Artigo original

Evoluo das leses intraepiteliais de colo uterino de baixo grau em uma coorte de pacientes acompanhadas por 18 meses
Claudia Maria Ricardo Serafim GiaccioI, Edenilson Eduardo CaloreII, Wilza Vieira VilellaIII, Barbara de Paula Gomes Nunes de CastroIV, Leandro da Silva FernandesIV, Vanessa Kpper TirloniIV
Instituto de Infectologia Emlio Ribas

INTRODUO As leses intraepiteliais do colo uterino so consideradas precursoras do carcinoma epidermoide desta regio.1 As leses escamosas de alto grau (high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) so tratadas em geral pela ablao ou exciso.2 No entanto, h divergncias quanto abordagem das leses escamosas de baixo grau (low-grade squamous intra-epithelial lesions, LSIL),3,4 j que, de acordo com a literatura, estas regridem espontaneamente em aproximadamente 60% dos casos em at dois anos,5 enquanto que 1% evolui para carcinoma invasor.3,4,6 H um grande perodo de latncia entre o diagnstico de LSIL e o desenvolvimento do cncer invasor,4 o que torna o screening citolgico bastante seguro para o diagnstico, preveno e acompanhamento destas leses.7 De maneira geral, o tratamento da LSIL compreende ao menos duas abordagens diferentes:8 expectante e intervencionista. Na conduta expectante, a paciente acompanhada semestralmente, por meio de avaliaes citolgicas e colposcpicas, tratando-se apenas as intercorrncias que podem prejudicar a regresso natural de leso, bem como seu acompanhamento. respaldada no conhecimento de que a maioria dessas leses5 especialmente em mulheres jovens, representa uma infeco limitada pelo papilomavrus humano (human papillomavirus, HPV) e raramente apresentam progresso para carcinoma.6,9 A abordagem expectante tem como vantagem menor custo e menor manipulao da paciente, evitando-se o overtreating (tratamento em excesso), permitindo a diminuio do nvel de estresse da paciente e profilaxia de procedimentos invasivos e suas consequncias, tais como:3,10 dismenorreia, dificuldade de leitura do esfregao citolgico, alterao da posio da juno escamocolunar (JEC), alm de facilitar procedimentos mais invasivos para futuro acompanhamento. Um dos problemas
I

dessa abordagem o risco de subdiagnstico de uma leso mais grave devido aos problemas inerentes de acurcia do exame colposcpico.11 A conduta intervencionista pode ser realizada por ablao (destruio) ou exciso. A ablao pode ser obtida por diatermocauterizao, criocauterizao, cauterizao qumica e ablao a laser. Nessa modalidade, h destruio da leso, porm de maior custo.3 Pode ter sequelas como dismenorreia, dificuldade de leitura do esfregao citolgico, sepultamento de leses mais graves.9,10-12 O tratamento excisional da leso inclui a cirurgia de alta frequncia (CAF) e a cirurgia a laser.8,9 Tem como vantagem ao mtodo anterior enviar o material retirado para estudo histolgico,12 porm, tambm est relacionado a custos mais elevados,3 sangramento e dor no momento do procedimento, e a longo prazo, alterao da juno escamocolunar.13 Outra questo que deve ser discutida o potencial que uma dada paciente infectada tem de transmitir o vrus, no h um mtodo definido que permita identificar quais pacientes tero remisso, persistncia ou progresso da leso. A expresso do p16 e tipagem do HPV, expresso do ki-67, entre outros, tem sido avaliada como potencial biomarcadora para ser utilizada no acompanhamento dessas pacientes.12 No entanto, como o risco de carcinoma invasor relativamente baixo, alguns autores acreditam que no haja necessidade de conduta mais agressiva mesmo quando a juno escamocolunar no totalmente visualizada na colposcopia.4 OBJETIVO Acompanhar a evoluo de leses intraepiteliais de baixo grau (incluindo a taxa de remisso espontnea e a incidncia

Mestre em Sade Coletiva e Infectologia e professora da Universidade Cidade de So Paulo (Unicid) e mdica assistente do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros (HMLMB). Professor livre-docente pela Universidade de So Paulo e chefe do Departamento de Anatomia Patolgica do Instituto Emlio Ribas. Professora doutora, com ps-doutorado em Medicina Preventiva pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), e docente do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Unifesp. IV Acadmico da Universidade Cidade de So Paulo (Unicid).
II III

Diagn Tratamento. 2010;15(4):170-3.

Claudia Maria Ricardo Serafim Giaccio | Edenilson Eduardo Calore | Wilza Vieira Vilella | Barbara de Paula Gomes Nunes de Castro | Leandro da Silva Fernandes | Vanessa Kpper Tirloni

171

de carcinoma epidermoide na populao includa) e avaliar os tratamentos recebidos pelas pacientes. MTODOS Desenho do estudo Coorte retrospectiva com coleta de dados de pronturios. Amostra Foram selecionadas 63 pacientes saudveis da populao geral, que foram encaminhadas da Unidade Bsica de Sade para o Ambulatrio de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia do Hospital e Maternidade Leonor Mendes de Barros (HMLMB) Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, no perodo de setembro de 2001 a fevereiro de 2003, aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Instituio. As pacientes que preenchiam os critrios de incluso, aps assinarem um termo de consentimento livre esclarecido, foram includas no estudo. Critrios de incluso: Citologia oncolgica recente (at seis meses) Presena de LSIL pela histologia Colposcopia satisfatria Presena de zona de transformao atpica Critrios de excluso: Diagnstico citolgico de leso intraepitelial de alto grau e carcinoma Sorologia positiva para HIV Imunossupresso Histerectomizadas Tratamento prvio de leses pr-neoplsicas do colo do tero Gestantes Purperas Colposcopia insatisfatria Interveno e desfechos As pacientes deste estudo foram submetidas ao tratamento expectante. Na primeira consulta, realizou-se anamnese, exame ginecolgico e colposcopia para avaliao da presena de zona de transformao atpica e sua bipsia. Tratou-se a leucorreia ou colpite atrfica quando presente. O diagnstico da colpite senil e da colporreia foi feito clinicamente por meio de uma abordagem sindrmica, e/ou pela citologia oncolgica. Os medicamentos utilizados no tratamento da leucorreia foram os especficos para cada diagnstico sindrmico. Aps essa primeira etapa, programaram-se controles semestrais para coleta de citologia oncolgica e colposcopia com bipsia. S foi realizada nova bipsia nos casos em que houve modificao do aspecto da leso ou alterao do resultado citolgico. Nestas situaes, as pacientes foram desligadas do grupo de estudo. Foram reali-

zados controles citolgicos e colposcpicos semestrais durante 18 meses. RESULTADOS A mdia de idade das pacientes era de 28,8 anos, com mediana de 26,5 (desvio padro, DP 8,78), variando de 14 a 45 anos. A idade mdia da coitarca foi de 18 anos, variando de 12 a 26 anos. Dos 63 casos acompanhados, 51 pacientes (80,95%) apresentaram citologia e colposcopia normais aps seis meses de acompanhamento, cinco pacientes (7,94%) persistiram com LSIL, sendo que trs destas (60%) persistiram com LSIL aps 12 meses de acompanhamento e um (20%) evoluiu para HSIL no acompanhamento de 18 meses. Sete pacientes (11,11%) apresentaram citologia com HSIL no acompanhamento de seis meses. Estas foram submetidas a tratamento ablativo. Das pacientes que no primeiro acompanhamento semestral (seis meses) apresentavam citologia e colposcopia normais, trs (4,76%) apresentaram leses intraepiteliais aps 12 meses de acompanhamento, sendo que duas (66,67%) apresentaram quadro citolgico de LSIL e uma (33,33%) HSIL. Estes diagnsticos foram confirmados histopatologicamente. Na somatria, das 63 pacientes estudadas com LSIL na primeira consulta, 9 (14,28%) pacientes evoluram em algum momento no acompanhamento por 18 meses para HSIL, enquanto a leso regrediu nas restantes (87,72%). DISCUSSO Segundo as recomendaes do American College of Obstericians and Gynecologists, e a American Society of Colposcopy and Cervical Patology, o diagnstico definitivo de LSIL depende de confirmao histolgica, o que foi realizado no presente estudo. Essas sociedades recomendam que pacientes com citologia mostrando LSIL devam ser submetidas a colposcopia para afastar a existncia de leses graves. Para mulheres com histologia de LSIL confirmada, recomenda-se o acompanhamento durante um ano, com exame de citologia a cada seis meses.14,15 A infeco pelo HPV inicia-se com a penetrao do vrus no epitlio, por meio de microtraumatismos atingindo a membrana basal. A partir da, a infeco pode evoluir para infeco latente, subclnica ou clnica.13 Regresso espontnea pode ocorrer em qualquer uma das fases dessa evoluo. A resposta imunolgica do hospedeiro provavelmente o fator principal para determinar a evoluo.14 O tipo de vrus envolvido na infeco influencia o curso da doena. Mulheres infectadas com HPV de alto risco oncognico tm maiores taxas de progresso. Adicionalmente, mulheres com vrus de alto risco progridem em menor tempo de atipias escamosas de significado indeterminado para leses mais graves, sendo que a durao das leses tambm maior que a prevista para o vrus de baixo risco.16-18 A suscetibilidade gentica seria outro fator que poderia influenciar a histria natural

Diagn Tratamento. 2010;15(4):170-3.

172

Evoluo das leses intraepiteliais de colo uterino de baixo grau em uma coorte de pacientes acompanhadas por 18 meses

da infeco pelo HPV. Polimorfismo no antgeno leucocitrio humano (human leucocyte antigen, HLA) pode responder pela maior ou menor predisposio de certos indivduos infeco pelo vrus.19-22 Melnikow, ao estudar a histria natural das leses intraepiteliais cervicais escamosas por metanlise, observou que pacientes com citologia compatvel com LSIL e ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) apresentam baixo risco relativo de progresso para carcinoma, que de 1,44% (0%, 3,95%) e 0,25% (0%, 2,25%) respectivamente. A possibilidade de regresso ao diagnstico citolgico normal de 68,19% (57,51%, 78,86%) dos casos para as pacientes com citologia anterior classificada como ASC-US e de 47,39% (35,92%, 58,86%) para pacientes com diagnstico anterior de leso de baixo grau em um prazo de 24 meses.2,12,15 CONCLUSES No presente estudo foi observada uma taxa de regresso de 87,72% das LSIL. Nos casos sem remisso, o acompanhamento citolgico permitiu o diagnstico de HSIL e a abordagem teraputica adequada. INFORMAES
Endereo para correspondncia: Edenilson Eduardo Calore Instituto de Infectologia Emlio Ribas Avenida Dr. Arnaldo, 164 Cerqueira Csar So Paulo (SP) CEP 01246-000 Tel. (11) 3896-1365/3896-1439 E-mail: serafimecalore@gmail.com Fontes de fomento: nenhuma Conflitos de interesse: nenhum

REFERNCIAS
1. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287(16):2114-9. 2. Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of low-grade squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomized trial. The Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) Group. J Natl Cancer Inst. 2000;92(5):397-402. 3. Falls RK. Spontaneous resolution rate of grade 1 cervical intraepithelial neoplasia in a private practice population. Am J Obstet Gynecol. 1999;181(2):278-82. 4. Rouzier R. Prise en charge des CIN1 [Management of CIN1]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008;37 Suppl 1: S114-20. 5. Lee SS, Collins RJ, Pun TC, Cheng DK, Ngan HY. Conservative treatment of low grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) of the cervix. Int J Gynaecol Obstetr. 1998;60(1):35-40 6. str AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993;12(2):186-92. 7. Gupta S, Sodhani P, Halder K, et al. Age trends in pre-cancerous and cancerous lesions of the uterine cervix in a cytology screening programme:

what should be the target age group for a major thrust of screening in resource-limited settings? Cytopathology. 2008;19(2):106-10. 8. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Normas de pesquisa envolvendo seres humanos Res. CNS 196/96 [Research norms envolving human beings]. Biotica. 1996;4(2 Supl):15-25. 9. Nasiell K, Nasiell M, Valavinkov V. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. Obstet Gynecol. 1983;61(5):609-14. 10. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev). Falando sobre cncer do colo do tero. Rio de Janeiro: MS/INCA; 2002. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/publicacoes/falando_cancer_ colo_utero.pdf. Acessado em 2010 (10 set). 11. Park J, Sun D, Genest DR, et al. Coexistence of low and high grade squamous intraepithelial lesions of the cervix: morphologic progression or multiple papillomaviruses? Gynecol Oncol. 1998;70(3):386-91. 12. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(1):295-304. 13. Giaccio CMRS, Guedes AC, Brenna SMF. Reflexes sobre a real necessidade de tratar a neoplasia intra-epitelial do colo do tero [Reflections on the real necessity to deal with the intra-epithelial neoplasia the col of the uterus]. Diagn Tratamento. 2005;10(2):81-5. 14. Korshunov VM, Kafarskaia LI, Bagirova MSh, et al. Korrektsiia vaginalnoi mikroflory u bolnykh s papillomavirusnoi infektsiei v assotsiatsii s tservikalnoi intrapitelialnoi neoplaziei s pomoshchiu novogo bakteriinogo preparata Zhlemik. [The correction of the vaginal microflora in patients with a papillomavirus infection associated with cervical intraepithelial neoplasia by using the new bacterial preparation Zhlemic]. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 1995;(4):91-4. 15. Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP. Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 1998;92(4 Pt 2):727-35. 16. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al. 2001 Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA. 2002;287(16):2120-9. 17. Shekari M, Sobti RC, Tamandani DM, et al. Association of genetic polymorphism of the DNA base excision repair gene (APE-1 Asp/148 Glu) and HPV type (16/18) with the risk of cervix cancer in north Indian population. Cancer Biomark. 2008;4(2):63-71. 18. Silva B, Vargas-Alarcn G, Zuiga-Ramos J, et al. Genetic features of Mexican women predisposing to cancer of the uterine cervix. Hum Pathol. 1999;30(6):626-8. 19. Isakova LM, Hanina KP, Osinska OV, Vinnytska AB. Kliniko-henealohichne ta henetyko-matematychne doslidzhennia raku shyiky matky [Clinicogenealogical and genetic-mathematical research on cancer of the cervix uteri]. Tsitol Genet. 1995;29(2):54-60. 20. Mehta AM, Jordanova ES, Corver WE, et al. Single nucleotide polymorphisms in antigen processing machinery component ERAP1 significantly associate with clinical outcome in cervical carcinoma. Genes Chromosomes Cancer. 2009;48(5):410-8. 21. Eiguchi K, Tatti S, Alonio LV, et al. Association of DRB1 and DQB1 HLA class II polymorphisms in high-grade and neoplastic cervical lesions of women from Argentina. J Low Genit Tract Dis. 2008;12(4):262-8. 22. Gonalves MA, Le Discorde M, Simes RT, et al. Classical and non-classical HLA molecules and p16(INK4a) expression in precursors lesions and invasive cervical cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;141(1):70-4.

Data de entrada: 11 de agosto de 2009 Data da ltima modificao: 9 de setembro de 2010 Data de aceitao: 24 de setembro de 2010

Diagn Tratamento. 2010;15(4):170-3.

Claudia Maria Ricardo Serafim Giaccio | Edenilson Eduardo Calore | Wilza Vieira Vilella | Barbara de Paula Gomes Nunes de Castro | Leandro da Silva Fernandes | Vanessa Kpper Tirloni

173

PALAVRAS CHAVE:

Colo do tero. Infeces por papillomavirus. Neoplasias do colo do tero. Neoplasia intra-epitelial cervical. Conizao.

RESUMO

Contexto e objetivo: As leses intraepiteliais so consideradas precursoras do cncer de colo uterino, sendo que o tratamento depende do tipo da leso encontrada; para leso intraepitelial de baixo grau (LSIL) recomenda-se o acompanhamento e nos casos de leso intraepitelial de alto grau (HSIL) existem como opes a ablao e a exciso. O objetivo do presente trabalho foi estudar a evoluo de leses intraepiteliais de baixo grau, acompanhadas em um servio pblico da cidade de So Paulo, por 18 meses, e a partir desses dados discutir a abordagem teraputica e acompanhamento destas pacientes. Desenho e local: Este um estudo de coorte retrospectivo e foi realizado no ambulatrio de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia do Hospital e Maternidade Leonor Mendes de Barros (HMLMB). Mtodos: Foram selecionadas 63 pacientes saudveis que preencheram critrios de incluso previamente estabelecidos, alm de assinarem um termo de consentimento livre esclarecido. Resultados: Dos 63 casos acompanhados, 51 (80,95%) apresentaram citologia e colposcopia normais aps 6 meses, 5 pacientes (7,94%) persistiram com LSIL, sendo que trs destas (60%) persistiram com LSIL aps 12 meses de acompanhamento e um (20%) HSIL no acompanhamento de 18 meses. Sete pacientes (11,11%) apresentaram citologia com HSIL no seguimento de seis meses. Estas foram submetidas a tratamento ablativo. Concluso: No presente estudo foi observada taxa de regresso de 87,72%. Nos casos sem remisso, o acompanhamento citolgico permitiu o diagnstico de HSIL e a abordagem teraputica adequada.

Diagn Tratamento. 2010;15(4):170-3.