Luciano Souza Muchagta

ASSISTNCIA VENTILATRIA EM U.T.I.

I ASSISTNCIA VENTILATRIA MECNICA

Objetivos da Ventilao Mecnica Concluses do II Consenso Brasileiro de VM Mtodos de Ventilao Mecnica Ciclagem dos ventiladores a Presso Positiva Ventilao ciclada a volume Ventilao ciclada a fluxo (Presso de Suporte) Ventilao com Relao Inversa Hipercapnia Permissiva Indicaes de Ventilao Mecnica Estratgia inicial de uso Monitorizao do paciente em VM Complicaes relacionadas a VM

II SUPORTE VENTILATRIO NO INVASIVO

- Efeitos da Ventilao Mecnica Sobre Sistema Crdio-Respiratrio - Aplicao na Insuficiencia Respiratria Aguda - Aplicao na Insuficiencia Respiratria Crnica - Contra indicaes - Complicaes do SVNI - Estratgia inicial de uso - Falncia do SVNI

III PEEP Na Leso Pulmonar Aguda DPOC Asma Edema Agudo de Pulmo Cardiognico Efeitos indesejveis SARA

IV DESMAME

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ASSISTNCIA VENTILATRIA MECNICA Em certa poca utilizada somente em procedimentos de emergncia em reanimao ou em ltima instncia no tratamento do paciente crtico, hoje a ventilao pulmonar mecnica um mtodo de suporte respiratrio ao paciente, podendo ser utilizada at mesmo preventivamente (VNI) porm, no constituindo uma terapia curativa. Ventiladores de vrias geraes ainda so utilizados nas UTIs do Brasil. Desde ventiladores de 1 gerao (como o consagrado Bird Mark7) at os microprocessados de 3 gerao. Modalidades foram desenvolvidas, e hoje temos em nossas mos terapias menos agressivas ao paciente e ao mesmo tempo mais eficientes. Porm, o emprego da ventilao mecnica implica riscos prprios, devendo sua indicao ser prudente e criteriosa, e sua aplicao cercada por cuidados especficos. Este captulo visa o entendimento bsico da Assistncia Ventilatria em UTI, baseado no II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica Maio/2000 promovido pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira com o apoio da SBA - Sociedade Brasileira de Anestesiologia, SBP Sociedade Brasileira de Pediatria e SOBRAFIR Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratria e Terapia Intensiva. OBJETIVOS DA VENTILAO MECNICA Objetivos Fisiolgicos A - Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar; 1- Ventilao Alveolar (PaCO2 e pH); O suporte ventilatrio tem como objetivo intervir na ventilao alveolar. Em certas circunstncias, o objetivo pode ser aumentar a ventilao alveolar (hiperventilao para reduzir a presso intracraniana) ou reduzir a ventilao alveolar de maneira controlada (hipercapnia permissiva); porm, o objetivo usualmente adotado normalizar a ventilao alveolar. 2- Oxigenao Arterial (PaO2, SaO2 e CaO2); O objetivo atingir e manter valores aceitveis de oxigenao arterial (PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%). A oferta de oxignio aos tecidos (DO2) deve ser considerada, corrigindo fatores como o contedo arterial de oxignio (hemoglobina) e o dbito cardaco. B - Aumentar o volume pulmonar; 1- Insuflao pulmonar inspiratria final; Visa prevenir ou tratar atelectasia; 2- Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF); Utilizar a PEEP em situaes em que a reduo na CRF pode ser prejudicial (reduo da PaO2, maior injria pulmonar), como na SARA e em ps-operatrio com dor; C - Reduzir o trabalho muscular respiratrio;

Objetivos Clnicos - Reverter hipoxemia: aumentando a ventilao alveolar, aumentando o volume pulmonar, diminuindo o consumo de oxignio e aumentando a oferta de oxignio; - Reverter a acidose respiratria aguda; - Reduzir o desconforto respiratrio; - Prevenir ou reverter atelectasias; - Reverter fadiga dos msculos respiratrios; - Permitir sedao, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares; - Reduzir consumo de oxignio sistmico e miocrdico; - Reduzir presso intracraniana; - Estabilizar parede torcica;

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Concluses O II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica resume as recomendaes e indicaes do suporte ventilatrio do seguinte modo: 1. Importncia da conceituao mais ampla de insuficincia respiratria (considerando a oxigenao tecidual) para que o paciente seja abordado amplamente. 2. Na indicao, considerar a evoluo das manifestaes clnicas e da monitorao dos parmetros fisiolgicos. 3. A ventilao mecnica deve ser precoce e essencialmente baseada nas manifestaes clnicas do paciente. 4. Os parmetros considerados de maior aplicabilidade e os indicadores da falncia ventilatria so PaO2, PaCO2, P(A-a)O2 e PaO2/FIO2. 5. Indicaes da ventilao mecnica a) IRpA j estabelecida, decorrente de alteraes da funo pulmonar: da mecnica ventilatria; da troca gasosa. b) Profiltica: Conseqente s condies clnicas que podem potencialmente levar insuficincia respiratria. Exemplo: ps-operatrio. c) Disfuno em outros rgos e sistemas: Exemplo: choque, hipertenso intracraniana. MTODOS DE VENTILAO MECNICA Como mtodos de ventilao mecnica devemos entender todo e qualquer mtodo de suporte ventilatrio capaz de prover, com o menor dano e custo possvel, a melhor ventilao e oxigenao capazes de suprir a demanda do paciente.
Os mtodos de suporte ventilatrio mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, so os seguintes:

- Ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou presso (IPPV); - Ventilao a presso controlada (PCV); - Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV); - Ventilao com suporte pressrico (PSV); - Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP); - Associaes: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP. Assim, temos como tcnicas essenciais de suporte ventilatrio aquelas que tm demonstrado melhorar a conduo das insuficincias respiratrias, principalmente na SARA, isto , as tcnicas de suporte ventilatrio total ou parcial, com respiradores de presso positiva ciclados a tempo, presso, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, suas associaes, PCV, VAPSV (ventilao com suporte pressrico e volume garantido). Tcnicas que ainda no se tornaram convencionais, mas tem seguidores e indicaes, tambm devem ser consideradas como recursos de suporte ventilatrio. Entre elas esto a hipercapnia permissiva, a relao I:E invertida, a ventilao com jatos de alta freqncia e a ventilao com liberao de presso em vias areas. CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA So classificados em quatro modalidades de acordo com o trmino da inspirao. Ciclados a Tempo A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado. A quantidade de gs ofertada e a presso das vias areas vo variar, a cada respirao, dependendo das modificaes da mecnica pulmonar. So ventiladores tambm utilizados em domiclio. A ventilao a presso controlada (PCV) diferente neste modo, pois o fluxo desacelerado proporciona uma presso constante durante a inspirao, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso possibilita aumentar o tempo inspiratrio, permitindo inverter a relao I:E.
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Ciclados a Presso A inspirao cessa quando alcanada a presso mxima predeterminada. Os volumes oferecidos variaro de acordo com as mudanas da mecnica pulmonar. A ventilao-minuto no garantida. Ciclados a Volume A inspirao termina aps se completar um volume corrente predeterminado. Ciclados a Fluxo A inspirao termina quando determinado fluxo alcanado. A ventilao por presso de suporte um exemplo. Neste caso, uma presso predeterminada em via area aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratrio diminui e alcana um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).

VENTILAO CICLADA A VOLUME Ventilao Controlada Na ventilao controlada, o volume-minuto completamente dependente da freqncia e do volume corrente do respirador. Nenhum esforo respiratrio do paciente ir contribuir para o volume-minuto. Entre suas indicaes esto os pacientes que no conseguem realizar esforo respiratrio (traumatismo raquimedular, depresso do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). A combinao de ventilao controlada e bloqueio neuromuscular possibilita a reduo do consumo de oxignio, sendo freqentemente empregada em pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinao, especialmente quando associada hipercapnia permissiva, utilizada para a reduo do volutrauma em pacientes com SARA e, tambm, para a diminuio do barotrauma em asmticos difceis de ventilar. Ventilao Assisto-Controlada No modo assisto-controlado, o ventilador percebe o esforo inspiratrio do paciente e responde oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. Esse esforo inspiratrio deve ser o necessrio para vencer o limiar de sensibilidade da vlvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir da, a liberao do volume corrente. Assim, o paciente trabalha para ciclar o respirador realizar a inspirao Na presena de auto-PEEP aumenta-se o trabalho respiratrio proporcional quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de back-up de freqncia necessrio para prevenir hipoventilao. Ventilao Mandatria Intermitente (IMV, SIMV) Na ventilao mandatria intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte ventilatrio determinado pela freqncia do IMV. A intervalos regulares, o respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira espontaneamente atravs do circuito do ventilador, portanto, com freqncia e volume corrente que variaro de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV representa a sincronizao com o movimento inspiratrio; essa modificao, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de disparo, seja uma vlvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situaes aumentam o trabalho respiratrio. So vantagens do SIMV em relao ventilao assisto-controlada: - Melhor sincronismo com o ventilador; - Menor necessidade de sedao; - Menor tendncia a alcalose respiratria; - Menor presso mdia de vias areas, com reduo dos riscos de barotrauma e comprometimento hemodinmico, especialmente na vigncia de PEEP; - Manuteno da resistncia muscular possibilitada pela respirao espontnea.
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VENTILAO CICLADA A FLUXO (PRESSO DE SUPORTE) Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela vlvula de demanda, uma presso predeterminada mantida at que caia o fluxo inspiratrio do paciente, habitualmente 25% do seu valor mximo. Tende a ser muito confortvel, uma vez que o paciente detm o controle sobre o ciclo respiratrio. Pode ser adicionada ao suporte ventilatrio total ou parcial (SIMV), vencendo a resistncia do tubo e do circuito durante a respirao espontnea. A resistncia ao tubo endotraqueal funo do dimetro do tubo e do fluxo inspiratrio. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessrios para vencer esta resistncia, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplicao possibilita o aumento do volume corrente e a reduo da freqncia respiratria. O suporte ventilatrio total exige altos valores de presso de suporte (27 5 cmH2O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A monitorizao cuidadosa necessria, uma vez que nem volume corrente ou minuto so garantidos por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistncia de vias areas. O seu uso em pacientes com DPOC no diminui a auto-PEEP, a qual, por aumentar o trabalho respiratrio, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes. Assim como ocorre na ventilao A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante o uso de PSV na modalidade total de assistncia ventilatria. No momento, a PSV no constitui uma modalidade adequada para a abordagem da insuficincia respiratria aguda, entretanto, esforos tm sido feitos para contornar estes problemas, para que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilao assistida proporcional e PSV com volume garantido). PEEP Define-se como sendo a manuteno da presso alveolar acima da presso atmosfrica ao final da expirao. VENTILAO COM RELAO INVERSA Na faixa etria peditrica, os estudos prospectivos, randomizados e controlados no demostraram diminuio da morbidade e da mortalidade com o uso da relao inversa. Poderia ser utilizada nas condies caracterizadas por diminuio da complacncia (SARA), com hipoxemia refratria (SaO2 < 85%), apesar do uso de FIO2 > 0,8 e PEEP > 15 cmH2O. HIPERCAPNIA PERMISSIVA Recomenda-se hipercapnia permissiva na obstruo grave das vias areas inferiores (asma, bronquiolite), noresponsivas ao modo convencional de ventilao. Recomenda-se nas doenas pulmonares com diminuio da complacncia (SARA) que necessitam de PIP > 30 a 35 cmH2O e FIO2 > 0,6. contra-indicada nos pacientes com risco de hipertenso intracraniana, nas arritmias cardacas graves e na hipertenso arterial grave. Os nveis aceitveis do pH sangneo devem situar-se acima de 7,1. Indicaes da Ventilao Mecnica Mudana do paradigma in extremis traduzida pela morte da maioria , para situao atual, na qual o suporte ventilatrio constitui em importante e indispensvel mtodo para a recuperao do paciente grave sendo utilizado inclusive de forma preventiva.

Parmetros Auxiliares para Indicao de Ventilao Mecnica Normal Parametros Clinicos

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Indicao de Suporte Ventilatrio

FR entre 12 e 20 irpm (pacientes adultos) Capacidade Ventilatria VC (mL/kg) 5-8 CV (mL/kg) 65-75 VEF1 (mL/kg) 50-60 VM (L/min) 5-6 VVM (L/min) 120-180 PiMax (cmH O) (80-120) 2 Espao morto (%) 25-40 Gasometria Arterial PaCO (mm Hg) 35-45 2 PaO (mmHg) ( FIO = 0,21)
2 2

> 35

<5 < 10-15 < 10 > 10 < 20, < 2 x CV < - 20 a -30 >60 50-55 > 75 < 50

Estratgia Inicial de Uso A modalidade inicial da ventilao mecnica deve ser preferencialmente assitido-controlada. Os parmetros podero ser ajustados inicialmente como protocolo a seguir: FiO2 : 100% (Recomenda-se que no incio do suporte ventilatrio seja ofertado o valor mximo de concentrao de oxignio, que posteriormente dever ser adequado de acordo com o quadro do paciente, reduzindo a FiO2 mais segura, em torno de 50% objetivando uma concentrao de O2 suficiente para manter uma SpO2 > 90%.). FR: 8 a 12irpm ( O valor estabelecido aps os primeiros momentos de suporte ventilatrio dever estar de acordo com parmetros como a PaCO2 e pH desejados podendo variar e chegar a nveis de at 20 irpm. Porm devese tomar cuidados para com o desenvolvimento de auto-PEEP em altas freqncias). VC: 8 - 10ml / kg ( Valores baseados em 10ml/Kg geralmente so satisfatrios, porm variaes de acordo com determinados quadros so necessrias. Em SARA, por exemplo, no raro necessrio basearmos o volume corrente em 5ml/Kg e em quadros de pulmes mais estveis poderemos chegar a volumes baseados em at 12ml/Kg. prudente, alm de calcular-se adequadamente o VC, evitando que a Pins ultrapasse 35cmH2O como padro de segurana inicial). Fluxo inspiratrio: 40-60l/min ou manter a relao I/E desejada (Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40 e 60l/min geralmente suficiente, podendo chegar a nveis de at 90l/min. A relao I:E adequada (normal) de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2 s. Em pacientes obstrutivos recomenda-se uma relao I:E < 1:3. Em quadros de hipoxemia grave podemos usar esta relao invertida. Recomenda-se 3:1). PEEP: 5 cmH2O (Iniciando a ventilao com PEEP em torno de 5cmH2O, recomenda-se aumenta-la progressivamente objetivando manter uma SpO2 satisfatria (>90%). A monitorizao hemodinmica recomendada aps 15cmH2O. Sensibilidade: 1 cmH2O ( O consenso recomenda valores de 0,5 a 2,0cmH2O. O valor estipulado aqui um valor mdio e seguro, porm pode ser ajustado de acordo com o quadro do paciente em questo. Existem ventiladores que oferecem variaes de at 10cmH20 de sensibilidade de disparo.) A estratgia de incio apresentada pode sofrer alteraes de acordo com o tipo de paciente atendido e tambm de acordo com os recursos diagnsticos oferecidos pelo servio de assistncia.

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MONITORIZAO DE PACIENTE SOB VENTILAO MECNICA A Ventilao Mecnica visa substituir a funo pulmonar momentaneamente. Durante este perodo de substituio torna-se necessrio um acompanhamento minucioso das condies de evoluo do paciente verificando se os objetivos esto sendo alcanados. A gasometria arterial com a medida direta da PaO2 o mtodo-padro de avaliao da oxigenao sangnea. Para sua melhor caracterizao, o dado mais simples e rpido consiste na relao PaO2/ FIO2. O nmero de gasometrias necessrias depende das condies de cada paciente e das manipulaes que forem feitas no respirador, no existindo qualquer rotina recomendada. Entretanto, opina-se que ao menos uma gasometria por dia deva ser realizada. A oximetria de pulso um dos avanos mais valiosos que dispomos na atualidade para a verificao constante da condio respiratria do paciente. Baixo custo e acesso fcil permite seu uso beira do leito e em transportes de pacientes. Quando o paciente estiver sob FiO2 de 100% o clculo de outros parmetros, como P(A-a)O2 e frao shunt (Qs/Qt), pode ser til na avaliao, no sendo, no entanto, recomendado como rotina. Na avaliao da ventilao alveolar, utiliza-se diretamente a PaCO2, obtida atravs da gasometria arterial, associada aos dados de volume corrente e freqncia respiratria (volume-minuto VE). VE1 x (PaCO2)1 = VE2 x (PaCO2)2. A capnometria acoplada capnografia uma tcnica bastante til, devendo ser aplicada sempre que possvel, especialmente em pacientes neurolgicos ou com hipercapnia. Recomenda-se que se disponha de, ao menos, um capngrafo por unidade de servio. A obteno dos dados de mecnica respiratria extremamente til; para tanto, preciso ventilar em volume controlado, com fluxo constante (forma de onda quadrada) e com pausa inspiratria de pelo menos dois segundos. Assim, possvel a obteno dos valores de complacncia e resistncia do sistema respiratrio. Recomenda-se sua medida em todo paciente sob ventilao mecnica, desde que no se faa indispensvel a sedao adicional apenas para este fim, no paciente estvel, com perspectiva de descontinuao da ventilao. Nos casos em que a sedao adicional for imprescindvel para estas medidas, a situao clnica e a experincia dos assistentes devem determinar a propriedade da sua realizao, assim como a sua periodicidade recomendada a medida da auto-PEEP, principalmente nos pacientes obstrutivos (resistncia de vias areas elevada).
Pela quantidade de informaes obtidas com a anlise das curvas de Pva, VT e VI, sugere-se que se usem monitores grficos acoplados aos ventiladores.

Todo paciente sob VM deve ser submetido radiografia de trax diariamente.

Assim, a ficha de avaliao dos pacientes submetidos VM deve conter os seguintes dados, quando uma gasometria for colhida, para podermos otimizar ao mximo a monitorizao dos parmetros respiratrios:

- FIO2; - Freqncia respiratria; - Volume corrente; - Modo ventilatrio; - Pico de presso inspiratria; - Presso de plat; - PEEP e auto-PEEP; - Fluxo inspiratrio; - Hemoglobina; - Gasometria;

Complicaes Relacionadas Ventilao Mecnica O aplicao de suporte ventilatrio mecnico requer alguns cuidados. Apesar dos benefcios, o mesmo no isento
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de complicaes, as quais, podem ser altamente lesivas ao indivduo. A instituio de ventilao mecnica em qualquer paciente altera a mecnica pulmonar e a funo respiratria, podendo, alm de afetar outros rgos, causar grande morbidade ou mortalidade. Os profissionais devem conhecer os aspectos anatmicos fundamentais das estruturas envolvidas, a fisiologia de tais estruturas e as alteraes patolgicas. Entre as principais complicaes e intercorrncias, destacam-se as seguintes: Diminuio do Dbito Cardaco A ventilao mecnica sob presso positiva aumenta a presso intratorcica mdia e, desta forma, reduz o retorno venoso e a pr-carga ventricular direita, principalmente com a utilizao da PEEP. A distenso pulmonar, pela ventilao mecnica, associada ou no PEEP, tambm aumenta a resistncia vascular pulmonar (RVP). Ressalte-se que ambos os efeitos diminuem o dbito cardaco, principalmente em pacientes hipovolmicos. Alcalose Respiratria Aguda uma das ocorrncias mais comuns. Pode prejudicar a perfuso cerebral, predispor arritmia cardaca, alm de ser razo freqente para insucesso do desmame. Comumente secundria dispnia, dor ou agitao, a hiperventilao alveolar tambm pode resultar de uma regulagem inadequada do ventilador e ser corrigida por ajustes da freqncia respiratria, do volume corrente, de acordo com as necessidades do paciente. Elevao da Presso Intracraniana A ventilao com presso positiva na presena de presso intracraniana (PIC) elevada pode prejudicar o fluxo sangneo cerebral, principalmente quando se utilizam altos nveis de PEEP, devido diminuio do retorno venoso do territrio cerebral e o conseqente aumento da PIC. Meteorismo (Distenso Gstrica Macia) Pacientes sob ventilao mecnica, principalmente aqueles com baixa complacncia pulmo-trax, podem desenvolver distenso gasosa gstrica e/ou intestinal. Isto, presumivelmente, ocorre quando o vazamento do gs ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistncia do esfncter esofgico inferior. Este problema pode ser resolvido ou aliviado pela introduo de uma sonda nasogstrica ou ajustando-se a presso do balonete. Pneumonia Uma epidemia de pneumonia nosocomial acompanhou o surgimento da ventilao mecnica. Pneumonia nosocomial define-se por aquela que ocorre aps 48 horas de hospitalizao. Constatou-se que esta situao deveu-se primariamente aos nebulizadores contaminados por flora polimicrobiana, e que os bacilos Gramnegativos eram geralmente os predominantes. O reconhecimento do problema, a implementao de rotinas de troca e cuidados com os circuitos e nebulizadores, alm da adequada desinfeco de alto nvel ou esterilizao dos mesmos, diminuram a incidncia de tal complicao. A maioria dos ventiladores atuais de UTI utiliza umidificadores que no aerossolizam bactrias, ao contrrio dos nebulizadores. Entretanto, os nebulizadores de pequeno volume, utilizados para a administrao de broncodilatadores ou outras medicaes, podem ser fontes de infeco quando no so manuseados, esterilizados ou trocados adequadamente. O condensado que se acumula no circuito expiratrio contaminado por microrganismos das vias respiratrias do paciente e, se no for manuseado adequadamente, pode servir como fonte de infeco nosocomial. Outra importante fonte de disseminao infecciosa, na unidade de terapia intensiva, so as mos dos mdicos, enfermeiras e outras pessoas da equipe de sade; esta fonte pode ser bastante reduzida pelo hbito de lavar as mos e pela utilizao adequada de luvas. Podemos classificar as pneumonias associadas a VM em : - Precoce (< 5 dias);
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Por germes comunitrios; Por germes nosocomiais; Tardia (> 5 dias);

Critrios mnimos para diagnstico: - Febre; - Secreo purulenta; - Leucocitose ou leucopenia; - Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de trax; Mtodos complementares de diagnstico: - RX de trax; - Oximetria de pulso e hemogasimetria arterial; - Hemocultura; - Microbiologia do aspirado traqueal; - Liquido pleural (se existir); Diagnstico para excluso de Pneumonia: - Ausncia de infiltrado pulmonar; - Ausncia de germes ou em n insignificantes; - Outra possibilidade diagnstica que possa explicar a presena de infiltrado pulmonar; - Alteraes anatomopatolgicas sem evidncia de pneumonia; Atelectasia As causas de atelectasia relacionadas ventilao mecnica esto associadas intubao seletiva, presena de rolhas de secreo no tubo traqueal ou nas vias areas e hipoventilao alveolar. Barotrauma As situaes como pneumotrax, pneumomediastino e enfisema subcutneo traduzem a situao de ar extraalveolar. A existncia de presses ou de volumes correntes muito elevados foi correlacionada ao barotrauma nos pacientes em ventilao mecnica. Fstula Broncopleural O escape broncopleural persistente de ar, ou fstula broncopleural (FBP), durante a ventilao mecnica, pode ser conseqente ruptura alveolar espontnea ou lacerao direta da pleura visceral. A colocao de um sistema de suco conectado ao dreno de trax aumenta o gradiente de presso atravs do sistema e pode prolongar o vazamento, principalmente se o pulmo no se expandir completamente. desconhecida a freqncia de desenvolvimento de FBP como complicao direta da ventilao mecnica. Um estudo demostrando a heterogeneidade do padro de comprometimento pulmonar na sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA) refora a antiga noo de que o barotrauma pode ser mais uma manifestao da doena do que de seu tratamento, principalmente quando ocorre tardiamente na evoluo da sndrome e quando existe sepse associada. Leses de Pele e/ou Lbios (TOT, TNT e TQT)

II - SUPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO

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Estas ulceraes ocorrem devido ao modo de fixao do tubo, ao tipo de material utilizado (esparadrapos) e falta de mobilizao da cnula em intervalos de tempos regulares. Leses Traqueais Estas leses podem ser provocadas por fatores como a alta presso do cuff ou o tracionamento dos TOT ou TQT. Presses elevadas do balonete levam diminuio de atividade do epitlio ciliado, isquemia, necrose at fstulas traqueais.

Efeitos da Ventilao Mecnica sobre o Sistema Crdio-respiratrio Durante o processo ventilatrio artificial ocorrem alteraes na Presso Intratorcica (PIT) que repercutem diretamente no corao e grandes vasos. O aumento do volume pulmonar, reflexos neurais (receptores intrapulmonares) e liberao de substncias neuro-humorais tambm influenciam no sistema cardiovascular. Dentre todas, a que nos chama mais a ateno so as mudanas de presso dentro da parede torcica. Sendo a melhora do transporte de oxignio para os tecidos o principal objetivo da Ventilao Pulmonar Mecnica (VPM), a diminuio do Dbito Cardaco pode-se contrapor a esta tarefa. Presso Positiva Submetendo o pulmo presso positiva observa-se aumento na PIT e mudanas no volume pulmonar acarretando alterao significativa da resistncia e capacitncia vascular pulmonar. Com grandes variaes de volume pode ocorrer compresso do corao no mediastino e, consequentemente, alteraes hemodinmicas importantes. O gradiente de presso para o retorno venoso a diferena entre a presso mdia de enchimento e a presso atrial direita (PAD). Acredita-se que o principal mecanismo pelo qual a presso positiva reduz o DC a diminuio deste gradiente de presso. O aumento da PIT ou na presso pleural (Ppl) ir elevar a presso do trio direito, reduzindo o gradiente de presso para o retorno venoso. Aumentos da PIT iro diminuir a presso de ejeo do VE. O suporte ventilatrio ir favorecer a oferta de oxignio aos tecidos, inclusive para o corao.

Dbito Cardaco

Contratilidade

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Suporte ventilatrio no-invasivo (SVNI) caracterizado pela no existncia de via area artificial (VAA) para realizar o suporte ventilatrio. A ventilao realizada atravs de mscaras faciais ou nasais, ou dispositivo semelhante, que funciona como interface paciente/ventilador, em substituio s prteses endotraqueais. Tem como principais objetivos fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respirao. A SVNI diminui a necessidade de intubao e suas complicaes associadas, como infeces nosocomiais, e em situaes especficas (por exemplo, DPOC agudizado) capaz de reduzir a mortalidade. Assim, acreditamos que SVNI deva ser parte integrante da abordagem teraputica inicial em pacientes com insuficincia respiratria aguda. Suporte ventilatrio no-invasivo inclui o uso de ventilao com presso positiva (VPP), ventilao com presso negativa (VPN), leito cinsico (rocking bed), cinta pneumtica (Pneumobelt), marcapasso diafragmtico (diaphragm pacing), respirao glossofarngea e mtodos no-invasivos usados na terapia de higiene brnquica. Considerando as caractersticas de abrangncia deste consenso, abordaremos, exclusivamente, os tpicos relacionados VPP. Aplicao na Insuficincia Respiratria Aguda - Hipercapnia; - Agudizao da DPOC; - Asma; - Doenas neuromusculares; - Alteraes da caixa torcica (traumas); - Ps-extubao; - Agudizao da fibrose cstica; - Pacientes terminais que recusam a intubao; - Hipoxmia; - Edema pulmonar cardiognico; - Leso pulmonar aguda; - Insuficincia respiratria ps-operatria; - Insuficincia respiratria ps-broncoscopia; - Desmame; - Retirada precoce da prtese traqueal; - Doenas neuromusculares; - Distrbios respiratrios do sono;

Aplicao na Insuficincia Respiratria Crnica - Doenas neuromusculares; - Distrbios respiratrios do sono; - Alteraes de caixa torcica; - Pacientes em programa de transplante pulmonar; - DPOC; Contra-Indicaes - Insuficincia Respiratria absoluta; - Instabilidade hemodinmica e arritmias; - Angina instvel; - Necessidade de intubao para proteger vias areas. Alto risco de aspirao (por exemplo, pacientes suscetveis a vmitos e que apresentarem importante distenso abdominal); - Trauma de face;
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- Pneumotrax no-tratado; - Relativa; - Histria recente de infarto do miocrdio; - Paciente no-cooperativo; - Ps-operatrio do trato digestivo alto; - Obesidade mrbida; - M adaptao a mscara; - Necessidade de sedao; - Necessidade de elevada FiO2; - Considerar as seguintes condies: - Fratura facial - Limitao de movimentos nas articulaes temporomandibulares - Tubos nasogstricos; - Plos faciais (barba e bigode); - Escape areo; - Inadequado pico de fluxo na tosse (< 3 L/s); - Distrbios da deglutio;

Complicaes - Necrose facial; - Distenso abdominal (aerofagia); - Aspirao do contedo gstrico; - Hipoxemia transitria; - Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva; - Barotrauma / Volutrauma;

Estratgia Inicial de Uso - Escolha de um ventilador que atenda s necessidades do paciente; - Escolha da interface adequada; - Explicar a tcnica e suas vantagens ao paciente; - Fixar manualmente a mscara quando do incio do mtodo, mantendo o ventilador em modo assistido; - Ajustar presso (habitualmente < 25 cmH2O de Ppico) e/ou volume corrente (habitualmente 8-10 ml/kg); - Ajuste da PEEP: - Menor PEEP que possibilite SatO2 > 92% e FIO2 < 60% (habitualmente < 10-15 cmH2O); - DPOC 85% auto-PEEP (quando no disponvel a medida da auto-PEEP usar PEEP de 5 a 8 cmH2O); - PEEP mnima: 5 cmH2O; - Fixar a mscara de forma confortvel ao paciente, permitindo, se necessrio, vazamentos que no comprometam a eficcia do modo utilizado. - Ajustar alarmes (presso inspiratria mnima e mxima, PEEP mnima, mnimo volume corrente e mnimo volume-minuto); - Reavaliao constante na primeira hora; - Utilizar o maior tempo possvel, principalmente nas primeiras 24 horas; Falncia do SVNI Considera-se como falncia do SVNI, e portanto a necessidade de ventilao invasiva com a consequente intubao do paciente, a presena dos seguintes parmetros:
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- Necessidade de FIO2 > 60%; - Queda do pH e/ou aumento da PaCO2; - Elevao da freqncia respiratria ou persistncia de FR maior ou igual a 35; - Diminuio de conscincia ou agitao ; - Instabilidade hemodinmica; - Arritmias graves; - Isquemia miocrdica; - Distenso abdominal; - Intolerncia a mscara;

III PEEP (Presso Positiva ao Final da Expirao) A presso positiva ao final da expirao definida como sendo a manuteno da presso alveolar acima da presso atmosfrica, no final da expirao. Utilizam-se valores de PEEP variados, de 5 a 30cmH2O e praticamente pode ser utilizado em qualquer modalidade ventilatria. A PEEP mnima aps intubao traqueal, ou PEEP fisiolgica de 5cmH2O e tem a funo bsica de impedir o colabamento alveolar. A seguir, a relao dos possveis benefcios da PEEP em diferentes condies. Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SARA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA): - Melhora da oxigenao. - Diminuio da leso pulmonar causada pelo ventilador. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) - Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca (Auto-PEEP). - PEEP em torno de 85% da auto-PEEP

Edema Agudo de Pulmo Cardiognico - Diminuio do retorno venoso. - Aumento da presso intra-alveolar. - Diminuio da presso transmural do ventrculo esquerdo, favorecendo seu desempenho. Efeitos Indesejveis - Diminuio do retorno venoso, podendo comprometer o dbito cardaco, principalmente em situaes de hipovolemia. - Risco de hiperinsuflao em situaes de ajustes inadequados da ventilao. - Diminuio da fora dos msculos inspiratrios. Obs.: A realizao destas manobras deve ser feita com cuidado, sendo contra-indicadas as situaes de hipertenso intracraniana, instabilidade hemodinmica ou fstula broncopleural ativa. PEEP na SARA Mtodos para a escolha da PEEP: - obteno de PaO2 > 60 mmHg com uma FIO2 < 0,6; - obteno de shunt < 15%; - diminuio do espao morto; - curva presso x volume;

- curva PEEP x complacncia; - reduo progressiva do valor da PEEP, aps recrutamento mximo,avaliando-se a oximetria pulso. O Consenso recomenda a realizao curva presso x volume (avaliando-se a presso de abertura pela relao PEEP x complacncia). As curvas P x V e PEEP x complacncia podem ser realizadas nas fases inspiratria ou expiratria. Provavelmente so mais fidedignas na parte expiratria, mas os dados de literatura ainda so insuficientes. Iniciar com PEEP = 10 cmH2O, incrementos de 2 cmH2O a cada 30 minutos, baseando-se na SaO2 e na PaO2/ FIO2. Periodicidade das medidas: dependente da monitorizao da PaO2/ FIO2.

Efeitos Hemodinmicos da Presso Positiva sobre o EAP Cardiognico

Aumento da PIT

Efeitos Hemodinmicos

Efeitos Pulmonares

Diminuio do retorno venoso

Diminuio da P. transmural

Recruta unidades alveolares colapsadas

Diminui Pr-carga

Diminui Ps-carga

Melhora trocas gasosas

Aumenta complacncia pulmonar

Melhora do desempenho cardaco

Diminui o W respiratrio

Diminui a carga imposta musculatura respiratria

Controle da hipoxemia

IV - DESMAME o processo relacionado retirada gradual do suporte ventilatrio mecnico que era proporcionado ao paciente restabelecendo a sua ventilao espontnea. O conceito de transio gradual da ventilao mecnica para a espontnea est vinculado a tcnicas ventilatrias que permitem ao paciente progressiva readaptao ventilao espontnea em funo da reduo dos ciclos de ventilao assistida do ventilador artificial (p.ex. VCV VCV/A SIMV PSV TT mscara facial). Recentes estudos mostraram que, na maioria dos pacientes com recuperao do evento agudo que motivou a ventilao mecnica, o retorno gradual ventilao espontnea desnecessrio e pode ser abreviado. Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes criticamente enfermos e ventilados artificialmente podem ser extubados aps breve teste de duas horas de ventilao espontnea. O protocolo de desmame deve estar programado j no incio da VM. Atentar para o treinamento muscular, principalmente diafragma, nutrio, correo da doena de base, hemodinmica, estabilidade da relao oferta/ demanda ventilatria dentre outros parmetros. Os mtodos mais usados de demame so: Pea em T, PSV, IMV, SIMV, CPAP e BiPAP. Segue abaixo tabelas bsicas com parmetros preditivos de um bom desmame ou de um desmame complicado. Critrios para dar incio ao desmame - Estabilidade hemodinmica - Arritmias cardacas controladas - Nvel de conscincia normalizado - Padro radiolgico adequado - Ausencia de distrbios hidroeletrolticos - Nutrio adequada - PO2/FiO2 > 200 - FiO2 < 40% - FR < 28 ndices Preditivos de Sucesso no Desmame

Condies para Considerar o Desmame da Ventilao Mecnica Parmetros 1. Evento agudo que motivou a ventilao mecnica 2. Presena de estmulo (drive) respiratrio 3. Avaliao hemodinmica 4. Drogas vasoativas ou agentes sedativos 5. Equilbrio cido-bsico 6. Troca gasosa pulmonar Nveis Requeridos Reversibilidade ou controle do processo Sim Correo ou estabilizao do dbito cardaco Com doses mnimas 7,30 < pH < 7,60 PaO2 > 60mmHg com FIO2 ~0,40 e PEEP~ 5cmH 2O Correo de sobrecarga hdrica Valores normais No

7. Balano hdrico 8. Eletrlitos sricos (Na, K, Ca, Mg) 9. Interveno cirrgica prxima
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Avaliao de ndices Preditivos para o Desmame Parmetros VC FR PiMax Nveis Aceitveis > 5mL/kg ~ 35ipm ~ - 25cmH2O

Na Tabela esto demonstrados os ndices mais comumente utilizados em estudos de avaliao preditiva para o desmame. Sinais de Intolerncia Desconexo da Ventilao Mecnica Parmetros FR SaO2 FC PA sistlica Intolerncia > 35 ipm < 90% > 140bpm > 180mmHg e/ou < 90mmHg

Os ndices que combinam mais de um dado fisiolgico tentam englobar as interdependncias de condies clnicas que se associam ao aumento do trabalho respiratrio relacionado fora e endurncia. A associao dos dados referentes complacncia, FR, oxigenao e presso (ndice de CROP) trouxe a concluso de que um ponto de corte maior ou igual a 13 predizia sucesso no desmame.

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Referencia Azeredo, C. A. - Tcnicas para o Desmame no Ventilador Mecnico - 1a Edio - editora Manol - So Paulo - 2002 II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia & AMIB -Maio/ 2000 Frownfelter, D. e Dean, E - Fisioterapia Cardiopulmonar - princpios e prticas - 3a Edio - Editora Revinter Rio de Janeiro - 2004 Knobel, Elias e Cols - Terapia Intensiva: Pneumologia e Fisioterapia Respiratria - 1a Edio - Editora Atheneu So Paulo - 2004 Net, lvar e Benito, Salvador - Ventilao Mecnica - 3a Edio - Editora Revinter - Rio de Janeiro - 2002 Regenga, Marisa - Fisioterapia em Cardiologia - da UTI Reabilitao - Editora Roca - So Paulo - 2000 Scanlan, C., Wilkins,R. e Stoller, J. - Fundamentos da Terapia Respiratria de Egan - 7a Edio - Editora Manol - So Paulo - 2000 Stock, M. e Perel, A. - Suporte Ventilatrio Mecnico - 2a Edio - Editora Manol - So Paulo - 1999 West, John B. - Fisiopatologia Pulmonar Moderna - 4a Edio - Editora Manol - So Paulo - 2003

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