Os Médicos e Os Planos de Saúde: Guia de Direitos Contra Os Abusos Praticados Pelas Operadoras.

OS MDICOS E OS PLANOS DE SADE Guia de direitos contra os abusos praticados pelas operadoras
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DIRETORIA DO CREMESP Presidente: Renato Azevedo Jnior. Vice-Presidente: Mauro Gomes Aranha de Lima. 1 Secretrio: Carlos Alberto Herrerias de Campos. 2 Secretrio: Adamo Lui Netto. Tesoureira: Silvia Helena Rondina Mateus. 2 Tesoureiro: Nacime Salomo Mansur. Departamento de Comunicao: Andr Scatigno Neto. Departamento Jurdico: Henrique Carlos Gonalves. Corregedor: Krikor Boyaciyan. Vice-corregedor: Rodrigo Durante Soares. Departamento de Fiscalizao: Ruy Yukimatsu Tanigawa. Delegacias da Capital: Rui Telles Pereira. Delegacias do Interior: Denise Barbosa. CONSELHEIROS Adamo Lui Netto, Akira Ishida, Alfredo Rafael DellAringa, Andr Scatigno Neto, Antonio Pereira Filho, Brulio Luna Filho, Caio Rosenthal, Carlos Alberto Herrerias de Campos, Carlos Alberto Monte Gobbo , Clvis Francisco Constantino, Denise Barbosa, Desir Carlos Callegari, Eurpedes Balsanufo Carvalho, Gaspar de Jesus Lopes Filho, Henrique Carlos Gonalves, Henrique Liberato Salvador, Isac Jorge Filho, Ieda Therezinha Do Nascimento Verreschi, Joo Ladislau Rosa, Joo Mrcio Garcia, Jos Henrique Andrade Vila, Jos Marques Filho, Jos Yoshikazu Tariki, Kazuo Uemura, Krikor Boyaciyan, Lavnio Nilton Camarim, Luiz Alberto Bacheschi, Luiz Flvio Florenzano, Marco Tadeu Moreira Moraes, Maria do Patrocnio Tenrio Nunes, Marli Soares, Mauro Gomes Aranha de Lima, Nacime Salomo Mansur, Pedro Teixeira Neto, Reinaldo Ayer de Oliveira, Renato Azevedo Junior, Renato Franoso Filho, Rodrigo Durante Soares, Rui Telles Pereira, Ruy Yukimatsu Tanigawa, Silvana Maria Figueiredo Morandini, Silvia Helena Rondina Mateus. CMARA TCNICA DE SADE SUPLEMENTAR Renato Azevedo Junior - Coordenador Ajax Rabelo Machado, Alfredo Jos Monteiro Scaff, Almir Jos Dias Valverde, Angelo Mrio Sarti, Antonio Pereira Filho, Carlos Alberto Martins Tosta, Casemiro dos Reis Junior, Claudio Graieb Sarno, Euripedes Balsanufo de Carvalho, Florisval Meino, Joo Ladislau Rosa, Jos Carlos Machado Campos, Jos Erivalder Guimares Oliveira, Lauro Mascarenhas Pinto, Lavinio Nilton Camarim, Marli Soares, Michal Gejer, Nereu Rodolfo Krieger da Costa, Oliverio de Carvalho Silva Junior, Pedro Teixeira Neto, Regina Ribeiro Parizi Carvalho, Renato Abreu Filho, Rodrigo Durante Soares, Ruy Yukimatsu Tanigawa, Silvia Helena Rondina Mateus, Tomas Patricio Smith Howard.
OS MDICOS E OS PLANOS DE SADE Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP CEP 01301-910 Tel.: (11) 3017 9300 www.cremesp.org.br Coordenao: Renato Azevedo Jnior Contedo: Aureliano Biancarelli, Mrio Scheffer Projeto grfico e ilustraes: Marcelo Pitel Agradecimentos: Cmara Tcnica de Sade Suplementar do Cremesp, Florisval Meino (Presidente da APM), Cid Clio Carvalhaes ( Presidente Simesp/Fenam)
Os mdicos e os planos de sade: guia de direitos contra os abusos praticados pelas operadoras / Coordenao de Renato Azevedo Junior; Mrio Scheffer e Aureliano Biancarelli. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo / Cmara Tcnica de Sade Suplementar do Cremesp, 2012. 64 p. 1. Planos de sade 2. Exerccio da medicina 3. Legislao dos planos de sade I. Azevedo Junior, R. (coord.) II.Scheffer, Mrio (coord.) III.Biancarelli, Aureliano (coord.) IV. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. V. Ttulo
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Apresentao Introduo Regulao deficiente Mercado lucrativo, lobby poderoso Lei descumprida, cdigo desrespeitado Instrumento de defesa de direitos Movimento mdico Cerceamento profissional, interferncias indevidas Descredenciamento unilateral e arbitrrio Glosa de procedimentos Performance, metas e bnus Auditorias mdicas e restries Excluses de cobetura Retorno de consulta Rol de procedimentos Os riscos da verticalizao Cartes de desconto CBHPM Registro da empresa no CRM Contrato entre mdico e operadora Pessoa jurdica ou fsica Qualificao do prestador Quebra e proteo do sigilo mdico Tempo de espera Administrador ou atravessador? Contrato coletivo de trabalho Como e onde o mdico pode exigir seus direitos Operadora de sade Agncia Nacional de Sade Suplementar Conselho Regional de Medicina APM e sindicatos Ministrio Pblico e Judicirio Defesa do consumidor e Legislativo. Dicas para seus pacientes
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Apresentao
Renato Azevedo Jnior Presidente do Cremesp Na dcada de 1990, indignados com as atitudes dos planos de sade, o Cremesp e as entidades mdicas de So Paulo se uniram a rgos de defesa do consumidor e grupos de pacientes para denunciar as imposies e interferncias na autonomia profissional, as excluses de coberturas, os reajustes abusivos de mensalidades e os baixos valores pagos para consultas e procedimentos. A presso da sociedade levou o Congresso Nacional a aprovar , em 1998, a lei dos planos de sade e, dois anos depois, foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Desde ento, os mdicos tem lutado junto agncia e aos planos de sade para tentar manter o mnimo de dignidade profissional na sade suplementar. Foi assim no movimento pela implantao da CBHPM em 2004 e nas mobilizaes de 2011. Quase duas dcadas depois da discusso iniciada em So Paulo, est em pauta novamente o desrespeito com o qual os planos de sade tratam os mdicos, assim como a omisso da ANS, que no exerce seu dever de fiscalizao. A sade no mercadoria e, por isso, exige-se a forte presena do Estado na defesa dos direitos de pacientes e de mdicos, envolvidos com a recuperao da sade e a preservao da vida, interesses muito acima dos lucros das empresas. Um sistema suplementar saudvel e bem regulado como determina a lei certamente contribui para a melhoria do sistema de sade como um todo.
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Em 2011, o estudo Demografia Mdica no Brasil, levantamento indito realizado pelo CFM Cremesp, revelou que o nmero de mdicos a servio da iniciativa privada cresce proporcionalmente muito mais que o de profissionais no Sistema nico de Sade. Alm de chamar a ateno para as desigualdades que tendem a se acirrar, o estudo mostra que cada vez haver mais mdicos dependentes dos planos de sade. O avano da iniciativa privada decorrncia, entre outros fatores, do subfinanciamento da sade pblica. No Brasil, os gastos privados com sade so mais elevados que o oramento pblico. O mdico se desdobra e se v cada vez mais aviltado diante de um sistema pblico que remunera mal porque falta dinheiro e no tem carreira, e um sistema privado que paga pouco porque no cumpre regras e no devidamente regulado. Esta publicao um esforo da Cmara Tcnica de Sade Suplementar do Cremesp de revelar o retrato das arbitrariedades e distores praticadas pelas empresas de planos de sade. Pretende , com isso, ser um instrumento a mais de defesa dos direitos de mdicos e pacientes. Fica claro que, sozinhos, os mdicos tm pouco a fazer. Mas juntos, unidos, os profissionais e suas entidades, com apoio da sociedade, podem demonstrar que estamos num caminho sem volta, de resgate da dignidade profissional e de mudanas positivas no sistema de sade brasileiro.
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INTRODUO
Limitao ou negao de exames e de internaes, demora ou restrio de procedimentos, honorrios irrisrios, glosas arbitrrias, descredenciamentos unilaterais, pacotes com valores prefixados de honorrios mdicos, auditorias mdicas que no seguem critrios ticos, desrespeito aos contratos e autonomia profissional. Como ser tratado nesta publicao, a lista de queixas dos milhares de mdicos que atendem a planos de sade s vem crescendo. Os 47 milhes de brasileiros usurios dos planos e seguros de sade (dado de 2011) so vtimas diretas e indiretas desse processo de aviltamento. Enquanto a receita do setor e o nmero de novos clientes crescem vertiginosamente, os honorrios mdicos continuam praticamente congelados e a relao entre operadoras e prestadores segue sem regulamentao. Para enfrentar tal realidade, as entidades mdicas intensificaram a mobilizao e os protestos contra as condutas e prticas de um mercado que ainda no regulado satisfatoriamente. Alm de paralisaes, manifestaes de rua, audincias pblicas na Cmara dos Deputados, foram divulgadas cartas abertas populao, ao ministro da Sade e presidente da Repblica. Em todas as oportunidades, as
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entidades denunciam os abusos, a cultura do lucro, os dez anos de congelamento dos honorrios, o desrespeito aos mdicos e pacientes e as relaes cada vez mais deterioradas. Se boa parte dos mdicos depende parcialmente da sade suplementar, verdade tambm que as operadoras, para o sucesso de seu negcio, dependem da mode-obra mdica. No h sada fora de uma negociao em p de igualdade. Mas para isso, preciso um ambiente regulatrio que trate os mdicos altura de sua importncia para o sistema suplementar. Neste aspecto, como se ver nas pginas seguintes, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) ainda no cumpriu seu papel definido na lei que a criou. A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico, regulando regulando os planos de sade, inclusive as suas relaes com prestadores e consumidores. Os captulos e verbetes a seguir revelam o quanto o livre exerccio da medicina , a autonomia e a dignidade profissional esto ameaados. Mas demonstram tambm a disposio do Cremesp e das entidades mdicas no enfrentamento do problema e na busca de solues.
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Regulao deficiente
A legislao no s se revelou incompleta para conter os desvios de um mercado poderoso que no para de crescer, como deixou brechas que favorecem as operadoras e prejudicam mdicos e pacientes. De todo modo, a lei 9.656, de junho de 1998, conhecida como a Lei dos Planos de Sade, representou avanos ao definir padres mnimos de cobertura, ao estabelecer critrios para a entrada, o funcionamento e a sada de empresas no setor, e tambm transferiu para o Poder Executivo a responsabilidade pela regulao e fiscalizao de um setor que atuava h mais de 30 anos sem nenhuma moderao do Estado.
Apesar dos ganhos que vieram com a legislao, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), criada em 2000 para regular o setor, em poucos momentos se ocupou da relao dos planos de sade com os mdicos. A Resoluo Normativa ANS n 71, de 2004, que regula parte dessa relao e define a existncia de contratos, com critrios e periodicidade de reajuste dos honorrios mdicos, nunca foi totalmente respeitada. A omisso da ANS quanto relao entre operadoras e mdicos no s tem prejudicado diretamente os profissionais e usurios, mas tambm representa uma afronta s competncias legais do rgo. A Lei n 9.961 de 2000, que criou a Agncia, afirma em seu artigo 3 que a ANS ter por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no Pas. Como veremos a seguir, no so poucos os abusos praticados pelos planos de sade e os pontos descobertos pela ANS no cumprimento de suas obrigaes.
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Mercado lucrativo, lobby poderoso
Com faturamento recorde, ascenso do mercado, influncia poltica, explorao dos mdicos e subsdios pblicos, o negcio dos planos de sade exibe crescimento vertiginoso. Calcula-se que cerca de 160 mil dos 371.788 mdicos em atividade no pas atuam na assistncia suplementar. O Estado de So Paulo tem 106.536 mdicos registrados, cerca de 58 mil deles atuando em planos e seguros de sade. Dos 46.601.062 habitantes do estado (IBGE, 2010), 18.458.387 so atendidos nas diferentes modalidades de planos de sade. Significam 44,7%, contra 24,5% da mdia nacional. Na capital So Paulo, a populao coberta pela sade suplementar j superou a do
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SUS. Dos 10,7 milhes de habitantes, 63,2% so usurios de planos ou seguros de sade. Os nmeros indicam que o Estado de So Paulo representa um negcio bilionrio para a sade suplementar, com 560 empresas. No Brasil, o crescimento desse mercado vem ocorrendo em todos os estados, com cerca de 4 milhes de novos usurios por ano. Ao todo, so 1.037 operadoras atuando, entre empresas de medicina de grupo, cooperativas mdicas, autogestes, seguradoras, filantrpicas e administradoras. No conjunto do Pas, a receita do setor subiu 159,7% de 2003 a 2010. O crescimento anual tem passado dos 10%. Em 2009, o faturamento atingiu R$ 65,8 bilhes, passando para R$ 74,6 bilhes em 2010, crescimento de 13,37%. O lucro lquido de muitas operadoras chega
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a 20% ao ano, muito superior ao do setor financeiro, conforme dados revelados pelas prprias empresas em audincia pblica na Cmara dos Deputados em 2010. Os ndices de inflao acumulados em 12 anos chegaram a 120%, os reajustes dos planos somaram 150%, enquanto os honorrios mdicos no atingiram reajustes de 50% no perodo. Ou seja, o preo dos planos subiu trs vezes mais que o valor da consulta paga aos mdicos. At final de 2010 a maioria dos planos de sade pagava entre R$ 25 e R$ 40 por consulta mdica. Com as paralisaes e manifestaes intensificadas a partir de abril de 2011, essa mdia passou, em alguns locais, para R$ 50 a R$ 60,00, com reajustes escalonados em at dois anos. Mesmo assim, ainda distantes do
mnimo reivindicado pelas entidades mdicas, de R$ 80,00. Em janeiro de 2011, matria de capa da revista Exame sobre o bilionrio dono do maior plano de sade do pas, causou revolta quando o entrevistado deu uma demonstrao de como o setor desconsidera os mdicos, ao declarar: Se voc quer ser sardinha, ande com sardinhas; se quer ser tubaro, ande com tubares. Demonstrao do poder de influncia dos planos de sade est no apoio financeiro das empresas deste setor a candidatos nas eleies. Em 2010, conforme estudo da USP e UFRJ, os planos destinaram mais de R$ 12 milhes a campanhas eleitorais que ajudaram a eleger 38 deputados federais, 26 deputados estaduais, cinco senadores, alm de cinco governadores e a presidente da Repblica. Outros 82 candidatos, no eleitos, tambm receberam apoio financeiro. Alm do apoio a polticos, os planos de sade indicam seus representantes para ocupar cargos estratgicos , diretorias e at a presidncia da ANS. Vale ressaltar, ainda, que os planos de sade recebem subsdios pblicos, direta e indiretamente, pois so beneficiados com a renncia fiscal, deduo no imposto de renda de pessoas fsicas e jurdicas, com a iseno de tributos que favorecem determinadas cooperativas mdicas e planos de hospitais filantrpicos, com a venda de planos privados para o funcionalismo pblico e com o atendimento de seus usurios em servios do SUS sem o devido ressarcimento aos cofres pblicos.
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Lei descumprida, cdigo desrespeitado
O simples cumprimento da lei dos planos de sade, apesar de suas lacunas, bastaria para mudar as relaes na pirmide formada por operadora, prestador e paciente. Se, alm da lei, fossem respeitados os direitos dos mdicos previstos no Cdigo de tica Mdica, muitos dos conflitos entre planos de sade e profissionais seriam solucionados. A lei 9.656 de 1998 e resolues da ANS probem vrias prticas muito comuns, que interferem no trabalho mdico e prejudicam os pacientes. Alguns exemplos: a exigncia de autorizaes prvias que impeam ou dificultem o atendimento, sobretudo em situaes caracterizadas como de urgncia ou emergncia; a negativa de procedimentos sem a devida jus16
tificativa por parte da operadora; deixar de estabelecer contrato entre operadora e prestador; limitar a assistncia em funo de teto de remunerao, com exceo das previstas nos contratos que tm clusula na modalidade de reembolso; discriminar usurios em funo da doena, faixa etria ou qualquer outro fator; impedir o procedimento em razo de o profissional solicitante no pertencer rede prpria ou credenciada; estabelecer co-participao ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usurio; exigir do paciente pagamento por evento ou procedimento; e qualquer outro fator que restrinja o acesso aos servios. Os mesmos princpios valem para os contratos antigos, assinados antes de 1988: se houver
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imposio de dificuldades ou negativa de assistncia sade por meio de mecanismos de regulao, estar configurada uma prtica abusiva e, portanto, ilegal. Mesmo os contratos que contm, explicitamente, clusulas restritivas, tm sido contestados pelo Poder Judicirio. A origem do desacerto entre operadoras e mdicos est certamente na reduo da sade, por parte das empresas, condio de um servio como qualquer outro, em que s o lucro o objetivo. Prticas que objetivam apenas reduzir custos, desvalorizando o trabalho mdico e cortando gastos com consultas e procedimentos, desrespeitam a autonomia profissional e ferem o Cdigo de tica Mdica, em prejuzo do paciente. Muitas prticas dos planos de sade se chocam com o Cdigo de tica Mdica. No captulo dos Princpios Fundamentais, o Cdigo estabelece que, para exercer a Medicina com honra e dignidade, o mdico necessita ter boas condies de trabalho e ser remunerado de forma justa. O mdico no pode, em nenhuma circunstncia ou sob nenhum pretexto, renunciar sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restries ou imposies que possam prejudicar a eficincia e a correo de seu trabalho. O Cdigo diz ainda que a Medicina no pode, em nenhuma circunstncia ou forma, ser exercida como comrcio e que o trabalho do mdico no pode ser explorado por terceiros com objetivos de lucro, finalidade poltica ou religiosa. E completa: Nenhuma disposio estatutria ou regimental de hospital ou de instituio, pblica ou privada, limitar a escolha, pelo mdico, dos
meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnstico e da execuo do tratamento, salvo quando em benefcio do paciente. No captulo II, sobre Direito dos Mdicos, o Cdigo ressalta que direito do profissional, entre outras aes, indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as prticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislao vigente. Tambm direito apontar falhas em normas, contratos e prticas internas das instituies em que trabalhe quando as julgar indignas do exerccio da profisso ou prejudiciais a si mesmo, ao paciente ou a terceiros, devendo dirigir-se, nesses casos, aos rgos competentes e, obrigatoriamente, comisso de tica e ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdio. O mdico tambm pode recusar-se a exercer sua profisso em instituio pblica ou privada onde as condies de trabalho no sejam dignas ou possam prejudicar a prpria sade ou a do paciente, bem como a dos demais profissionais. J no captulo III, que trata das responsabilidades do profissional, o Cdigo diz que vedado ao mdico permitir que interesses pecunirios, polticos, religiosos ou de quaisquer outras ordens, do seu empregador ou superior hierrquico ou do financiador pblico ou privado da assistncia sade interfiram na escolha dos melhores meios de preveno, diagnstico ou tratamento disponveis e cientificamente reconhecidos no interesse da sade do paciente ou da sociedade.
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Instrumento de defesa de direitos
O movimento dos milhares de mdicos brasileiros que atuam na assistncia suplementar intensificou-se em 2011, aps um acmulo de abusos e prticas predatrias das operadoras. Alm da luta permanente por melhores honorrios, as entidades mdicas buscam, por meio do dilogo, um entendimento com ANS, Secretaria de Direito Econmico e Cade (Conselho Administrativo de Defesa Econmica) que autorizaria negociaes coletivas das entidades em nome dos mdicos, tomando como referncia a Classificao de Procedimentos (CBHPM). Por parte das entidades, haveria o compromisso de no promover o descredenciamento em massa de mdicos nem paralisaes de atendimento por tempo indeterminado.
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neste contexto que o Cremesp publica esse documento, como mais um instrumento que visa contribuir para que os mdicos saibam de seus direitos e conheam os recursos possveis para denunciar ou recorrer de arbitrariedades. Diante de restries impostas pelos planos, algumas vezes o mdico pouco ou nada poder fazer por si mesmo ou pelo paciente. No entanto, conhecendo as prticas abusivas das operadoras e os direitos e levando as denncias aos rgos competentes - o mdico contribuir para que uma relao mais justa se estabelea coletivamente. As entidades mdicas, alm de liderarem movimento coletivo em defesa da dignidade do trabalho mdico, tm instncias que recebem denncias, orientam o mdico e,
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no caso dos Conselhos de Medicina, podem iniciar processos ticos contra os responsveis tcnicos das operadoras ou mesmo agir perante a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). O texto que se segue foi baseado nas interferncias mais comuns citadas pelos mdicos na prtica das entidades, em pesquisas e queixas levadas ao Cremesp. O texto lista as irregularidades mais referidas e cita resolues, pareceres e smulas dos CRMs, CFM, ANS e outras instituies que tratam da questo. No final, o mdico encontrar um pequeno roteiro para orient-lo sobre as instncias que podem ser acionadas diante de situaes de conflito com os planos de sade.
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Movimento mdico
O movimento mdico por melhores condies de trabalho e remunerao na sade suplementar vem se ampliando desde 2003. O ano de 2011 foi marcado por dois dias de paralisao nacional, rodzio de paralisaes por especialidade e cartas ao governo e populao. O movimento deu incio a entendimento com rgos do governo segundo o qual os mdicos poderiam negociar coletivamente, teriam a CBHPM como referncia de honorrios e, em troca, no fariam paralisaes por tempo indeterminado. Os mdicos esto saindo s ruas para protestar contra dois patres. Um deles o Sistema nico de Sade, por conta do subfinanciamento pblico que leva a baixos
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salrios e precrias condies de trabalho e assistncia. O outro patro so as operadoras de planos de sade, com as quais os mdicos vm lutando h mais de uma dcada na busca de negociaes em torno de honorrios e melhores condies de trabalho. Em 2011, as manifestaes se iniciaram no dia 7 de abril e se repetiram no dia 21 de setembro, com mobilizao nacional e paralisao por especialidades. De acordo com o Cdigo de tica Mdica, direito do mdico suspender suas atividades, individualmente ou coletivamente, quando a instituio pblica ou privada para a qual trabalhe no oferecer condies adequadas para o exerccio profissional ou no o remunerar digna e justamente, ressalvadas as situaes de urgncia e emergncia, devendo comunicar imediatamente sua deciso ao Conselho Regional de Medicina. O Cdigo ressalva que proibido ao mdico deixar de atender em setores de urgncia e emergncia, quando for de obrigao faz-lo, expondo a risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por deciso majoritria da categoria. Ressalvadas essas condies, as paralisaes mdicas reivindicatrias so consideradas ticas nos pareceres dados por diferentes CRMs. Embora a reivindicao das entidades mdicas seja a de um mnimo de R$ 80,00 por consulta, as paralisaes em 2011 em So Paulo se concentram nas empresas que
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ainda no chegaram ao patamar de R$ 50,00 em suas propostas. O rodzio de paralisao por especialidades com interrupo do atendimento por dois dias em cada rea -no prejudica os atendimentos de urgncia e emergncia e coordenado, no Estado de So Paulo, pela Comisso Estadual de Mobilizao Mdica para a Sade Suplementar, que tem representantes das vrias entidades. Em outros estados aconteceram movimentos que variavam na pauta e nos mecanismos de luta, conforme realidade local. A Comisso de Mobilizao reivindica a atualizao de valores dos procedimentos de acordo com a CBHPM e insero de clusula de reajuste anual nos contratos. No dia 21 de setembro de 2011 chamado de Dia Nacional de Paralisao do Atendimento representantes das entidades mdicas divulgaram Carta Nao entregue ao ministro da Sade, Alexandre Padilha. No encontro, onde estavam representantes da AMB, CFM e Fenam, foi solicitado ao ministro que interceda junto ANS e ao governo federal para que atuem como mediadores nessa relao que diz respeito sade e vida de mais de 46 milhes de brasileiros. Seis meses aps alerta nacional promovido em 7 de abril, ainda estamos inconformados com a permanncia dos abusos praticados, diz a Carta. Somente a cultura do lucro - e no a da sade - justifica a indiferena com que as operadoras tratam
as reivindicaes dos mdicos e da sociedade. Com o objetivo de reduzir custos em nome de uma maior margem de lucros diz o texto --, os planos de sade interferem nos atos praticados pelos mdicos, com glosas indevidas, restries de atendimento, descredenciamentos unilaterais, pacotes com valores prefixados e outras medidas que reduzem a qualidade do atendimento, gerando uma crise sem precedentes na sade suplementar. A Carta lembra ainda que nos ltimos 12 anos os ndices de inflao acumulado chegaram a 120%, os reajustes dos planos somaram 150%, enquanto os honorrios mdicos no atingiram reajustes de 50% no perodo. Em outro trecho, o documento observa que, em lugar do dilogo e de real negociao com os mdicos, grande nmero de operadoras optam pela mercantilizao da sade, ressaltando seu descompromisso com a assistncia. Algum sinal de preocupao foi manifestado pela ANS , embora nenhum avano tivesse sido registrado at final de 2011. Em agosto de 2011, em reunio entre representantes mdicos, da Secretaria de Direito Econmico (SDE), do Conselho Administrativo de Defesa Econmica (Cade) e da prpria Agncia, pelo menos concordou-se em abrir um processo de negociao para que a CBHPM pudesse vir a ser usada como referncia tcnica em discusses sobre remunerao.
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Cerceamento profissional, interferncias indevidas
Uma srie de prticas adotadas pelos planos de sade reduz a autonomia do mdico e afeta diretamente o paciente. Quanto maior controle a empresa tiver sobre o profissional e seus procedimentos, maiores sero as restries impostas. Barreiras administrativas, interferncias no perodo de internao e transferncia de hospital esto entre as prticas mais comuns. Entre as barreiras administrativas e de cerceamento profissional, as mais citadas pelos mdicos so o uso de glosas sem justificativas, a limitao no nmero de procedimentos, a restrio de cobertura por doenas pr-existentes e a exigncia de auditorias para a autorizao de atos diagnsticos e teraputicos. Na pesquisa APMDatafolha, de 2010, 70% ou mais dos mdicos
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fizeram referncia a essas quatro prticas. So problemas que recaem sobre os usurios, mas tambm os mdicos sofrem as conseqncias. Segundo a pesquisa, imenso o rol de prticas das operadoras que afetam o trabalho dos mdicos. Alm das j citadas, h as interferncias no perodo de internao pr-operatrio, impedindo por exemplo que o paciente entre no hospital no dia anterior, ou ingerncia no tempo de internao. Isso, sem contar o pagamento de valor irrisrio para consultas e procedimentos. Essas prticas, usadas para limitar procedimentos e reduzir custos, so totalmente contrrias ao exerccio tico da Medicina e representam uma violao aos direitos dos mdicos e pacientes. A alta antecipada determinada pela operadora ou por auditor sem a concordncia do mdico
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assistente totalmente ilegal e coloca o paciente em risco. A clusula que permitia limitar o nmero de dias de internao hospitalar, que constava nos planos antigos, foi derrubada na Justia em vrios casos concretos. Somente o mdico pode determinar a alta hospitalar. Os contratos novos que incluem a cobertura de internao so obrigados a garantir a permanncia no hospital durante todo tempo determinado pelo profissional assistente, mesmo em unidades de terapia intensiva. O que ainda ocorre com freqncia a transferncia de pacientes de um hospital (onde ocorreu o primeiro atendimento) para outro credenciado ou prprio do plano. Em geral, ao adquirir um plano de sade, o usurio escolhe uma operadora em funo da rede de servios
credenciados. Mas dias depois de internado no hospital contratado, o paciente acaba transferido para outro, geralmente da prpria empresa, a fim de reduzir os custos. Outro procedimento ilegal a recusa dos planos de cobrir o total da conta. Depois de uma cirurgia ou internao coberta pelo plano de sade, comum o paciente ser surpreendido pelo hospital com uma fatura referente a materiais, aparelhos ou medicamentos utilizados durante a internao. Desde que no contrato a cobertura hospitalar esteja prevista, o usurio tm direito cobertura integral, independentemente da data do plano. O pagamento de todo o atendimento hospitalar cabe ao plano de sade, inclusive em UTI e por tempo indeterminado. A operadora tambm deve cobrir a remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato. Os mecanismos administrativos para padronizar a utilizao dos servios s devem ser aceitos quando no prejudiquem ou impeam o atendimento e estejam claramente escritos nos contratos. De alguma forma, as restries e gargalos criados pelas operadoras afetam sobretudo as famlias menos informadas e no momento em que se encontram mais fragilizadas. O profissional, limitado pelas restries que o plano impe a seu paciente, acaba muitas vezes desdobrando-se no papel de mdico e assistente social, tendo que sugerir famlia o qu de melhor pode ser feito.
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Descredenciamento unilateral e arbitrrio
A quebra unilateral de contrato com profissionais vem sendo utilizada pelas operadoras como forma de punir e descartar o mdico que solicita mais procedimentos do que o desejado pela empresa. O CFM determina prazos mnimos para o aviso prvio e justificativa por escrito, resoluo que no cumprida. A operadora tambm deve informar o paciente do descredenciamento, o que tambm no acontece. Apontado como a principal queixa dos mdicos e uma das mais freqentes reclamaes dos usurios, o descredenciamento representa, em geral, uma medida unilateral ou retaliao da operadora de plano de sade ao profissional mdico. A partir de mecanismos de regulao, controle de metas e outros meios, as operadoras fiscali24
zam a atuao de cada profissional. Geralmente o descredenciamento ocorre aps os planos verificarem que determinado mdico est, por exemplo, indicando mais procedimentos do que a empresa considera ser adequado, muitas vezes independentemente do diagnstico clnico e da necessidade de sade dos pacientes. Outra punio comum a simples retirada do nome do mdico dos guias de profissionais daquele plano. O mdico no descredenciado, mas para quem o procura na lista da operadora, no vai encontrlo, reduzindo assim a demanda por seus servios. Por parte da empresa, a justificativa oficial do descredenciamento sempre administrativa, alegando, por exemplo, necessidade de reformulao da rede credenciada. Uma deliberao do Conselho Federal de
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Medicina (CFM) resoluo n 1.616 de 2001 busca impedir o descredenciamento unilateral e sem justa causa. A empresa deve informar ao mdico, por escrito, as razes do descredenciamento, fundamentando e justificando a medida, alm de conceder um prazo para a apresentao de defesa. Por sua vez, o consumidor deve ser informado do desligamento do seu mdico. Pela resoluo 1.616, o desligamento voluntrio do mdico referenciado, credenciado ou associado deve ser comunicado operadora com antecedncia mnima de 60 dias e os dados clnicos em seu poder devem ser disponibilizados a seus clientes a fim de garantir-lhes a continuidade do tratamento mdico. Diz ainda que a deciso de desligamento dever ser homologada pelo Conselho Regional de Medicina, num
prazo de 30 dias, e que as operadoras devem obrigatoriamente comunicar os desligamentos de mdicos aos seus usurios. De acordo com a resoluo, o diretor tcnico da operadora o responsvel pelo cumprimento desta norma. A ANS, de seu lado, no enxerga problema no descredenciamento. Se o profissional de sade de sua confiana ou o laboratrio onde sempre faz exames for descredenciado e no atender mais pelo seu plano de sade, no h problema, desde que o plano de sade mantenha garantido o atendimento a seus beneficirios em outros profissionais mdicos, hospitais, clnicas e laboratrios, observa a Agncia em sua pgina na Internet. Alm disso, qualquer mudana deve ser informada ao consumidor. Em caso de mudanas que reduzam o nmero de hospitais disponibilizados por um plano, a alterao precisa ser previamente autorizada pela ANS, completa. Como se sabe, nada disso vem sendo feito pelas operadoras. Profissionais e servios hospitais, laboratrios, clnicas so trocados por outros quase sempre com o objetivo de reduzir custos. Na maioria dos casos, o usurio s informado quando procura o servio ou o profissional. De todo modo, mesmo informado, o descredenciamento quebra a continuidade da relao do paciente com seu mdico. Outra prtica comum o pagamento de honorrios irrisrios, interferncias e condies de trabalho precrias, o que leva o prprio profissional a deixar o plano ou reduzir significativamente seu tempo de consultrio destinado a atender conveniados da operadora.
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Glosa de procedimentos
A prtica de glosar procedimentos de forma injustificada, recusando o pagamento de atos j realizados pelo mdico, comum em muitas operadoras. Pelas razes mais variadas particularmente detalhes administrativos elas se negam a assumir parte da fatura, causando prejuzo ao profissional em tempo e dinheiro. Ao assinar o contrato, o mdico deve observar que no haver glosa em procedimentos previamente autorizados nem reteno de honorrios nos casos em que a suposta irregularidade esteja no mbito da instituio hospitalar. Para 78% dos mdicos ouvidos na pesquisa APM-Datafolha, de 2010, a glosa de procedimento a principal interferncia das
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operadoras na autonomia profissional. a primeira no ranking de barreiras citadas pelos profissionais. Nas relaes entre mdico e operadoras, glosa o pedido de esclarecimento da parte do plano de sade sobre um ato realizado por um prestador de servio. Na prtica, uma recusa de pagamento, parcial ou total, de algo que j foi feito. As alegaes podem ser o no atendimento de detalhes exigidos pela operadora ou, mais comumente, de simples erro no preenchimento das guias e formulrios. A burocracia chega a ser tanta que h no mercado empresas, cursos, publicaes e sites na Internet ensinando mdicos, clnicas e hospitais conveniados a preencherem seus papis, de forma a receberem pelo que fizeram.
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Muitos profissionais no recorrem das glosas simplesmente porque as empresas no esclarecem os motivos do corte. Outros desistem dos recursos por cansao ou por no acreditar que a operadora ir voltar atrs. Desta forma, a glosa de procedimentos se firmou como mais uma forma injusta e abusiva que as operadoras encontraram para gerar lucro. Entre os mdicos, consenso que as operadoras glosam a fatura encontrando ou no motivo para isso. Algumas empresas j adotaram a prtica de passar a rgua, cortando 20% dos valores que o mdico deveria receber. Nem mesmo a obrigatoriedade de informar por cdigos qual o motivo da glosa conseguiu reduzir a prtica abusiva
de empresas. Quando o mdico recorre agora existe um mecanismo oficial para esse recurso --, as operadoras simplesmente no respondem. Se o profissional reclama na ANS, sua queixa vira um processo que pode se arrastar por anos. As empresas sabem disso, no pagam, no explicam, e desta forma lucram mais. A ANS no regulamentou expressamente a questo das glosas realizadas pelas operadoras, nem mesmo quando editou a Resoluo Normativa n 71, que trata do contrato entre mdicos e operadoras. Na falta de legislao por parte da ANS, o mdico deve observar no contrato que, na ocorrncia ou suspeita de alguma irregularidade referente ao ato mdico, a reteno somente pode ser feita mediante comunicao prvia, com justificativa do auditor endereada ao mdico responsvel, cabendo resposta-justificativa do mdico. Uma vez descaracterizada a irregularidade, o pagamento deve ser feito imediatamente. O contrato deve observar ainda -- no item que trata de auditoria tcnica e administrativa --, que no haver glosa em procedimentos previamente autorizados nem reteno de honorrios mdicos nos casos em que a suposta irregularidade esteja no mbito da instituio hospitalar.
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Performance, metas e bnus
O mdico que pedir menos exame para seus pacientes ser premiado. Aquele que solicitar acima da mdia de seus colegas de especialidades ser punido com honorrios menores e outras restries. Alm dessa prtica anti-tica, outra variante vem sendo adotada pelas empresas: o pagamento por performance. Meta referencial ou gerencial mais um mtodo usado pelas operadoras para monitorar e, freqentemente punir pecuniariamente ou no o mdico que solicita mais exames complementares do que a mdia mensal de seus colegas. Esta mdia estimada pelo nmero de exames similares solicitados pelos demais mdicos da mesma especialidade. Recentemente, surgiu uma nova
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modalidade variante que a de premiar com bnus financeiro o mdico que se mantm na meta estabelecida. Na verdade, trata-se de mais uma tentativa para reduzir custos assistenciais e monitorar despesas sob a alegao de que os custos dos Servios Auxiliares de Diagnstico e Terapia (SADT) so crescentes e inviabilizam economicamente as operadoras. O texto acima consta do parecer sobre a consulta 2.358, que trata da Meta Referencial, aprovado em reunio plenria do Cremesp em 6 de janeiro de 2004. Na sequncia do texto, o relator se pergunta se a prtica infringe o Cdigo de tica Mdica e se beneficia os pacientes. A ltima resposta no, pois o paciente s tem a perder com esse procedimento. Em relao primeira questo fica claro que h evidente violao de vrios preceitos do CEM, afirma o parecer. Em vrios pareceres e resolues, Cremesp e CFM tm se colocado contrrios prtica da meta referencial. A resoluo 1642, do CFM, de agosto de 2002, diz que as operadoras devem respeitar a autonomia do mdico e do paciente em relao escolha de mtodos diagnsticos e teraputicos. A adoo de diretrizes ou protocolos mdicos s ser admitida quando forem elaborados pelas sociedades brasileiras de especialidades, em conjunto com a Associao Mdica Brasileira. Em outro ponto, o texto veda a vinculao dos honorrios
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mdicos a quaisquer parmetros de restrio de solicitao de exames complementares e informa que as empresas que desobedecerem a resoluo tero seus registros cancelados no CFM e o fato comunicado ao Servio de Vigilncia Sanitria e ANS para as providencias cabveis. Quanto ao pagamento por performance, a preocupao das entidades mdicas aumentou em 2010 quando a ANS criou um Grupo de Trabalho sobre Honorrios Mdicos e o tema foi para a mdia. Ouvidos, diretores de planos de sade e representantes de entidades de operadoras saram na defesa da prtica. Alguns lembraram que nos Estados Unidos mais de 50% dos planos tm contratos baseados no desempenho dos mdicos. O procedimento estaria sendo adotado tambm no Reino Unido, onde o sistema de sade pblico. Na prtica, bons mdicos e hospitais no conceito das operadoras receberiam um salrio extra em forma de bnus. Em abril de 2011, a ANS publicou a Smula Normativa 16, proibindo o pagamento por performance. O texto diz que vedado s operadoras adotar e/ou utilizar mecanismos de regulao baseados meramente em parmetros estatsticos de produtividade os quais impliquem inibio solicitao de exames diagnsticos complementares pelos prestadores de servios de sade. A smula lembra que o Cdigo de tica Mdica veda
ao mdico deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente. Na prpria smula, a ANS reconhece que a prtica comum nas empresas. Algumas operadoras diz o texto -- vm adotando poltica de remunerao de seus prestadores de servios baseada em uma parcela fixa, acrescida ou no de uma parcela paga a ttulo de bonificao. Completa dizendo que, de acordo com tais polticas de remunerao, a referida bonificao somente paga aos prestadores de servios de sade que limitarem a determinado parmetro estatstico de produtividade o volume de solicitaes de exames diagnsticos e complementares. Para as entidades mdicas, o profissional pode at ganhar mais se fizer uso racional de recursos, mas em primeiro lugar estar o benefcio do paciente, sem relao com o custo. O pagamento por performance uma modalidade semelhante s bonificaes institudas h cerca de seis anos, premiando mdicos que cumprissem metas de reduo de exames. A meta referencial outra iniciativa similar, que premia ou pune o mdico de acordo com o nmero de exames e procedimentos que solicita. As prticas so proibidas pelo CFM e condenadas pelas demais entidades mdicas, mas algumas operadoras continuam a exerc-las.
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Auditorias mdicas e restries
A resoluo CFM 1614/2001 veda ao mdico na funo de auditor autorizar, impedir ou modificar procedimentos solicitados pelo mdico assistente. Vale ressaltar, porm, que o mdico auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades no atendimento, deve comunicar o fato por escrito ao mdico assistente, solicitando os esclarecimentos necessrios para fundamentar suas recomendaes. Concluindo haver indcios de ilcito tico, o mdico, na funo de auditor, obriga-se a comunic-los ao Conselho Regional de Medicina. A auditoria do ato mdico constitui importante mecanismo de controle e avaliao dos recursos e procedimentos adotados. Ela visa a resolutividade e melhoria na qualidade da pres30
tao dos servios e, nesse sentido, caracteriza-se como ato mdico, pois exige conhecimento tcnico, pleno e integrado da profisso. Apesar de sua reconhecida necessidade e importncia, a auditoria est entre as principais queixas dos mdicos no ranking de interferncias das operadoras de sade. O exerccio da auditoria mdica, considerado um processo importante para a boa prtica da profisso, deve sempre estar marcado pela conduta tica. Nunca deve estar pautado em aspectos financeiros, mas focada na sade dos cidados. Por ser a auditoria um ato mdico em si, a resoluo 1.614 do CFM, de fevereiro de 2001, que rege e disciplina sua realizao. Nas suas consideraes, o Conselho afirma a necessidade de disciplinar a fiscalizao pratica-
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da nos atos mdicos pelos servios contratantes de sade e lembra que o profissional, investido da funo de auditor, encontra-se sob a gide do preceituado no Cdigo de tica Mdica. A resoluo do CFM probe a auditoria como forma de cercear o trabalho do profissional. vedado ao mdico na sua funo de auditor diz o texto -- autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propeduticos e/ou teraputicos solicitados, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao mdico assistente. Observa ainda que no compete ao mdico, na funo de auditor, a aplicao de quaisquer medidas punitivas ao mdico assistente ou instituio de sade, cabendo-lhe somente reco-
mendar as medidas corretivas em seu relatrio, para o fiel cumprimento da prestao da assistncia mdica. Um dos pontos de conflito das auditorias o prazo para que sejam realizadas, j que o tempo corre contra o paciente e o mdico assistente. A resoluo do CFM no estabelece perodo. O que se recomenda que o prazo no pode prejudicar o tratamento do paciente. Segundo resoluo do Conselho de Sade Suplementar Consu nmero 8, de 1998 --, a operadora deve garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo mximo de um dia til a partir do momento da solicitao, para a definio dos casos de aplicao das regras de regulao, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgncia.
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Excluses de coberturas
Doenas pr-existentes so aquelas que o consumidor j sabia possuir e que informou quando assinou contrato com o plano. Para essas, ter de esperar dois anos para ter direito a procedimentos de alto custo. O termo doena pr-existente sequer existe na terminologia mdica, mas na prtica uma das restries que mais afetam o mdico e seu paciente. As doenas pr-existentes so a terceira queixa citada pelos mdicos no rol de interferncias sofridas por parte das operadoras de sade. Pesquisa Cremesp-Datafolha de 2007 mostra que 59% dos mdicos que afirmaram ter sofrido restries por parte dos planos citaram as chamadas doenas pr-existentes
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como uma das principais ingerncias no trabalho. Doena pr-existente, no entanto, no sequer uma terminologia mdica, nem existe uma definio jurdica para ela. praticamente impossvel se saber, com certeza, quando a doena se iniciou. Na melhor das hipteses, o paciente pode se lembrar de quando identificou os sintomas. E a operadora, por sua vez, diante da fala do paciente, decide por sua conta o que e o que no pr-existente. Pela legislao da ANS, de todo modo, doenas pr-existentes so aquelas que o consumidor j sabia possuir e que informou no formulrio da declarao de sade ao contratar o plano. Para essas, o consumidor ter cobertura parcial temporria at cumprir dois anos de carncia. Isso significa
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que, durante esse perodo, ele no ter direito a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes das doenas pr-existentes. Para esses ltimos casos, ser preciso aguardar os dois anos. As entidades mdicas alertam que a suspenso por 24 meses no atendimento de diversos procedimentos que esto no rol pode prejudicar o tratamento e colocar em risco a vida do paciente. Para contornar essa questo, a ANS criou um atalho que passou a chamar de agravo. O consumidor que desejar poder ser atendido sem ter que aguardar esse perodo de tempo, desde que pague um valor adicional chamado de agravo. Desde 1999 os planos deveriam oferecer a opo do agravo para o consumidor com doena pr-existente e que no queira a cobertura parcial temporria. Mas, devido aos preos abusurdos do agravo, essa possibilidade no saiu do papel. Os consumidores que mantm planos antigos anteriores a 1999 -- e que no fizeram adaptao esto sujeitos a uma srie de outras carncias e restries. Na maioria das vezes, decises do Judicirio tm revertido essa situao. Nos planos novos, a lei define restries em casos especficos. Alm da carncia de dois anos para doenas pr-existentes, a legislao contempla carncia de 24 horas para casos de urgncia como acidentes pessoais, complicaes
gestacionais, risco imediato vida ou leses irreparveis. Para partos a termo, a carncia de 300 dias, e para as demais situaes, 180. Segundo a ANS, esses so limites mximos, e a operadora poder oferecer carncias menores. O importante que tal fato conste do contrato. O termo cobertura tambm serve para especificar a abrangncia geogrfica onde o usurio do plano de sade poder ser atendido, o que deve ser obrigatoriamente especificado no contrato. O plano pode atender em um municpio (cobertura municipal), em um conjunto especfico de municpios ou estado (cobertura regional ou estadual), em um conjunto especfico de estados, ou mesmo em todo pas (cobertura nacional). Geralmente o usurio s descobre a restrio quando tem um problema de sade fora de seu local de domiclio. Em situaes de urgncia ou emergncia a cobertura obrigatoriamente nacional. As negativas de tratamento de cncer e de doenas do corao so os principais motivos de aes judiciais movidas por pacientes contra os planos e seguros de sade no Estado de So Paulo. Dentre os procedimentos mdicos mais excludos em aes destacamse a quimioterapia, radioterapia e cirurgias diversas. J os insumos mais negados pelas operadoras so as rteses, prteses, exames diagnsticos e medicamentos. Mais de 80% das aes do ganho de causa ao usurio.
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Retorno de consulta
prerrogativa do mdico estabelecer o intervalo entre uma consulta e outra e s a ele cabe decidir se a volta ser considerada retorno ou um novo atendimento a ser cobrado. Compete ao mdico indicar livremente os prazos de retorno, sempre considerando as necessidades de seu paciente. A determinao do tempo necessrio para avaliao do paciente e de seus exames deve seguir critrios tcnicos e mdicos, e no administrativos . A resoluo 1958 do CFM, de janeiro de 2011, que estabelece as diretrizes para a realizao e retorno de consulta, uma resposta s interpretaes conflitantes quanto remunerao de consultas mdicas e casos de retorno dentro do mesmo ato.
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No seu texto, a resoluo define que a consulta mdica compreende a anamnese, o exame fsico e a elaborao de hipteses ou concluses diagnsticas, solicitao de exames complementares, quando necessrios, e prescrio teraputica como ato mdico completo e que pode ser concludo ou no em um nico momento. Estabelece ainda que, quando houver necessidade de exames complementares que no possam ser apreciados nesta mesma consulta, o ato ter continuidade para sua finalizao, com tempo determinado a critrio do mdico, no gerando cobrana de honorrio. Se houver atendimento de outra doena no mesmo paciente, o que caracteriza novo ato profissional, ele ser passvel de cobrana de novos honorrios. Da mesma forma, alteraes de sinais ou sintomas que requeiram nova anamnese, exame fsico, hipteses ou concluso diagnstica e prescrio teraputica, o procedimento dever ser considerado como nova consulta e dessa forma ser remunerado. A resoluo estabelece ainda que nas doenas que requeiram tratamentos prolongados com reavaliaes e at modificaes teraputicas, as respectivas consultas podero, a critrio do mdico assistente, ser cobradas. Finalmente, determina que instituies de assistncia hospitalar ou ambulatorial, empresas que atuam na sade suplementar e operadoras de planos de sade no podem estabelecer prazos especficos que interfiram na autonomia do mdico e na relao mdico-paciente, nem estabelecer prazo de intervalo entre consultas.
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Rol de procedimentos
O Rol de Procedimentos e Eventos em Sade a lista dos atos mdicos que os planos de sade so obrigados a oferecer a todo usurio que assinou contrato a partir de janeiro de 1999. Quanto menor a extenso do Rol, mais dificuldades o mdico ter de lanar mo dos recursos diagnsticos e teraputicos para tratar o paciente. Graas atuao das entidades mdicas, de rgos de defesa do consumidor e de posicionamentos do Judicirio e do Ministrio Pblico, o Rol de Procedimentos hoje muito mais abrangente e menos injusto do que foi na sua primeira edio, em 2001. Ainda assim, o Rol de Procedimentos, que sempre definido pela ANS, continua contendo excluses.
Para as entidades mdicas, a Agncia deveria tomar como referncia ( para as coberturas obrigatrias e no apenas para a terminologia) a CBHPM, a Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos. A Classificao de Procedimentos o resultado de um esforo conjunto por parte das entidades mdicas e que foi apresentado em 2003. Desde ento, vem sendo atualizada por uma Cmara Tcnica Permanente. So mais de cinco mil procedimentos listados por portes e subportes e classificados pelo custo operacional (veja item CBHPM). Um ponto positivo que ao longo de 2011, diante da presso de entidades mdicas por honorrios mais justos, a ANS, a Secretaria de Direito Econmico (SDE) e o Con35
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selho Administrativo de Defesa Econmica (Cade) admitiram que a CBHPM pode vir a ser usada como referncia tcnica em discusses sobre remunerao. Mas falta a incorporao no Rol da ANS de todos os procedimentos listados na CBHPM, pois os usurios continuam sem acesso a uma srie de atos mdicos importantes. O primeiro Rol de Procedimentos estabelecido pela ANS foi definido em outubro de 1998 e atualizado em 2001. Posteriormente foram feitas atualizaes em 2004, 2008, 2010 e 2011. A ltima delas vale a partir de janeiro de 2012 e inclui 60 novos procedimentos. Segundo a Agncia, o processo de reviso do Rol conta com a constituio de um grupo tcnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de sade, de profissionais de sade que atuam nos planos de sade e de tcnicos da ANS. A proposta posteriormente submetida avaliao da sociedade por meio de consulta pblica. Na descrio de procedimentos mdicos sempre coexistiram mltiplas terminologias, da ANS, das entidades mdicas e das prprias operadoras. Quando a ANS passou a implantar o Padro para Troca de Informao em Sade Suplementar (TISS) foi obrigada a promover a adoo de uma terminologia nica. Assim nasceu a TUSS (Terminologia Unificada em Sade Suplementar), baseada na CBHPM.
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Os riscos da verticalizao
Em busca de uma verticalizao que certamente reduz o custo de transao, as operadoras passaram a ter seus prprios hospitais, seus laboratrios de anlises e a contratar mdicos como assalariados, na maioria das vezes desrespeitando a legislao trabalhista e precarizando o vnculo. Desta forma, passam a ter controle sobre toda a linha de servio, e monopolizam o mercado. O mercado de planos de sade vive um processo de verticalizao que preocupa mdicos, usurios e hospitais independentes. Esse movimento j era perceptvel nos anos 1970 e 1980 quando, em sentido contrrio, hospitais privados e mesmo filantrpicos criaram e passaram a vender seus prprios planos de sade. A partir de 1990, foram as operadoras que comea-
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Company
Health
ram a abrir ou comprar hospitais, formando sua rede prpria. Se a verticalizao traz vantagens para as operadoras, para o mdico ela mais uma ameaa para sua autonomia. Para o paciente, mais uma estratgia de mercado em detrimento da qualidade do servio H uma vantagem legal que incentiva a verticalizao e desequilibra o mercado em benefcio das operadoras de sade. Por lei, as operadoras podem abrir capital e receber investimentos estrangeiros, enquanto os hospitais independentes, filantrpicos ou no, no podem ter acesso a esses recursos. Para os mdicos, a verticalizao tambm ameaa o mercado de trabalho, j que as operadoras passam a ter controle muito maior sobre os prestadores de servio. Como a ANS no regulamentou esse processo de verticalizao
nem obteve sucesso na regulao da relao prestador e operadora esperado que as relaes se tornem ainda mais difceis e desequilibradas. Na verdade, a Agncia ainda no criou padres de qualidade para a verticalizao. Outra preocupao com o impacto desse processo sobre a liberdade de escolha do paciente e do prprio mdico. A verticalizao acaba criando um cenrio competitivo onde a qualidade pode ser substituda pela sustentabilidade do negcio. Trata-se de um processo onde no se v com clareza a linha divisria entre o resultado econmico e a qualidade da assistncia. Mais importante, tira totalmente a liberdade do paciente de poder escolher seu mdico ou prestadores de servios, uma vez que estes so impostos pelas operadoras verticalizadas, atravs de servios prprios.
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Cartes de desconto
Resoluo do CFM veda ao mdico vnculo com empresas que comercializem ou anunciem planos de financiamento, consrcios ou cartes de desconto. A prtica, no entanto, continua em vigor em muitas cidades e em sites na internet. Vale lembrar que cabe ao mdico estabelecer o modo e valor da cobrana pelo seu trabalho. A prtica de oferecer cartes de desconto ao consumidor, por parte das operadoras ou mesmo de empresas que nada tm a ver com sade, vem resistindo s resolues do Conselho Federal de Medicina e s advertncias da ANS. Ao longo de mais de uma dcada, os cartes de desconto vm aparecendo e reaparecendo no mercado com os mais diferentes disfarces. O
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mais comum so empresas que encaminham pacientes aos mdicos e chegam a oferecer descontos, financiamentos ou parcelamentos como brindes embutidos em outros negcios que nada tm a ver com sade. A publicidade dos vrios tipos de cartes e outros descontos enganosa e pode confundir o consumidor, pois d a entender que se trata de um plano de sade, quando no . O CFM e os Conselhos Regionais de Medicina condenam a vinculao de mdicos a todo e qualquer sistemas de descontos. Como esses planos so oferecidos associados a outros negcios, o CFM, nas suas consideraes, lembrou o artigo 9 do Cdigo de tica Mdica ento em vigor, segundo o qual a Medicina no pode, em qualquer circunstncia ou
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de qualquer forma, ser exercida como comrcio, princpio reafirmado pelo atual Cdigo. Em maro de 2008, o CFM voltou ao tema, publicando a resoluo 1.836. O texto veda ao mdico vnculo de qualquer natureza com empresas que anunciem e/ou comercializem planos de financiamento ou consrcios para procedimentos mdicos. A resoluo lembra que, quando do atendimento de pacientes, responsabilidade integral, nica e intransfervel do mdico, o diagnstico das doenas ou deformidades, a indicao dos tratamentos e a execuo das tcnicas. Desta forma cabe ao mdico, aps os procedimentos de diagnstico e indicao teraputica, estabelecer o valor e modo de cobrana de seus honorrios, observando o contido no Cdigo de tica Mdica, referente remunerao profissional. A ANS, por sua vez, limitou-se a alertar sobre esse tipo de contratao. Em 2003, no comunicado n 9, a Agncia desaconselhou os sistemas de descontos informando que no so planos de assistncia sade, pois no oferecem garantias assistenciais mnimas exigidas pela legislao. Mas lavou as mos quanto sua responsabilidade em eventual regulamentao dos cartes de desconto. Em outubro de 2010 a ANS enviou ofcio s operadoras informando que so proibidas de participar da operao de produtos que no sejam planos de sade. Sendo assim, as modalidades carto-desconto e carto pr-pago no podem ser oferecidas por essas empresas ou estar vinculadas s mesmas. Ao longo de 2011, o Cremesp notificou 575
mdicos e diretores mdicos de estabelecimentos de sade que participavam de cartes de descontos em parceria com empresas funerrias, em 95 cidades do estado. As funerrias mantinham esse tipo de procedimento, intermediando consultas e oferecendo cartes de desconto para mdicos. Os mdicos que participam desta atividade, portanto, esto sujeitos a sofrerem procedimentos disciplinares por parte dos Conselhos de Medicina. Em janeiro de 2012, as entidades mdicas de So Paulo (Cremesp, APM e Simesp) foram a pblico denunciar a prtica da intermediao de descontos em consultas mdicas, conforme servios comercializados por sites na Internet. Em nota, afirmaram que cresceu nos ltimos meses a divulgao de sites que mantm relao de mdicos e prestadores de servios na rea de sade e oferecem, aos seus associados ou clientes cadastrados, descontos em consultas, mediante guias, cartes de desconto, cartes pr-pagos e outras modalidades. Alm de chamar a ateno para a infrao ao Cdigo de tica e resolues do CFM, as entidades mdicas condenaram o exerccio da Medicina como comrcio e a concorrncia desleal entre mdicos, ao mesmo tempo em que alertam a populao: o sistema de descontos em consulta no apresenta garantias assistenciais mnimas, no se responsabiliza pela integralidade da sade do paciente, que ficar vulnervel diante de situaes que exigem outros encaminhamentos mdicos, exames e procedimentos.
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CBHPM
A Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos o ordenamento dos mtodos e procedimentos existentes no campo teraputico e de diagnstico. Sua elaborao, em 2003, consumiu trs anos. Depois de uma dcada, a CBHPM passou por vrias atualizaes e hoje aceita como referencial tcnico pela ANS e defendida como referncia para honorrios pelas entidades mdicas. H mais de uma dcada, as entidades mdicas vm se empenhando para estabelecer, de forma tcnica e cientfica, um ordenamento dos mtodos e procedimentos praticados nas reas teraputica e de diagnstico. Aprovada em 2003, depois de trs anos de trabalho por representantes da AMB, CFM e Fenam, a Classificao Brasi40
leira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos CBHPM j foi aceita como referncia para a terminologia em sade suplementar pela ANS. Em agosto de 2011, diante da presso das entidades mdicas, a Agncia de Sade Suplementar, a Secretaria de Direito Econmico (SDE) e o Conselho Administrativo de Defesa Econmica (Cade) reconheceram que a tabela mdica de procedimentos pode ser usada como referncia tcnica em discusses sobre remunerao. Desta forma, a Classificao vem alcanando seus objetivos, disciplinando o rol de procedimentos na sade suplementar e incorporando os avanos tecnolgicos que ampliam a qualidade do atendimento dispensado ao paciente. J se conseguiu que a CBHPM fosse aceita como referencial tcnico, tico e de terminologia. A Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos o ordenamento dos mtodos e procedimentos existentes tanto no campo teraputico quanto diagnstico, estabelecendo portes e subportes de acordo com a complexidade, tecnologia e tcnicas envolvidas em cada ato. A importncia da padronizao enorme, pois at alguns anos atrs existia mais de uma dezena de sistemas, com nomes, cdigos e significados diferentes. Hoje o Brasil convive com dois sistemas, o do SUS e o TUSS, Terminologia Unificada da Sade Suplementar, que segue a CBHPM. A Classificao foi elaborada com base em estudos desenvolvidos pelas entidades mdicas com a Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas da USP (Fipe). A idia de elaborar uma
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lista referencial surgiu em maro de 2000, durante o Planejamento Estratgico da AMB. A partir da, foi instalada a Comisso de Metodologia, grupo formado por representantes da AMB, CFM, Fipe e das sociedades de especialidade. A Comisso Nacional de Honorrios Mdicos tambm passou a integrar o trabalho, porm com atuao estritamente tcnica. Em 15 de julho de 2003, em Vitria, no Esprito Santo, a Classificao foi lanada oficialmente. Dias antes, em 1 de julho de 2003, mais de 800 mdicos reuniram-se em assemblia histrica, no Centro de Convenes Rebouas, em So Paulo, e decidiram favoravelmente adeso do estado ao movimento de luta pela implantao da CBHPM. No ms seguinte, agosto de 2003, o CFM publicou a resoluo normativa 1673, tornando a CBHPM referencial tico para a remunerao de honorrios mdicos. Em 11 de novembro de 2003, as entidades mdicas deram incio a um novo movimento nacional e apresentaram a Carta Aberta ao Presidente da Repblica. Ao longo de 2004, vrias aes foram organizadas na defesa da implantao da CBHPM. O dia 9 de maro foi marcado por nova paralisao em todo o pas e pelo lanamento de uma campanha publicitria esclarecendo a populao sobre as reivindicaes dos mdicos. O Cremesp conseguiu apoio em praticamente todo o Estado de So Paulo. Em 5 de agosto, representantes das entidades mdicas foram recebidos pelo ento presidente Lula. Pediam o apoio para a implantao da Classificao Brasileira de Procedimentos no sistema de sade suplementar.
Nos anos seguintes, a Classificao passou por vrias atualizaes conduzidas pela sua Cmara Tcnica Permanente que, alm das entidades mdicas, conta com representantes das empresas de sade. Em 31 de maio de 2007, a Cmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei n 3466/04, criando o rol de procedimentos e servios mdicos para o setor de sade suplementar, que deveria ser editado anualmente com base na CBHPM. Apesar de saudado por congressistas como a maior conquista da classe mdica nos ltimos 15 anos, at o final de 2011 o projeto estava parado no Senado. Em maio de 2008, apresentada a verso definitiva da lista unificada de procedimentos mdicos, que usa a terminologia da CBHPM como referncia. Em julho de 2008, a AMB lanou a quinta edio da CBHPM, que incorpora o novo Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS (Resoluo Normativa n 167) e as alteraes aprovadas em reunies da Cmara Tcnica Permanente da CBHPM. Dois meses depois, a ANS publicou a Instruo Normativa n 30, determinando que as operadoras e prestadores de servios de sade devero obrigatoriamente adotar a TUSS, Terminologia Unificada da Sade Suplementar, construda com base na CBHPM. A reivindicao agora que a Classificao seja adotada como referncia para negociaes de honorrio, um debate que avanou bastante com as manifestaes promovidas ao longo de 2011.
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Registro da empresa no CRM

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Antes de assinar qualquer contrato com uma operadora de sade, o mdico deve se certificar se a empresa tem registro no Conselho Regional de Medicina de seu estado. Embora os CRMs no tenham competncia legal para coibir abusos dos planos de sade, o registro da empresa no Conselho, assim como a nomeao de um diretor responsvel eticamente, permite ao rgo exercer seu poder de fiscalizao, punindo os mdicos responsveis. A resoluo 1590 de dezembro de 1999 do CFM tornou obrigatrio o registro, junto ao Conselho Regional de Medicina competente, das operadoras de planos de sade e de
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medicina de grupo, dos planos de autogesto e das cooperativas mdicas, devidamente registrados junto ao Ministrio da Sade. A resoluo diz que as empresas de sade em questo tero obrigatoriamente um diretor tcnico em cada unidade federativa que responder eticamente perante o Conselho Regional de Medicina em que atuar. Em 2002, o CFM publicou a resoluo 1642 tambm exigindo o registro nos CRMs. Diz a sntese da resoluo: As empresas que atuam sob a forma de prestao direta ou intermediao de servios mdicos devem estar registradas nos Conselhos Regionais de Medicina de sua respectiva da jurisdio, bem como respeitar a autonomia profissio-
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nal dos mdicos, efetuando os pagamentos diretamente aos mesmos e sem sujeit-los a quaisquer restries; nos contratos, deve constar explicitamente a forma atual de reajuste, submetendo as suas tabelas apreciao do CRM do estado onde atuem. O sigilo mdico deve ser respeitado, no sendo permitida a exigncia de revelao de dados ou diagnsticos para nenhum efeito. Embora os CRMs no tenham competncia legal para coibir abusos dos planos de sade, o registro da empresa no Conselho, assim como a nomeao de um diretor responsvel eticamente, d ao rgo um poder de fiscalizao. Assim, o registro dos planos de sade nos CRMs imprescindvel para que os Con-
Regist ro
o an l
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Sa
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selhos fiscalizem o exerccio profissional da Medicina e, eventualmente, responsabilizem os diretores mdicos das operadoras diante de infraes ticas que prejudiquem os prestadores mdicos e os usurios dos planos. Desde 2005 o Cremesp tem solicitado ANS informao sobre quais operadoras de planos de sade obtiveram autorizao de funcionamento, baseadas na legislao e na Resoluo Normativa n 100 da Agncia. Isso porque, quando da solicitao de registro ANS, elas deveriam apresentar comprovao de registro no Conselho. Ainda assim, algumas operadoras insistem em no registrar o diretor tcnico, e o Cremesp tem tomado as medidas cabiveis.
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Contrato entre mdico e operadora
O contrato assinado entre mdico e operadora deve conter prazo de validade, regras para o descredenciamento, ndice e perodo de reajustes, modalidade de atendimento e qualquer outra informao importante para as duas partes. As clusulas devem ser claras, especialmente aquelas que tratam de reajustes. O contrato assinado pressupe que houve uma concordncia entre as duas partes, por isso tem valor legal. O contrato assinado entre o mdico pessoa fsica ou jurdica e a operadora de planos de sade certamente o documento legal mais eficaz para garantir os direitos dos prestadores de servio e, por decorrncia, dos consumido44
res. Um contrato detalhado e bastante claro para as duas partes pode evitar boa parte dos contenciosos e atritos que permeiam as relaes entre mdicos e operadoras. Na prtica, no entanto, est longe de ser assim. A Resoluo Normativa 71 da ANS, que trata das relaes entre mdicos e operadoras e que s foi publicada em 2004, uma das mais desrespeitadas pelas empresas. Um levantamento feito pela prpria ANS revelou que todos os contratos analisados estavam irregulares. As principais clusulas que tratam do ndice e periodicidade do reajuste ou no eram cumpridas pelas empresas, ou no constavam do contrato. Em 2010, a Agncia chamou representantes dos quatro seg-
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mentos do setor Unimed, Unidas, Abramge e Fenasade para um grupo de trabalho que discutiria a questo do contrato. Todos se negaram a assumir o compromisso de atender resoluo 71. Com isso praticamente morreu a expectativa de que a ANS pudesse intermediar as principais pendncias entre operadoras e prestadores. A indiferena das empresas foi um dos estopins do movimento mdico de 2011. A resoluo 71 da ANS determina que os contratos tero clusulas fixando os valores dos servios a serem prestados e os critrios para reajuste peridico destes valores. Se cumpridas, as regras da Agncia dariam amplas garantias de atendimento ao paciente, mas nunca foram. Diz o texto que os contratos devem apresen-
tar, obrigatoriamente, clusulas que assegurem a continuidade de tratamentos, caso mdico, dentista ou operadora manifestem a inteno de encerrar a prestao de servio contratado. Para que a transio entre profissionais seja realizada com tica e segurana, os contratos fixaro avisos prvios de no mnimo 60 dias quando o prazo de vigncia do contrato for indeterminado e de 30 dias, quando o prazo de vigncia for determinado. A nota da Agncia diz ainda que antes de encerrar os contratos, os profissionais de sade prestadores de servios tero de identificar formalmente operadora os pacientes em tratamento continuado, pr-natal, pr-operatrio ou que necessitem de ateno especial. Assim, a transio entre profissionais ser feita sem interrupo do tratamento. Na prtica, no isso que ocorre: o paciente no informado sobre o descredenciamento de seu mdico, mesmo quando portador de doenas graves e crnicas. Vale lembrar que a renovao de um contrato deve ter anuncia de ambas as partes. Nos contratos por tempo determinado, poder haver clusula de renovao automtica por igual perodo na ausncia de manifestao de qualquer das partes. Como de praxe, a no notificao com antecedncia de 30 dias acarretar a renovao automtica. No caso de tempo indeterminado, a resciso pode ocorrer a qualquer momento, respeitado o prazo de 60 dias. Mas deve ficar previsto no contrato penalidade em caso de resciso sem justa causa.
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Pessoa jurdica ou fsica
O profissional mdico tem o direito de trabalhar como pessoa fsica ou jurdica, de acordo com o que for melhor para sua atividade e contabilidade e sua prestao de contas diante do fisco. No entanto, tem crescido a cada dia o nmero de mdicos que, por imposio das operadoras de sade, constituem pessoa jurdica, abrindo uma micro-empresa ou se tornando empreendedor individual, contra seus interesses. De acordo com pesquisa do Datafolha, realizada para o Cremesp em maio de 2007, 38% dos mdicos paulistas j tinham naquele ano personalidade jurdica. Com isso, as operadoras conseguiram jogar o nus dos
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impostos e outras contribuies para os prestadores de servios, que obrigatoriamente passam a emitir nota fiscal para recebimento dos honorrios mdicos. Os mdicos que constituem pessoa jurdica geralmente recolhem imposto pelo critrio de lucro presumido e tm carga tributria em torno de 15%. Alm do Imposto de Renda de Pessoa Jurdica (IRPJ) e da Contribuio Social sobre o Lucro Lquido (CSLL), as empresas prestadoras de servio formadas por um nico mdico pagam PIS (0,65% sobre a receita), Cofins (3% sobre a receita), ISS (de at 5% sobre a receita, conforme a legislao municipal). Tudo somado pode atingir mais de 30% do faturamento mensal sobre a pessoa jurdica do mdico. Nos dois casos, seja como pessoa fsica ou jurdica, o mdico dever contratar profissional da rea contbil para realizar as apuraes relacionadas aos impostos e obrigaes acessrias. As entidades mdicas defendem o direito do profissional de optar pela pessoa jurdica ou permanecer como pessoa fsica. Os direitos e deveres do mdico no se alteram em funo de sua condio tributria, mas a imposio das operadoras significa mais um encargo para o profissional e, frequentemente, revela a maneira arbitrria de agir das empresas de sade.
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Qualificao do prestador
A ANS determinou a incluso obrigatria, por parte das operadoras, dos atributos de qualificao de cada prestador de servios em seu material de divulgao de rede assistencial. Os Conselhos de Medicina vem nisso mais uma tentativa de se transferir para os mdicos a responsabilidade pela qualidade dos planos de sade. Pela resoluo 267 da ANS, de agosto de 2011, a Agncia obriga a incluso da qualificao nos guias e material publicitrio de sua rede credenciada, seja em papel, seja na Internet. A operadora dever trazer informaes sobre cada prestador, mdico, hospital ou laboratrio.
Em setembro de 2011, reunido em Pernambuco, o Pleno Nacional dos Conselhos de Medicina composto pelos conselheiros federais e pelos presidentes de CRMs divulgou nota defendendo a anulao e revogao da resoluo 267. Segundo a norma da Agncia, so atributos de qualificao dos mdicos o ttulo de especialista, a participao em programa de certificao e de atualizao, ps-graduao e residncia mdica, dentre outros. Os Conselhos de Medicina incentivam a titulao, a especializao, a formao acadmica e a educao continuada dos mdicos, mas advertem que a qualificao profissional vai muito alm desses indicadores. Alm disso, para o exerccio legal da Medicina, impe-se no a qualificao especializada, mas a inscrio no CRM. Lembra a nota que a mesma ANS, que agora tenta transferir para os mdicos a responsabilidade pela qualidade dos planos, sequer fiscaliza suas prprias normas, como a resoluo 71 de 2004, que determina a obrigatoriedade de constar nos contratos os critrios de reajuste dos honorrios mdicos, o que descumprido pelas empresas. A nota diz ainda que a medida imposta pela ANS apenas discriminar parte dos prestadores, o que em pouco contribui para a melhoria da assistncia mdica suplementar.
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Quebra e proteo do sigilo mdico
A proteo de dados sigilosos do paciente um dever do mdico em qualquer circunstncia, salvo raras excees previstas em lei -- como no caso de doenas de notificao compulsria. Algumas operadoras, no entanto, se valem de dados sobre a sade e o tratamento do paciente para impor restries de coberturas e sanes sobre os mdicos. O CFM probe a colocao de dados sobre a doena e o tempo que est instalada, em guias e pedidos de exames, seja em papel ou por meio eletrnico. O paciente acredita que tudo que disser ao mdico, ou que seus exames revelarem, no ser informado a terceiros. A garantia desse sigilo mdico passou a ser ameaada
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pelos interesses puramente econmicos das operadoras de sade, desejosas de saber mais do consumidor para melhor poder conduzir seus negcios. A partir de 2005, ao implantar a Troca de Informaes em Sade Suplementar (TISS), a ANS abriu caminho para a quebra de sigilo. A Agncia determinava que o mdico informasse o CID (cdigo internacional de classificao de doenas), revelando assim dados sigilosos do paciente. Foram necessrias duas resolues do CFM e uma ao na Justia para que essa garantia viesse a ser restabelecida e a Agncia voltasse atrs. Hoje os mdicos preenchem a TISS, mas esto impedidos pelo Conselho e dispensados pela ANS de colocar na guia o cdigo
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da doena e o tempo em que est instalada, seja por meio escrito ou eletrnico. Com a TISS, a ANS implantou um modelo unificado para troca de informaes de forma a nortear o intercmbio de dados entre operadoras de planos de sade e prestadores. O objetivo promover a desburocratizao, uniformizao de guias e formulrios, reduo de custos administrativos e melhoria da qualidade de gesto. As entidades mdicas reconhecem a importncia da TISS para a coleta de informaes epidemiolgicas, necessrias para o planejamento das polticas de sade e que no tm sido geradas pelo sistema suplementar. Por isso concordaram com a necessidade de criao de mecanismos para
aprimorar as notificaes s autoridades pblicas, mesmo das doenas e agravos sade de notificao no-compulsria. O preenchimento da TISS, que o mdico encaminha operadora e esta ANS, exigia inicialmente a colocao do CID 10 junto com a identificao do paciente. Preocupado com o uso e o destino dessas informaes, o Conselho Federal de Medicina publicou, em maio de 2007, a resoluo 1819 proibindo o mdico de informar a doena e o tempo em que est instalada, junto com o nome do paciente. A resoluo excetuava, alm dos casos previstos em lei, aqueles em que haja transmisso eletrnica de informaes. Logo em seguida a essa publicao e das manifestaes da classe mdica, a ANS voltou atrs e retirou a obrigatoriedade de colocar na TISS informaes sobre a doena do paciente. Finalmente, em 2011, o CFM publicou a resoluo 1976, alterando a anterior e proibindo, por qualquer meio aqui includos formulrios eletrnicos criptografados a colocao do diagnstico codificado ou tempo de doenas no preenchimento das guias da TISS. O texto da resoluo considera falta tica grave todo e qualquer tipo de constrangimento exercido sobre os mdicos para for-los ao descumprimento desta resoluo ou de qualquer outro preceito tico-legal.
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Tempo de espera
Em determinadas especialidades, cada vez mais freqente o tempo de espera por consultas e procedimentos se estender por semanas. O problema est no nmero de mdicos cada vez mais reduzido pela pratica do descredenciamento e pelos baixos honorrios que obrigam os profissionais a limitar suas agendas de acordo com o que recebem. Para tentar reduzir as queixas de usurios sobre os longos tempos de espera, a ANS publicou a resoluo 259 com vigncia a partir de 19 de dezembro de 2011 garantindo prazos mximos para que o paciente tenha acesso aos servios e procedimentos por ele contratado. Para as consultas bsi50
cas em pediatria, clnica mdica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia o tempo mximo de espera de sete dias. Para as outras especialidades, o prazo de 14 dias. Anlises clnicas em regime ambulatorial, trs dias. Internao eletiva, 21 dias. Nas urgncias e emergncias, o atendimento deve ser imediato. Se o mdico procurado no tiver espao na sua agenda dentro dos prazos estabelecidos, caber operadora indicar outro profissional da mesma especialidade e dentro da mesma regio de abrangncia do plano. A resoluo define quando a operadora ser obrigada a garantir transporte para outro hospital, localidade ou mesmo estado, e
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quais os critrios de reembolso de servios e procedimentos quando no existir rede credenciada na regio. A norma da ANS no garante ao paciente o direito de ser atendido pelo mdico que vinha acompanhando seu caso. Tenta resolver com resoluo e ameaa de punio um problema de acesso bem mais grave que resulta da falta de ordenamento nas relaes entre prestadores e operadoras. Segundo a Agncia, o objetivo da norma garantir que o beneficirio tenha acesso a tudo o que contratou e estimular as operadoras a promover o credenciamento de prestadores de servios nos municpios que fazem parte de sua rea de cobertura. A norma pretende que a operadora oferea pelo menos um servio ou profissional em cada rea contratada. Mas adverte a resoluo no garante que o beneficirio ter acesso alternativa de sua escolha, pois, por vezes, o profissional de escolha j est em sua capacidade mxima. A ANS no pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e sim regular para que haja no mnimo uma alternativa para o atendimento ao beneficirio. Como estratgia, muitas empresas optam por trabalhar com equipes enxutas, de forma a aumentar seu poder de presso sobre o mdico, tornar o profissional mais dependente financeiramente do plano, e reduzir gastos administrativos. Com a re-
soluo 259 da ANS, as empresas tero de disponibilizar um quadro maior para atender a demanda dos usurios, ampliando suas equipes. Em 20 de dezembro de 2011, o Cremesp divulgou nota alertando para interpretaes equivocadas que a resoluo da ANS pode gerar, transferindo indevidamente a responsabilidade para os profissionais da Medicina, pois nem ANS, nem os planos de sade podem interferir na capacidade de atendimento dos mdicos. A disponibilidade de atendimento e o nmero de pacientes agendados so decises individuais do mdico, no exerccio de sua autonomia profissional, diz a nota. O tempo dedicado em consultrio a pacientes de planos de sade varia conforme a jornada de trabalho, a especialidade, o procedimento mdico e a complexidade do caso. Portanto, nem sempre os pacientes de planos de sade tero, no tempo determinado pela ANS, o atendimento com o mdico de sua escolha. A nota esclarece que o Cremesp favorvel garantia, pelas operadoras, de atendimento gil aos usurios e da oferta de rede assistencial de qualidade. No entanto, adverte que a melhoria da assistncia mdica suplementar depender da inadivel regulamentao e fiscalizao da relao entre operadoras e mdicos, o que at hoje no recebeu a devida ateno da ANS, conclui o texto.
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Administrador ou atravessador?
cada vez mais comum corretoras se apresentarem oferecendo produtos de diferentes operadoras, negociando preos e mesmo impondo carncias e restries. Em 2009, a ANS regulamentou a atuao dessas chamadas administradoras de benefcios. Para os prestadores de servio, o que a Agncia fez foi oficializar mais um agente atravessador ou intermedirio nas deterioradas relaes entre mdicos e operadoras. Na prtica, so empresas que estabelecem contratos com as operadoras em nome de seus
beneficirios. Inicialmente existiam problemas envolvendo contratos de sindicatos e associaes com as operadoras, que repassavam o pagamento de seus associados a essas empresas, no se responsabilizando pela inadimplncia. Houve um clamor das operadoras para que a ANS regulamentasse a situao. A Agncia editou ento as resolues normativas 195 e 196, de 2009, determinando que os contratos s podem ser feitos por administradoras de benefcios, ou diretamente, se as associaes ou sindicatos se responsabilizassem pela inadimplncia. O que aconteceu foi que as administradoras tambm avanaram no mercado, vendendo
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diretamente a prestao de servios. Elas recebem as mensalidades e repassam s operadoras. Mas ficam com uma porcentagem desse faturamento, sem a necessidade de fazer as reservas em dinheiro exigidas pela ANS, e com muito menos risco, j que as operadoras continuam responsveis pela prestao dos servios. Essas empresas anunciam a venda de planos de vrias operadoras, atuando como mais um intermedirio entre coletivos de pessoas e o mercado. Recebem todo o faturamento mensalmente para depois repasslo s operadoras, que pagam os mdicos e demais prestadores pela produo. Como
consequncia, pode haver aumento do valor dos planos para os pacientes, sem repasse operadora ou aos prestadores, ou at mesmo diminuir a remunerao dos mdicos. Para os prestadores de servios especialmente para os mdicos -- a regulao das administradoras de benefcios na verdade a oficializao de mais um atravessador nas suas relaes com as operadoras. As negociaes entre as duas partes mdicos e empresas --, que nunca foram de dilogo, mas de tenso, tendem a se deteriorar ainda mais com a atuao de um intermedirio. mais um ponto de conflito sobre o qual o Cremesp e as entidades mdicas passaram se preocupar.
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Contrato coletivo de trabalho
A defesa da realizao de contratos coletivos entre mdicos e planos de sade ser um dos focos do movimento mdico, conforme definiu a Comisso Nacional de Sade Suplementar (Comsu), constituda pelas entidades mdicas nacionais, CFM, AMB e Fenam. Com a lentido da ANS em desempenhar seu papel de mediadora entre operadoras e prestadores de servios, entidades mdicas, alm de manterem firme a defesa da contratualizao, buscam outros caminhos legais para garantir os direitos e a autonomia de trabalho do profissional mdico. A proposta vem sendo amadurecida pela Comsu, a partirde estudos da
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Federao Nacional dos Mdicos (Fenam) e se fundamenta no reconhecimento formal da relao de trabalho celebrado em contrato coletivo. A tese, ainda polmica juridicamente, necessitaria da intermediao e da anuncia da Procuradoria Geral de Trabalho onde j h um entendimento preliminar de que se trata de uma relao de trabalho. O contrato de trabalho diferente do contrato de emprego, onde h um patro, um empregado, e uma relao trabalhista regida pela CLT. Na relao de trabalho, como o nome diz, h um contrato de prestao de servio, onde o profissional no caso, o mdico -- conserva sua autonomia, no tem
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uma vinculao direta de jornada, nem de horrio, nem subordinao hierrquica. O profissional no recebe salrio, mas pagamento por prestao de servio. A formalizao desse processo seria estabelecida por meio de um contrato coletivo nacional assinado entre as empresas operadoras e o organismo que detm competncia legal para isso, que a entidade sindical dos mdicos. O contrato estabeleceria clusulas essenciais e fundamentais, que seriam adequadas segundo variaes e condies regionais. Por exemplo, o ndice e o intervalo de reajuste poderiam ser regionais, desde que considerado intervalo mnimo de um ano e a reposio da inflao, pelo menos.
O contrato de trabalho deve conter clusulas essenciais estabelecendo regras para o credenciamento, descredenciamento e reajustes, entre outras, sempre preservando a autonomia do mdico. De certa forma, so os mesmos pontos tratados na resoluo 71 da ANS, de 2004. Como as regras nunca foram cumpridas pelas operadoras, e como a Agncia nunca se fez respeitar, as entidades mdicas no querem mais a ANS nessa intermediao. Uma vez garantida a anuncia da Procuradoria Geral do Trabalho, as entidades mdicas devem propor uma ao de natureza trabalhista. Seja por meio de uma Obrigao de Fazer vnculo jurdico que confere a uma parte o direito de exigir da outra o cumprimento de algo concordado --, seja por meio de um TAC, Termo de Ajustamento de Conduta, instrumento de resoluo negociada de conflitos. Em quaisquer dos casos, seriam estabelecidas punies de forma que o cumprimento do contrato fosse assim garantido. Embora em fase de entendimento, com inmeros obstculos polticos e jurdicos, a assinatura de um contrato coletivo de trabalho entre profissionais e operadoras aparece como uma soluo alternativa minimamente digna num momento em que as empresas manifestam abertamente sua desconsiderao pelo trabalho dos mdicos.
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Como e onde o mdico pode exigir seus direitos

To importante quanto conhecer seus direitos, insistir em denunci-los quando no so respeitados Quando um abuso cometido, a pessoa ou instituio prejudicada deve denunci-lo e exigir que seja reparado. Em geral, trata-se de um caminho que requer disposio e pacincia. Numa sociedade de democracia recente, cobrar direitos uma espcie de segunda punio, como se exigir o cumprimento de uma regra ou o reparo de uma injustia transformasse a vtima em culpado. No entanto, s a denncia pblica capaz de mudar esse quadro. O Conselho Regional de Medicina, que no Estado de So Paulo contabiliza algumas dezenas de denncias contra operadoras, no tem poder para punir ou interferir junto s empresas, mas pode abrir sindicncias e processos ticos contra os diretores mdicos responsveis pelas operadoras. Alm do Cremesp, outros rgos e instncias podem ser informados ou acionados, como a Associao Paulista de Medicina, os sindicatos mdicos, o Ministrio Pblico,
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o Poder Judicirio, as frentes parlamentares das Assembleias Legislativas, a mdia e os rgos de defesa do consumidor. Mesmo que o abuso prejudique apenas o paciente, o mdico no deve ficar indiferente. Se a operadora trata o usurio como um consumidor qualquer, o profissional mdico no v seu paciente desta forma. Uma denncia feita a um dos rgos ou instncias oficiais, seja na defesa do paciente ou do mdico, estar contribuindo para que o direito de todos seja preservado. O Cdigo de tica Mdica lembra que direito do mdico apontar falhas em normas, contratos e prticas internas das instituies em que trabalhe quando as julgar indignas do exerccio da profisso ou prejudiciais a si mesmo, ao paciente ou a terceiros. Seguem abaixo algumas indicaes sobre rgos que podem ser acionados em caso de abusos. Embora a operadora e a ANS devam ser as primeiras a serem contatadas, aconselhvel que cpias da denncia sejam encaminhadas a outras entidades:
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Operadora de sade
Pela Lei dos Planos de Sade lei 9656 de 1998 -- so operadoras de plano de assistncia sade toda e qualquer pessoa jurdica constituda sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, que opere produto, servio ou contrato de planos privados de assistncia sade. Como a maioria das denncias contra as operadoras, so elas que devem ser acionadas em primeira instncia. Quando tiver dvidas, e em todos os casos de interferncia na conduta profissional, o mdico deve registrar a queixa pessoalmente, ou por carta, com a anexao de possveis documentos que comprovem o fato. O mdico deve exigir protocolo do encaminhamento da denncia.
Conselho Regional de Medicina
O Cremesp, assim como todos os CRMs das unidades da federao, uma autarquia federal criada com o objetivo de promover o perfeito desempenho tico e moral da medicina e fiscalizar o cumprimento da legislao pertinente profisso. Sua misso atuar em benefcio da sociedade, na superviso da tica profissional mdica, por meio de aes regulamentadoras, educacionais, fiscalizadoras, judicantes, cartoriais e polticas.
A ANS o rgo governamental, criado em 2000 e vinculado ao Ministrio da Sade, que tem a tarefa de regular, normatizar, controlar e fiscalizar o setor de planos e seguros de sade. Sempre que o mdico tiver dvidas e denncias relacionadas a operadoras de planos de sade, como glosas indevidas, auditorias e descredenciamentos injustificados, ou qualquer outra interferncia em sua autonomia profissional e na sade de seu paciente, deve denunciar ANS. A Agncia tem que investigar as denncias e pode multar ou mesmo descredenciar a operadora em questo. Apesar da lentido e do acmulo de processos, a ANS deve ser acionada e cobrada pelos mdicos. A denncia pode ser formalizada pelo telefone 0800-7019656 (de 2 a 6 feira, das 8h s 20h), pela internet www.ans.gov.br ou no endereo, rua Augusto Severo, 84, Glria, Rio de Janeiro, RJ, CEP: 20021-040. A ANS tem Ncleo Regional de Atendimento e Fiscalizao em So Paulo, rua Bela Cintra, 986, Jardim Paulista, telefone (11) 3218.3757.
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Agncia Nacional de Sade Suplementar
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APM e sindicatos
O mdico deve buscar o conselho sempre que achar que est sofrendo interferncia abusiva na sua autonomia profissional, ver desrespeitado o Cdigo de tica Mdica ou sofrer arbitrariedade por parte do planos de sade. Os CRMs no tm poder para investigar e punir empresas, mas pode abrir sindicncias ou processos ticos contra o diretor mdico responsvel pela operadora. As denncias devem ser formalizadas e assinadas. Em So Paulo, o endereo rua da Consolao, 753, CEP 01301910; telefone (11) 3017-9300. As denncias tambm podem ser encaminhadas para as delegacias do Cremesp, cujos endereos e telefones esto disponveis em http://www. cremesp.org.br
Outras entidades atentas a essas questes e que podem receber denncias so a Associao Paulista de Medicina (APM), que acompanha os acordos sobre valores de honorrios mdicos, e os Sindicatos Mdicos, que tm Departamento de Defesa Profissional e Assessoria Jurdica. Os mdicos tambm podem contar com o apoio e orientao das sociedades de especialidades mdicas. Associao Paulista de Medicina (APM) Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 278, Bela Vista - So Paulo/SP - 01318-901. Telefones 0800-17-3313/ (11) 3188-4207 ou pelo email defesa@apm.org.br Sindicato dos Mdicos de So Paulo (11) 3292-9147, www.simesp.org.br, e-mail: simesp@simesp.org.br Sindicato dos Mdicos de Santos, So Vicente, Cubato, Guaruj e Praia Grande (13) 3223-8484, site: www.sindimedsantos.org.br e-mail: sindimedsantos@sindimedsantos.org.br Sindicato dos Mdicos de Campinas e regio (19) 3241-8333/8667, site: www.sindimed.org.br e-mail: sindimed@sindmed.org.br Sindicato dos Mdicos de Sorocaba e regio (15) 3231-6770, e-mail: simesul@ig.com.br Sindicato dos Mdicos de Presidente Prudente (18) 3221-7928, e-mail: simepp@bol.com.br Sindicato dos Mdicos do Grande ABC (11) 4436-4435/1703, site: http://www.sindmedgabc.com. br/, e-mail: sindmed@terra.com.br Sindicato dos Mdicos de So Jos do Rio Preto (17) 3227-8855, e-mail:sindriopreto@ig.com.br
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Ministrio Pblico e Judicirio
Entre os demais rgos e instncias que podem ser acionados esto o Ministrio Pblico e o Poder Judicirio. Uma das funes do Ministrio Pblico (MP) promover inqurito civil e ao civil pblica para a proteo dos interesses coletivos da populao, dentre eles a tutela dos consumidores e usurios de planos de sade, assim como dos mdicos representados como prestadores de servios. Os abusos cometidos contra os profissionais pelas operadoras afetam os mdicos como grupo e indiretamente atingem toda a populao usuria de planos de sade. Existem o Ministrio Pblico Federal e o Estadual e ambos tm competncia para atuar nas questes relacionadas sade. Para acion-los, encaminha-se ao rgo uma representao, que um documento escrito que descreve o problema e solicita providncia. A apreciao do Poder Judicirio, por sua vez, garantida pela Constituio Federal sempre que houver leso ou ameaa de direito. Desde que o interessado preencha as formalidades exigidas, ele poder levar o problema a um juiz de Direito. O acesso se d por meio de uma petio inicial, que deve sempre ser elaborada por um advogado a exceo o Juizado Especial Cvil. A partir da, o juiz analisar o pedido do autor da ao, a resposta do ru, as provas apresentadas e decidir a questo, podendo a parte perdedora recorrer aos Tribunais.
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Defesa do consumidor e Legislativo
A relao entre o mdico e operadora no uma relao de consumo, mas o contrato entre o usurio e a empresa . Entendido desta forma, o mdico prestador de servio tambm pode recorrer aos rgos de defesa do consumidor para denunciar a operadora que est lesando seu paciente. As entidades de defesa do consumidor podem ser pblicas, como os Procons estaduais e municipais, ou entidades formadas a partir da organizao da sociedade civil, como o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, Idec, a Proteste e as demais entidades do Frum Nacional de Entidades Civis de Defesa do Consumidor. Todos recebem denncias envolvendo planos de sade, e os Procons, como so rgos pblicos, tm a obrigao de atender qualquer cidado. O Procon So Paulo pode ser contatato pelo telefone 151 ou por meio do site www.procon.sp.gov.br/atendimento. O Idec, que encaminha causas coletivas, atende pelo telefone (11) 3874-2152 e no endereo eletrnico institucional@idec.org.br. A Proteste pode ser contatada pelos telefones (11) 5085-3590, (021) 3906-3800 e via site www.proteste.org.br. As Frentes Parlamentares e as Comisses de Sade, sejam do Congresso, das Assembleias Legislativas e mesmo de Cmaras Municipais so instncias que debatem, investigam e denunciam questes de interesse coletivo. Trata-se de um caminho que pode ser acionado por grupos de mdicos e por suas entidades.
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Dicas para seus pacientes

Os mdicos so constantemente procurados pelos pacientes em busca de informaes sobre planos de sade. Veja a seguir dicas que podem ser repassadas para que o usurio no tenha atendimento negado pelos planos e seguros de sade. Voc tem direito a informaes claras e adequadas, com especificao correta sobre a qualidade do plano de sade, o que inclui redao com destaque, nos contratos, das clusulas que possam limitar direitos. Verifique se a empresa est registrada na ANS. Caso esteja sob direo fiscal ou tcnica, isso significa que ela tem problemas (www.ans.gov.br e 0800 701 9656). Leia atentamente o contrato antes de assinar e exija uma cpia. As informaes e promessas do corretor devem ser cumpridas pela operadora, pois ele representa a empresa. Pea que o corretor informe por escrito os benefcios prometidos. v
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Se voc tem um contrato novo (assim chamado os contratos assinados a partir de 1999), e tiver um atendimento negado, verifique se ele consta no rol de procedimentos da ANS. Esse rol define uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de sade so obrigados a oferecer. Se o seu contrato antigo, voc pode se valer do Cdigo de Defesa do Consumidor para discutir a excluso de cobertura. O preo da mensalidade e as coberturas ofertadas tm a ver com o tipo de plano contratado, abrangncia (municipal, estadual ou nacional) e tamanho, extenso e qualidade da rede credenciada. Leia atentamente a descrio da rede oferecida (mdicos, laboratrios e hospitais), que deve fazer parte do contrato. Quanto mais restrita a rede, mais dificuldades voc poder ter para o atendimento. O contrato pode impor carncias (24 horas para urgncias e emergncias, dois anos, no caso de doenas preexistentes; 300 dias em caso de parto; 180 dias para os demais casos).
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Se o seu plano antigo (anterior a 1999) e tem clusulas restritivas, veja se a empresa oferece a migrao e se isso compensa financeiramente. Muitos planos anunciam a compra ou reduo de prazos de carncias para voc mudar de plano. Exija esse compromisso por escrito. Se decidir entrar na justia, voc tem que ajuizar uma ao por meio de advogado. comum o juiz de primeira instncia, na qual o processo iniciado, conceder a liminar ou a tutela antecipada. O plano de sade , ento, obrigado a atender a imposio judicial; a, ele recorre da deciso nas instncias superiores. Na maioria das vezes, a Justia tem dado ganho de causa ao paciente, mas h tambm decises favorveis aos planos de sade. Muitas aes contra planos de sade passaram a ser movidas junto aos Juizados Especiais Cveis ( JECs), mais geis na tentativa de conciliar as partes litigantes quando o valor envolvido vai at 40 salrios mnimos. Nos JECs, se a causa for at 20 salrios mnimos, no necessria a presena de advogado.
Se o seu plano da empresa onde voc trabalha, informe ao setor de recursos humanos ou a seu chefe sempre que tiver um atendimento negado. Se o seu plano individual ou familiar, tente primeiro uma soluo com a operadora. Se no resolver, denuncie ANS e ao Procon. Atente ao que o plano oferece e exige para pessoas que j tm alguma doena, idosos, mulheres em idade frtil e outras necessidades de sade especiais. Desconfie de mensalidades muito baixas de planos de sade. Cuidado com os cartes de desconto, que oferecem consultas e exames mais baratos, mas no so planos de sade e no do nenhuma garantia de atendimento. Cuidado com os falsos planos coletivos. So planos para duas, trs ou mais pessoas em que voc tem de apresentar o CNPJ de uma empresa para assinar o contrato. Os reajustes no so controlados pela ANS e as operadoras entendem que podem cancelar o contrato a qualquer momento.
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Os Médicos e Os Planos de Saúde: Guia de Direitos Contra Os Abusos Praticados Pelas Operadoras.

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OS MDICOS E OS PLANOS DE SADE Guia de direitos contra os abusos praticados pelas operadoras

Mercado lucrativo, lobby poderoso

Lei descumprida, cdigo desrespeitado

Instrumento de defesa de direitos

Cerceamento profissional, interferncias indevidas

Descredenciamento unilateral e arbitrrio

Performance, metas e bnus

Auditorias mdicas e restries

Registro da empresa no CRM

Contrato entre mdico e operadora

Pessoa jurdica ou fsica

Quebra e proteo do sigilo mdico

Contrato coletivo de trabalho

Como e onde o mdico pode exigir seus direitos

Conselho Regional de Medicina

Agncia Nacional de Sade Suplementar

Ministrio Pblico e Judicirio

Defesa do consumidor e Legislativo

Dicas para seus pacientes

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