimento capilar lentificado (> 3 seg) Ictercia idioptica Hiperglicemia e hipoglicemia Taquicardia, bradicardia, hipotenso Vmitos, resduos gstricos, distenso abdominal. Hemorragias (CIVD) Vieira M

Uso Racional de Antibiticos

Sepse Precoce: < 72 h Streptococcus do grupo Enterobactrias gram - negativas (origem materna) - E. coli - Klebsiella sp - Enterobacter

Ampicilina

Gentamicina

100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h

2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia

Me internada >5 dias: cefepime e amicacina Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Vieira M,2006

Uso Racional de Antibiticos

Sepse Precoce: < 72 h Quando iniciar antibitico:
RN assintomtico com IG < 34 semanas com fatores clssicos

- Bolsa rota > 24 h - ITU no tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA ftido ou purulento - Colonizao materna pelo Streptococcus grupo - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, hemocultura - PCR dirio (3 dias)

INICIAR O ANTIBITICO
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Margotto PR

Uso Racional de Antibiticos

Delimitao da Idade Gestacional < 34 semanas
IG na qual inicia - se o aparecimento de substncias protetoras no LA:

peptideos catinicos,
Betalisina, Complexo de zinco,

Transferina, peroxidase,
Todas as classes de imunoglobulinas

Margotto,

PR. Unid Neonatal,HRAS

Mataloun, 1997

Uso Racional de Antibiticos RN assintomtico com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clssicos: No iniciamos o antibitico Hemograma com 12 - 24 - 48 h PCR seriado (3 dias)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Margotto PR

Uso Racional de Antibiticos

Iniciar o antibitico se: DMH que no responde ao surfactante / cursa com

hipotenso necessitando de drogas vasoativas

Acidose metablica persistente Hiperglicemia Distermia M perfuso

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Margotto, PR.

Uso Racional de Antibiticos

Uso Racional de Antibiticos

No usar o hemograma como nico parmetro na deciso Aps resultados de cultura, PCR dirio (3 dias) e conforme evoluo clnico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibitico

A deciso mais difcil tem que ser a RETIRADA do antibitico e NO a sua introduo ( a briga tem que ser para suspender)
Em um pr-termo extremo muito invadido que suspendemos o antibitico: colher nova hemocultura com 48 h
Richtmann,2001

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES;DF Internato em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

Durao prolongada da antibioticoterapia emprica est associada com aumento das taxas de enterocolite necrosante ((ECN) e morte nos bebs de extremo baixo peso
Prolonged Duration of Initial Empirical Antibiotic Treatment Is Associated With Increased Rates of Necrotizing Enterocolitis and Death for Extremely Low Birth Weight Infants Michael Cotton C, Taylor S et al Pediatrics 2009;123:58-66 Apresentao:Eduardo Honorato, Frederico de Paula, Henrique Vieira Coordenao:Paulo R. Margotto

Braslia, 8 de maro de 2009 www.paulomargotto.com.br

Uso Racional de Antibiticos

Dr. Paulo R. Margotto;Ddos Eduardo, Henrique e Frederico

Regresso Logstica Multivariada da durao da antibioticoterapia (cultura estril) e enterocolite e/ou morte
3 dias >=5 dias

Para cada dia adicional do uso de antibitico, a ECN aumentou em 7%.

Exposio do recm-nascido ao antibitico na Unidade de Cuidado Intensivo e o risco de enterocolite necrosante

J Pediatr. 2011 Apr 12. [Epub ahead of print] (estudo publicado inicialmente online) Pediatria HRAS Apresentao: Aexandlre Semione Clayder Louzada Ricardo Silva Filho Coordenao: Paulo R. Margotto Braslia, 11 de maio de 2011 www.paulomargotto.com.br

Estudo caso-controle

Uso Racional de Antibiticos

Ddo Alexandre, Ddo Ricardo, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Clayder ESCS!

Uso Racional de Antibiticos

O uso indiscriminado de antibiticos (ABT) em UTI neonatal pode contribuir para uma colonizao intestinal aberrante.
A exposio ao ATB pode reduzir a biodiversidade da microbiota fetal, atrasar a colonizao benfica do trato gastrintestinal e promover a proliferao de organismos patognicos resistentes, predispondo neonatos pr-termos a ECN.

Uso Racional de desta populao estudada, a Antibiticos Nos RN sem sepse, que representou 84%
exposio ao antibitico foi um risco significativamente independente para ECN. O risco de ECN aumentava assim que a exposio cumulativa de antibitico aumentava (veja a figura). Aps 1-2 dias de exposio ao antibitico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposio adicional ao antibitico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)

Uso Racional de Antibiticos

Quando foram eliminados os potenciais confundidores de sepse, determinou-se que a probabilidade da ECN aumenta 20% por dia de uso de ATB (OR=1,2) Exposio por mais de 10 dias o risco de ENC aumenta 3 vezes.

Uso Racional de Antibiticos

A maior exposio a antibiticos em recm-nascidos na UTI Neonatal est associado com um risco aumentado de desenvolvimento da ECN. A abordagem cautelosa para o incio e continuao de antibiticos, especialmente em recm-nascidos com culturas estreis, devem ser considerada dada essa associao.

Uso Racional de Antibiticos

Sepses tardia > 72 h (Realizar Puno Lombar, sempre que possvel) Perfil da microbiota da sua Unidade ( vria com o local) Tempo de internao no diagnstico da sepses Momento epidemiolgico (SURTO) Complexidade da Unidade Germes: Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou oxacilina - resistente - ORSA) / Staphylococcus epidermidis

Vieira M,2006
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibiticos

Sepses tardia > 72 h Germes: Enterobactrias gram - negativas (origem hospitalar) Enterobacter sp Klebsiella sp:34%-produtoras de betalactamase Citrobacter sp E. Coli Serratia - Bactrias gram - negativas no fermentadoras - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp - Outras bactrias: -Stenotrophomonas maltophia -Burkhodelia cepacea -2o Esquema: Cefepime + amicacina -3o Esquema: Meropenem + Vancomicina Vieira M,2006 Ciprofloxacin

Margotto, PR.

Efeito do atraso na anlise dos parmetros do lquor cefalorraquidiano

Effect of delay in analysis on neonatal cerebrospinal fluid parameters
N T Rajesh, Sourabh Dutta, Rajendra Prasad, et al.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F25F29

Apresentao: Ricardo Daher, Rafael Maciel, Tiago Vieira, Narclio Filho Coordenao: Paulo R. Margotto Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF 21/10/2010

Uso Racional de Antibiticos LCR

Ddos Narclio, Rafael, Ricardo, Thiago e Dr. Paulo R. Margotto

Uso Racional de Antibiticos LCR A meningite bacteriana muito comum no perodo neonatal; obrigatrio excluir meningite em todos casos de suspeita de sepse ; (27%dos casos de cultura + para sepse so complicadas por meningite)

Uso Racional de Antibiticos LCR Apesar da cultura do LCR ser considerado o padro-ouro, o rpido diagnostico baseado nos valores de glicose, leuccitos e protenas; Idealmente o LCR deveria ser transportado e analisado imediatamente Diversas condies logsticas resultam em atraso da analise do LCR

Uso Racional de Antibiticos LCR Nenhum estudo avaliou as mudanas tempo-dependentes, que ocorrem em vrios parmetros do LCR devido ao atraso do processamento da amostra Contagens baixas de leuccitos e glicose podem alterar o diagnostico neonatal de meningite, com conseqncias potencialmente perigosas

Uso Racional de Antibiticos LCR Os nveis de glicose e leuccitos no LCR neonatal mostram uma diminuio significativa e previsvel em 2 e 4 horas, aps uma puno lombar

Uso Racional de Antibiticos LCR

Equaes da reta para a predico do verdadeiro valor do nmero de leuccitos do LCR e o verdadeiro valor da glicose do LCR a partir do tempo de atraso em analisar as amostras (geradas pelos modelos de regresso linear)

Uso Racional de Antibiticos

Correo do Lquor em funo do atraso na sua realizao

Por exemplo: o verdadeiro valor do nmero de leuccitos pode ser obtido multiplicando a contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5% do valor da proteina.

Uso Racional de Antibiticos

LCR
Um dado alarmante do estudo a alta quantidade de meningites que no seriam diagnosticados se as amostras forem processadas aps algumas horas.
As equaes de regresso linear podem ajudar a corrigir um atraso na anlise do LCR.

Concluso
LCR um lquido corporal lbil. Fortemente recomendado que a anlise seja imediata. O estudo prev formas de contornar o problema. As concluses no podem ser validadas por punes traumticas.

Concluso
Os fatores que influenciam a queda dos nveis de glicose no LCR e o mecanismo de interao entre clulas brancas e protenas no LCR ainda no esto claras.
Com a melhor compreenso destes processos, ficar mais fcil diagnosticar meningite neonatal

Uso Racional de Antibiticos

Meningite : LCR*: PL em toda sepse tardia > 15 mm3 : Suspeito > 20/mm3 : Meningite Protena: > 100 mg% Glicose: 80 % da glicemia PL atraumtica: < 1000 hemcIas/mm3 Descontar hemcIas : n hemcias /700

Descontar protenas: 1000 hemcias : descontar 1,5 mg%

Polin R

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibiticos

Meningite Precoce: Ampicilina Meningite Tardia: Cefepime/Vancomicina + + Amicacina Metronidazol (72 horas) Teicoplanina + Gentamicina

Enterocolite Necrosante:
Ampicilina + Amicacina Se Insuficncia Renal: Vancomicina

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Vieira M,2006

Uso Racional de Antibiticos

Meningite: Resposta clnica adequada: no necessrio controle liqurico No usamos dexametasona: sem melhora no prognstico

- Complicaes:
* Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfcitos)

* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)

US cerebral semanal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Vieira M,2006

Uso Racional de Antibiticos

Meningite Neonatal

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Margotto,PR,2002

Uso Racional de Antibiticos

Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus phlegmasia cerulea dolens:PCD:edema de extremidades, cianose e dor

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Ibrahim, 2001

Margotto,PR,2008

Uso Racional de Antibiticos

Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus :MECANISMO

- trombose venosa profunda 2ria a leso endotelial

e ao choque sptico - alfa-toxina (potente toxina de leso de membrana) - se liga a plaquetas e moncitos citocinas incio da produo de mediadores inflamatrios (causam os sintomas do choque severo)

- coagulase (proteina extracelular do S.aureus)

- se liga a protrombina complexo staphylothrombin

converso do fibrinognio em fibrina

Ibrahim H (2001

Uso Racional de Antibiticos

Imunoglobulina Endovenosa(IGEV) Profiltica: sem reduo significativa nas taxas de infeco) Tratamento: mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor)

( 500 - 750 mg/Kg) 1 dose

Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Procianoy, 2002

Uso Racional de Antibiticos

Imunoglobulina endovenosa para infeco comprovada Versus placebo ou no interveno Mortalidade

Margotto, PR (ESCS)

Uso Racional de Antibiticos

Imonoglobulina no RN com suspeita de infeco e no RN com infeco comprovada
Comparison ou outcome Studies Participants Statistical method Effect size 01 IVIG vs placebo or no intervention for suspected infection 01 Mortality from any causes 5 318 RR (fixed), 95% CI
0,63 [0,40,1.00]

02 IVIG vs placebo or no intervention for proven infection 01 Mortaliy from any cause 7 262 RR (fixed), 95% CI
0,55[ 0.31, 0.98]

A significao estatstica boderline para a reduo de mortalidade e a imprecisa estimao do tamanho justifica mais estudos (Est sendo realizado um estudo internacional de Imunoterapia Neonatal, iniciado em 2001, sendo programado 5000 RN at setembro de 2003, havia 600 RN no projeto) Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates

Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos

Durao do tratamento:
Bacteremia confirmada: 10 dias -Se meningite: -Gram - positivos : 14 dias -Gram - negativos: 21 dias

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Benjamin Jr, Stoll, 2006

Uso Racional de Antibiticos

Antibiticos-Profilaxia em Cirurgia Neonatal: - cirurgia limpa: cefalotina 30 min antes do procedimento -cirurgia de atresia de esfago: ampicilina + gentamicina -cirurgia de clon: gentamicina + metronidazol -cirurgia neurolgica: cefuroxima

Margotto, PR (ESCS)

Richtmann, 2005

Aes de combate Infeco na UTIN

Lavagem das mos: mos sujas so mos assassinas!

Lavem as mos!!!!!

Mos Sujas!!!!!

Franz Novaes,2008

Mos aps lavagem com gua e sabo

Franz Novaes,2008

Mos aps anti-sepsia com lcool 70%

Franz Novaes,2008

Aliana

Franz Novaes,2008

Pano de Limpeza

Franz Novaes,2008

Dinheiro

Franz Novaes,2008

Cabelo

Franz Novaes,2008

Mos Sujas!!!!!
Oelberg et al (2000) marcador de DNA no gancho do telefone 8 horas aps, 80% de amostras tinham o marcador a partir do telefone contaminado -locais mais consistentemente positivos para o marcador: os analisadores de gasometria, mouse do computador, telefone, pronturios mdicos, ventiladores, botes de controle de calor radiante, monitores dos pacientes, e mos das pessoas, sala de estar da Enfermagem, sala do caf dos Staffs, rea de estar dos Residentes Uma pessoa que contamina um equipamento tem um potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que uma pessoa no respeite as tcnicas para causar um surto de infeco

 H mais de 150 anos Semmelweiss observou que a mortalidade materna periparto podia ser reduzida se os mdicos lavassem as mos antes da assistncia

Uso Racional de Antibiticos

LAVEM AS MOS! USEM LCOOL A 70%

Aes de combate Infeco na UTIN

surpreendente que ainda haja pessoas to preparadas que no se lembram que no lavar as mos, tocar o nariz, tocar os bebs em seguida uma violao de tcnica (Duara S, 2006) -Troca de fralda lhe confere uma maior nmero de bactrias do que a passagem de um catter venosos central.. O nmero de colnias com o uso de luva a metade quando no se usa luva (66,83 versus 131,36 UFC-Unidades formadoras de colnias) Assim, no nosso Servio, usamos luvas na troca de fraldas e assim, com esta medida simples, diminumos a infeco por monlia Duara S, 2006

Richtmann, 2005

Aes de combate Infeco na UTIN

-Uso do lcool 70% (com clorexidina:anti-sptico que tem

uma ao residual mais longa, principalmente para coco gram-positivo ) : to bom como lavar as mos com
desinfetante por 3 minutos; As mos no devem ser contaminadas com secreo e sangue -Uso racional de antimicrobianos: -Conhecer a microbiota do prprio servio = Germes e perfil de sensibilidade -Indicao e durao : criteriosa do tratamento

Duara S, 2006

Estratgias para reduzir a frequncia de infeces nosocomiais

Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008) uso do lcool nas mos Evitar de esfregar a pele com escovas ou sabo irritante

Gorro, mscara e luvas ao inserir cateteres ou troca de

fraldas Evitar o uso de antibiticos de amplo espectro, como cefalosporina de 3 e 4 gerao (usar antibiticos mais simples e mais efetivos)

Estratgias para reduzir a frequncia de infeces nosocomiais

Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008) Evitar o uso de drogas associadas com aumento do risco de infeco(bloqueadores H2 e esterides sistmicos Minimizar r prticas que conduzem a quebra de barreira, como venopuno e puno com estilete Minimizar dias de cateteres venosos centrais Encorajar um agressivo aumento da dieta enteral e usar o leite humano Propiciar o isolamento de pacientes com patgenos resistentes ou virulentos Maximizar os espao e adequar o nmero de profissionais

Melhoramento e Interveno
A equipe identificou 5 reas para melhoramento: 1. Ambiente: melhorar a anti-sepsia das mos e reduzir a contaminao por micrbios 2. Acesso Vascular: limitar a durao da insero de catteres umbilicais e melhorar o treinamento de enfermeiros na insero e manuteno perifrica dos catteres intravasculares centrais 3. Nutrio: aumentar as taxas de aleitamento materno e reduzir durao de dietas enterais 4. Antibioticoterapia: reduzir a durao de antibioticoterapia emprica em pacientes com culturas negativas 5. Unidade Cultural: educao e envolvimento do staff para encorajar o mximo consentimento com as prticas de controle da infeco
RL Schelonka,2006

Infeco Ps-Natal e Leso Cerebral

Glass HC et al (Pediatrics, agosto de 2008): 133 RN <34 semanas com RM (quando estvel; a termo ou quando transferido) -12 RN (9%) com leso progressiva na substncia branca Regresso logstica (ajuste para a idade gestacional) Infeco recorrente:OR:8,3 (IC a 95%:1,5-45,3)

Uso Racional de Antibiticos

Consideraes finais

O melhor antibitico no usar o antibitico

Lembrar da desproporo na velocidade de novas drogas Tartarugomicinas e a nova aquisio de resistncia

coelhases muito maior

Conhecer o perfil da microbiota do seu servio Faa rodzio do antibitico para evitar resistncia

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Richtmann,2001

Consultem:

Infeces bacterianas Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonalves Vieira, Marta David Rocha

Interpretao do leucograma no recm-nascido Autor(es): Manroe BL et al. Apresentao:Ana Carla Holanda, Candice C. Q. de Arajo, Flvia Gomes de Campos, Camila Amaral, Paulo R. Margotto

E AGORA?

Obrigado pela ateno.

www.paulomargotto.com.br