Consent I Men To Gin Ecolog I A 2005

CONSENTIMENTO PS-INFORMADO
Comisso de Defesa Profissional da FEBRASGO
Imaginem:
Paciente que, por conta de uma pelve congelada sai do
centro cirrgico tendo realizado alm da Histerectomia
com anexectomia bilateral proposta, tambm uma
colostomia. Seu ps-operatrio se complica exigindo
cuidados intensivos.
Uma ocorrncia factvel, uma evoluo possvel apesar de
todo desagrado que isto possa nos trazer.
Para alguns familiares, explicaes nesta hora podero
soar como desculpas por um mau atendimento, por um
erro mdico!
Consentimento Ps-Informado o documento assinado pela(o) paciente, ou responsvel
consentindo ao mdico, a realizao de determinado procedimento aps haver recebido
informaes. Historicamente e at culturalmente temos sempre sido profissionais onipotentes,
e tal atitude justificada em benefcio de paciente, estressado e ameaado pela enfermidade
que o afeta. Com um tapinha no ombro, um sorriso afvel e a certeza ditada por anos de
vivncia lhe dizemos: Tudo vai correr bem, e geralmente o que acontece. S que de vez em
quando no o que ocorre.
Nossa atitude patriacal ante o paciente regredido, infantilizado pelo significado afetivo de sua
doena, emocionalmente inseguro, tem ensejado a relao vertical de poder, que se
estabelece nesta circunstncia. Sentamo-nos no alto de nossa torre e ditamos as normas ao
paciente em sua base. Como no assumir alguma onipotncia se, profissionalmente,
freqentemente, de bisturi ou drogas mo, a vida deste paciente passa a depender de
nossas decises?
Assim, alguma onipotncia, nos dias de hoje preciso. Uma integral onipotncia,
provavelmente s em casos muito especiais.
O paciente atual cada vez mais, exige-nos informaes, questiona-nos valores, exige-nos
tempo e tempo competncia, consolo e s vezes cura o que vendemos a quem nos procura.
O paciente passivo e desinformado, o atendimento personalizado, e o temor reverencial de
antanhos foi substitudo nesta sociedade de consumo pelo paciente ativo, informado
(freqentemente mal!) que, s vezes com destemor e irreverncia compra nossos servios da
mesma forma que a uma geladeira, exigindo-nos seu direito de consumidor e isto baseado na
lei que inverteu o nus da prova: Nas discusses legais acusador apenas acusa; o acusado
deve provar que acusao no procedente.
No bojo desta situao surgiu o consentimento informado que prefiro nomear consentimento
ps informado.
Um documento que, nas cidades do primeiro mundo se imiscuiu na relao mdico-paciente e
que agora nos chega para, vez por outra, em pendengas judiciais nos auxiliar ruim e bom.
Ruim quando soa como ameaa, coao, manipulao e distoro das informaes. Ruim
tambm quando omite.
Bom quando complemento da relao mdico-paciente, introduzido gradual e continuamente
como orientao antecipada reflexo de sentimentos da paciente. Bom quando fornece
informaes claras, objetivas, concisas que iro permitir paciente, por seu livre arbtrio, sem
coao e apenas, de posse da informao, com convico, optar. Bom na medida em que
revela a face no onipotente da medicina, resgatando nossa humanidade da viso deificada e
mgica antes presente, e da profisso tecnicamente cientfica muito presente hoje na
sociedade americana.
Exercemos nossa profisso, compromissados com os meios, isto , tudo fazendo para
promover a cura de nossas pacientes, o que nem sempre conseguimos. Isto deve ser
informado paciente ou a quem de direito.
A informao deve ser fundamentalmente oral em ambiente adequado, sem pressa,
preferencialmente permitindo-se a quem a receba (paciente ou familiar responsvel), tempo
para decidir (24 h) salvo as emergncias. Riscos devem ser explicitados, nomeadamente
aqueles prprios quela paciente com determinada patologia.
Idealmente, informar os menores, mais freqentes e aqueles excepcionais, mais graves porm
menos freqentes. Informaes sobre o diagnstico, alternativas teraputicas e prognsticos
so direitos do(a) paciente.
Obviamente no se deve pensar neste documento nas emergncias; nos graves perigos para
sade pblica; quando se considera que a informao seja claramente prejudicial sade do
paciente e na recusa explcita a toda informao. O texto deve ser, o mais possvel, desprovido
de tecnicismo, de detalhes excessivos, permitindo, inclusive que a paciente ou seu
representante legal, antes da realizao do procedimento mdico possa mudar de opinio.
Atentar que, consentimento globais ou em branco so juridicamente questionveis.
Quando um clnico de famlia, indica um cirurgio, acredito que ambos, de comum acordo,
devem informar.
A assinatura do documento, dever ser a etapa final da informao oral que se prestou a(o)
paciente, familiar ou responsvel.
Assim procedendo, alm do respeito devido paciente, estaremos de posse de um documento
fundamental em um processo tico-judicial.
COMO FAZER UM CONSENTIMENTO PS-INFORMADO
1. Identifique o paciente e seu responsvel ou representante legal (nome, idade, endereo,

identidade), caso o paciente tenha optado pelo mesmo.
2. Em termos claros, concisos, de preferncia em linguagem no tcnica descreva, com
relao ao paciente:
-
seu diagnstico;
suas alternativas teraputicas;
a alternativa teraputica que voc escolheu, e porque a escolheu (prognstico);
esclarea os riscos desta conduta, as complicaes possveis por ordem de

freqncia.
3. Finalize o documento com a afirmao de que o paciente solicitou e obteve outros

esclarecimentos (que voc dever Ter dado), que compreendeu as explicaes fornecidas
e que desta forma CONSENTE em que se pratique o procedimento informado e acrescente
que a qualquer momento, antes da realizao do procedimento proposto, o paciente
poder optar, sem qualquer explicao, pela suspenso do mesmo, revogando este
consentimento.
4. Devero assinar paciente (ou seu responsvel ou seu representante legal) e mdico.
DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO

PARA REALIZAO DE PROCEDIMENTO MDICO
BIPSIA DA VULVA
1.
Identificao da paciente (representante legal)
NOME: ............................................................................................................................. IDADE: .......................................

ENDEREO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: ................................................................REGISTRO HOSPITALAR: .............................................................
CIC: ................................................................................................... RG: ...........................................................................
2.
Declaro que:
O DOUTOR:..........................................................................................................................................................................
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Bipsia da vulva
2 b) DESCRIO TCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):
- Inciso elptica em torno da leso ou leses.
- Hemostasia de vasos sangrantes.
- Fechamento da ferida operatria por aproximao da pele prxima restante.
- Como condio final, a regio vulvar operada fica com uma cicatriz.
2 c) DESCRIO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto , a cirurgia pode no retirar
completamente a leso, podendo haver necessidade de se complementar a cirurgia, ampliando a rea a ser
ressecada e podendo ocorrer inclusive complicaes inerentes ao procedimento cirrgico.
2 d) DESCRIO DE COMPLICAES DO ATO OPERATRIO:
- Hematoma ps-operatrio, isto , acmulo de sangue no local onde se retirou a parte da vulva, devendo ser
feito uma drenagem cirrgica.
- Infeco ps-operatrias, locais e sistmica que s vezes requerem drenagem de colees purulentas e uso de
antibiticos.
- Deiscncia (abertura dos pontos) da ferida operatria com a perda dos pontos dados, havendo algumas vezes
necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram.
- Quelides (cicatriz espessa e dolorida) e retrao cicatricial.
- Dificuldade para Ter relao sexual e dispareunia.
- Entendo que toda interveno cirrgica, devido a caractersticas prprias da tcnica cirrgica ou das condies
intrnsecas do paciente (hipertenso, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.) tem implcito uma
srie de complicaes comuns e potencialmente srias que podero requerer tratamentos complementares
clnicos e ou cirrgicos, bem como um risco, embora mnimo, passvel de ocorrer, que a morte em
decorrncia da cirurgia.
2 e) DESCRIO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realizao da cirurgia haver
necessidade de me submeter a uma anestesia, que ser LOCAL e que me foi explicado os seus riscos e
benefcios.
2 f)
DESTINO DA PEA OPERATRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a pea
operatria, dever ser enviado para estudo anatomopatolgico para confirmao diagnstica de minha patologia.
3.
Ficou-me claro que durante o ato cirrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe mdica poder modificar a
tcnica cirrgica programada, visando sempre o xito de minha cirurgia.
4.
Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicaes que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaes que eu achei
pertinente para entender o que ocorrer comigo nesta interveno cirrgica, no me ficando dvidas sobre o
procedimento a que serei submetida.
5.
Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informaes recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefcios decorrentes deste tratamento e por tais condies CONSINTO que se me realize a
cirurgia: BIPSIA DA VULVA.
CIDADE: .................................................................................................... DATA: ...................................................
6.
Assinatura do Mdico
Assinatura da Paciente
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
Declaro que possvel a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que no desejo prosseguir no tratamento que
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.
CIDADE: .............................................................................................................. DATA: ...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA

CURETAGEM DIAGNSTICA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
)..............................................................................................................................................................................
Identidade n.: :........................................................................... rgo Expedidor: : .........................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
Paciente
Representante legal
Representante familiar
Responsvel
OBS.: No caso do declarante no ser o paciente, preencher os dados do paciente.
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
) : ..........................................................................................................................................................................
Identidade n.: : ........................................................................... rgo Expedidor: : .........................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.:................................................................................................................................................................................
Instituio:..............................................................................................................................................................................
Informou-me que tendo em vista o diagnstico de:
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)
ser conveniente e indicado proceder CURETAGEM DIAGNSTICA.
Esclareceu-me que:
1.
O principal objetivo da curetagem diagnstica obter mostras de tecido endometrial ou cervical para estudo
histolgico naqueles casos em que haja ocorrido uma metrorragia de tipo anormal. As vezes pode ser de valor
teraputico para aliviar transitoriamente uma metrorragia funcional copiosa e extirpar um plipo endometrial.
2.
A curetagem diagnstica necessita anestesia, que ser avaliada pelo Servio de Anestesia.
3.
A curetagem diagnstica s pode ser praticada por via vaginal.

A interveno consiste na retirada de material endometrial e endocervical para estudo anatomopatolgico.
4.
Toda pea operatria ou material extirpado ser enviado para completar o estudo anatomopatolgico.
5.
Toda interveno cirrgica, seja pela prpria tcnica cirrgica seja pelas condies clnicas de cada paciente
(diabetes, cardiopatia, hipertenso, idade avanada, anemia, obesidade...), traz implcita uma srie de
complicaes comuns e potencialmente srias que podero exigir tratamentos complementares, tanto mdicos
como cirrgicos, assim como um mnimo de percentual de mortalidade.
6.
As complicaes da interveno cirrgica por ordem de freqncia, podem ser:

a) Infeces com possibilidade de evoluo febril (urinrias, endometrites, salpingites, etc.);
b) Hemorragias com a possvel necessidade de transfuso (intra ou ps-operatria);
c) Perfurao do tero (sobretudo em teros atrficos e patologia maligna);
Tendo em vista o quadro atual, o mdico explicou-me que nestas circunstncias podero estar aumentados e
aparecer riscos e complicaes, tais como:
7.
Se no momento do ato cirrgico surgir algum imprevisto, a equipe mdica poder variar a tcnica cirrgica
programada.
Entendi as explicaes que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dvidas que
me ocorreram.
Tambm entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicao poderei revogar o
consentimento que agora presto.
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informao recebida e que compreendo o alcance e riscos do
tratamento.
Por tal razo e nestas condies
CONSINTO
Que se realize a CURETAGEM DIAGNSTICA proposta.
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento
objeto deste documento se realize.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
Paciente ou Representante ou Responsvel
TESTEMUNHAS:
................................................................................
...................................................................................
REVOGAO
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e no desejo prosseguir o tratamento, que
dou com esta por finalizado.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
CIRURGIAS GINECOLGICAS POR VIA VAGINAL

(HISTERECTOMIAS, PROLAPSOS)
1.
NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................

ENDEREO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: .................................................................... REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................
2.
Declaro que:
O DOUTOR:..........................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Cirurgias ginecolgicas por via vaginal (histerectomias, prolapsos).
-
Posio ginecolgica com pernas elevadas.
Deslocamento da mucosa vaginal.
Retirada do tero e anexos por via vaginal.
Levantamento da bexiga por via vaginal.
Resseco do excesso de mucosa vaginal.
Fechamento da mucosa vaginal.
Sondagem vesical.
2 c) DESCRIO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto , a cirurgia pode no resolver
completamente o prolapso da mucosa vaginal, podendo haver necessidade de se realizar nova cirurgia para corrigir
queda da cpula vaginal e podendo ocorrer inclusive complicaes inerentes ao procedimento cirrgico.
-
Hematoma intra-operatria, podendo ser necessrio transfuso de sangue intra ou ps-operatrio.
Leso de bexiga e/ou de alas intestinais, sendo necessrio o concurso de cirurgio especializado.
Hematoma ps-operatrio, isto , acmulo de sangue no local cirrgico, devendo ser feito uma
drenagem cirrgica.
Infeco ps-operatrias, locais e sistmica que s vezes requerem drenagem de colees purulentas e
uso de antibiticos.
Deiscncia (abertura dos pontos) da ferida operatria com a perda dos pontos dados, havendo algumas
vezes necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram.
Dores lombares devido posio cirrgica.
Trombose venosa dos membros inferiores.
Quelides (cicatriz espessa e dolorida) e retrao cicatricial.
Parestesias nos membros inferiores.
Formao de fstulas ginecolgicas.
Vagina curta com dificuldade para ter relao sexual.
Entendo que toda interveno cirrgica, devido a caractersticas prprias da tcnica cirrgica ou das
condies intrnsecas do paciente (hipertenso, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.)
tem implcito uma srie de complicaes comuns e potencialmente srias que podero requerer
tratamentos complementares clnicos e ou cirrgicos, bem como um risco, passvel de ocorrer, que a
morte em decorrncia da cirurgia.
necessidade de me submeter a uma anestesia, que ser realizada pela equipe mdica do servio de anestesia, que
dever ser: GERAL ENDOVENOSA E INALATRIA ou de BLOQUEIO e que me foi explicado os seus riscos e
benefcios pelo DOUTOR ANESTESISTA.
2 f) DESTINO DA PEA OPERATRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a pea
3.
4.
5.
todos os riscos e benefcios decorrentes deste tratamento e por tais condies CONSINTO que eu seja
submetida: CIRURGIAS GINECOLGICAS POR VIA VAGINAL (HISTERECTOMIAS, PROLAPSOS).
CIDADE: ................................................................................................. DATA: ...................................................
6.
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
CIDADE: ...................................................................................................... DATA: ...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA

PROCEDIMENTO INFORMADO
CORREO DE INCONTINNCIA URINRIA NA MULHER
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade......................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( )....................................................................................................................................................................................
Data de emisso:...................................................................................................................................................................
Paciente
Representante legal
Responsvel
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ): .................................................................................................................................................................................
Identidade n.: : ........................................................... rgo Expedidor: : .........................................................
Data de emisso:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.:................................................................................................................................................................................
Instituio:..............................................................................................................................................................................
URINRIA.
ser conveniente e indicado proceder CORREO DE INCONTINNCIA
Esclareceu-me que:
1.
A interveno consiste no reforo de msculos e estruturas que formam o assoalho da plvis.
2.
A interveno cirrgica no processo de incontinncia urinria no garantir absolutamente a correo da mesma

de modo permanente. H uma porcentagem de fracasso entre 30 e 40%.
3.
No caso de fracassar a interveno, o estado da incontinncia urinria no se acentua, salvo em casos

excepcionais.
4.
A via atravs da qual ser realizada a interveno ser preferentemente:
5.
programada
6.
As complicaes que a interveno poder acarretar so:

-
7.
Freqentes:
a)
Infeco de urina;
b)
Reteno de urina;
Excepcionais:
a)
Abscesso na zona da ferida cirrgica;
b)
Hematoma na zona da ferida cirrgica;
c)
Deiscncia nas suturas realizadas na interveno;
d)
Leses de bexiga, uretra e urter;
e)
Flebites e tromboflebites;
f)
Embolia pulmonar.
Outras opes teraputicas conservadoras:

a)
Tratamento mdico;
b)
Ginstica perineal, que, tal como a interveno cirrgica, no garantir a correo da incontinncia.
me ocorreram.
tratamento.
CONSINTO
Que se realize a CORREO DE INCONTINNCIA URINRIA proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
TESTEMUNHAS:
.............................................................................
....................................................................................
REVOGAO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
PUNO BIPSIA ASPIRATIVA DE MAMA
1.
NOME: ............................................................................................................... IDADE: ........................................

ENDEREO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: ........................................................ REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ........................................................................................ RG: .......................................................................
2.
Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Puno bipsia aspirativa.
-
Limpeza da pele da mama com anti-sptico.
Preenso do ndulo e aspirao do mesmo com agulha fina.
Colocao do material aspirado em lminas para estudo citolgico.
2 c) DESCRIO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto , o procedimento pode no
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova puno ou se realizar
uma bipsia.
-
Hematoma ps-procedimento, isto , acmulo de sangue no local onde se introduziu a agulha de

puno, devendo eventualmente ser feito uma drenagem cirrgica.
Infeco local que s vezes requer drenagem de colees purulentas e uso de antibiticos.
Formao de pneumo-trax por puno da cavidade torcica.
2 e) DESCRIO DA ANESTESIA: No necessrio.

3.
4.
5.
todos os riscos e benefcios decorrentes deste procedimento e por tais condies CONSINTO que se me realize o
procedimento: PUNO BIPSIA ASPIRATIVA.
CIDADE: .................................................................................................... DATA: ...................................................
6.
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
CIDADE: ..................................................................................................... DATA: ...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
BIPSIA DE MAMA AMBULATORIAL COM

AGULHA GROSSA THRU-CUT
1.
NOME: ................................................................................................................. IDADE: ........................................

ENDEREO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: .......................................................... REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ............................................................................................. RG: .......................................................................
2.
Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Bipsia de mama ambulatorial com agulha grossa THRU-CUT.
-
Anestesia local da pele sobre o ndulo, com xylocana.
Inciso puntiforme da pele com bisturi.
Preenso do ndulo e introduo da agulha grossa fazendo o corte do tecido com a capa da agulha.
Colocao do material coletado em frasco com formol para estudo histolgico.
Curativo compressivo no ponto de puno.
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova puno ou se realizar
uma bipsia a cu aberto.
-

Formao de pneumo-trax por introduo da agulha na cavidade torcica.
2 e) DESCRIO DA ANESTESIA: A anestesia local.

3.
4.
5.
procedimento: BIPSIA DE MAMA AMBULATORIAL COM AGULHA GROSSA THRU-CUT.
CIDADE: ..................................................................................................... DATA: ...................................................
6.
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
CIDADE: ......................................................................................................... DATA: ...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
BIPSIA INCISIONAL DE NDULO DE MAMA
1.
NOME: .......................................................................................................................... IDADE: ........................................

ENDEREO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: ................................................................ REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ..................................................................................... RG: .......................................................................
2.
Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Bipsia incisional de ndulo de mama.
-
Inciso da pele com bisturi.
Resseco em cunha de tecido tumoral.
Hemostasia de vasos sangrantes com bisturi eltrico ou com pontos de catgut.
Fechamento da pele com pontos de fio cirrgico.
Curativo compressivo na rea de inciso.
apresentar resultado por falta de material adequado, necessitando de se repetir nova bipsia.
-
Hematoma ps-procedimento, isto , acmulo de sangue no local onde se incisou o tumor, devendo
eventualmente ser feito uma drenagem cirrgica.
Deiscncia da sutura, necessitando nova rafia.
2 e) DESCRIO DA ANESTESIA:
3.
4.
todos os riscos e benefcios decorrentes deste procedimento e por tais condies CONSINTO que se me realize a
cirurgia: BIPSIA INCISIONAL DE NDULO DE MAMA.
5.
Declaro tambm que entendi e compreendo que a qualquer momento e sem necessidade de nenhuma explicao
de minha parte, posso a qualquer momento antes do procedimento, revogar este consentimento que agora presto.
CIDADE: .......................................................................................................... DATA: ...................................................
6.
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
CIDADE: ........................................................................................................ DATA: ...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
BIPSIA EXCISIONAL DE NDULO DE MAMA OU

EXTIRPAO DE TUMOR OU ADENOMA DE MAMA
1.
NOME: .................................................................................................................. IDADE: ........................................

ENDEREO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: .............................................................. REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: .............................................................................................. RG: .......................................................................
2.
Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Bipsia excisional de ndulo de mama ou extirpao de tumor ou adenoma de
mama.
-
Inciso da pele com bisturi.
Resseco de todo o tecido tumoral.
Hemostasia de vasos sangrantes com bisturi eltrico ou com pontos de catgut.
Fechamento da pele com pontos de fio cirrgico.
Curativo compressivo na rea de inciso.
2 c) DESCRIO DOS INSUCESSOS: Entendo que podem ocorrer complicaes inerentes ao procedimento.
-
Hematoma ps-procedimento, isto , acmulo de sangue no local onde se retirou o ndulo, devendo
eventualmente ser feito uma drenagem cirrgica.
Deiscncia da sutura, necessitando nova rafia.
2 e) DESCRIO DA ANESTESIA: A anestesia local.

3.
4.
todos os riscos e benefcios decorrentes deste procedimento e por tais condies CONSINTO que se me realize a
cirurgia: BIPSIA EXCISIONAL DE NDULO DE MAMA OU EXTIRPAO DE TUMOR OU ADENOMA DE
MAMA.
5.
CIDADE: .......................................................................................................... DATA: ...................................................
6.
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
CIDADE: ............................................................................................................ DATA: ...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
EXRESE DE LESO NO PALPVEL DA MAMA

POR ESTEREOTAXIA COM AGULHAMENTO
1.
NOME: ......................................................................................................................... IDADE: ........................................

ENDEREO:.........................................................................................................................................................................
TELEFONE: ................................................................ REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ............................................................................................. RG: .......................................................................
2.
Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Exrese de leso no palpvel da mama por estereotaxia com agulhamento.
-
Mamografia para identificar a leso.
Colocao da agulha de marcao da leso.
Exrese da rea agulhada.
Sutura da pele da rea retirada.
Curativo compressivo no ponto de puno.
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova estereotaxia ou se
realizar uma bipsia a cu aberto.
-

Deiscncia da sutura realizada, necessitando de nova anestesia para ressutura da parede.
necessidade de me submeter a uma anestesia, que ser realizada pela equipe mdica do servio de anestesia, que
dever ser: GERAL ENDOVENOSA E INALATRIA e que me foi explicado os seus riscos e benefcios pelo
DOUTOR ANESTESISTA.
3.
4.
procedimento: EXRESE DE LESO NO PALPVEL DA MAMA POR ESTEREOTAXIA COM
AGULHAMENTO.
5.
CIDADE: ....................................................................................................... DATA: ...................................................
6.
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
CIDADE: ......................................................................................................... DATA: ...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PS INFORMADO

CIRURGIA CONSERVADORA DE MAMA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:...........................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.: (
) : .............................................................................................................................................................................
Identidade n.: : .......................................................................... rgo Expedidor: : .........................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
Paciente
Representante legal
Responsvel
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ................................................................................................................................................................................
Identidade n.: : .......................................................... rgo Expedidor: : .........................................................
Data de emisso:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.:................................................................................................................................................................................
Instituio:..............................................................................................................................................................................
MAMA.
ser conveniente e indicado proceder CIRURGIA CONSERVADORA DE
Esclareceu-me que:
1.
Devido situao clnica, localizao e dimenses do tumor a cirurgia conservadora de mama, apresenta
resultados similares aos obtidos com teraputicas cirrgicas mais
agressivas.....................................................................................
(em minha pessoa ou no paciente supra
mencionado)
realizar-se-:
Tumorectomia (resseco ampliada da tumorao, conservando a pele por cima do tumor);
Resseco segmentria (resseco de um segmento de tecido mamrio, com a pele que cobre a fascia peitoral
(subjacente));
Quadrantectomia ou mastectomia parcial (extirpao de um quadrante de toda a mama, com a pele que o cobre e
a faixa peitoral subjacente);
Mastectomia subcutnea ou glandulectomia (exrese da glndula mamria e dos ductos galactforos, deixando a
pele, o tecido subcutneo e a papila mamria);
Mastectomia simples (extirpao completa da glndula mamria que inclui a pele, o tecido subcutneo e papila
mamria);
Linfadenectomia axilar (extirpao dos gnglios linfticos axilares).
2.
Fui informado(a) e estou de acordo, que geralmente necessrio realizar-se um tratamento complementar com
radioterapia sobre a mama restante. Em casos selecionados quimioterapia e/ou hormonioterapia.
3.
4.
(diabetes, cardiopatia, hipertenso, idade avanada, anemia, obesidade..) traz implcita uma srie de
como cirrgicos, assim como um mnimo de percentual de mortalidade.
5.
As complicaes da interveno cirrgica podem ser:

a)
Hemorragias intra-operatrias (sobretudo quando se realiza limpeza axilar, podendo ser necessrio
a realizao de transfuso intra ou ps-operatria. Em casos muito raros poder ocorrer leses
maiores ma veia axilar, tornando-se necessrio realizar-se transplantes venosos a cargo de um
cirurgio vascular);
b)
Hematomas ps-operatrios (consiste em acumulao de sangue no leito cirrgico, que, s vezes,

requer drenagem cirrgica);
c)
Seromas ps-operatrios (acumulao de lquido seroso geralmente no polo inferior da axila, que
em algum caso requer puno-aspirao ou drenagem para esvaziamento);
d)
Infeces ps-operatrias (que as vezes requerem drenagem e tratamento antibitico);
e)
Edema de brao ( uma complicao freqente. Consiste na formao de linfedema na

extremidade superior devido sobretudo interrupo da drenagem linftica conseqente
extirpao dos vasos e gnglios linfticos axilares);
6.
f)
Contraturas cicatriciais;
g)
Limitao da mobilidade do ombro.
programada.
me ocorreram.
tratamento.
CONSINTO
Que se realize a CIRURGIA CONSERVADORA DE MAMA proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
TESTEMUNHAS:
..........................................................................
............................................................................................
REVOGAO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico

MASTECTOMIA RADICAL
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.: : .................................................................. rgo Expedidor: : .........................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
Paciente
Representante legal
Responsvel
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.: : ............................................................. rgo Expedidor: : .........................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.:................................................................................................................................................................................
Instituio:..............................................................................................................................................................................
Ser conveniente e indicado proceder MASTECTOMIA RADICAL.
Esclareceu-me que:
1.
Na situao atual existe fundamentalmente quatro medidas teraputicas utilizadas em cncer de mama: Cirurgia,
Radioterapia, Quimioterapia e Hormonioterapia.
.......................................................................................................... foi indicada uma mastectomia radical

modificada,
sob anestesia geral a cargo do Servio de Anestesia.

2.
A interveno consiste na extirpao total da glndula mamria, da pele que a recobre, do fascia peitoral
subjacente, assim como a extirpao dos gnglios linfticos axilares.
3.
4.
como cirrgicos, assim como um mnimo percentual de mortalidade.
5.

a)
Hemorragias intra-operatrias (sobretudo quando se realiza a extirpao de gnglios axilares,

podendo ser necessria a realizao de transfuso intra ou ps-operatria. Em casos muito raros
poder ocorrer leses maiores da veia axilar, que poder exigir transplantes venosos a cargo de
um cirurgio vascular);
b)
Hematomas ps-operatrios (consiste na acumulao de sangue no leito cirrgico, que, s vezes,

requerem drenagem cirrgica);
c)
Seromas ps-operatrios (acumulao de lquido seroso geralmente em polo inferior da axila, que
em alguns casos requer puno-aspirao para esvaziamento);
d)
Infeces ps-operatrias (que as vezes requerem drenagem e tratamento antibitico);
e)
Edema de brao ( uma complicao freqente). Consiste na formao de um linfedema na

extremidade superior, devido, sobretudo, interrupo da drenagem linftica por exrese dos
vasos e gnglios linfticos axilares;
6.
f)
Contraturas cicatriciais;
g)
Limitao da mobilidade do ombro.
programada.
me ocorreram.
tratamento.
CONSINTO
Que se realize a MASTECTOMIA RADICAL proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
TESTEMUNHAS:
.........................................................................
..................................................................................
REVOGAO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico

HISTERECTOMIA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.: : ............................................................... rgo Expedidor: : .........................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
Paciente
Representante legal
Responsvel
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.: : ................................................................... rgo Expedidor: : .........................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.:................................................................................................................................................................................
Instituio:..............................................................................................................................................................................
ser conveniente e indicado proceder HISTERECTOMIA.
Esclareceu-me que:
1.
A existncia de possveis opes teraputicas, por exemplo: miomectomias para miomas, pesario para prolapso,
tratamento hormonal para hemorragias ou endometriose.
..................................................................................................
realizar-se- uma histerectomia.

2.
A histerectomia necessita anestesia, que ser avaliada pelo Servio de Anestesia.
3.
A histerectomia s pode ser praticada por via vaginal ou abdominal.

.............................................................................................................................. se praticar preferentemente por
via
A interveno cirrgica consiste na extirpao do tero com/sem colo, o que supe impossibilidade de Ter filhos,
assim como ausncia de menstruao. A histerectomia pode ser associada a extirpao dos anexos
(ovrios/trompas).
4.
A pea extirpada ser submetida a estudo anatomopatolgico posterior.
5.
6.

a)
Infeces com possibilidade de evoluo febril (urinrias, de parede abdominal, plvicas...);
b)
Hemorragias com a possvel necessidade de transfuso (intra ou ps-operatria);
c)
Leses vesicais, ureterais e/ou vesicais;
d)
Leses intestinais;
e)
Fstulas.
A longo prazo poder ocorrer prolapsos (descensos) de cpula vaginal ou hrnias pslaparotomicas (abdominais), assim como patologia dos ovrios restantes quando se conservam os
anexos.
7.
programada.
me ocorreram.
tratamento.
CONSINTO
Que se realize a HISTERECTOMIA proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
TESTEMUNHAS:
.....................................................................
........................................................................................
REVOGAO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico

HISTERECTOMIA RADICAL
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.: : .................................................................. rgo Expedidor: : .........................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
Paciente
Representante legal
Responsvel
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
) : ..............................................................................................................................................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.: ...............................................................................................................................................................................
Instituio:..............................................................................................................................................................................
ser conveniente e indicado proceder HISTERECTOMIA RADICAL.
Esclareceu-me que:
1.
H outras possibilidades opcionais teraputicas: Radioterapia ou Hormonioterapia.
.............................................................................................................................. realizar-se- uma histerectomia

radical
cuja indicao :
Imprescindvel
Necessria
Conveniente
2.
A histerectomia radical necessita anestesia, que ser avaliada pelo Servio de Anestesia.
3.
A histerectomia radical s pode ser praticada por via abdominal. A interveno consiste na extirpao do tero
com colo, o que supe a no possibilidade de ter filhos, assim como ausncia de menstruao. A histerectomia
radical est associada a extirpao dos anexos (ovrios e trompas), linfadenectomia plvica bilateral e explorao
de gnglios paraarticos.
4.
5.
6.
As complicaes da interveno cirrgica por ordem de freqncia, podem ser:

a)
Infeces com possibilidade de evoluo febril (urinrias, de parede abdominal, plvicas);
b)
c)
Leses vesicais, ureterais e/ou vesicais;
d)
Leses intestinais;
e)
Fstulas.
A longo prazo poder ocorrer prolapsos (descensos) de cpula vaginal ou hrnias pslaparotomicas (abdominais).
7.
programada.
me ocorreram.
tratamento.
CONSINTO
Que se realize a HISTERECTOMIA RADICAL proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
TESTEMUNHAS:
..........................................................................
..........................................................................................
REVOGAO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico

LAPAROTOMIA EXPLORADORA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
) : ..............................................................................................................................................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
Paciente
Representante legal
Responsvel
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.: : ..................................................................... rgo Expedidor: : .........................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome: ...................................................................................................................................................................................
CRM n.: ...............................................................................................................................................................................
Instituio: .............................................................................................................................................................................
Ser conveniente e indicado proceder LAPAROTOMIA EXPLORADORA.
Esclareceu-me que:
1.
Tendo em vista as exploraes efetuadas e ante a dificuldade para se chegar a um diagnstico correto, atravs
dos citados procedimentos, considera deva ser realizada Laparotomia Exploradora.
2.
A laparotomia requer anestesia, que ser avaliada pelo Servio de Anestesia.
3.
A laparotomia s pode ser realizada por via abdominal. A interveno consiste em abertura da cavidade
abdominal e reviso dos rgos abdominais e plvicos. Segundo o achado cirrgico, se far ou no bipsia intraoperatria. Dependendo do resultado desta, se decidir o tipo de interveno, que poder ser:
a)
Extirpao do tero, trompas, ovrios, cadeias ganglionares, assim como outras estruturas que estejam
indicadas (apndice, epiplon, etc.);
b)
Cirurgia redutora;
c)
A cirurgia poder ficar somente reduzida a uma bipsia.
4.
5.
6.

a)
Infeces com possibilidade de evoluo febril (urinrias, de parede abdominal, plvicas);
b)
c)
Leses vesicais e/ou uretais;
d)
Leses intestinais;
e)
Fstulas.
A longo prazo poder ocorrer prolapsos (descensos) de cpula vaginal, hrnias ps-laparotomicas
(abdominais), assim como patologia de ovrios restantes quando se conservam os mesmos.
me ocorreram.
tratamento.
CONSINTO
Que se realize a LAPAROTOMIA EXPLORADORA proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
TESTEMUNHAS:
.........................................................................
..........................................................................................
REVOGAO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
VULVECTOMIA SIMPLES
1.
NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................

ENDEREO:.........................................................................................................................................................................
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................
2.
Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Vulvectomia simples.
-
Retirada de toda a vulva, compreendendo grandes e pequenos lbios e clitris.
Fechamento da ferida operatria por aproximao da pele prxima restante.
Como condio final, a regio perineal fica com cicatrizes e a entrada da vagina com estenose.
completamente a remoo de toda a leso neoplsica, podendo haver recidiva em cima da rea do perneo que foi
retirada e podendo ocorrer inclusive complicaes inerentes ao procedimento cirrgico.
-
Hemorragia intra-operatria, podendo ser necessrio transfuso de sangue intra ou ps-operatrio.
Hematoma ps-operatrio, isto , acmulo de sangue no local onde se retirou a vulva, devendo ser feito
uma drenagem cirrgica.
Seromas ps-operatrio, que o acmulo de lquido seroso no local de onde se retirou a vulva e que
deve ser drenado por puno aspirativa tantas vezes quantas as necessrias at o trmino da formao
de novos seromas.
Infeco ps-operatrias, locais e sistmicas que s vezes requerem drenagem de colees purulentas
e uso de antibiticos.
Quelides (cicatriz espessa e dolorida) e retrao cicatricial que podem limitar o movimento das pernas,
havendo necessidade de fisioterapia para a recuperao adequada do movimento deambular.
Limitao da abertura das pernas, principalmente em cirurgias em que houve necessidade da retirada
de grande extenso de pele, havendo necessidade de fisioterapia para a recuperao adequada do
movimento de abertura das pernas.
Dificuldade para ter relao sexual.
tratamentos complementares clnicos e ou cirrgicos, bem como um risco, embora mnimo, passvel de
ocorrer, que a morte em decorrncia da cirurgia.
necessidade de me submeter a uma anestesia, que ser realizada pela equipe mdica do Servio de Anestesia, que
3.
4.
5.
cirurgia: VULVECTOMIA SIMPLES.
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:

...................................................
6.
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:

...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
VULVECTOMIA RADICAL
1.
NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................

ENDEREO: ........................................................................................................................................................................
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................
2.
Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Vulvectomia radical.
-
Retirada de toda a vulva, compreendendo grandes e pequenos lbios e clitris.
Limpeza e extirpao bilateral dos gnglios linfticos da virilha, compreendendo os superficiais e

profundos femurais.
Como condio final, a regio perineal fica com cicatrizes e a entrada da vagina com estenose.
completamente a remoo de todo o cncer, podendo haver recidiva em cima da rea do perneo que foi retirada e
podendo ocorrer inclusive complicaes inerentes ao procedimento cirrgico.
-
Leso da veia femural, sendo necessrio transplante venoso, a cargo de um cirurgio vascular.
Hematoma ps-operatrio, isto , acmulo de sangue no local onde se retirou a vulva, devendo ser feito
uma drenagem cirrgica.
Seromas ps-operatrio, que o acmulo de lquido seroso no local de onde se retirou a vulva, ou na
virilha que foi esvaziada e que deve ser drenado por puno aspirativa tantas vezes quantas as
necessrias at o trmino da formao de novos seromas.
Infeco ps-operatrias, locais e sistmicas que s vezes requerem drenagem de colees purulentas
Edema de membros inferiores, que ocorre pela interrupo da drenagem linftica devido a retirada de
vasos e gnglios femurais necessria para o tratamento adequado do cncer da vulva.
Quelides (cicatriz espessa e dolorida) e retrao cicatricial que podem delimitar o movimento das
pernas, havendo necessidade de fisioterapia para a recuperao adequada do movimento deambular.
Limitao da abertura das pernas, principalmente em cirurgias em que houve necessidade da retirada
de grande extenso de pele, havendo necessidade de fisioterapia para a recuperao adequada do
movimento de abertura das pernas.
Parestesias dos membros inferiores.
Dificuldade para ter relao sexual.
3.
4.
5.
cirurgia: VULVECTOMIA RADICAL
CIDADE: ........................................................................................................ DATA: ...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
6.
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:

...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
CIRURGIA PARA TRATAMENTO DO CNCER DO

ENDOMTRIO E OVRIO
1.
NOME: ......................................................................................................................... IDADE: ........................................

ENDEREO: ........................................................................................................................................................................
TELEFONE: ................................................................. REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................
2.
Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Cirurgia para tratamento do cncer do endomtrio e ovrio.
-
Abertura da parede abdominal.
Inventrio da cavidade abdominal.
Retirada do tero, paramtrios, trompas e ovrios.
Amostragem de gnglios linfticos piri-ilacos e da fossa obturadora.
Bipsia peritoneal.
Omentectomia.
Colocao de drenos abdominais.
Sondagem vesical.
Como condio final, o abdmen fica com uma cicatriz e drenos.
completamente a remoo de todo o cncer, podendo haver recidiva em cpula vaginal ou outra rea abdominal e
metstases e podendo ocorrer inclusive complicaes inerentes ao procedimento cirrgico.
-
Leso de vasos ilacos, sendo necessrio transplante venoso, a cargo de um cirurgio vascular.
Leso de bexiga e ou de alas intestinais, sendo necessrio o concurso de cirurgio especializado.
Hematoma ps-operatrio, isto , acmulo de sangue no local cirrgico, devendo ser feito uma
drenagem cirrgica.
Seromas ps-operatrio, que o acmulo de lquido seroso no abdmen e que deve ser drenado.
Infeco ps-operatrias, locais e sistmicas, que s vezes requerem drenagem de colees purulentas
Edema de membros inferiores, que ocorre pela interrupo da drenagem linftica devido a retirada de
vasos e gnglios plvicos, necessria para o tratamento adequado do cncer do colo.
Trombose venosa dos membros inferiores.
Quelides (cicatriz espessa e dolorida) e retrao cicatricial.
Parestesias dos membros inferiores.
Formao de fstulas ginecolgicas.
Vagina curta com dificuldade para ter relao sexual.
3.
4.
5.
cirurgia: CIRURGIA PARA TRATAMENTO DO CNCER DO ENDOMTRIO E OVRIO.
CIDADE: ............................................................................................................. DATA: ...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
6.
CIDADE: ............................................................................................................ DATA: ...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA

INTERVENO DE LAQUEADURA TUBRIA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
) : ..............................................................................................................................................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
Paciente
Representante legal
Responsvel
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereo:..............................................................................................................................................................................
Tel.:(
) : ..............................................................................................................................................................................
Identidade n.: : ................................................................ rgo Expedidor: : .........................................................

Data de emisso:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.:................................................................................................................................................................................
Instituio: .............................................................................................................................................................................
TUBRIA.
ser conveniente e indicado proceder INTERVENO DE LAQUEADURA
Esclareceu-me que:
1.
A interveno de laqueadura tubria consiste basicamente na INTERRUPO DA CONTINUIDADE DAS

TROMPAS DE FALPIO, como objetivo de impedir uma nova gravidez. Para realizao da tcnica existem vrias
formas de abordagem cirrgica:
a)
Laparoscpica;
b)
Microlaparotomia;
c)
Vaginal;
d)
Ps-cesrea (laqueadura tubria no momento da prtica de uma cesrea)
2.
Esta tcnica necessita anestesia, que ser avaliada pelo Servio de Anestesia.
3.
Embora, o mtodo de laqueadura tubria o mais efetivo dos mtodos de planejamento familiar, sua efetividade
no de 100%. Existe uma porcentagem de falha de 0,41%.
4.
Como em toda interveno cirrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do ato cirrgico e da
situao vital de cada paciente.
5.
As complicaes que podero surgir so:

a) Intra-operatria (hemorragias, leses de rgos), queimaduras por bisturi eltrico.
b) Ps-operatrias:
Leves e mais freqentes (seromas, hemorragias, cistites, irritao ernica, anemia...);
Graves e excepcionais (eventrao, apnia, tromboses, hematomas, pelviperitonites, hemorragia...) perfuraes

de rgos,
6.
programada.
7.
Existem outros mtodos de contracepo que no so irreversveis:
Mtodos de barreira;
Anticoncepo hormonal;
Contracepo intra-uterina;
Mtodos naturais.
me ocorreram.
tratamento.
CONSINTO
Que se realize a INTERVENO DE LAQUEADURA TUBRIA proposta.
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
TESTEMUNHAS:
.....................................................................
............................................................................................
REVOGAO
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
Mdico
PROCURAO
Eu,........................................................................................................., brasileira, casada, portadora da carteira de

identidade n................................................... expedida em .........../.............../................ pelo.............................., nomeio
e constituo o(a) Sr.
(a)........................................................................, portador(a) da carteira
n.................................................... expedida
em.........../.............../................
domiciliado(a)
de
identidade
pelo.............................., residente
.................................................
............................................................................................................................, para, como meu representante legal

junto ao
...............................................................................................................................................................................................
.......
(Mdico ou Servio Mdico)
receber informaes sobre meu estado de sade e consentir ou revogar o consentimento da melhor alternativa
teraputica indicada para meu caso aps informaes mdicas que lhe foram prestadas.
Local e data........................................................................................
Assinatura
CIC
MODELO GERAL DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO
CONTEDO
1.
NOME: .................................................................................................................................... IDADE:

........................................
ENDEREO:
................................................................................................................................................................................
TELEFONE: ............................................................................ REGISTRO HOSPITALAR:
........................................................
CIC: ............................................................................................................... RG:
.......................................................................
2.
Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO:
.............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................
2 c) DESCRIO DOS INSUCESSOS: (EX: CIRURGIA PARA INCONTINNCIA PODE FALHAR 15 A 20%)
...........................................................................................
2 e) DESCRIO DA ANESTESIA:
............................................................................................................................................
2 f) DESTINO DA PEA OPERATRIA:
....................................................................................................................................
3.
Explicao de que durante a cirurgia poder ser modificado a tcnica.
4.
Declarao de que a paciente entendeu as explicaes.
5.
Confirmao de autorizao para interveno local e data.
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:

...................................................
6.
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:

...................................................
Assinatura do Mdico
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
TESTEMUNHA

Consent I Men To Gin Ecolog I A 2005

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Comisso de Defesa Profissional da FEBRASGO

COMO FAZER UM CONSENTIMENTO PS-INFORMADO

1. Identifique o paciente e seu responsvel ou representante legal (nome, idade, endereo,

suas alternativas teraputicas;

a alternativa teraputica que voc escolheu, e porque a escolheu (prognstico);

esclarea os riscos desta conduta, as complicaes possveis por ordem de

3. Finalize o documento com a afirmao de que o paciente solicitou e obteve outros

DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO

Identificao da paciente (representante legal)

NOME: ............................................................................................................................. IDADE: .......................................

CIDADE: .................................................................................................... DATA: ...................................................

DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO

Identidade n.: :........................................................................... rgo Expedidor: : .........................................................

Identidade n.: : ........................................................................... rgo Expedidor: : .........................................................

(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)

ser conveniente e indicado proceder CURETAGEM DIAGNSTICA.

A curetagem diagnstica s pode ser praticada por via vaginal.

As complicaes da interveno cirrgica por ordem de freqncia, podem ser:

Paciente ou Representante ou Responsvel

Paciente ou Representante ou Responsvel

CIRURGIAS GINECOLGICAS POR VIA VAGINAL

Identificao da paciente (representante legal)

NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................

Posio ginecolgica com pernas elevadas.

Deslocamento da mucosa vaginal.

Retirada do tero e anexos por via vaginal.

Levantamento da bexiga por via vaginal.

Resseco do excesso de mucosa vaginal.

Fechamento da mucosa vaginal.

Hematoma intra-operatria, podendo ser necessrio transfuso de sangue intra ou ps-operatrio.

Dores lombares devido posio cirrgica.

Trombose venosa dos membros inferiores.

Quelides (cicatriz espessa e dolorida) e retrao cicatricial.

Parestesias nos membros inferiores.

Formao de fstulas ginecolgicas.

Vagina curta com dificuldade para ter relao sexual.

CIDADE: ................................................................................................. DATA: ...................................................

CIDADE: ...................................................................................................... DATA: ...................................................

DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO

(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)

ser conveniente e indicado proceder CORREO DE INCONTINNCIA

A interveno consiste no reforo de msculos e estruturas que formam o assoalho da plvis.

A interveno cirrgica no processo de incontinncia urinria no garantir absolutamente a correo da mesma

No caso de fracassar a interveno, o estado da incontinncia urinria no se acentua, salvo em casos

A via atravs da qual ser realizada a interveno ser preferentemente:

As complicaes que a interveno poder acarretar so:

Abscesso na zona da ferida cirrgica;

Hematoma na zona da ferida cirrgica;

Deiscncia nas suturas realizadas na interveno;

Leses de bexiga, uretra e urter;

Outras opes teraputicas conservadoras:

Paciente ou Representante ou Responsvel

Paciente ou Representante ou Responsvel

PUNO BIPSIA ASPIRATIVA DE MAMA

Identificao da paciente (representante legal)

NOME: ............................................................................................................... IDADE: ........................................

Limpeza da pele da mama com anti-sptico.

Preenso do ndulo e aspirao do mesmo com agulha fina.

Colocao do material aspirado em lminas para estudo citolgico.

Hematoma ps-procedimento, isto , acmulo de sangue no local onde se introduziu a agulha de

Formao de pneumo-trax por puno da cavidade torcica.

2 e) DESCRIO DA ANESTESIA: No necessrio.