1 - Emitente

1 1 1
5 - CNAE

1-Empregador 2-Sindicato 3-Mdico 4-Segurado ou dependente 5-Autoridade Poltica 2 - Tipo de CAT 3- Razo Social/Nome

1-Incio 2-Reabertuta 3-Comunicao de bito em: 4 - Tipo de CAT 1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT

Empregador

KADE ENGENHARIA E CONSTRUO LTDA

6 - Endereo Rua/Av/n/Comp Bairro Centro

78.851.995/0001-91
CEP 7 - Municpio 8 - UF

45.21-7
9 - Telefone

Av. Pe. Joo Smedt, 1714

10 - Nome

89830000 Abelardo Luz SC

11 - Nome da Me

43-32514771

Claudinei Jos Viana

12 - Data de nasc. 13 - Sexo 1-Masc 2-Fem Data da Emisso

Helena Rosa de Jesus Viana 1

14 - Estado Civil

2
18 - UF

15 - CTPS

Srie

Data_Emisso

16 - UF

Acidentado

1/27/1978
17 - Carteira de Identidade

1-Solteiro 2-Casado 3-Vivo 4 - Sep. Judicial 5 -Outro 6-IGN

71,225
19 - PIS/PASEP

000.43

11/4/1992
20 - Remunerao Mensal

PR

rgo Exp.

6.243.760-0
21 - Endereo Rua/Av/n/Comp

6/20/1991

SSP

PR
3

125.21364.74.8
CEP

R$382.80
22 - Municpio 23 - UF 24 - Telefone

Rua Santa Heloa, 72

25 - Nome da Ocupao 26 - CBO

Bairro Parati
27 - Filiao a Previdncia Social

Londrina 1
28 - Aposentado 1-Sim 2-No

Pr 2 2

43/3338-9832
29 - rea 1 -Urbana 2- Rural 34 - ltimo dia trabalhado

I - EMITENTE

Servente de Obra
30 - Data do Acidente

717020
31 - Hora do Acidente

1-Empregado 2-Trab Avuslo 7-Seguro esp. 8-Mdico Res. 32 - Aps quantas horas de trabalho? 33 - Houve afastamento?

Acidente ou Doena

7/4/2005
35 - Local do acidente

14:30
36 - CGC

7:30
37 - Municpio do local do acidente 38 - UF

7/4/2005 1 -Sim 2- No 39 - Especificao do local do acidente PR Canteiro de Obra 2 2

Empregadora
40 - Parte(s) do corpo atingida(s)

78.851.995/001-91

Camb Prego

41 - Agente agressor

P- Esquerdo
42 - Descrio da situao geradora do acidente

43 - Houve registro policial? 1 - Sim 2 - No

O trabalhador estava ajudando a colocar ferragem na forma, quando acabou pisando em uma tabua com um prego que estava prxima.
45 - Nome

44 - Houve morte? 1 - Sim 2 - No

Testemunhas

Osmar Ribeiro da Cunha

46 - Endereo 49 - Nome Rua/Av/n/Comp Bairro CEP 22 - Municpio 23 - UF 24 - Telefone

Rua So Paulo , 968 Einer de Souza Catuca

50 - Endereo Rua/Av/n/Comp

Cj Morumbi
Bairro CEP

Camb
22 - Municpio

PR
23 - UF

43-32535326
24 - Telefone

Av. Leste Oeste, 3299 Camb-Pr 04 de Julho de 2005

Local e Data

Centro

Londrina

PR

43-32514771

Assinatura e carimbo do emitente 54 - Data 57 - Durao provvel do tratamento 55 - Hora

Diagnsticos Leso Atendimento

53 - Unidade de Atendimento mdico 56 - Houve internao?

II - ATESTADO MDICO

58-Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? 1 - Sim 2 - No

1 - Sim 2 - No
59 - Descrio e natureza da leso

dias

60 - Diagnstico provvel

61 - CID - 10

62 - Observaes

Local e data 63 - Recebida em: 64 - Cdigo da Unidade 65 - Nmero do acidente

Assinatura e carimbo do mdico com CRM Notas: 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao impli-

66 - reconhecido o direito do segurado

67 - Tipo 1-Tpico 2-Doena 3-Trajeto car nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at i 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente de trabalhoreger-se- pelo art. 134 do Decreto n 2.172/97. 4 - Os conceitos de acidente de trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 2.172/97. 5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do . Decreto n 2.172/97

III - INSS

habilitao de benefcio acidentrio? 1 - Sim 2 - No 68 - Matrcula do servidor

Matrcula

Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.