SEGURANA E SADE

OCUPACIONAL

PERMISSO PARA TRABALHO

(TRABALHO EM ALTURA)

05/12-TA-v1

LOCAL:
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REA:
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MOTIVO:
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SUPERVISO:
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DATA DA AUTORIZAO:______/____/______ HORRIO DE INCIO: ___________ HORRIO DE TRMINO:
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TIPO DE TRABALHO
SIM NO ANDAIME SIM NO ESCADA SIM NO TELHADO SIM NO OUTROS: __________
EQUIPE DE TRABALHO
ASSISTENTES
Nome do colaborador (LETRA DE FORMA)
Nome do colaborador (LETRA DE FORMA)

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ITENS
SIM NO NA A rea se encontra sinalizada e isolada?
SIM NO NA As condies climticas esto
favorveis ... ......para realizao do trabalho?
SIM NO NA O andaime encontra-se apoiado em
base ... ......plana, rgida e est amarrado em estrutura ... . fixa?
SIM NO NA A forrao do piso do andaime
completa .....e .....com madeira de tima qualidade?
SIM NO NA A forrao do piso dos andaimes est
livre ... .....e diferenas de nvel e materiais que ..... .....possam
favorecer a ocorrncias de .....quedas?
SIM NO NA A montagem do andaime foi devidamente
... r....realizada e aferida pelo supervisor?
SIM NO NA O andaime foi devidamente
......liberado/autorizado para utilizao?
SIM NO NA A realizao deste trabalho foi
autorizado ..... ......pelo Mestre de Obras e Tcnico de
......Segurana do Trabalho?
SIM NO NA Todos os envolvidos tm
conhecimento ..... ......dos riscos relacionados execuo
desta ..... ......atividade?
EM RELAO AOS EXECUTORES DE ATIVIDADE EM
ALTURA:
SIM NO NA Possuem treinamento e conhece medidas
.... .....preventivas para realizao de trabalho em . .....altura?

SIM NO NA Est sbrio, e com boas condies

de ......sade para executar trabalho em altura?
SIM NO NA Recebeu treinamento de Anlise .
......Preliminar de Riscos da Tarefa?
EPI / EPC
SIM NO NA Todos os EPIs foram inspecionados
antes .....de iniciar os trabalhos?
SIM NO NA O cinto de segurana est sendo utilizado
.....adequadamente?
SIM NO NA Est sendo utilizado culos e bota de
.....segurana por todos os envolvidos?
SIM NO NA Est sendo utilizado capacete de
.....segurana?
SIM NO NA Existe cabo de ao ou corda para a
......funo de cabo-guia?
SIM NO NA .O andaime possui rodap e est em rea
......isolada?
SIM NO NA O anda.ime possui tela contra
projees ......de materiais ?
SIM NO NA A empresa providenciou todos
EPCs ......necessrios antes do incio das ......atividades?
SIM NO NA Os EPCs providenciados garantem
a ......execuo do trabalho em altura de forma ......segura?
SIM NO NA Os funcionrios foram orientados a
......permanecer com os dois talabartes ......devidamente
atados em cabo guia ......independente?

EQUIPE DE TRABALHO
SIM NO Esto habilitados a realizar o trabalho, ou seja, esto devidamente treinados?
SIM NO Apresentam boas condies de sade (no apresenta gripe, febre, tontura, stress, indisposio fsica)?
SIM NO Esto cientes de que aps a realizao do trabalho, dever organizar e promover a limpeza do local?
OBSERVAES

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AUTORIZAAO DA SUPERVISO
Certifico que tenho pleno conhecimento do Procedimento de Segurana para Trabalho em Altura (PT), preenchido de maneira
verdica as informaes desta ficha, e todas as precaues foram tomadas para propiciar segurana Equipe de Trabalho.

Rbrica:_____________________/_______________________/____________________/______________________
Engenheiro Responsvel / Encarregado / Tcnico de Segurana / Multiplicador Segurana
Nome:____________________________/ ___________________________ _/ ________________________/_____________________________