Cap tulo II 1 .

Resina composta para dentes anteriores

Quais so os aspectos fundamentais de luz, cor, opalescncia e fluorescncia? Quais so as propriedades das resinas para anteriores que atendem as exigncias estticas?
Higashi, Cristian Souza, Cleber Machado de Liu, Jimmy Hirata, Ronaldo

Quais so os cuidados na tcnica para dar longevidade s restauraes? Qual a tcnica restauradora? Como deve ser feito o acabamento e o polimento dessas restauraes? Quais as falhas mais comuns e como resolv-las?

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Introduo
Os resultados estticos das restauraes anteriores em resinas compostas com profissionais tecnicamente competentes e habilidosos so excelentes. Apesar da melhoria nas propriedades destes materiais para dentes anteriores sempre existe dvida em relao manuteno de caractersticas fundamentais como cor e brilho natural. As questes formuladas visam dar confiana ao clnico que optar por este procedimento.

Quais so os aspectos fundamentais de luz, cor, opalescncia e fluorescncia?

A luz na forma como se conhece uma gama de comprimentos de onda a que o olho humano sensvel, isto , trata-se de energias eletromagnticas que se situam entre as radiaes infravermelhas (IV) e ultravioletas (UV). A regio da luz que nossos olhos alcanam chamada de luz visvel e compreende a faixa de 400 a 700 nm, e dentro desse intervalo esto contidas as cores primrias. O conceito de cor formado pela relao entre os aspectos fsicos da cor, sua percepo pelo olho humano e por componentes psicolgicos. Em 1905, o pintor norte-americano Albert Munsell props um sistema de cor que considerado muito interessante ainda nos dias atuais e o sistema de ordenao de cores de Munsell denominado de sistema HSV [Hue: matiz; saturated: saturao e Value: valor]23. Algumas definies relacionadas com a cor so importantes no entendimento do conceito de cor. O matiz definido como sendo a famlia da cor ou os grandes grupos de cor, podendo existir matizes referentes a qualquer uma das cores existentes no espectro de luz visvel. Para se ter uma idia visual do que o matiz, pode-se imaginar a pintura de uma parede da sala de espera de um consultrio. Dessa forma, entre as opes de cores (vermelho, azul, verde, amarelo, etc.) disponveis na loja de tinta, o matiz escolhido ser, por exemplo, o verde. Para as resinas compostas, convencionalmente, definiu-se que existem quatro matizes: A (marrom), B (amarelo), C (cinza) e D (vermelho), patenteados

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pela empresa Vita Zahnfabrik. Esses matizes so encontrados na escala Vita e clinicamente pode-se dizer que a maioria dos pacientes, cerca de 80%, possui matiz marrom (A) e os demais, matiz amarelo (B)12. Cinza (C) no pode ser considerado um matiz puro, razo pela qual na escala Vita mais recente o matiz C foi removido, uma vez que uma combinao de preto e branco sendo em realidade uma referncia de luminosidade. Outra caracterstica dificilmente encontrada um dente com matiz para o vermelho (D), sendo que o mesmo pode ser encontrado em cerca de 5% dos casos observados na clnica diria12. A segunda dimenso da cor o croma, sendo definido como a saturao de um determinado matiz, ou tambm o quanto de pigmento foi incorporado a este matiz. O croma ou saturao representa a intensidade da cor, isto , o quanto uma cor forte ou fraca dentro da sua famlia. A visualizao desse fenmeno fcil; no exemplo acima, pensou-se no matiz verde para pintar a parede e agora se precisa escolher a intensidade do verde que ser essa parede, isto , escolher entre os cromas de verde mais escuro ou mais claro. O croma identificado nas bisnagas das resinas compostas por uma numerao gradual de 1 a 7 que indica a saturao da resina de forma crescente. Clinicamente a escolha do croma pode ser executada por comparao direta atravs das escalas de cores ou indireta com aparelhos especializados, dependendo da experincia do profissional; valores menores esto relacionados a pacientes mais jovens e dentes clareados e maiores a pacientes mais velhos ou dentes mais saturados. O valor uma propriedade de difcil compreenso e entendimento podendo ser explicado como a dimenso acromtica da cor. O valor possui outros sinnimos como

brilho ou luminosidade e representa a dimenso mais dinmica dos corpos, podendo tambm ser conceituada como a quantidade de preto e branco em um objeto, ou seja, uma escala dos vrios tons de cinza. Esta dimenso da cor provoca sensaes de profundidade ou aproximao de um corpo, e relacionada com a opacidade e translucidez, isto , quanto maior o valor, mais opaco e esbranquiado ser o objeto e quanto menor o valor, mais translcido e acinzentado esse objeto ser. No conceito de cor das resinas compostas, o valor tambm pode ser definido pela capacidade do material em absorver ou refletir luz. Pensar em valor pensar em translucidez, opacidade e luminosidade. Em termos prticos, um material pode ser mais opaco e ter uma maior capacidade de bloqueio de luz; quando utilizado em grande quantidade em restauraes anteriores pode resultar em uma percepo ptica mais esbranquiada da mesma. Ao contrrio disso, o erro na espessura no uso da resina translcida, permite uma grande passagem de luz e resulta em restauraes mais acinzentadas ao final da restaurao. Estes erros so os mais comuns da clnica diria, principalmente porque este valor no se encontra descriminado nas bisnagas dos materiais restauradores, tornando obrigatrio o conhecimento do comportamento dinmico de cada marca e tipo de resina composta. Villarroel et al. (2005)35 mostraram diferenas nos valores de translucidez entre os vrios tipos de sistemas de resinas compostas. Uma gama de variaes de opacidade e translucidez (capas ou camadas) dentro de um sistema restaurador fundamental para a reproduo de dentes naturais com restauraes diretas. O esmalte dentrio uma estrutura definida como translcida e sem cor base, porm apresenta uma suave colorao caracterstica em toda sua extenso dada por

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uma propriedade conhecida como opalescncia. Essa propriedade ptica imprime no esmalte a capacidade aparente de possuir diferentes coloraes sob diferentes orientaes dos raios luminosos. Esse aspecto ambguo da luz na estrutura do esmalte pode ser explicado atravs da constituio do mesmo; os cristais de hidroxiapatita apresentam espessuras que variam de 0,02 a 0,4 m e so seletivos para os diferentes comprimentos de onda que compe a luz visvel. Os cristais permitem a passagem das ondas longas, principalmente o vermelho e laranja, j as ondas curtas (verde, violeta e azul) so refletidas nos cristais e fornecem ao esmalte um efeito azul-acinzentado15. Essa caracterstica mais evidente no tero incisal visto que existe pouca ou nenhuma quantidade de dentina, porm a opalescncia ocorre em todo o esmalte dentrio. Vrios sistemas de resinas compostas esto disponveis no mercado odontolgico apresentando graus diversos de opalescncia. Em restauraes anteriores, principalmente, devem ser usadas resinas que apresentem essa importante caracterstica, pois a opalescncia natural do esmalte cria efeitos de profundidade e vitalidade da estrutura devido o aumento da luminosidade19 e esses aspectos devem ser buscados quando da realizao dessas restauraes. Outro quesito bastante importante relacionado com a luz e cor o conceito de fluorescncia que a habilidade de um material irradiar luz visvel quando absorve energia de uma fonte luminosa fora do espectro visvel pelo olho humano. Sabe-se que tanto a dentina quanto o esmalte so estruturas fluorescentes, sendo que na dentina essa carac-

terstica mais acentuada devido a maior quantidade de pigmentao orgnica fotossensvel aos raios ultravioletas19. Os dentes naturais quando so submetidos a uma fonte de raios ultravioleta exibem fluorescncia que vai de um intenso branco at o azul claro, e isto potencializa a vitalidade dos mesmos31 e faz com que os dentes se paream mais brancos e claros na presena dessas luzes. Esta luminosidade vai se alterando no decorrer do dia dependendo da intensidade dos raios UV. Alm disso, durante a noite, as pessoas podem ficar expostas a ambientes iluminados por lmpadas ultravioletas, tambm chamadas de luz negra, que emitem o comprimento de onda dentro da mesma faixa em que ocorre o fenmeno da fluorescncia. Mesmo existindo uma ampla variedade de resinas compostas no mercado odontolgico, os componentes bsicos que formam esses materiais restauradores no apresentam a propriedade de fluorescncia. Como conseqncia, quando essas restauraes so submetidas a certas fontes luminosas, deixam as mesmas com um aspecto deficiente em relao estrutura dental natural. Para resoluo deste problema vrios fabricantes adicionam agentes luminforos do grupo dos metais terras-raras como o urpio, trbio, itrbio e crio na composio das resinas compostas. A incorporao destes pigmentos tem reproduzido satisfatoriamente a fluorescncia dos dentes naturais, porm, a intensidade da mesma varia de acordo com o sistema utilizado. Busato et al. (2006)2, compararam diversas marcas de resinas e encontraram diferentes graus de fluorescncia, indicando que existem diferenas significantes entre os diversos tipos de resinas.

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Quais so as propriedades das resinas para anteriores que atendem as exigncias estticas?
Existem algumas tendncias com relao exigncia esttica das resinas para dentes anteriores, como a obteno e manuteno de um alto grau de polimento e o desenvolvimento de sistemas com diferentes graus de opacidade e translucidez. As resinas compostas apresentam diferentes composies e classificaes, e este conjunto influencia intensamente o grau de polimento de superfcie. O formato, tipo, tamanho e concentrao das partculas de carga das diferentes resinas compostas so um dos fatores responsveis pelas variadas caractersticas pticas e mecnicas do material3. Primeira tendncia dos sistemas de resinas compostas: resinas microhbridas, nanohbridas ou nanoparticuladas A primeira tendncia nas resinas compostas aconteceu com o aprimoramento das resinas de macropartculas, que possuam partculas de carga cujo tamanho mdio variavam de 8 a 12 micrmeros. Devido a grande dimenso dessas partculas, essas resinas apresentavam grande rugosidade superficial e dificuldade de obteno de polimento. O aprimoramento das qualidades estticas ocorreu com as resinas de micropartculas, em que as mesmas possuem uma quantidade limitada de carga (aproximadamente 52% em peso), sendo a slica coloidal a sua partcula fundamental; o dimetro dessas partculas variavam de 0,01 a 0,04 micrmetros. Uma das grandes vantagens destas resinas a obteno de alto grau de polimento e a manuteno do mesmo17, porm devido a pouca quantidade de matriz inorgnica essas resinas apresentam como desvantagem uma baixa resistncia mecnica16. Tambm pela presena de grande quantidade de matriz orgnica ocorre um alto grau de sorpo de pigmentos, o que resulta em grandes pores de manchamento principalmente em margens delgadas22. Exemplo de resinas microparticuladas ainda comercializadas a Durafill VS (Kulzer) e Renamel Microfill (Cosmedent).

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Em 1979 foram desenvolvidas as resinas hbridas que apresentavam aproximadamente 80% em peso na sua quantidade de carga inorgnica, e os tamanhos mdios das partculas variavam entre 0,6 a 1,0 micrmeros. As vantagens destas resinas consistiam maior resistncia mecnica frente a situaes de estresse oclusal4 com relativo polimento superficial. Sua desvantagem ocorre na dificuldade de oferecer e de manter este polimento34. Exemplo de resinas hbridas: Charisma (Kulzer); Filtek Z100 e Filtek Z250 (3M ESPE); Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent); Herculite XRV (SDS Kerr). Posteriormente, foi realizada uma modificao no conceito das resinas hbridas que ocorreu com a diminuio nos tamanhos das partculas maiores para dimetros em torno de 0,4 micrmetros, sendo estas resinas chamadas de microhbridas e por terem suas partculas reduzidas acabaram possuindo uma maior capacidade de manuteno de polimento. Exemplos comerciais esto 4 Seasons (Ivoclar vivadent), Esthet X (Denstply), Point 4 (SDS Kerr), Vit-L-Escense (Ultradent), Amelogen Plus (Ultradent), Opallis (FGM). As resinas microhbridas por sua vez sofreram modificaes que originaram duas variaes de resinas compostas: as nanoparticuladas e as nanohbridas. As resinas nanoparticuladas possuem partculas muito pequenas de aproximadamente 5 a 20 nanmetros e com valores prximos de 78% do peso em carga. A resina Filtek Supreme xt (3M ESPE) a representante dessa categoria de resina atualmente disponvel no mercado. Essas resinas possuem maior lisura superficial32 e manuteno do brilho21 quando comparadas s resinas hbridas convencionais e mostram uma tecnologia de agrupamento e confeco de partculas de carga bastante diferenciado em relao a outros materiais. Mais recentemente, com a incorporao de nanopartculas dentro das resinas microhbridas, foi criada uma nova categoria chamada de resinas nanohbridas que apresentam partculas entre 0,04 e 3,0 m com valores prximos a 76% da carga em peso. Estas resinas possuem as mesmas caractersticas de resinas microhbridas no oferecendo grandes diferenciais com esta incluso de nanopartculas; exemplos comerciais so Grandio (VOCO) e Premise (SDS Kerr).

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Segunda tendncia dos sistemas de resinas compostas: diferentes graus de opacidade e translucidez (camadas e estratificao) Com a crescente necessidade do mercado odontolgico por materiais mais adequados sob o ponto de vista esttico, os fabricantes avanaram na busca de sistemas mais eficazes que possuam caractersticas relativas aos diversos graus de opacidade e translucidez. O novo enfoque foi dado com relao luminosidade dos novos compostos e uma maior preocupao com relao s espessuras das camadas e com o correto posicionamento das resinas durante a estratificao dos incrementos ocorre dentro dessa segunda tendncia. Essa preocupao justificvel, pois as espessuras das camadas de resina para dentina e esmalte a serem sobrepostas so um dos principais fatores a serem considerados quando se usam os sistemas mais recentes de resinas. Camadas maiores do que o necessrio em dentina ou em esmalte alteram os valores de translucidez e luminosidade. Nesse panorama, a tendncia dos sistemas atuais de resinas a de focarem no conceito de estratificao e na disponibilidade de vrios graus de opacidade e translucidez, possibilitando com isso uma reproduo mais fiel das estruturas dentrias. Seguindo os conceitos de cores vistos anteriormente, as indstrias desenvolveram sistemas mais completos de resinas compostas. Existe um primeiro grupo de resinas com caractersticas opacas indicadas para reproduzir reas de dentina perdida, ou para serem usadas no corpo da restaurao podendo ser chamadas pelos fabricantes para identificar esse tipo de resina como opaque (o); body (b); dentin (d). Existe um segundo grupo de resinas com caractersticas translcidas, porm com uma cor Vita definida, chamadas de esmalte cromtico35 que so usadas para substituir o esmalte. Um terceiro grupo de resinas so

chamadas de esmalte acromtico, ou resinas para esmalte, porm, sem uma cor Vita definida, apresentando no entanto leves tendncias de cor que podem ser levemente esbranquiadas, neutras ou acinzentadas; podem ser usadas na ltima camada e so chamadas de transparentes de cobertura, perolados, valor. Existem outros tipos de resinas que no entram nesta classificao (opaca, esmalte cromtico, esmalte acromtico) e so chamadas de resinas de efeito ou transparentes de efeito, sendo usadas para produzir diversos tipos de efeitos como, por exemplo, na reproduo de caractersticas da borda incisal ou de hipoplasias. Entretanto, para a obteno pelo clnico, de um previsvel sucesso em restauraes estticas anteriores, duas situaes se fazem extremamente necessrias. A primeira a ser considerada seria a necessidade de escolha de um sistema que apresente boas caractersticas pticas, isto , sistemas com resinas que tenham boas caractersticas de opacidade e translucidez. Deve ser lembrado que a tendncia atual dos fabricantes nos novos sistemas de resina composta, mais do que disponibilizar vrios matizes e saturaes, esto valorizando aumentar a gama de nveis de luminosidade disponveis nas diferentes resinas. A segunda situao seria a necessidade de um treinamento adequado e uma intensa regularidade na execuo de restauraes com essas resinas. Com isso, fatalmente, a curva de aprendizado dever ser bastante otimizada e os resultados obtidos sero muito oportunos do ponto de vista clnico, pois haver um bom domnio tcnico sobre esses materiais restauradores. Algumas marcas comerciais dos sistemas de resina composta de acordo com os tamanhos de partculas e diferentes graus de opacidade e translucidez pode ser observado no quadro 2.

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Quais so os cuidados na tcnica para dar longevidade s restauraes?

A longevidade das restauraes de resina composta tem sido um tpico de discusso h muitos anos. Entretanto, a literatura odontolgica no possui um consenso entre os autores a respeito da longevidade de restauraes de resina composta em dentes anteriores. Isto se deve ao fato de muitas variveis afetarem a longevidade dessas restauraes, como o tipo de dentio14, localizao e tamanho da restaurao20,27, indicaes7, tipo de material, adeso do material restaurador ao dente, dentre outras. Dessa forma, para a obteno da maior longevidade possvel das restauraes de resina composta em dentes anteriores, acredita-se que todos os passos operatrios apresentam uma importncia particular e para cada um deles um cuidado especial deve ser tomado. Inicialmente, alguns procedimentos podem ser realizados para obter informaes essenciais para a elaborao de um planejamento restaurador individualizado, a comear por um exame clnico detalhado, que deve ser complementado com radiografias periapicais, fotografias intra e extra-orais e modelos de estudo11. Aps a limpeza e preparo dental, o isolamento do campo operatrio para os dentes anteriores deve ser realizado de tal forma que impea a contaminao da restaurao por saliva e sangue, ao mesmo tempo que no atrapalhe a insero da resina em reas mais crticas, como exemplo as cervicais, que ficam em contato com o dique de borracha quando um isolamento absoluto realizado, podendo haver uma falha na adaptao da resina composta ao dente, que certamente vai funcionar como uma via para uma futura micro-infiltrao marginal, o que extremamente prejudicial para a longevidade da restaurao. Para a confeco de restauraes do tipo recontorno cosmtico, onde h apenas a insero de resinas em reas de esmalte para modificao do formato dental, pode-se optar por um isolamento absoluto do tipo modificado, em que se consegue um bom controle de umidade, manuteno do campo operatrio seco e com as margens gengivais livres para trabalho (Figs. 1 e 2). Um fio retrator muito fino como o Ultrapack 000 (Ultradent) ou Sil-Trax 7 (Pascal) podem ser inseridos no interior do sulco gengival para manter o controle do fludo crevicular durante a confeco da restaurao.

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Figura 1. Perfurao da borracha de isolamento com seis furos unidos realizados com o maior dimetro da pina perfuradora.

Figura 2. Isolamento absoluto modificado de canino a canino para restaurao dos dois incisivos centrais, com as margens gengivais livres para o procedimento restaurador.

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O condicionamento da estrutura dental com cido fosfrico deve sempre respeitar o correto tempo de aplicao para a estrutura do esmalte (30s) e dentina (15s), visto que um maior tempo de condicionamento no significa aumento da resistncia de unio da restaurao ao dente e ao contrrio disso, pode gerar uma discrepncia entre a profundidade de desmineralizao promovida pelo cido e a extenso de penetrao dos sistemas adesivos10,33. A seleo do sistema adesivo e a adequada forma de aplicao, de acordo com o substrato dental trabalhado um passo essencial para a obteno de longevidade nas restauraes de resina composta. Em dentes anteriores, os sistemas adesivos mais utilizados so os convencionais de 3 passos (cido fosfrico/Primer/Bond) e os convencionais simplificados, tambm denominados de frasco nico, em que no mesmo frasco encontram-se o primer e a parte hidrofbica do adesivo (cido fosfrico/Primer + Bond). importante lembrar que quando a restaurao realizada somente em estrutura de esmalte, pode-se utilizar apenas o bond do sistema de 3 passos, pois o primer dos sistemas adesivos serve somente para a adeso na superfcie dentinria. Pensando na longevidade da restaurao, um dos passos operatrios mais importantes a fotopolimerizao, seja do sistema adesivo ou da resina composta. A adequada polimerizao desses materiais fundamental para a

obteno de melhores propriedades fsico-qumica, visto que a baixa converso de monmeros em polmeros pode gerar degradao, perda de substncia, fratura e degradao marginal, limitando assim a vida til dos compsitos8. A maior parte dos aparelhos fotopolimerizadores presentes no mercado odontolgico so base de luz halgena ou LED e uma importante diferena entre as diversas marcas comerciais a intensidade de luz do aparelho, que pode ser aferida atravs de um radimetro e mensurada em mW/ cm2. importante saber que a densidade total de energia emitida do aparelho representada pelo produto da intensidade de luz e tempo de exposio24, isto quanto menor for a intensidade de luz emitida pelo aparelho, maior deve ser o tempo de exposio da luz ao material resinoso para que haja uma adequada polimerizao do mesmo28. Outro fator importante a ser lembrado que quanto maior a distncia entre a ponta do aparelho fotopolimerizador e o material resinoso, menor a intensidade de luz que chega restaurao26. Desta forma, o ideal manter a ponta dos aparelhos de luz halgena ou LED, o mais prximo possvel do dente a ser restaurado. Alm desses cuidados na tcnica, os corretos procedimentos de acabamento, ajuste oclusal, polimento e revises peridicas so fundamentais para a longevidade das restauraes.

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Qual a tcnica restauradora?

Restaurao com utilizao de matriz palatina As fraturas dentais (Figs. 3A-B) so comumente observadas em pacientes jovens e podem ser perfeitamente restauradas com resinas compostas. Inicialmente, quando o paciente chega ao consultrio para uma consulta de emergncia, esse no o momento ideal para a realizao de uma restaurao definitiva, pois normalmente o paciente e os responsveis pelo paciente encontram-se num estado emocional alterado que dificulta a reproduo de todos detalhes necessrios em um dente anterior.

Figuras 3a-b. Fraturas dentais nos elementos 11 e 21.

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A primeira consulta pode ser utilizada para a realizao de um exame clnico detalhado, com radiografias periapicais, moldagem inicial e restaurao provisria de resina composta aderida superfcie dental, condicionada em um pequeno ponto. Esta restaurao poder servir como um teste mock-up de cor e forma da restaurao final, alm do modelo de estudo que tambm pode ser utilizado para a realizao do enceramento diagnstico do dente fraturado. Na segunda consulta, a restaurao provisria avaliada e um registro das cores de dentina, esmalte cromtico e acromtico realizado preferencialmente com a escala do prprio sistema restaurador a ser utilizado. Aps a realizao do isolamento absoluto modificado, as margens irregulares de esmalte so regularizadas com uma ponta diamantada de granulao fina 3195 F (KG Sorensen) (Fig. 4). O condicionamento dental com cido fosfrico, aplicao do sistema adesivo e fotopolimerizao do mesmo so realizados de acordo com as recomendaes do fabricante. Aps a moldagem do enceramento diagnstico com um silicone de condensao rgido, como o Zetalabor (Zhermack), a poro vestibular da mesma cortada e descartada para a obteno de uma matriz palatina, que deve ser provada intra-oralmente (Fig. 5). Essa matriz serve como um auxlio para a confeco do primeiro incremento de resina composta, que pode ser rea lizado com uma resina de efeito transparente como a 4 Seasons Super Clear (Ivoclar Vivadent). Essa primeira camada deve ser muito fina e transparente, a fim de manter os espaos necessrios para a estratificao com as resinas opacas e translcidas subseqentes. Aps a fotopolimerizao da resina e remoo da matriz palatina, um anteparo de resina pode ser observado na figura 6. A segunda camada, correspondente ao corpo da restaurao, realizada com uma resina de caracterstica opaca, que deve ser inicialmente acomodada na interface dente-restaurao e levada at cerca de 1,5 a 2 mm da borda incisal, formando nesta etapa a anatomia dos mamelos dentinrios (Fig. 7). Quando algumas manchas brancas encontramse presentes, geralmente em dentes de pacientes jovens, estas podem ser reproduzidas com corantes brancos como o Tetric Color White (Ivoclar Vivadent) ou Kolor + Plus White (SDS Kerr), principalmente nas pontas dos mamelos (Fig. 8). Entre estes mamelos e aproximadamente 1 mm da borda incisal, para os casos de reconstruo dental, uma resina de efeito pode ser inserida para a confeco do
Figura 5. Prova intra-oral da matriz palatina feita a partir de um enceramento diagnstico prvio dos dentes fraturados. Figura 4. Regularizao das margens dentais fraturadas com uma ponta diamantada de granulao fina.

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Figura 6. Primeiro incremento de resina (4 Seasons Figura 7. Segundo incremento da restaurao Figura 8. Reproduo das manchas hipoplsicas Super Clear) confeccionado com o auxlio da realizado com resina opaca (4 Seasons A2 dentin), com corante branco (Tetric Color White). matriz palatina. adaptado na interface dente-restaurao e levada at 1,0 mm da borda incisal. Nesta etapa deve-se realizar a anatomia dos mamelos dentinrios.

Figuras 9a-b. Uso de resina de efeito azulado (4 Seasons Blue Effect) para a reproduo da opalescncia incisal. Observe sua adaptao entre os mamelos dentinrios.

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efeito de opalescncia (Figs. 9A-B). Na borda incisal, uma resina esbranquiada como a 4 Seasons White Effect pode ser utilizada para a confeco do halo opaco incisal de pacientes jovens (Figs. 10A-B). Em pacientes mais velhos uma resina opaca, de dentina, da mesma saturao do corpo da restaurao pode ser utilizada. Nas regies proximais, reas que necessitam de alta passagem de luz para visualizao de contatos interproximais mais naturais, resinas acromticas podem ser utilizadas (Fig. 11). A prxima camada da restaurao realizada com resinas de esmalte cromtico. Deve ser acomodada um pouco acima da regio fraturada e levada at a borda incisal em somente um incremento, com o auxlio de esptulas e pincis, confeccionando toda anatomia vestibular (Figs. 12A-B). No tero incisal esta camada deve ser acomodada com maior presso para deixar espao para a ltima camada, realizada com uma resina de esmalte acromtico, como a 4 Seasons High Value (Ivoclar Vivadent) (Figs. 13A-B).

Figuras 10a-b. Uso de resina de efeito esbranquiado (4 Seasons White Effect) para a reproduo do halo opaco incisal.

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Figura 11. Uso de resina de esmalte acromtico (4 Seasons Low Value) na regio proximal para permitir uma maior passagem de luz e obter contatos interproximais mais naturais.

Figuras 12a-b. Terceiro incremento da restaurao com resina de esmalte cromtico (4 Seasons A2 enamel) para a confeco de toda anatomia vestibular. Deve ser realizada em um nico incremento, com auxlio de esptulas e pincis.

A Figuras 13a-b. Quarto incremento realizado com resina de esmalte acromtico (4 Seasons High Value), adaptado no tero incisal da superfcie vestibular.

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Aps o trmino da restaurao um gel hidrossolvel aplicado sobre a superfcie restaurada e uma sobrepolimerizao de aproximadamente 80 segundos deve ser realizada. Na seqncia, um leve acabamento com disco de lixa Sof-Lex Pop On vermelho (3M ESPE) deve ser realizado previamente ao incio da confeco do outro dente fraturado. O incio da restaurao do dente homlogo realizada com a mesma estratificao utilizada anteriormente, com a resina 4 Seasons Super Clear na matriz palatina e 4 Seasons A2 Dentin para confeco dos mamelos. A caracterizao das manchas brancas, ao invs de ser realizado com corantes, tambm pode ser realizado com resinas de efeito branco, como a 4 Seasons White Effect (Fig. 14). O halo opaco tambm pode ser feito com esta mesma resina. O efeito opalescente reproduzido na seqncia com resina 4 Seasons Blue Effect na regio incisal e com as resinas de esmalte cromtico e acromtico finaliza-se toda a anatomia vestibular (Fig. 15). Aps os procedimentos de acabamento e polimento pode-se observar a naturalidade obtida ao final da restaurao (Figs. 16A-C).

Figura 14. Reproduo das manchas hipoplsicas com resina de efeito branco (4 Seasons White Effect).

Figura 15. Resultado obtido previamente aos procedimentos de acabamento e polimento.

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Figuras 16a-c. Resultado final. Pode-se observar em diferentes vises a naturalidade obtida com esta tcnica de estratificao. C

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Restaurao sem utilizao de matriz palatina Dentes escurecidos ou manchados (Figs. 17A-C), por traumas ou outras razes, podem ser restaurados utilizando resinas compostas em uma abordagem restauradora bastante conservadora e um pouco diferenciada do caso clnico descrito anteriormente.

Figuras 17a-c. Caso inicial com comprometimento esttico devido ao manchamento do dente 11.

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A seleo das cores de resina a serem utilizadas deve sempre ser o primeiro passo do procedimento restaurador, a fim de evitar a desidratao do dente a ser restaurado. Esta deve ser realizada preferencialmente com as escalas do prprio sistema de resinas compostas utilizadas, que deve ter cores de dentina, esmalte cromtico, esmalte acromtico, alm das resinas de efeito azulado e esbranquiado (Figs. 18A-D). As manchas mais profundas que no so eliminadas com a tcnica de microabraso podem ser removidas com desgaste dental atravs de pontas diamantadas (Fig. 19), apenas nas reas de manchamento mais intenso, onde o contorno dental externo mantido ntegro. Este tipo de preparo pode ser denominado como preparo dental estojado e no necessita da utilizao de uma matriz palatina (Fig. 20). Aps o condicionamento cido, aplicao e fotopolimerizao do sistema adesivo, a primeira etapa do procedimento restaurador a aplicao de um opacificador lquido com a saturao previamente escolhida (Fig. 21). Este produto deve ser aplicado de forma irregular e em espessura fina para no ocupar o espao destinado s demais camadas de resina composta. importante que tenha saturao ao invs de ser totalmente branco, como alguns corantes,

que tornam o resultado final do procedimento levemente acinzentado. Exemplos de bons opacificadores presentes no mercado so Monopaque 110 e 210 (Ivoclar Vivadent) e Kolor + Plus A1 e A3 Opaque (SDS Kerr). A camada de dentina realizada na seqncia com resinas opacas e deve ter nesta etapa a conformao dos mamelos definida (Fig. 22). O contorno da regio proximal pode ser restaurado com resinas acromticas, como a 4 Seasons High Value (Ivoclar Vivadent), como descrito anteriormente, para dar uma sensao ptica de maior profundidade nesta regio (Fig. 23). Na regio incisal, principalmente entre os mamelos, uma resina de efeito azulado como a 4 Seasons Blue Effect (Ivoclar Vivadent) pode ser utilizada para criar o efeito de opalescncia desejada e o halo opaco da borda incisal pode ser reproduzido com uma resina de efeito branco, como a 4 Seasons White Effect (Ivoclar Vivadent) (Fig. 24). Na seqncia, as resinas de esmalte cromtico previamente escolhidas so utilizadas, com a maior saturao inserida prximo da regio cervical e menor saturao mais prximo da regio incisal (Fig. 25). A ltima camada da restaurao realizada com uma resina de esmalte acromtico, inserida principalmente no tero incisal (Fig. 26). Os procedimentos de acabamento e polimento devem ser realizados conforme descrito na prxima pergunta.

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Figuras 18a-d. A) Seleo da cor de resina opaca para dentina. B) Seleo das cores de esmalte cromtico. C) Seleo das cores de esmalte acromtico. D) Seleo das cores para efeito azulado e esbranquiado.

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Figura 19. Desgaste das reas mais escurecidas com uma ponta diamantada esfrica. Figura 20. Preparo dental do tipo estojado, com integridade do contorno externo do dente. Figura 21. Aplicao de um opacificador lquido (Monopaque 110) em pequena quantidade sobre as reas dentais mais escurecidas. Figura 22. Utilizao de resina de dentina (4 Seasons B2 dentin) para a confeco do corpo da restaurao e anatomia dos mamelos dentinrios.

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Figura 23. Regio interproximal restaurada com resina de esmalte acromtico (4 Seasons High Value) para haver maior passagem de luz e permitir uma sensao ptica de maior profundidade desta rea. Figura 24. Utilizao de resina de efeito azulado (4 Seasons Blue Effect) para a reproduo da opalescncia incisal e resina de efeito esbranquiado (4 Seasons White Effect) para a formao do halo opaco. Figura 25. Superfcie vestibular confeccionada com a resina de esmalte 4 Seasons B1 enamel mais prximo da regio cervical e 4 Seasons Bleach L mais para a regio incisal. Figura 26. Utilizao de uma resina de esmalte acromtico (4 Seasons High Value) na regio incisal para a finalizao da superfcie vestibular.

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Como deve ser feito o acabamento e o polimento dessas restauraes?

A crescente busca dos pacientes por restauraes imperceptveis tem exigido cada dia mais ateno s tcnicas de acabamento e polimento. Estes procedimentos so fundamentais para a obteno de uma superfcie lisa e brilhante, com menor acmulo de placa e irritao gengival6,13 e tambm so importantes para a redefinio da forma de um elemento dental individual ou da harmonia entre os dentes anteriores, seguindo critrios particulares para caracterizao individual do paciente. O planejamento inicial com modelo de estudo, enceramento diagnstico e a etapa restauradora com uso de matriz palatina facilita a confeco das restauraes mais extensas e permite que o formato final dos dentes fique muito prximo ao ideal desejado. Porm, quando um correto planejamento no realizado ou devido falta de conhecimento, habilidade e treinamento por parte do profissional, problemas principalmente relacionados com a forma do elemento dental so encontrados, e podem ser corrigidos durante a etapa de acabamento das restauraes, que ter como objetivo reintegrar o elemento dental harmonia dos dentes anteriores, do sorriso e da face. Alm disso, o acabamento das restauraes tambm tem por objetivo reproduzir algumas caractersticas dentais naturais como os lbulos e sulcos de desenvolvimento, sulcos horizontais e textura superficial, dependendo das caractersticas individuais de cada paciente. O primeiro passo do acabamento das restauraes diretas de resinas compostas em dentes anteriores a remoo dos excessos vestibulares e interproximais com auxlio de uma lmina de bisturi n 12 (Feather), no sentido da resina para o dente, visto que o movimento no sentido contrrio pode causar lascas na restaurao. Na seqncia, deve-se delimitar as reas de espelho dos dentes anteriores restaurados (Fig. 27). Estas so as reas de reflexo de luz, que influenciam na largura aparente dos dentes e devem ser simtricas entre os dentes homlogos (Figs. 28A-B). Se esta simetria no estiver presente, um acabamento com o auxlio do disco abrasivo SofLex Pop On vermelho (3M ESPE) pode ser realizado (Fig. 29). Estas linhas de brilho que formam a rea de espelho no influenciam o contorno coronal do dente, entretanto, o comprimento e principalmente a largura aparente pode ser modificado pelo posicionamento e pela direo dessas linhas19. A diminuio da rea plana entre as linhas de brilho promove uma maior dissipao e menor reflexo de luz, gerando uma iluso ptica de um dente mais estreito. Ao contrrio disso, ao aumentar esta rea, ocorrer uma maior reflexo de luz e, conseqentemente, um aspecto de dente mais largo ser observado. Nesta etapa, um ajuste na inclinao do longo eixo dental e nos comprimentos incisais dos dentes restaurados podem tambm ser realizados com o mesmo disco abrasivo.

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Resina composta para dentes anteriores

Figura 27. Delimitao da rea de espelho do dente restaurado e do dente homlogo a ser copiado.

B Figuras 28a-b. Utilizao de um compasso de ponta seca para a verificao da simetria entre as reas de espelho dos dentes 11 e 21.

Figura 29. Acabamento de contorno com um disco de lixa abrasivo (Sof-Lex Pop vermelho) para tornar as reas de espelho simtricas.

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O acabamento da superfcie palatina e ajuste oclusal podem ser realizados com brocas multilaminadas ovaladas (H379/Komet) ou pontas diamantadas de granulao fina (n 3168F, KG Sorensen). Previamente realizao de qualquer trabalho restaurador, as posies e os movimentos mandibulares devem ser consultados para que a restaurao no interfira no padro de ocluso e desocluso do paciente1. Quando o aumento do comprimento incisal dos dentes anteriores for necessrio, como em casos de recontorno cosmtico, fundamental buscar a harmonia dos contatos oclusais em movimentos de protruso e lateralidade, evitando que uma sobrecarga promova o deslocamento ou fratura de alguma das restauraes realizadas. Durante o procedimento restaurador, o excesso de manipulao da resina composta promovido por pincis ou esptulas pode deixar irregularidades na restaurao e o acabamento dessas superfcies planas pode ser realizado com borrachas siliconizadas de granulao grossa, como a Astropol cinza (Ivoclar Vivadent) ou Jiffy Polishers Verde (Ultradent) (Fig. 30).

Figura 30. Acabamento de superfcie realizado com o auxlio de borracha siliconizada de granulao grossa (Astropol cinza).

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Resina composta para dentes anteriores

A textura essencialmente composta por lbulos e sulcos de desenvolvimento (textura vertical) e por sulcos horizontais e periquimceas (textura horizontal) na superfcie vestibular dos elementos dentais19 e podem ser reproduzidas com pontas diamantadas de granulao fina 3198F ou 2135F (KG Sorensen) ou brocas multilaminadas de 12 lminas (H48L/Komet) montadas em contra-ngulo multiplicador T2 Revo (Sirona) (Figs. 31A-B). A intensidade dessa caracterstica varia com relao a idade, sexo e personalidade do paciente, dessa maneira no se trata de uma regra absoluta a ser reproduzida, porm deve-se lembrar que texturizao da superfcie aumenta a reflexo de luz e promove uma aparncia de dente mais claro, muito comum em dentes jovens1.

Figuras 31a-b. Texturizao de superfcie com ponta diamantada de granulao fina (3195 F) montada em contrangulo multiplicador (T2 Revo).

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Odontologia Esttica: a arte da perfeio

Para acabamento e polimento das superfcies proximais, tiras de lixa de diferentes granulometrias podem ser aplicadas, porm se forem muito largas e utilizadas de forma incorreta poder ocorrer a perda do contato interproximal obtido durante a restaurao. O polimento das restauraes pode ser realizado com as borrachas siliconizadas de granulao mdia como a Astropol Verde (Ivoclar Vivadent), FlexiCups Azul (Cosmedent) ou Jiffy Polishers Amarela (Ultradent) (Fig. 32) e granulao fina como a Astropol Rosa (Ivoclar Vivadent), FlexiCups Rosa (Cosmedent) ou Jiffy Polishers Branca (Ultradent) (Fig. 33). Na seqncia, para a obteno de um elevado brilho so utilizadas escovas de carbeto de silcio como a Jiffy Brush (Ultradent) ou Astrobrush (Ivoclar Vivadent) e por final um disco de feltro (Flexibuff/Cosmedent) com uma pasta de xido de alumnio (Enamelize/Cosmedent). O resultado final, aps os procedimentos de acabamento e polimento, pode ser observado nas figuras 34 a 36. O quadro 1 resume a seqncia dos passos operatrios necessrios para a realizao de um eficiente acabamento e polimento das restauraes adesivas diretas em dentes anteriores.

Quadro 1. Procedimentos seqenciais de acabamento e polimento.

Passos Operatrios 1 2 3 4 5 6 7 8

Procedimentos Remoo dos excessos cervicais com lmina de bisturi. Acabamento da rea de espelho e alturas incisais com discos abrasivos. Acabamento da superfcie palatina e ajuste oclusal. Acabamento de superfcie com borracha siliconizada de granulao grossa. Texturizao com pontas diamantadas de granulao fina. Acabamento e polimento interproximal com tiras de lixa. Polimento com borrachas siliconizadas de granulao mdia e fina. Polimento com escova de carbeto de silcio. Polimento com discos de feltro e pastas de xido de alumnio.

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Resina composta para dentes anteriores

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Figura 32. Polimento de superfcie realizado com o auxlio de borracha siliconizada de mdia granulao (Astropol Verde). Figura 33. Polimento de superfcie realizado com o auxlio de borracha siliconizada de granulao fina (Astropol Rosa). Figuras 34 a 36. Caso finalizado.

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Quadro 2. Marcas comerciais dos sistemas de resinas compostas de acordo com o tamanho de partcula de carga e graus de opacidade e translucidez.

Resinas de dentina/opacas/corpo Micropartculas Durafill VS o (Heraus Kulzer) Renamel Microfill o (Cosmedent) Charisma o (Heraus Kulzer) Filtek Z100 d (3M ESPE) Hbridas Filtek Z250 d (3M ESPE) Tetric Ceram d (Ivoclar Vivadent) Herculite XRV dentin (SDS Kerr) 4 Seasons dentin (Ivoclar Vivadent) Esthet X o (Dentsply) Microhbridas Point 4 o (SDS Kerr) Vit-l-escence (Ultradent) Amelogen Plus (Ultradent) Opallis (FGM) Nanopartculas Filtek Supreme XT d e b (3M ESPE) Filtek Z350 d (3M ESPE) Grandio o (VOCO) Nanohbridas Premise opaque (SDS Kerr) Tetric N Ceram dentin (Ivoclar Vivadent) Resinas de esmalte acromtico Micropartculas Durafill VS I (Heraus Kulzer) Renamel Microfill I (Cosmedent) Charisma I (Heraus Kulzer) Filtek Z100 I (3M ESPE) Hbridas Filtek Z250 I (3M ESPE) Tetric Ceram T (Ivoclar Vivadent) Herculite XRV Incisal e cuspal (SDS Kerr) 4 Seasons value (Ivoclar Vivadent) Esthet X e (Dentsply) Microhbridas Point 4 T (SDS Kerr) Vit-l-escence pearl (Ultradent) Amelogen Plus enamel (Ultradent) Opallis value (FGM) Nanopartculas Filtek Supreme XT translucent (3M ESPE) Grandio I (VOCO)

Resinas de esmalte cromtico Durafill VS (Heraus Kulzer) Renamel Microfill (Cosmedent) Charisma (Heraus Kulzer) Filtek Z100 (3M ESPE) Filtek Z250 (3M ESPE) Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent) Herculite XRV enamel (SDS Kerr) 4 Seasons enamel (Ivoclar Vivadent) Esthet X (Dentsply) Point 4 (SDS Kerr) Opallis (FGM) Filtek Supreme XT e (3M ESPE) Filtek Z350 (3M ESPE) Grandio (VOCO) Premise body (SDS Kerr) Tetric N Ceram (Ivoclar Vivadent) Resinas transparentes de efeito Durafill VS I (Heraus Kulzer) Renamel Microfill I (Cosmedent) Charisma I (Heraus Kulzer) Filtek Z100 I (3M ESPE) Filtek Z250 I (3M ESPE) Tetric Ceram I (Ivoclar Vivadent) Herculite XRV Incisal (SDS Kerr) 4 Seasons effects (Ivoclar Vivadent) Esthet X e (Dentsply) Point 4 T (SDS Kerr) Vit-l-escence trans (Ultradent) Amelogen Plus trans (Ultradent) Opallis trans (FGM) Filtek Supreme XT translucent (3M ESPE) Grandio I (VOCO) Premise translucent (SDS Kerr) Tetric N Ceram incisal (Ivoclar Vivadent)

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Nanohbridas

Premise translucent (SDS Kerr) Tetric N Ceram T (Ivoclar Vivadent)

Resina composta para dentes anteriores

Quais as falhas mais comuns e como resolv-las?

As falhas mais comuns em restauraes diretas de dentes anteriores so principalmente descolorao de superfcie, cries secundrias e fraturas das restauraes18. As descoloraes de superfcie em restauraes de dentes anteriores normalmente ocorrem na interface dente/ restaurao devido a sorpo de gua pela resina composta o que resulta em um descolamento da restaurao em margens mais delgadas; importante notar que este fenmeno ocorre mais em sistemas de resinas com alta quantidade de matriz orgnica como por exemplo as resinas microparticuladas (Figs. 37a-c). Em um estudo clnico foi observado a presena de descolorao marginal em resinas de micropartculas aps 5 anos de acompanhamento5. Smales e Gerke (1992)30 obtiveram semelhantes resultados aps 4 anos de avaliao. Manchamentos causados por tabaco e/ou alimento com excesso de corantes tambm podem ser observados25. Em intensidades variadas, de acordo com o tipo de resina composta utilizada, tambm pode ocorrer a perda do brilho superficial da restaurao com o passar dos anos34. Estas falhas podem ser facilmente resolvidas com pequenos reparos e repolimento da resina composta, realizados em consultas peridicas de reviso clnica.

Figuras 37a-c. Manchamentos marginais de resinas microparticuladas, principalmente nas interfaces entre o dente e a restaurao.

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Odontologia Esttica: a arte da perfeio

As cries secundrias podem ocorrer devido falha no selamento marginal da restaurao com o elemento dentrio e infiltrao bacteriana ao longo dos anos. Normalmente ocorre em regies interproximais devido a maior dificuldade de higienizao, e regies cervicais devido a maior dificuldade de adeso, quando a margem de esmalte no est presente9 (Figs. 38A-B). Na existncia de um processo carioso no h como realizar apenas um reparo, visto que todo tecido cariado deve ser removido previamente restaurao e quando no se conhece as condies operatrias em que a restaurao a ser substituda foi realizada, o ideal a completa substituio da resina composta.

B Figuras 38a-b. Inflamao gengival, acmulo de placa bacteriana, infiltrao marginal e crie secundria causados principalmente devido ao excesso de resina, falta de higiene adequada e tambm dificuldade de adeso ao substrato dentinrio da regio cervical de dentes anteriores.

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Resina composta para dentes anteriores

As falhas de fraturas parciais ou totais das restauraes de dentes anteriores so mais comuns em restauraes do tipo Classe IV29 e em aumentos incisais de recontornos cosmticos para alterao da forma e posio de dentes anteriores25. Essas falhas so muito atribudas ao tamanho e local da restaurao, devido s elevadas tenses aplicadas sobre estas restauraes durante a funo mastigatria e principalmente durante os movimentos de protruso e lateralidade. O reparo dessas falhas pode ser feito de maneira simples e conservadora, iniciando com o diagnstico da fratura, que na maioria das vezes devido a um trauma ou incorreto ajuste oclusal. Posteriormente, um acabamento das margens mais irregulares da resina composta deve ser realizado com pon-

tas diamantadas de granulao fina ou discos abrasivos de granulao grossa. Nesta etapa, um jateamento com xido de alumnio (Microetcher/Danville) pode ser realizado para limpeza da superfcie e aumento da reteno mecnica da nova restaurao, na seqncia o condicionamento cido e aplicao do sistema adesivo devem ser realizados de acordo com as instrues do fabricante e por final o reparo deve ser realizado com os incrementos necessrios de resina composta, seguindo a tcnica de estratificao mais adequada. Aps o procedimento restaurador, o passo mais importante a ser realizado o correto ajuste oclusal, como descrito nas figuras 39A-B a 43, para evitar novas fraturas e falhas da restaurao.

B Figuras 39a-b. Caso inicial e final de fechamento de espaos e aumento de bordas incisais de dentes anteriores.

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Odontologia Esttica: a arte da perfeio

Figura 40. Vista palatina dos dentes anteriores. Observe a harmonia dos contatos obtidos aps o ajuste oclusal em mxima intercuspidao habitual (MIH).

Figuras 41a-b. Em guia protrusiva at a posio de topo-a-topo observa-se a presena de contatos excessivos na regio palatina de somente incisivo central e este deve ser aliviado com pequenos ajustes na incisal dos dentes inferiores.

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Resina composta para dentes anteriores

Figuras 42a-c. Em guia protrusiva alm da posio de topoa-topo observa-se um contato excessivo na regio incisopalatina de apenas um incisivo inferior, que tambm deve ser ajustado a fim de evitar uma possvel fratura da restaurao.

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Figura 43. Contatos oclusais obtidos aps ajuste em MIH e em movimentos excursivos de protruso e lateralidade.

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sobre o autor

Higashi, C. Mestre em Dentstica Restauradora UEPG-PR. Professor dos Cursos de Ps-graduao Nvel Especializao CETAO-SP e ABO/PG-PR Professor do Curso de Aperfeioamento em Odontologia Esttica Avanada Ilapeo-Pr Professor do Curso de Escultura Dental com Resinas Compostas Ilapeo-Pr Souza, C.M. Doutor em Cincias da Sade PUC-PR Aluno do Curso de Especializao em Dentstica Restauradora CETAO-SP

Liu, J. Mestre em Dentstica Restauradora UNITAU-SP. Professor dos Cursos de Ps-graduao Nvel Especializao CETAO-SP Professor do Curso de Aperfeioamento em Odontologia Esttica Avanada ILAPEO-PR Professor do Curso de Escultura Dental com Resinas Compostas ILAPEO-PR

Hirata, R. Mestre em Materiais Dentrios PUC-RS Doutor em Dentstica Restauradora UERJ Coordenador do Curso de Ps-graduao Nvel Especializao CETAO-SP Coordenador do Curso de Aperfeioamento em Odontologia Esttica Avanada ILAPEO-PR Coordenador do Curso de Escultura Dental com Resinas Compostas ILAPEO-PR Editor Assistente da Revista Dental Press de Esttica

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Resina composta para dentes anteriores

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