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Artigo de Reviso

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A NOVA SADE PBLICA E A PROMOO DA SADE VIA EDUCAO: ENTRE A TRADIO E A INOVAO
Dora Lcia de Oliveira1 Oliveira DL. A nova sade pblica e a promoo da sade via educao: entre a tradio e a inovao. Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):423-31. Apesar dos propsitos da nova sade pblica e da sua nfase na promoo da sade como investimento na autonomia do pblico para tomadas de deciso sobre sade, atravs da interveno nos seus condicionantes estruturais, a educao em sade permanece, geralmente, centrada na responsabilizao individual e na preveno de doenas. O artigo problematiza essas questes apresentando as propostas da promoo da sade, surgida, na dcada de 70, como principal estratgia da chamada nova sade pblica. Apoiado em uma reviso da literatura, categorizada segundo os temas de interesse para a problematizao pretendida, o artigo analisa, tambm, a aplicao dessas propostas no campo da educao em sade. A justificativa para a busca na literatura de um embasamento que respondesse por essa anlise est na relevncia das temticas tratadas para a prtica da enfermagem e na restrita produo de abordagens tericas sobre a promoo da e a educao em sade por parte das enfermeiras. DESCRITORES: promoo da sade; sade pblica; educao

NEW PUBLIC HEALTH AND HEALTH PROMOTION VIA EDUCATION: BETWEEN TRADITION AND INNOVATION
In spite of the goals of new public health and its emphasis on health promotion as an investment in the autonomy of the public to make decisions on health, by means of interventions in its structural conditioning factors, health education in general remains focused on individual responsibility and disease prevention. The article discusses these issues, presenting the main proposals of health promotion that emerged in the 70s as the main strategy of the so-called new public health. Based on a literature review, categorized according to the themes of interest for the proposed discussion, the article also analyzes the use of these proposals in the field of health education. The literature search for a theoretical background to support this analysis is justified by the relevance of the discussed issues for nursing practice and the limited production of theoretical approaches about health promotion and health education by nurses. DESCRIPTORS: health promotion; public health; education

LA NUEVA SALUD PUBLICA E LA PROMOCIN DE LA SALUD: ENTRE LA TRADICIN Y LA INOVACIN

A pesar de que las propuestas de la nueva salud pblica enfatizan la nocin de promocin de la salud como inversin en la autonoma del pblico y argumentan en favor de la centralidad de las condiciones sociales en la determinacin de la salud, la educacin en salud permanece, generalmente, centralizada en la responsabilidad individual y en la prevencin de enfermedades. Este artculo levanta esas cuestiones, presentando las propuestas de la promocin de la salud, surgida en la dcada del 70 como principal estrategia de la llamada nueva salud pblica. Apoyado en una revisin de la literatura, clasificada de acuerdo con los intereses del levantamiento pretendido, el artculo analiza, tambin, la aplicacin de esas propuestas en el campo de la educacin en salud. La justificativa para buscar en la literatura una fundamentacin que d cuenta de este anlisis est centrada en la relevancia de las temticas tratadas para la prctica de la enfermera y en la restricta produccin de aproximaciones tericas sobre la promocin de la salud y la educacin en salud por parte de las enfermeras. DESCRIPTORES: promocin de la salud; salud publica; educacin

Doutor em Educao, Professor Adjunto da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, e-mail: dora@enf.ufrgs.br

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INTRODUO
A nova sade pblica e a promoo da sade

reconhecimento da importncia do poder e do controle para a promoo da sade. O documento prope, tambm, uma concepo positiva de sade ...um recurso do dia-a-dia, no um objetivo da vida (4) , ressaltando a sua importncia para uma vida social e economicamente produtiva. As direes propostas pela OMS para a nova sade pblica e para a promoo da sade apontam para a necessidade da reduo das desigualdades sociais e construo de uma comunidade ativa e empowered(5). A sade vista como um fenmeno influenciado por fatores fsicos, socioeconmicos, culturais e ambientais
(6)

presente artigo apresenta, sucintamente,

as propostas da promoo da sade, surgidas na dcada de 70, como estratgia fundamental de movimento que pretendia renovar o campo da sade pblica. Apoiado em uma reviso da literatura, categorizada de acordo com os interesses da argumentao pretendida, o artigo analisa criticamente a aplicao dessas propostas no campo da educao em sade. A justificativa para a busca na literatura de um embasamento que respondesse por essa anlise est centrada na relevncia das temticas tratadas para a prtica da enfermagem e na restrita produo de abordagens tericas por parte das enfermeiras sobre a promoo da e a educao em sade. A expresso promoo da sade foi usada pela primeira vez em 1974, pelo Ministro da National Health and Welfare (Sade e Bem-Estar Nacional) do Canad, Mark Lalonde, num documento chamado The New Perspectives on the Health of Canadians (Novas Perspectivas Sobre a Sade dos Canadenses). O documento destacava a influncia de fatores ambientais, comportamentos individuais e modos de vida na ocorrncia de doenas e na morte. A estratgia de trabalho proposta enfatizava que a promoo da sade deveria combinar melhorias ambientais (abordagem estruturalista) com mudanas de comportamento (estilos de vida). Isso reduziria a morbidade e as mortes prematuras(1). O movimento da promoo da sade foi uma resposta a diversos fatores, entre os quais a ...crescente desiluso quanto aos limites da medicina, as presses para conteno dos gastos com mdico, e um clima sociopoltico que enfatizava a auto-ajuda e a responsabilidade individual pela sade(2). Ao invs da antiga sade pblica, que focalizava as causas individuais das doenas, o novo movimento enfatizava as influncias socioambientais nos padres de sade(3). Idias como essas acabaram sendo aprofundadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e, em 1986, na Conferncia da OMS em Ottawa, foi finalmente formulada uma base ideolgica para a promoo da sade. A Carta de Ottawa
(4)

. A

promoo da sade um investimento na engenharia desses fatores, visando maximizar as possibilidades de sade e evitar a doena e a invalidez(7). O xito de tal engenharia deve facilitar as tomadas de decises que resultem em sade, ou seja, deve tornar as opes saudveis as mais fceis de serem tomadas. Consideradas as inovaes propostas, a promoo da sade vem ao encontro da necessidade de uma nova tica social, pautada pelo compartilhamento de possibilidades e potenciais(8). A essncia da promoo da sade a escolha, o que significa que os promotores da sade devem informar o pblico quanto aos mritos e demritos das vrias opes disponveis ao pblico e recursos devem estar disponveis de forma a realmente possibilitar a opo escolhida(9). A nova abordagem da sade pblica com a sua nfase na natureza multidimensional dos problemas relacionados sade
(8)

, juntamente com

a nfase na promoo da escolha informada, abre o campo da promoo da sade das populaes a diversos tipos de disciplinas e especialistas(10). Alguns autores argumentam que a nova sade pblica abrange conceitos e estratgias como a promoo da sade e a educao em sade, o marketing social, a epidemiologia, a bioestatstica, a participao comunitria, as polticas pblicas saudveis, a colaborao entre os setores, a ecologia e a economia da sade, entre outros(11). No nvel das estratgias, a nova sade pblica conta com a cooperao entre o Estado e a sociedade civil
(5)

. As mudanas no campo

da sade pblica, em particular a criao do movimento da promoo da sade, acarretaram mudanas fundamentais nos princpios que sustentaram durante algum tempo a educao em sade. Na velha sade pblica, a educao em sade tinha um nico enfoque, o da preveno de doenas. A nova educao em sade deve superar a

define a promoo da

sade como o processo atravs do qual indivduos so capacitados para ter maior controle sobre e melhorar a prpria sade, o que significa o

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conceituao biomdica de sade e abranger objetivos mais amplos, uma vez que a sade deixa de ser apenas a ausncia de doenas para ser uma fonte de vida. Assim, na sua verso contempornea, a educao em sade j no se destina apenas a prevenir doenas, mas a preparar o indivduo para a luta por uma vida mais saudvel. Nesse novo paradigma, o indivduo deve ser estimulado a tomar decises sobre a sua prpria vida, uma noo de autonomia que cria um ideal de autogoverno. Da mesma maneira que a promoo da sade, o neoliberalismo, uma nova forma de racionalidade poltica, que tem predominado nas sociedades ocidentais contemporneas, defende a tese do investimento na autonomia e na escolha individual. O sustentculo dessa forma de racionalidade a idia de que o pblico no pode interferir na vida particular do indivduo(12). A liberdade deve ser regulada pelos prprios indivduos, os quais devem se comprometer em optar por um estilo de vida que respeite o cdigo moral da sociedade em que vivem. Nos regimes polticos neoliberais esse exerccio de liberdade dse na forma de consumo. As opes de produtos a serem consumidos so legitimados e promovidos atravs de uma variedade de formas; enquanto os produtos escolhidos so experimentados e justificados enquanto desejos pessoais
(12)

EDUCAO EM SADE
Apesar das novas proposies, tem sido difcil evitar os discursos tradicionais da sade pblica na prtica contempornea da educao em sade (3) . Nesse contexto, tem havido confuso entre as posies ideolgicas (a antiga e a nova freqentemente entrando em conflito entre si) e as definies tcnicas do que seja instruir as pessoas sobre a sade. No terreno da prtica, h diversidade de modelos de educao em sade. S na GrBretanha, por exemplo, pesquisadores descobriram dezessete taxionomias de educao em sade (13). Embora seja possvel agrupar essa diversidade em duas principais abordagens de educao em sade o modelo preventivo e o modelo radical - no se pode afirmar que suas diferenas estejam claramente definidas. Isso porque, na teoria, assim como na prtica, os objetivos de um se sobrepem aos do outro e persiste uma visvel distncia entre as intenes progressistas e a realidade. Educao em sade preventiva ou tradicional O modelo preventivo de educao em sade, tambm chamado de educao em sade tradicional, baseado nos princpios da velha sade pblica. Fundamentalmente informado pelas tradies da biomedicina, o modelo preventivo de educao em sade objetiva prevenir doenas. Como enfatizam alguns autores, a preveno de doenas definida, principalmente, segundo as postulaes de dois paradigmas: o behaviorismo e o individualismo(14). A abordagem preventiva da educao em sade trabalha com a idia de que os modos de vida dos indivduos - regime alimentar pobre, falta de exerccios, tabagismo etc.- so as principais causas da falta de sade. Nesse sentido, hbitos insalubres so tidos como conseqncia de decises individuais equivocadas. Essa nfase no individual acaba produzindo uma representao de falta de sade como uma falha moral da pessoa e um discurso que culpa a vtima pelo seu prprio infortnio(15). O objetivo da preveno de doenas deve ser alcanado por meio da persuaso dos indivduos, para que esses adotem modos de vida saudveis ou comportamentos considerados pelos profissionais do campo da biomedicina como compatveis com a sade (16). O modelo preventivo da educao em sade tem como pressuposto a idia de que os profissionais da sade

. Essa nova forma de

racionalidade tem um grande impacto no self: Todos os aspectos da vida, assim como toda a mercadoria, esto imbudos de um significado que tem a si mesmo como referencial; cada escolha que fazemos um emblema da nossa identidade [...], cada qual uma mensagem para ns mesmos e para os outros quanto ao tipo de pessoa que somos... (12). Na sociedade neoliberal, o self no meramente habilitado a escolher, mas obrigado a construir uma vida nos termos das suas escolhas, dos seus poderes, e dos seus valores. Espera-se do indivduo que ele construa o curso da sua vida como conseqncia de tais escolhas, e que seja responsvel pela sua vida nos termos das razes para tais escolhas (12) . Os pargrafos que seguem tratam da temtica educao em sade, uma importante estratgia de promoo da sade, destacando a coexistncia de propostas conflitantes. No texto so destacados pontos que encaminham e sustentam o argumento desse artigo - o de que tem sido difcil aplicar a retrica da promoo da sade no campo da educao em sade.

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sabem o que se constitui em estilo de vida saudvel e de que a adoo desse modo de viver a vida uma questo de escolha pessoal. O tom individualista de tal discurso altamente problemtico e tem sido alvo de crticas. O individualismo e os problemas do modelo tradicional Entre os crticos do modelo preventivo de educao em sade h um consenso de que, considerando os princpios holsticos da nova sade pblica, fica difcil identificar um empreendimento com tal vis individualista como estratgia de promoo da sade(15,17-18). O individualismo uma ...ideologia que prope a livre escolha individual tanto como uma viso fidedigna do status quo, quanto como uma meta a se atingir(17). A educao em sade com nfase no individual pode ser questionada com base em, pelo menos, dois argumentos(17). Em primeiro lugar, como no considera a influncia do social na determinao, estruturao e padronizao das doenas, reduz a sade, um produto social, a objeto passvel de controle do indivduo. Em segundo lugar, ao ignorar o social, parece considerar que todas as pessoas vivem nas mesmas condies estruturais e que, assim, todas so igualmente capazes de cuidar de si (desde que tenham conhecimento para tanto). Tal abordagem tem provado ser altamente ineficiente, conforme indicam clssicos problemas de sade pblica, como o caso da preveno da AIDS. Pesquisas tm demonstrado que, at quando bem informados, muitos indivduos no adotam os comportamentos preventivos que so prescritos pelos profissionais da sade(19). A educao em sade preventiva ignora que comportamentos so sempre interativos, o que significa que modos de vida so produtos de uma ao recproca de fatores socioculturais e individuais. Circunstncias ambientais, inclusive as normas sociais, s quais os indivduos esto sujeitados e tm pouco (ou nenhum) poder para mudar, e os valores culturais que organizam a vida cotidiana, tm um impacto direto nas escolhas cotidianas das pessoas. A questo de que a associao entre sade e estilo de vida individual problemtica vai ainda alm da questo do equvoco de se tratar sade e doena como resultado direto do comportamento das pessoas. Em primeiro lugar, isso implica demasiada simplificao da noo de estilo de vida, que tende a ser classificado segundo a categoria binria de certo/errado (um julgamento obviamente tendencioso). A presuno de que h

certos modos de vida que deveriam ser reformados para serem saudveis , em geral, informada por esteretipos que definem maior adequao das maneiras de viver de certos grupos sociais, em detrimento das de outros. O julgamento dessa adequao se baseia, geralmente, na percepo dos profissionais da sade quanto aos padres de comportamento de determinados grupos. Assim, comum a ateno dos educadores em sade recair sobre grupos sociais especficos como, por exemplo, os adolescentes e as mulheres, muitas vezes tidos como grupos com tendncia a desvios
(17)

. Ao

patologizar certas condutas, a abordagem preventiva da educao em sade contribui para o reforo e a reproduo das ideologias dominantes, facilitando o controle social de indivduos e grupos. Considerando a afirmao da OMS, mencionada anteriormente, sobre a escolha ser a essncia da promoo da sade, de fato, fica difcil pensar numa forma de educao para a promoo da sade que imponha aos indivduos um leque de opes possveis. Uma outra questo precisa ser levantada quando se critica a idia de que os modos de vida individuais so causas de doenas e que, quando necessrio, esses devem ser mudados com base no que considerado um comportamento correto, segundo um ponto de vista biomdico. Esse pressuposto pode levar o comportamento humano dependncia de uma definio mdica de correo, ou ao que tem sido chamado de medicalizao da vida (20) . Isso problemtico porque pressupe a aceitao social da medicina como fonte legtima de verdade, constituindoa numa instituio de controle social(20-21). A ideologia do individualismo tem influenciado na escolha da persuaso como principal estratgia educativa do modelo tradicional de educao em sade. Modos de vida no saudveis so tidos como relacionados ignorncia dos indivduos quanto ao correto estilo de vida (segundo a viso mdica). Ao instruir os indivduos quanto relao entre o comportamento incorreto e as doenas, os educadores em sade esperam persuadi-los a assumir diferentes condutas. A soluo proposta , portanto, o conhecimento cientfico sobre sade. Considerar a educao como um simples
(22)

instrumento no sentido

de de

transmisso uma

de

informaes, bancria

educao

, supe o entendimento convencional do

que seja fazer educao. Em tal contexto, o educando visto como um passivo recipiente do conhecimento que ser fornecido pelo professor que, por princpio,

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tudo sabe. A eficcia desse tipo de trabalho educativo estaria na quantidade de conhecimento adquirido pelo educando. Alm disso, supe-se que o professor sabe-tudo utilize sua expertise para deliberar quanto ao tipo e quantidade de conhecimento que o educando necessita. A proposio do tipo top-down do conjunto de conhecimentos a serem aprendidos e as posies ativa do educador e passiva do educando so caractersticas de propostas educativas que acompanham os princpios da pedagogia tradicional, h muito criticada pelos tericos do campo da educao. As campanhas de persuaso, comumente usadas para estimular mudanas individuais de comportamento e o modelo biomdico de sade que as embasam, so ambos influenciados por uma ideologia poltica conservadora que inclui pressupostos do tipo a insuficincia individual requer correo e os riscos ordem requerem controle, entre outros. Nesse contexto, tais campanhas so entendidas como mnimas intervenes do Estado, aes que fornecem s pessoas informaes para o seu prprio bem, de forma que se essas no agirem de acordo, azar delas (23) . Autores tm argumentado
(15,23)

social contempornea da doena, e [...] incapaz de desempenhar o seu tradicional papel na soluo das tenses sociais que surgem quando as pessoas identificam as causas sociais das suas [...] patologias. Em face dessas tendncias, [...] revelador que estejamos testemunhando a proliferao de mensagens sobre a responsabilidade pessoal pela sade e um ataque ao estilo de vida de cada um e aos comportamentos de risco educao em sade
(15)

. A nfase da em idias

preventiva

individualistas pode ainda ser explicada de outra forma. Durante a implementao do programa de promoo da sade nos Estados Unidos o programa foi direcionado a duas metas distintas: a promoo da sade - enfocando a mudana de comportamento e de estilo de vida - e a proteo da sade - enfocando o ambiente fsico. Essa dicotomia pode ter limitado a produo bem-sucedida de uma viso mais ampla da promoo da sade(23). Com base no que foi dito at aqui, pode-se sugerir que essa concepo simplista de estilos de vida, enquanto resultado de escolhas pessoais, tem se constitudo num importante problema para o desenvolvimento de aes de educao em sade. A predominncia de profissionais da medicina e de disciplinas afins, como o caso da enfermagem, no campo da promoo da sade tem dificultado a adoo de um arcabouo terico diferente do biomdico para o desenvolvimento de aes de educao em sade. A proliferao contempornea de campanhas educacionais focadas no tema sade - faa sexo seguro!, faa exerccios regulares!, no fume!, no dirija depois de beber!, coma frutas e verduras!, destinadas a promover escolhas livres e informadas no campo da sade pessoal, revelador da importncia das prescries mdicas para o projeto da educao em sade nos dias de hoje. Apesar dos propsitos da nova sade pblica, a maioria das aes de educao em sade que tm sido desenvolvidas no contexto internacional e, tambm no Brasil, permanece concentrada na preveno de doenas e focada na responsabilizao individual. Isso sugere que as causas sociais da falta de sade no tm sido consideradas com a nfase desejada. Mas, se verdade que a implementao de uma nova educao em sade ainda problemtica, e que para os educadores em sade que atuam na transio proposta, tem sido difcil lidar com os conflitos gerados na interseco entre novas teorias e antigas prticas, tambm verdade que tm havido tentativas de superao dessas dificuldades.

que as posies individualistas e

os discursos que imputam culpa vtima no se tornaram essenciais educao em sade no vcuo. Essas posies se constituram em resposta crise da sade nos Estados Unidos e aos conflitos que a constituram como, por exemplo, a preocupao com a construo social da doena e a ineficincia e alto custo do sistema de sade. As circunstncias sociais nas quais a ideologia da culpabilizao da vtima se desenvolveu esto relacionadas a pelo menos trs fenmenos polticos: uma crise dos custos, acontecida em virtude dos crescentes custos dos seguros e dos benefcios de sade no setor industrial; a politizao da produo social da doena, resultante da apropriao poltica das preocupaes pblicas quanto aos riscos sade ambiental e sade ocupacional; e a viso do cuidado mdico como direito, numa poca em que as pessoas dependem cada vez mais da medicina e sua credibilidade decresce
(15)

. Embora

essa anlise(15) tenha sido formulada h mais de vinte anos, seus argumentos parecem ainda se aplicar questo do formato atual do modelo preventivo da educao em sade. Numa poca em que as pessoas parecem querer mais a medicina, a sua contnua disponibilidade e expanso ameaam [...] interesses econmicos e polticos. Alm disso, [...] a medicina claramente insuficiente para lidar com a produo

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O modelo radical de educao em sade Em resposta s premissas da promoo da sade, uma nova abordagem de educao em sade - o modelo radical de educao em sade - ganhou espao no contexto da sade pblica. Essa nova abordagem se prope atender as complexidades da nova sade pblica e a trabalhar desde uma perspectiva mais moderna de educao. Em termos educacionais, o modelo radical est centrado num incremento da conscincia crtica das pessoas(7), meta que est diretamente relacionada noo de conscientizao(22). O principal objetivo do modelo radical de educao em sade promover a sade no seu sentido positivo, ou seja, sade como recurso para uma vida vivida com qualidade, meta que inclui quatro estgios(7): a) fomentar a reflexo sobre os aspectos da realidade pessoal; b) estimular a busca e identificao coletiva das causas dessa realidade; c) exame das implicaes dessa realidade e d) desenvolvimento de um plano de ao para alterla. Ao invs de trabalhar com os indivduos, considerados como alvos isolados, a educao radical busca atingir seus objetivos trabalhando com grupos. H a expectativa de que o ambiente de grupo facilite o aumento da conscincia crtica devido ao seu potencial para promover a troca de idias entre os sujeitos. Acredita-se que o dilogo criado em tal contexto resulte numa conscientizao coletiva sobre as condies de vida e na compreenso do potencial do indivduo e do grupo para a promoo da mudana. A abordagem radical rejeita o uso da persuaso na promoo da mudana de comportamento. Isso no significa que as mudanas comportamentais estejam fora do seu rol de objetivos. A diferena entre o modelo tradicional e o modelo radical que esse ltimo busca, muito mais, a mudana social do que a transformao pessoal. A abordagem radical da educao em sade tem a inteno de promover o envolvimento dos indivduos nas decises relacionadas sua prpria sade e naquelas concernentes aos grupos sociais aos quais eles pertencem. Supe-se que indivduos conscientes sejam capazes de se responsabilizar pela sua prpria sade, no apenas no sentido da sua capacidade para tomar decises responsveis quanto sade pessoal, mas, tambm, em relao sua competncia para articular intervenes no ambiente que resultem na manuteno da sua sade. Um outro pressuposto o de que, para atingir tal nvel de participao, o

processo educacional utilizado deve contemplar uma relao igualitria entre educando e educador, um reconhecendo o valor do outro no dilogo pedaggico estabelecido. Da mesma forma que a promoo da sade, a educao em sade radical enfatiza o poder como condio fundamental para o xito do empreendimento educativo. H, portanto, a necessidade de incorporar o empowerment de indivduos e comunidades como condio sine qua non para o cumprimento dos objetivos da educao em sade. importante destacar que, na abordagem radical, o empowerment de indivduos e comunidades vai alm da promoo da conscientizao, incluindo, tambm, o fornecimento de informaes relevantes ao campo da sade e habilidades vitais
(7)

. Nesse

sentido, empowered indivduos e empowered comunidades no so considerados exatamente a mesma coisa, embora mantenham uma relao de reciprocidade, isto , um pr-requisito do outro. Ser/estar empowered significa ter autonomia para fazer escolhas informadas, objetivo primordial da promoo da sade. Apesar de o modelo radical ser teoricamente congruente com os propsitos da promoo da sade, seu enfoque na promoo da autonomia atravs da educao no est isento de crticas. Essas tm tornado visvel as contradies da promoo da sade, evidenciadas na nfase que se tem dado s intervenes comportamentais e no descaso para com as estruturais. A autonomia e os problemas do modelo radical Como j foi destacado anteriormente, mesmo com o apoio de uma instituio poderosa como a OMS, os educadores em sade tm tido enormes dificuldades para aplicar os princpios da nova sade pblica e da promoo da sade nas suas aes. E a meta da promoo da autonomia individual que se constitui no maior entrave: a conseqncia lgica de se aceitar a autonomia como meta a de concordar que se as pessoas educadas optarem por agir de uma forma no saudvel, ento, desde que no se coloque em risco a liberdade dos outros, tal deve ser visto como resultado final aceitvel de um processo educacional(24). A discusso sobre autonomia traz de volta a questo da autoridade, vista pelos crticos como um ponto problemtico do modelo preventivo de educao em sade. Por princpio, e em oposio forma tradicional de se fazer educao em sade, o modelo radical

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no aceita imposies de qualquer tipo, por considerlas antiticas. Imposio significa falta de respeito vontade dos outros. Algumas questes emergem, ento, como fundamentais para a anlise dos limites e possibilidades de um modelo de educao em sade proposto como investimento na autonomia das pessoas. Como lidar com as contradies surgidas da meta de promover, ao mesmo tempo, liberdade e sade, sem impor determinados pontos de vista sobre o que sade e o que liberdade? possvel respeitar as decises individuais, levando em conta as repercusses da liberdade de escolha na sade do indivduo que escolhe? A questo a ser destacada no , exatamente, a impossibilidade da promoo de escolhas, mas o objetivo da promoo concomitante da liberdade e da autonomia. As escolhas no ocorrem no vcuo, mas so feitas com referncia ao contexto material e social em que so determinadas. O ambiente impe limites s nossas escolhas dirias. Independentemente da ao direta dos educadores em sade na promoo dessa ou daquela escolha relacionada sade, seria uma iluso pensar no ato de escolher como resultado de um estado de pura liberdade. Como os crticos da educao em sade tm argumentado, necessrio reconhecer que, por detrs de decises individuais, existe uma complexa combinao de fatores e elementos que influenciam tais decises, elementos esses que, na sua maioria, no so passveis de controle individual
(9,18)

difcil garantir que o contexto da ao educativa seja permeado por uma distribuio equnime de poder, entre ele, educador, e o sujeito da sua ao educativa. Na sua quase totalidade, os educadores em sade so profissionais com formao em sade e, como tais, so geralmente tidos como experts, status que pode dificultar a promoo da livre escolha. E, com respeito natural presso do conhecimento dos profissionais da sade sobre as escolhas das pessoas, tambm importante ter em conta que a promoo de decises autnomas ainda mais complicada por envolver relaes de classe, gnero, idade e raa. Se, por um lado, a base tica da promoo da sade inclui o compromisso com a promoo da autonomia, por outro, o investimento em uma sociedade saudvel implica que se exija das pessoas que elas valorizem a sua prpria sade e faam escolhas saudveis ao invs de no-saudveis. Como garantir que isso acontea se o incentivo para que elas tomem as suas prprias decises tambm ocupa um lugar de destaque na agenda? Alguns autores(26) sugerem que a resposta a tais questes est no desenvolvimento de uma poltica pblica saudvel, que resulte numa facilitao das escolhas saudveis. Quaisquer que sejam os argumentos importante notar que o imperativo do ser/ficar/ manter-se saudvel, permanece vlido. O investimento na autonomia tambm tem sido visto como problemtico no campo do desenvolvimento das comunidades. O empowerment das comunidades contraditrio em dois sentidos(3). Em primeiro lugar, o termo empowerment est ligado a significados individualistas de racionalidade, autonomia e responsabilidade. Em segundo lugar, empowerment implica a paternalista idia da transmisso de poder de uma pessoa poderosa a outra sem poder. A conhecida dificuldade dos educadores em sade das sociedades contemporneas para superarem a abordagem individualista convencional tambm um problema para o empowerment de comunidades. O modelo radical de educao em sade permanece focalizado na aquisio de habilidades individuais e a expectativa que tais habilidades resultem de um certo processo de treinamento no qual as pessoas aprendam formas adequadas de pensar e fazer. Fora o efeito normalizador que essa ao tem tido nos grupos sociais, a educao em sade tem atingido poucos resultados no empowerment de comunidades (3) . Um outro ponto destacado na literatura refere-se aos efeitos da dependncia das

. O objetivo do empowerment

de indivduos e comunidades como estratgia para a promoo de escolhas saudveis, livres e racionais problemtico, considerando, principalmente, que tanto os indivduos, quanto as comunidades, so sujeitados a normas e valores pr-determinados
(18)

. Em

determinadas circunstncias, a promoo de escolhas saudveis, em ambientes que no so neutros, pode inclusive resultar mais num reforo s desigualdades sociais do que em emancipao (7,18). Outro ponto problemtico das metas do processo de empowerment no campo da promoo da e educao em sade o que diz respeito aceitao acrtica da proposio de uma relao a igualitria de entre educadores e educandos. Qualquer processo de aprendizagem implica ao influncias recprocas entre o educador e o educando, o que quer dizer que a promoo de escolhas saudveis atravs da educao no significa, exatamente, o investimento numa autonomia absoluta. Mesmo para os educadores mais conscientes dos objetivos da educao radical,

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atividades de promoo da sade, como a educao radical em sade, da expertise cientfica e, portanto, das polticas estatais e ideologias capitalistas
(25)

amigos e [...] da influncia das escolas, da mdia etc. Eles so continuamente interpretados e testados em situaes sociais e conseqentemente no so fixos [...] mas sujeitos mudana baseada na experincia e reinterpretao(12). Aceitar esse argumento significa reconhecer que o social no apenas o material social a partir do qual os padres de comportamento so produzidos, mas , tambm, a estrutura dentro da qual os comportamentos so situados. Considerados o carter processual dos estilos de vida e a sua contingncia social, pode-se concluir que os mesmos no so necessariamente controlveis pelo indivduo. A importncia do reconhecimento dos limites da educao para a promoo da sade As crticas s propostas da nova sade pblica parecem ser reveladoras das dificuldades em se trabalhar de acordo com os princpios de uma abordagem holstica da sade. Apesar da aceitao da idia de que sade mais do que apenas ausncia de doenas, nas sociedades ocidentais contemporneas a educao em sade ainda est direcionada preveno de doenas (3) . Como j destacado por alguns autores
(3,13)

. O

argumento o de que apesar de a promoo da sade compartilhar a retrica com outros movimentos sociais [...] suas origens residem no Estado ao invs de desafiarem diretamente o Estado
(25)

. Em tais

circunstncias, o objetivo de promover empowered comunidades tende a ser abordado como um compromisso a curto prazo, como outros projetos estatais que raramente duram mais do que alguns anos
(25)

. Destaca-se, ainda, que esse paradoxo

fundamental garante que as atividades da promoo da sade, por toda a sua retrica sobre a mudana social e o desafio ao status quo , inevitavelmente fiquem limitadas nos seus objetivos e escopo polticos (25) . A influncia do individualismo na educao radical em sade est obviamente relacionada sua nfase no comportamento, o que implica um descaso pela abordagem estrutural proposta pela nova sade pblica e pela promoo da sade. A manuteno da mudana de comportamento como uma das metas da promoo da sade acaba complicando a superao do j contestado e antigo modelo da educao em sade, baseado na mudana de estilos de vida individuais, e a adoo de um novo paradigma educacional centrado na promoo de escolhas saudveis. O reconhecimento de que as abordagens sobre estilos de vida podem culpar as vtimas pela sua m sade, se usadas sem a devida conscincia da influncia do ambiente nos comportamentos relacionados sade, tem levado a OMS a enfatizar que imperativo considerar que os padres de comportamento humano so socialmente determinados. Para a Unidade de Educao em Sade da OMS, os modos de vida so padres de escolhas (comportamentais) feitas a partir das alternativas disponveis s pessoas, conforme suas circunstncias socioeconmicas e suas facilidades para escolher certos modos de vida em detrimento de outros
(12)

a diferena entre a

educao em sade e a nova sade pblica talvez esteja ... mais numa mudana de designao do que numa verdadeira mudana de paradigma(3). Apesar das crticas, a sade continua sendo vista, no terreno da nova sade pblica e da promoo da sade, de uma forma individualista(3) e representada nessa nova abordagem, predominantemente, como uma questo de responsabilidade pessoal e uma indicao do bom uso da autonomia individual. Ela conceituada como resultado de uma racional tomada de deciso quanto ao comportamento pessoal, o que pressupe que o conhecimento esteja diretamente relacionado mudana de comportamento. Tal lgica tem sido aplicada a muitos dos problemas de sade pblica na contemporaneidade, vistos como solucionveis atravs do ensino sobre que comportamentos so adequados para a manuteno do natural e original estado de sade de todos ns. A promoo da sade tem enfrentado grandes desafios, criados pelas suas prprias e contraditrias proposies. Como promover a livre escolha e, ao mesmo tempo, objetivar o esclarecimento sobre o que se constitui em escolha saudvel atravs da educao? O fornecimento de informaes relativas sade no restringe a possibilidade da liberdade? No verdade que a livre escolha incompatvel com a pr-determinao das

. A noo de construo social

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dos estilos de vida tem implicaes adicionais

. Ela

implica a idia de que, no terreno da sade, padres de comportamento no so fixos, uma vez que so dependentes do fluxo da vida, que dinmico. Nesse sentido, a nfase est na idia de que um estilo individual de vida produzido nos [...] padres de comportamento que so desenvolvidos atravs dos processos de socializao. Eles so aprendidos atravs de interaes sociais com pais, colegas,

Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):423-31 www.eerp.usp.br/rlae

A nova sade pblica... Oliveira DL.

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opes possveis, como aquelas baseadas na definio biomdica de sade? Como esquecer o conhecimento cientfico dos determinantes da sade e aceitar concepes alternativas que possam estar informando as escolhas individuais? Como aceitar a autonomia das pessoas, quando as escolhas que elas fizerem no forem compatveis com um viver saudvel, esse ltimo definido no campo da medicina e reas afins? Como promover uma autnoma tomada de decises, sem advogar certas racionalidades e repreender outras? Essas so questes que emergem do prprio projeto da nova sade pblica, enredada entre concepes tradicionais e propostas inovadoras. Quem sabe, considerados

os limites conceituais e epistemolgicos da promoo da sade, seja impossvel respond-las e complicado desenvolver uma atitude crtica com relao aos dilemas ticos que delas emergem. Enquanto se procuram respostas e caminhos alternativos, as crescentes e sempre importantes vulnerabilidades de indivduos e grupos no campo da sade, continuam a pressionar os profissionais da nova sade pblica a encarar as complexidades da promoo da sade (e do seu projeto educativo), a driblar os seus possveis conflitos tico-tericos e a continuar a trabalhar, como sempre fizeram, de acordo com a idia de que se o sapato no serve, deve haver algo errado com o seu p(27).
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Recebido em: 9.2.2004 Aprovado em: 6.4.2005