ARTIGO E SPECIAL

S PECIAL A RTICLE

A Prtica Clnica Baseada em Evidncias. Parte 11 - Buscando as Evidncias em Fontes de Informaoc*)

(

EVldence Based a/n/cal Prad/ce. Part Ii - Search/ng EV/dence Databases

W anderley M arques Bernardo, Moacyr Roberto Cuce Nobre, Fbio Biscegli ] atene

RESUMO

ABSTRACT

A busca da resposta a uma questo clnica bem construda pode ser realizada em inmeras fo ntes de info rmao cientfica. N a dependncia de o nde obtemos a info nnao, a deciso clnica no ser sustentada pelas m elhores evidncias dispo nveis na atualidade, expo ndo o paciente a um risco desnecessrio. A busca pode ser realizada em bases primrias, que dispo nibilizam os trabalh os ori ginais, cabendo ao leitor o nus de selecionar e analisar criticamente a validade de seus resultados . A busca pode tambm ser realizada em bases secundrias , qu e economizam o tempo do leitor na seleo m etodolgica e avaliao crtica . Entre as bases primrias, reco mendamos o M edline e o SciELO, o nde a busca pode ter incio com a utilizao das palavras- chaves, o btidas na co nstru o da p e rg unta estruturada segundo o aer nimo P.I.C.O., em seguida, o rga ni zadas com a adio dos booleanos AN O, OR ou NOT . E ntre as bases secundrias qu e ac resce m q ualid ad e cie ntfi ca n a seleo d as evid n cias apresentadas, algumas fornecem respostas fund am entadas em trabalhos inviduais, com o o ACP J o urnal C lub , o E vidence Based M edicine e o InfoPoems, outras abo rdam questes clnicas organi za das em fo rma de li vro , co m o o C linicaI Eviden ce e o UpToD ate. A Cochrane R eview apresenta evid ncias de boa qualidade a partir de revises sistem ticas de ensaios clnicos preferencialmente aleatorizados. A o bteno de estudos que respo ndem a uma questo clnica fz parte do atendimento que procura integrar a melhor evidncia cientfica s necessidades de atendimento do paciente. Para tanto, conta com recursos tecnolgicos, CO lHO os POAs, Palmtops e N o tebooks, cada vez mais adaptados para traze r a ltima inform ao divulgada pela Internet qu e auxilia na to mada de deciso clnica beira do leito.
Palavras-chave: M edicina Baseada em Evidncia . C incia da

Th e inad equacy oF m ost oF traditional so urces for m edicaI inf ormation, lik e textbook and review article, do n ot sustain ed th e clinica I decision based on th e best eviden ce current available, exp osing th e patient to a unn ecessary risk . Alth o ugh no t in tegrated aro und clinicaI problem areas in th e con venient way of textb ook s, current best eviden ce Erom sp ecific swdies of clinicai pro blem s can be fo und in an in creasing number of In tern et and electronic databases. Th e so urces th at have aiready undergon e rigoro lls critica i appraisal are classified as secondary inf ormation sources, oth ers th at provide access to original article O I' abstract, as primary inform ation so urce, wh ere th e quality assessm ent oFth e article rely on th e clinician on esel f T h e m ost useful primary informa ti o n so urce are SciELO, th e onlin e collection of Brazilian scientific j o urnals, an d M edlin e, th e m os t compreh ensive database of th e USA N ation al Library of M edicin e, w h ere th e search m ay start with use of k eywords, th at were o btain ed at th e stru cwred ans wer constru ction (P.I. C. O), with th e addition of boolean op erato rs AN D, OR , NOT. B e tween th e secondary inf ormation so urces, som e ofth em pro vide criticalJy appraised articles, like ACP j o urnal Club, Eviden ce B ased M edicin e and InFoPOEMs, o th ers pro vide eviden ces orga nized as onlin e texts, such as Clini caI E viden ce and UpToD ate, and fin ally, Cochran e Library ar e composed by system atic reviews of randomized controIled trials. To get swdies that co uld answer th e clinicaI qu estion is part of a mindful practice, that is, becoming quick el' and quick er and dynamic with th e use of PDAs, Palmtops and N o tebook s. lR ev A ssoc M ed Bras 2004; 50(1): 104-8].
Keywords: E viden ce based m edicin e. In fo rm ation scien ce.

Informao . Sistem as de Suporte para D ecises Clnicas. E pidemi ologia C lnica. PubMed. R evises Sistem ticas.

Clinical decision SllppOrt system s. ClinicaI epidemiology. PubMed. System atic reviews.

Trabalho realizado por representantes da Associao Md ica Brasileira , So Paul o, Sp, publicado na Rev Assoc Med Bras 50( I) : 104-8, 2004. Recebido em 02/12/03 . Aprovado, aps reviso, em 26/01 /04 .

Endereo para correspondncia: Wanderley Marques Bernardo. Associao Mdica Brasileira. Rua So Carlos do Pinhal. 324 , CEP 0 1333 -903, So Pa ulo-SP
Rev Bras Reumatol. v. 44 , n. 6, p . 403 -9, nov./dez .. 2004

403

Bern ardo et aI.

o processo de encontrar a resposta apropriada dvida surgida no atendimento do paciente depende da forma como estruturamos as partes deste processo. Como j descrito na primeira parte(!) desta srie de artigos, utilizamos a forma estruturada de formular a pergunta sintetizada pelo aernimo P.LCO., onde o P corresponde ao paciente ou populao, I de interveno ou indicador, C de comparao ou controle, e O de "outcome" ou desfecho. A partir da pergunta estruturada identificamos as palavraschave ou descritores que iro constituir a base da busca da evidncia nas diversas bases de dados disponveis. No entanto, antes de descrevermos as principais bases de dados biomdicas, bem como algumas das estratgias de busca nas quais podemos aplicar os diferentes componentes da pergunta estruturada, devemos considerar as diferenas entre uma reviso narrativa e uma reviso sistemtica, j que esta ltima, quando elaborada com rigor metodolgico, se constitui na melhor evidncia disponveL As revises tradicionais incluem artigos de reviso e livros de texto, que geralmente so narrativas de natureza opinativa, considerados com fora de evidncia cientfica precria, j que no podem ser reproduzidos por outros autores. Estes textos so gerados segundo a opinio do autor, que decide quais as informaes so mais relevantes, sem explicitar a forma como elas so obtidas. O autor costuma buscar trabalhos que reforcem o seu ponto de vista, no considerando aqueles que divergem ou tm propostas alternativas, mesmo que produzidos com boa metodologia de pesquisa. Como o autor escolhe de forma arbitrria os artigos de onde provem a informao, as orientaes que se depreendem do texto esto sujeitas ao vis de seleo, com grande interferncia da percepo subjetiva . Quando diversos textos de natureza opinativa so articulados por um conjunto de autores, habitualmente pertencentes a um.a mesma especialidade, ou sociedades afins, compem-se um documento conhecido como consenso, que costuma atender s composies de natureza corporativa. Sempre que possvel devem ser substitudos por revises conhecidas como sistemticas, com ou sem meta-anlise, que se utilizam de metodologia reprodutvel, explcita, critrios de pesquisa e seleo de informao, de tal forma que outros autores que queiram reproduzir a mesma metodologia podem chegar aos mesmos contedo e concluses. So consideradas de grande fora de evidncia cientfica. As informaes so criticamente avaliadas por metodologia apropriada, o que permite generalizar achados descritos, facilitando a aplicao da informao no contexto do leitor. Ou seja, as informaes, geradas no grupo de pacientes
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estudados, podem ser aplicadas ao paciente que se pretende orientar. A meta-anlise ou anlise dos dados combinados a partir dos diversos trabalhos selecionados estima mais precisamente os resultados, aumentando ainda mais a fora de evidncia. O exemplo classicamente citado nesta comparao entre reviso narrativa e reviso sistemtica est relacionado ao uso de trom.bolticos no infarto agudo do miocrdio(2). Este um estudo de meta-anlise cumulativa, na qual os dados so submetidos a uma nova meta-anlise sempre que um novo trabalho sobre o mesmo assunto publicado. Combinando os resultados de seis trabalhos publicados entre o incio dos anos 60 e o incio dos anos 70, a meta-anlise comprova o evidente beneficio do uso de trombolticos no infarto do miocrdio, enquanto somente cerca de 15 anos mais tarde os livros de texto escritos por especialistas passam a recomendar o uso rotineiro . Quantas vidas poderiam ter sido salvas nestes 15 anos se a tomada de deciso mdica no tratamento do infarto contasse com fontes atualizadas de informao de maior confiabilidade? As revises sistemticas esto preferencialmente disponveis em bases de dados denominadas secundrias ou prselecionadas(3) , como a Cochrane Database of Systematic Reviews, e devem se constituir no incio da busca da resposta, sobretudo quando a questo clnica bem focada ou especfica. As fontes de informaes so classificadas em primrias se os trabalhos publicados de forma integral ou resumida encontram-se na sua forma original, como no MedLine, Lilacs, a maioria dos peridico mdicos, como os brasileiros reunidos no portal SciELO. As fontes so consideradas secundrias quando as informaes originais so reproduzidas, comentadas e avaliadas criticamente, de acordo com a metodologia preconizada pela epidemiologia clnica, como no ACP Journal Club, Evidence Based Medicine, InfoPOEMs. Para as situaes clinicas que so freqentes na nossa atividade, como a angina instvel ou doenas tromboemblicas , para as quais surgem novas informaes todos os dias, melhor fazer a busca em bases primrias que as divulgam em primeira mo , com a desvantagem que deveremos dedicar mais tempo na avaliao crtica da validade de seus resultados(4) . Nas outras situaes, que apresentam ritmo de atualizao mais lento, como por exemplo a arterite temporal, podemos economizar o nosso tempo fazendo a busca em bases secundrias que j apresentam os resultados avaliados criticamente, prontos para serem aplicados. As revistas ou peridicos como o EM] e o ]AMA embora se dediquem prioritariamente a publicao de trabalhos originais, mantm sesses dedicadas a comentar
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A Prtica Clnica Baseada em Evidncias. Parte 1 1- Busca ndo as Evidncias em Fontes de Informao

trabalhos pr-avaliados o u a divulga r a metodologia da avaliao crtica. As revises sistemticas, embora se utilizem de d a do s d e traba l h os j publi ca do s, apresen t am caractersticas metodolgicas que resultam em informaes originais , e no devem ser co nfundidas com as fontes sec und rias onde os trabalh os originais so avali ados individualmente. N as T abelas 1, 2 e 3 podem ser encontradas as diferentes fontes de informao. As fontes primrias podem. ser editadas em papel ou em ve rses info rmatizadas, a b ase de dados MedLine a contrapartida online da Ind ex Medicus , como o EMBASE da Exerpta M dica. As bases de dados informatizadas e acessa das pela Internet tm se constitudo na principal fonte de busca de informao. As fontes primrias so mais teis para localizao de informaes no desenvolvimento de trabalhos de pesquisa ou divulgao cientfica, enquanto as fontes secundrias servem para aplicao prtica, economizando o tempo que seria gasto na seleo e avaliao crtica da qualidade das informaes. Em o utras palavras,

as fontes primrias servem primordialmente s atividades de pesquisa, elaborao de diretrizes ou necessidade de informao mais recente para aplicao clnica, enquanto as font es secundrias serve m primordi alm e nt e aos profissionais que exercem atividades clnicas, precisam de informao confivel e usam a maior parte do seu tempo para cuidar da sade das pessoas. Existerri fontes de informao que antecedem a publicao fin al de resultad os de trab alhos cientficos em andam ento e poderiam ser classificadas como pr-primrias. O exemplo m ais extenso o "Current Controlled Trials", qu e t em acesso livr e atravs do e nd e r eo http :/ / www.controll ed-trials .com / . ca rac terizado por um m etabuscador, que recupera ensaios clnicos randornizados em andamento por todo o mundo, e atualizado constantemente, contendo aproximadam ente mais de 15 mil registros de ensaios em andamento . Alm do prprio registro , oferece m ais de 250 coneces, ou links, pela rede da Internet, para outras pginas que registram ensaios em andamento .

TABELA

1
http ://www.ncbi.nLm .nih .gov/pubmed/

FONTES PRIMR IAS D E INFO RMA O

MEDLINE (as mesmas do Index Medicus, medicina, bioLogia e sade, incio 1966) EMBASE (as mesmas do Excerpta Medica, medicina, bioLogia e sade em geraL) CINAHL (enfermagem e outras reas da sade) PsycINFO (psiquiatria, enfermagem , socioLogia, educao) CANCERLIT (cncer) PDQ (cncer) HealthStar (servios, tecnoLogia, administrao, e pesquisa em sade) LIFE (current contents - cincias da vida ) CLIN (current contents - clnica mdica) BEHA (current co ntents - cincias sociais e do comportamento) PsycLIT (psicoLogia, medicina, enfermagem, socioLogia, educao e outras) DISS (dissertaes e teses americanas, canadenses e europias) SILABUS (dissertaes e teses da USP) BIOSIS (cincias da vida) ERIC (educao) ADOLEC (sade na adoLescncia) BDENF (enfermagem) WHOLIS (sistema de informao da bibLioteca da OMS) HAPI (instrumentos para avaLiao de sade e aspectos psicosociais) LILACS (Literatura Latino-americana e do caribe em cincias da sa de) PAHO (acervo da bibLioteca da organizao panamericana da sade)
Rev Bra s Reumatol , v. 11 4, n . 6. p .
4 0 3 ~ 9,

http://www.embase .com /
http ://www.cinahl.com/ http ://www.psyci nfo .com/ http ://www.cancer.gov/search / cancer_Literature/ http://www. nci.nih.gov/cancer_information / pdq/ http: //www.nLm.nih.gov/ databases/ i nteri m_heaLth sta r. htm L http://www.isinet.com / isi/products/ cc/ http://www.isinet.com / isi/products/ ccl http ://www.isinet.com / isi/products/cc/

http ://www .apa .org/ psyci nfo/ products/ pidirect. htm L

http ://gate way.ovid.com/ http ://www.usp.br/sibi / http ://www.biosis.org/ http ://www.askeric.org/ Eric/ http ://www.bireme.br/ bvs/P/ pbd .htm http: //www .medici na .ufmg .br/ bibLio/ bdenf/

http ://www .who. i nt/ Li brary I databa se/i ndex.e n .shtm L

http: //www.asu.edu/ Lib/ resources/d b/ hapi .htm http://www.bireme .br/ bvs/ P/ pbd. htm http://www.bireme.br/ bvs/ P/ pbd .htm

nov./d ez., 2004

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Bernardo et aI.

TABELA

FONTES SECUNDRIAS DE INFORMAO - P ERID ICOS QUE PUBLICAM SINOPSES DE ART IGOS ORIGINA IS, COMENTADOS E AVALIADOS C RJ T ICAMENTE SEGUNDO A METODOLOG IA DA M EDICINA B ASEADA EM E VIDN C IA

ACP Journal Club Evidence Based Medicine InfoPOEMs Eviden ce Based Mental Health Evidence Based Nursing Journal of Evidence-Based Health Care Eviden ce Based Obstetrics & Gynecology Eviden ce Based Pediatrics & ChiLd Health Biblioteca Cochrane

http://www.acponline.org/ http://ebm.bmjjournals.com/ http://www.infopoems.com/ http://www.bmjpg.com/ data/ ebmhsub .htm http://www. hiru.mcmaster.ca/ ebn/ http: //www. ihs.ox.ac.uk/ ebhc/ http: //www.harcourt-international.com/ journals/ebog http: //www.evidbasedpediatrics. com/ http://cochrane.bireme.br/

T ABELA

F ONTES PRIMrlIAS E SECUNDrlIAS DE INFOrlMAO - PErlID IC OS QUE PUBLI CAM ArlTIGOS ORIGINA IS E MATrlIAS SOBRE M EDI CINA BASEADA EM EVIDNC IA

BMJ - British Medical Journal JAMA - Journal of American Medical Journal Canadian Medical Association Journal Lancet Archives of Internal Medicine

www.bmj .com www.jama.ama-assn .orgj www.cma. cajc maj j index.asp www.thelan cet. com www. archinte .ama-assn.org j

o processo de recup erao da info rmao em fo ntes de informao auto m atizadas, den ominadas com o base de dados, possibilita a pesquisa de m o do interativo, atravs do computador. A m ais utiliza da a base de dados da " N ati o n al Lib rary of M e di ci n e", r es p onsve l p elo M edline, que se encontra em < http: /www. pubmed.gov> . Para tanto, necessrio co nhecer a linguagem padronizada pela base de dados, estabelecendo uma associao entre esta linguagem e os compo nentes da pergunta po r ns p reviam ente estruturada. O M edlin e de do mni o pblico e p od e ser p esquisad o na Internet a partir de po rtais, pginas d e p eri dicos e de se rvios. A bu sca p o d e se d ar d e q u at ro man ei ras p rin cip ais: a) di gitand o - se as p alavras d e int eresse diretam ente na caixa de dilogo "search P ubmed fo r"; ou escolhendo- se uma das opes n o menu esquerda no " pu bmed services": b) se a opo fo r "clinicaI qu eries", escolha o tip o de estudo e digite as palavras de interesse na caixa de dilogos; c) se a opo fo r "single citatio n matcher", escreva dois ou mais dos dados da referncia
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bibli ogrfi ca, co m o so b re nome do autor e n ome da revista; d) se a opo fo r " M eSH Database" escreva a palavra, ou parte da palavra de interesse, que a base o ferece in meras o p es d e p alavras-chave para su a escolha, incluin do uma rvore classificatria d e como as palavras chaves so ordenadas entre si. O "M eSH " acrnimo de " M edicaI Subj ect H eadings" o vocab ulrio usado para indexar artigos no MEDLlNE e no Index M edicus. Esta ltima forma recom endada por tornar a busca mais especfica, evitando-se a quantidade excessiva de artigos que no interessam. M esmo que a preferncia de busca recaia sobre as outras trs alternativas recom endvel inicialmente selecio nar a palavra chave no " M eSH Database". Ao final podem os utilizar os filtros para tornar ainda mais especfica a busca escolhendo opes no " limits". Os mais seletivos no m enu "all fields" so: " title" o u "M eSH M aj or Topic"; " M eta- analysis" o u "Randomized Con trolled T rial" no "Publi cation Types". Pode tambm ser muito til limitar a faixa etria no m enu "ages", limitar a data da
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publicao no m enu "Entrez D ate" e os estudos clnicos, no menu " human ". Todas as buscas realizadas ficam registradas em " history", atravs desta pgina podemos combinar as buscas realizadas anteriormente digitando-se para cada p esq uisa o nmero co rrespondente , antecedido pel o smbolo do "j ogo da velha", unidos pelo operador booleano "AND", por exemplo, #12 AND # 13. Algumas dicas para busca em bases informatizadas esto n a Figura 2 e as principais estratgias de busca na base de dados do PubMed e da Cochrane esto na Tabela 4. Para exemplificar, retomando o cenrio clnico aprese ntad o n o primeiro artigo d es ta srie , chegou- se a seguinte questo clnica : Qual a probabilidade de um homem de 48 anos, co m exames no rmais, aprese ntar recorrncia de crise convulsiva aps primeiro surto epiltico, se m ca usa aparente? Para en co ntrarmo s a resposta podemos desenvolver a seguinte estratgia de busca, a partir do P. L C.O. e digit-la na caixa de dilogo d o PubMed: (epilepsy OR se iz ur e OR aura) AND (recurrence OR prognosis) NOT (traumatic OR surg* OR febrile) . Ativando os limites : male, middle age d, title, randomized controlled trial foram encontrados 18 artigos submetidos avaliao crtica da validade interna e quanto aplicabilidade ao paciente, que resulto u na seleo de quatro artigos que respondem questo do paciente, entre os quais um estudo prognstico randomizado de excelente qualidade metodolgica(5).

ALL MeSH Categories Di sea ses Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Suppuration
Abscess

Abdominal Abscess Liver Abscess+ Subphreric Abscess Brain Abscess Toxoplas mosis, Cerebral Epidural Abscess Lung Abscess Perapical Abscess Periodontal Abscess PeritonsiLLar Abscess Psoas Abscess Retropharyngeal Abscess ALL MeSH Categories Di seases Category Pathological Conditions, Signs and Symptoms Pathologic Processes InfLammation Suppuration
Abscess
FIGURA

1 - Exemplo de rvore cLassificatria do MeSH - Pubmed .

TABELA

E STRATG IAS DE BUSCA NO MEDLINE-PUBMED E N A COC HRANE

OR
ANO NEAR NOT

Encontra estudos que contm um ou outro descritor, por exemplo: (chiLd OR adolescent) seleciona tanto os com "crianas" como os com "adolescentes" Encontra estudos que contm os dois descritores, por exemplo, (chiLd ANO adolescent) selecio na somente os que tm os doi s, "crianas " e "adolescentes" Como o operador booleano ANO , junta os descritores, mesmo que estejam separados por no mxi mo cinco palavras Exclui os estudos que contenham o descritor, por exemplo , (child NOT adolescent) selecio na some nte os que tm "crianas" Coloca diferentes filtros que fazem diferentes restries, por exemplo, data de publicao, lngua inglesa, s palavras do ttulo Agrupa palavras, por exemplo, (chiLd OR adolescent) ANO (hearing OR auditory) seleciona trabalhos com a palavra audio escrita de qualquer das duas maneiras tanto em crianas como em adolescentes Aceita qualquer palavra que contm o radical truncado, por exemplo child * = "child" ou "childs" ou "chiLdren " ou "childhood". Em outros bancos de dados o smbolo de truncagem o $ (cifro) Seleciona estudos com os descritores no ttulo, no Medline usa-se [ti] na Cochran e :ti Recupera artigos de determinada fonte , por exemplo, hearing AND BMJ [sol seleciona artigos sobre audio na revista BMJ Acrnimo de Medi cal Subject Headings classifica os artigos segundo as palavras-chaves. Usado no Medline e Cochrane, torna a busca mais especfica . Exemplo, epiLepsy busca artigos com a palavra no texto e ttulo " Epilepsy" [MeSH] busca artigos classificados com esta palavra-chave, muitas vezes til usar as duas formas

Limits

( )

[ti] ou :ti
[50] ou :so

MeSH

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Bernardo et aI.

* = busca todas as palavras com este radical

(furunc *OR (staphylococc * NEAR skin) ANO recur *: TI

NEAR

ANO coloca as palavras juntas

operador booleano OR, ANO e NOT sempre em maiscula F IGURA 2 - Dicas e estratgias de busca.

Palavras compostas sempre entre ( )

os descritores devem estar no ttulo

TABELA

PERGUNTA ESTRUTURADA

P
I

Male epilepsy

C O ( recurrence ( traumatic

Limit OR OR OR OR

Middle aged Seizure Prognosis surg *

OR OR OR OR

aura

febrile

) ANO ) ANO ) NOT )

Outras informaes sobre a pratica clnica baseada em evidncias podem ser obtidas nas Tabelas 6 e 7 ou atravs dos nossos endereos eletrnicos: diretrizes@amb.org.br,mrcnobre@ usp.br wanderleybernardo@hotmail.com.
TABELA

PORTAIS DA INTERNET PARA ACESSO S BASES DE DADOS PRIMRIAS E SECUNDRIAS E AOS PERiDICOS EM TEXTO INTEGRAL

As demais bases de dados apresentam caixas de dilogos interativas, com procedimentos semelhantes e podem ser acessadas a partir de portais da Internet especificados na tabela . Como principais bases de dados secundrias, que veiculam informaes baseadas em evidncias cientficas, podemos citar: ACP ]ournal Club, ClinicaI Evidence e InfoPoems, respondendo questes de "foreground", ClinicaI Evidence e UpToDate, respondendo questes de "background" e "foreground", e ainda a Cochrane Library, disponibilizando revises sistemticas. Estas bases identificam estudos que contam com critrios de validade metodolgica e de aplicabilidade clnica, os quais so veiculados em associao a comentrios que posicionam o estudo em uma persp ectiva clnica.

Capes *1 Scielo *2 SIBiNet-USP BVS-Bireme BioMed Central Free Medical JournaLs Ovid *3 Science Direct

http ://www.periodicos.capes.gov.br/ http ://www.scielo.br http://www.usp. br/sibi http ://www. bireme.br/ bvs/P/pbd.htm http://www.biomedcentral.com/ http://www.freemedicaljournals.com/ http://www.ovid.com/ http://www.sciencedirect.co m/

*1 acesso a partir de instituies de ensino superior, composto por teses e dissertaes nacionais, e mais de 1.600 ttulos de peridicos nacionais e internacionais em texto compLeto. *2 publicao eletrni ca cooperativa de mais de 100 peridicos cientficos brasileiros, acesso pblico. *3 apresenta filtro "EBM Reviews" que seleciona artigos revisados pela metodologia da Medicina Baseada em Evidncia

TABELA

COLETNEAS, LIVROS E CENTROS SOBRE M EDICiNA BASEADA EM EVIDNCiAS

Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM Clinical Evide nce Bandolier Centre for Evide nce-Based Medicine - Oxford Centre for Evidence-Based Medicine -Toronto UpToDate Diagnostic Strategies for Common Medical Problems

http ://www.churchiLLmed.com http://www.evidence.org/index-welcome.htm http ://www.jr2.ox.ac. uk/ bandolier/index. html http ://www.cebm.net/ http://www.cebm.utoronto.ca/ http://www.u ptodateinc.com/ http://www.acponLine.org/catalog/booksdiagnostic_strategies_toc.htm
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