Edson

Insuficincia Renal Crnica Terminal; Glomerulonefrites, Pielonefrites, Rins Policsticos,Hipertenso arterial,Diabetes I - Tx renal doador vivo (me) - Paris 1952 Brasil, 1965, HCSP-USP 1967, HC Ribeiro Preto-USP - Cadver

a. Correta indicao cirrgica c. Preparao adequada do Receptor e. Surgimento de novas drogas imunossupressoras

Dilise Versus Transplante

1943 Kolff Primeira hemodilise

Vantagens
Melhor qualidade de vida Independncia da Mquina de dilise. No limitao hdrica e alimentar. No ocorrncia de complicaes ligadas a IRC

Desvantagens
O Sucesso do Tx renal no pode ser previsto com absoluta segurana Risco operatrio Possveis complicaes, principalmente atravs do tratamento imunossupressor Perda do orgo por rejeio

Imunologia dos Transplantes

De acordo com o grau de compatibilidade da gentica entre doador e receptor
Auto transplante Iso transplante Halo transplante ou homotransplante Xeno transplante

Rejeio

Processo que resulta da reao do sistema imune do receptor aos antgenos do doador que esto ausentes no receptor Principal tipo de clula envolvida =LINFOCITOS
T B

Histo Compatibilidade Na Espcie Humana Sistema HLA

Diferena antignicas receptor e doador resposta imune especfica no receptor, levando a rejeio do enxerto. (antgenos de histo compatibilidade)

Principais barreiras de histo compatibilidade na espcie humana so os sistemas ABO e HLA.

Histo Compatibilidade Na Espcie Humana Sistema HLA

Compatibilidade do grupo sanguneo ABO Ausncia de anticorpos pr-formados no receptor contra antgenos de histocompatibilidade do doador (transfuses, gestaes, enxertos prvios) Anticorpos prova cruzada (Crossmath reao de citotoxidade, que emprega linfcitos do doador, soro do receptor e antgenos) Tipagem dos antgenos HLA.

Seleo e Preparao do Candidato a Transplante Renal

Avaliao clnico-laboratorial
Histria clnica e exame fsico Teste laboratoriais Contagem do eritrcitos,leuccitos e plaquetas Eletrlitos sricos HBs Ag Dosagem de anticorpos para C.M.V. Glicemia Sedimento e cultura da urina Tipagem ABO e HLA Determinao de anticorpos citotxicos

Avaliao Urolgica
Uretrocistografia miccional
Rx Trax Eletrocardiograma Exames especiais: Biopsia renal, endoscopia gastrintestinal

Escolha e Preparao do Doador

Tipos de doadores
Vivos Cadveres

Vivos: Aparentados No Aparentados

Vantagens TxR Intervivo x Cadver

Maior taxa de sobrevida Maior tempo de funcionamento do rgo transplantado Menor tempo de espera at o transplante Possibilidade de planejamento prvio da cirurgia Menos complicaes com as drogas imunossupressor ( dosagem menor)

Doador aparentado melhor histocompatibilidade maior taxa de sobrevida e tempo de funcionamento do rgo transplantado. Seleo do doador aparentado ABO compatvel com o receptor. Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e estabelecer seu grau de motivao entre 15 e 60 anos.

Histria mdica e exames fsicos devem ser minuciosos Doenas glomerulares, hipertenso arterial, doena heredo-familiar Rins policsticos, no utilizar doadores com menos de 30 anos Tipagem dos antgenos de histocompatibilidade e pesquisa de anticorpos citotxicos no receptor, reagentes contra as clulas do doador ( prova cruzada ou

Anlise Clnico Laboratorial (Doador)

Histria clnica (grau de parentesco) e exames fsicos Testes Laboratorias
uria, clearance de creatinina contagem de eritrcitos, leuccitos e plaquetas eletrlitos sricoe eletrlitos ABO e HLA sedimento e cultura de urina glicemia dosagem de anticorpos para CMV cultura de linfcito provindos do doador e do receptor (crossmath) VDRL Avaliao urolgica
Urografia excretora arteriografia

Rx trax Eletrocardiograma

Cirurgia do Transplante Renal

Nefrectomia do Doador Vivo
Obedecer critrios (cuidados) tcnicos rigorosos no sentido de tornar mnima a morbidade operatria para o doador e oferecer ao receptor o rim em condies ideais NTA, fstula urinria manobras traumticas isquemia ao parenquina, ureter. Escolha do lado urografia excretora e arteriografia renal seletiva. Rim com artria nica, e que seja mais baixo em realo a 12a costela.

Lombotomia com ou sem a resseo da 12a costela Retirar em bloco a gordura hilar, peri-pilica e peri ureteral, visando preservar a vascularizao do ureter. Ureter seccionado o mais baixo possvel, prximo ao cruzamento dos vasos ilacos Disseco dos vasos renais comprimento adequado. Veias polares ou acessrias no calibrosas, podem ser ligadas. Artrias polares; ligadura de pequenos vasos que no mximo irrigam 10% do parenquina e que no estejam relacionados a nutrio ureter.

Nefrectomia do Doador Cadver

Inciso anterior, transperitoneal, xifo-pbica; rins retirados em conjunto (monobloco). Mesmos cuidados tcnicos adotados na nefrectomia com doador vivo. Clampeamento da aorta-perfuso renal soluo Euro-Collins gelada ( 4 co ) Rins mantidos em geladeira ou recipientes com gelo e dentro de caixas com isolamento trmico.

Tcnica Cirrgica do Transplante Renal

implantado na fossa ilaca (vasos ilacos abordados facilmente; rim fcil de ser palpado aps a cirurgia). Inciso arqueada (inciso de Gibson), extraperitoneal, expondo-se a veia iliaca externa, a artria hipogstrica e a parede lateral da bexiga Neo loja renal, aps razovel deslocamento do envelope peritonial. Posteriormente, disseco da veia ilaca externa Disseco da artria hipogstrica iniciar-se pela sua origem ilaca comum e vai at a sua ramificao, quando seccionada.

Anastomose veia ilaca externa veia renal doador, termino- lateralmente. Anastomose artria hipogstrica (iliaca interna) artria renal doador, termino terminal. Anastomose venosa sutura contnua, com prolene 5.0 anastomose arterial com pontos separados de prolene 6.0. Trmino anastomoses vasos desclampeados rim colorao e consistncia prprias. Tcnicas na reconstruo trnsito urinrio:
Uretero neo- cistostomia Uretero ureterostomia Pielo-pielostomia

Uretero Neocistotomia conforme tcnica de Gregoir-lich, extravesical

Inciso parede latero inferior da bexiga Anastomose ureter mucosa vesical, sutura continua catgut 4.0 cromado Sutura musculatura da bexiga por sobre o ureter, pontos separados de catgut 3.0 cromado ( tunel entre a mucosa e a camada muscular). Sonda vesical mantida durante 2 a 5 dias, aberta num coletor sistema fechado.

Drenagem loja renal com dreno de penrose. Crianas inciso abdominal, mediana, mobilizando-se o ceco e o colon ascendente expondo-se a aorta e cava onde sero anastomoses (Rim permanece extraperitoneal)

Doador Vivo imunoterapia com corticoides e azatioprina Doador cadver imunoterapia com corticoide , azatioprina e ciclosporina

Complicaes Mdicas Insuficincia Renal Ps - Transplante

Funo reduzida ou ausente do enxerto nos primeiros dias de P.O. pode ser causada por hipovolemia, hipertenso, obstruo urinria intrnseca ou extrnseca, fstula urinria, trombose arterial ou venosa da artria renal, necrose tubular aguda ou rejeio. Para estabelecer o diagnstico, medidas rpidas, uma vez que a futura viabilidade do enxerto pode depender da rapidez com que o tratamento institudo

Necrose Tubular Aguda NTA

Quase sempre a problema hemodinmicos no doador ou tcnica inadequada de nefrectomia; raramente conseqncia de hidratao ineficiente do receptor. O diagnsticos nem sempre simples, uma vez que os ndices urinrios comumente utilizados da deteco da NTA no so de valia em rins transplantados recentemente. Melhor graduar entre o 7 e 10 dia; se no, suspeitar rejeio e a biopsia do enxerto indicada. Incidncia NTA 10 60% rins cadver; rara Tx doador vivo.
0 0

Rejeio de rgo
Hiperaguda (atualmente rara) Aguda (a mais comum) pode ser tratada em 80% dos casos.
Normal aprece nos primeiros dias, mas pode ocorrer at um ano aps o Tx. Hipertenso arterial, febre, aumento de volume renal, dor, diminuio do volume urina, aumento de peso.

Crnica tempo aparecimento muito varivel; difcil diagnstico biopsia por puno rgo; prognstico ruim.

Complicaes Vasculares
Trombose e ruptura com hemorragia Trombose da veia renal Estenose da artria renal (rara)

Complicaes Linfticas
So freqentes, com incidncia variando de 5% 10%

Fstulas Ureterais
Isquemia do ureter com subsequente necrose e extavazamento urinrio a causa mais freqente de fstula ureterais. Tratamento cirrgico: ureteroneocistotomia, ureteroanastomose, ureteropelve anastomose. -Hematria, dor abdominal, febre, extravazamento urinrio atravs da inciso. -Urografia excretora auxilia na confirmao do diagnstico. -Fstulas baixo dbito sonda uretral. -Fstulas maiores reviso da anastomose ou derivao urinria.

Estenose Ureteral
Estenose ureteral precoce devida a falha tcnica, geralmente no local da anastomose do ureter na bexiga. A estenose ureteral tardia provavelmente devida a leso marginal de um suprimento sanguneo do ureter, suficiente para originar a fstula

Complicaes Infecciosas
Vrios fatores, o mais importante a imunossupresso. Infecco, pulmonar, diagnstico difcil, sombra anormal ao Rx trax (febre e leucocitose podem estar ausente) ITU 26 61% dos casos de Tx renal O achado de bacteriuria recorrente sugere a presena de complicaes urolgicas. A alta incidncia de ITU atribuda a ureteroneocistotomia, cateterizao vesical e a hipotonia da bexiga.

Septicemia

Mesmos sinais e sintomas dos pacientes no transplantado Alta taxa de mortalidade