Avaliacao Radionuclidica de Pacientes Com Linfoma

Avaliação radionuclídica
dos pacientes com linfoma

Janeiro de 2006
Introdução
 Avanços em biologia e imunologia
moleculares estão convergindo com o
desenvolvimento de melhores técnicas
diagnosticas e quimioterápicos.
 Isto resulta em melhores manejo e
resultado de tratamento dos pacientes
com linfoma
Introdução
 Neste contexto os exames de Medicina
Nuclear apresentam um importante papel
 Eles fazem esta contribuição oferecendo
um estadiamento acurado, detectando
doença residual ou recidiva após
tratamento, monitorando a resposta a um
determinado tratamento e fornecendo
informação prognóstica
Introdução
O citrato de Gálio-67 (Ga-67) um radio-fármaco
emissor gama largamente usado na avaliação
de pacientes com linfoma, fornece informações
importantes na detecção de doença residual ou
recidiva, resposta a terapia ou prognóstico
 Mais recentemente, o emissor de pósitrons F-18
fluorodeoxiglucose (FDG) vem ocupando lugar
importante, ao lado do gálio, na detecção de
linfomas
Linfoma não-Hodgkin e doença
de Hodgkin
 Em décadas recentes múltiplos esquemas
têm sido utilizados na classificação de
linfomas
 Eles se tornaram inaptos frente à melhor
compreensão da imunologia e biologia
molecular dos linfomas e o melhor
entendimento de várias entidades
nosológicas
Linfoma não-Hodgkin e doença
de Hodgkin
A classificação de linfomas européia-
americana proposta pelo Grupo
Internacional de Estudos do Linfoma
incorpora uma classificação atualizada
com dados imunológicos e moleculares
 Neste esquema as mais de 20 entidades
histológicas foram categorizadas com
indolentes, agressivas e altamente
agressivas
World Health Organization and Revised European-
American Lymphoma Classification of
the Non-Hodgkin's Lymphoma
 Indolent Lymphomas
 B-cell neoplasms
 Small lymphocytic lymphoma or B-cell lymphocytic
leukemia
 Lymphoplasmacytic lymphoma (+/-Waldström's
macroglobulinemia)
 Plasma cell myeloma or plasmacytoma
 Hairy cell leukemia
 Follicular lymphoma (grade I and II)
 Marginal zone B-cell lymphoma
 Mantle cell lymphoma
 T-cell neoplasms
T-cell large granular lymphocyte leukemia
Mycosis fungoides
T-cell prolymphocytic leukemia
 Natural killer cell neoplasms

Naturalkiller cell large granular lymphocyte
leukemia
 Aggressive Lymphomas
 Follicularlymphoma (grade III)
 Diffuse large B-cell lymphoma
 Peripheral T-cell lymphoma
 Anaplastic large cell lymphoma, T/null cell
 Highly Aggressive Lymphomas
 Burkitt's
lymphoma
 Precursor B lymphoblastic leukemia or
lymphoma
Linfoma não-Hodgkin e Doença
de Hodgkin
O linfoma de Hodgkin, entretanto, não foi
enquadrado em nenhuma das categorias
 Não foi alcançado um consenso quanto
ao nome da desordem: se Doença de
Hodgkin ou linfoma de Hodgkin
de Hodgkin
 Embora os 4 subtipos histológicos de
Doença de Hodgkin ainda seja utilizados
na classificação, os dados sugerem que
eles não sejam tão distintos como se
pensava anteriormente.
 O Linfoma não-Hodgkin está em 6º. lugar
tanto na incidência como na mortalidade
no quadro geral das neoplasias.
de Hodgkin
 Este tipo de linfoma compreende um grupo
heterogêneo de neoplasias linfóides e é
encontrado em todos os grupos etários
 Ele é 5 vezes mais comum que a Doença de
Hodgkin. Isto faz com que ele seja o tipo mais
comum de tumor do sistema imune.
 O Linfoma não-Hodgkin está mais
frequentemente associado com doença extra-
nodal ou multicêntrica com disseminação não
contígua.
 É comum encontrar-se comprometimento da
medula óssea e de órgãos abdominais.
de Hodgkin
 Diferentemente do Linfoma não-Hodgkin, a
Doença de Hodgkin é caracterizada pelo
comprometimento de nódulos linfáticos e
disseminação contígua, em pacientes jovens.
 O comprometimento do mediastino é comum,
enquanto que o comprometimento de vísceras
abdominais e da medula óssea seja raro na
Doença de Hodgkin
de Hodgkin
O sistema de estadiamento de Ann Arbor,
desenvolvido para a Doença de Hodgkin e
posteriormente estendido para o Linfoma
não- Hodgkin, leva em consideração a
extensão do envolvimento dos nódulos
linfáticos, a presença de doença extra-
nodal e a presença de doença sistêmica
Ann Arbor Staging Classification for
Hodgkin'sand non-Hodgkin's Lymphoma
 Stage I: Involvement of single lymph node region (1) or
single extralymphatic organ or site (Ie).
 Stage II: Involvement of two or more lymph node regions
on the same side of the diaphragm (II) or with
involvement of limited, contiguous extralymphatic organ
or tissue (IIe).
 Stage III: Involvement of lymph node regions on both
sides of the diaphragm (III), which may include the
spleen (IIIs) or limited, contiguous extralymphatic organ
or site (IIIe) or both (IIIes).
 Stage IV: Diffuse or disseminated involvement of one or
more extralymphatic organs or tissues, with or without
associated lymphatic involvement.
 The designation “e” refers to extranodal
contiguous extension (i.e., proximal contiguous
extranodal disease) that can be encompassed
within an irradiation field appropriate for nodal
disease of the same anatomic extent.
 Classification also includes designation for the
absence (A) or presence (B) of systemic
symptoms: unexplained fever, night sweats, or
weight loss greater than 10% of body weight in
the 6 months before diagnosis.
 Clinicalstage refers to the great extent of

disease determined by diagnostic tests
following a single diagnostic biopsy. If a
second biopsy of any kind is obtained, the
term pathologic stage is used.
Tratamento
A determinação exata da extensão da doença é
necessária para se desenvolver o plano de
tratamento adequado e otimizar os resultados.
 Embora o estadiamento cirúrgico com
laparotomia e esplenectomia seja o método
mais preciso para se determinar a presença de
comprometimento abdominal na Doença de
Hodgkin, ele tem sido substituído por outros
parâmetros que podem ser utilizados para
verificar o envolvimento abdominal oculto em
pacientes nos estágios I e II da doença.
Tratamento
O prognóstico tanto para o Linfoma não-
Hodgkin como para a Doença de Hodgkin
depende do estagio e da histologia
tumoral.
 No Linfoma não-Hodgkin o prognóstico
também é afetado por fatores pré-
tratamento como a idade o volume do
tumor.
Tratamento
 Os regimes de tratamento no Linfoma
não-Hodgkin são complexos e baseados
na neoplasia específica, estágio, fatores
prognósticos e estado fisiológico do
paciente.
 No Linfoma não-Hodgkin altamento
agressivo, um percentual de cura de 30%
pode ser atingido já na quimioterapia de
primeira linha.
Tratamento
A terapia de resgate inclui:
 Regimes de tratamento de 2ª. e 3ª. linhas
 Transplantes
 Nestescasos pode haver percentual de

cura de 50%
Tratamento
 No linfoma de grandes células-B difuso,
uma resposta terapêutica de 85% e uma
sobrevida de 70% após 5 anos são
perfeitamente atingíveis.
 Os linfomas indolentes estão associados
com um curso muito variável.
 Eles podem diminuir e desaparecer após
5 anos, sem nenhum tratamento ou sofrer
uma rápida progressão.
Tratamento
A sobrevida para os linfomas indolentes
não mudou muitos nos anos recentes,
com uma média de 7 a 10 anos para os
estágios III e IV.
 Exceto para alguns pacientes com o
estágio I, a maioria dos pacientes morre
por conta do linfoma.
Tratamento
 Na Doença de Hodgkin a sobrevida de é
80%.
 Ela é responsável por 7% das mortes em
casos de linfoma.
 A grande maioria dos pacientes com esta
doença responde aos regimes de primeira
linha de quimioterapia.
Tratamento
 Os pacientes de alto risco ou aqueles com
doença recidivante recebem altas doses de
quimioterápicos e às vezes transplantes de
medula ou células tronco.
 Tanto para o Linfoma não-Hodgkin e a Doença
de Hodgkin a detecção precoce da falha de
resposta à terapia resgate ou de recidiva da
doença são de vital importância, pois é neste
momento que a carga tumoral é mais baixa.
Linfoma e AIDS
A infecção pelo HIV predispõe ao
desenvolvimento de neoplasias, entre elas
o Linfoma não-Hodgkin e Linfoma
Primário do Sistema Nervoso Central.
 Estas doenças são vistas na infecção
avançada, geralmente com contagens de
CD4 abaixo de 100 células/ml.
Linfoma e AIDS
 Foi relatado recentemente um aumento na
incidência de Linfoma não-Hodgkin,
principalmente o Linfoma Primário do Sistema
Nervoso Centrale uma redução do sarcoma de
Kaposi.
 O linfoma relacionado com a AIDS é dividido em
três tipos:
 1) Linfoma não-Hodgkin,
 2) Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central e
 3) Linfomas de derrames primários em cavidades
corporais.
Linfoma e AIDS
A incidência relatada do Linfoma Primário
do Sistema Nervoso Central em pacientes
aidéticos é 100 vezes maior que o da
população geral.
 O Linfoma Primário do Sistema Nervoso
Central é responsável por 15% dos
Linfomas não-Hodgkin na poulação com
AIDS, em contrapartida com 1% da
população geral.
Novas promessas de tratamento
 Desenvolvimentos recentes no campo da
imunologia tem aumentado o leque de
ofertas terapêuticas para os pacientes
com Linfoma não-Hodgkin.
 Anti-corpos marcados com nuclídeos beta
emissores prometem uma melhor
qualidade de vida e sobrevida para os
pacientes com linfoma.
Citrato de Gálio-67
A cintilografia com gálio tem uma longa
história como agente de imagem tumoral.
 Durante um trabalho em que ele estava
sendo utilizado como agente para
cintilografia óssea em 1969, descobriu-se
acidentalmente a sua capacidade de
identificar locais acometidos por linfoma.
 Os mecanismos de captura de gálio pelas
células tumorais ainda não totalmente
compreendido.
 O gálio é semelhante ao íon férrico e
circula ligado à transferrina.
 É necessário que haja um aporte
sangüíneo adequado para que o radio-
nuclídeo seja levado até ao tumor.
O mecanismo de captura do gálio pode
ser explicado pelo aumento de
permeabilidade devido a
neovascularização do tumor ou pela
presença de receptores associados à
transferrina dentro do tumor.
 Dentro da célula o gálio se liga às
proteínas citoplasmáticas e
macromoléculas nas organelas.
A captura do gálio não é específica dos
linfomas.
 Outros tumores como carcinomas pulmonares,
hepatomas e melanomas também captam este
rádio-fármaco.
 O gálio também se localiza em locais de
infecção ou inflamação.
 Ao se interpretar uma imagem realizada com
gálio devemos levar em consideração estes
outros mecanismo de captura.
Distribuição normal
 Após administração intra-venosa o gálio
se localiza normalmente no fígado, baço,
medula óssea, glândulas lacrimais,
mamárias e salivares.
 Pode ocorrer captação pelo timo,
principalmente se houver hiperplasia
tímica após tratamento com radio ou
quimioterapia.
Distribuição normal do Gálio
Captaçao do gálio no timo
O reconhecimento das estruturas normais
na cintilografia planar e no SPECT com
gálio é essencial para um diagnóstico
correto
 A cintilografia mostra a presença do radio-
traçador no colo, rins e bexiga.
 Os rins excretam cerca de 15% da dose
administrada.
 Dois dias depois da injeção 75% da dose
administrada permanece no corpo.
 Atividade difusa em partes moles resulta em um
baixo índice lesão/radiação de fundo, que
melhora nas imagens tardias.
 Como o gálio é eliminado por via intestinal, a
presença de atividade no colon, faz com que
seja necessário tomar-se imagens 7 a 10 dias
após a injeção, quando a atividade em alças
intestinas já tenha sido eliminada.
Uso de laxante
 Apesar de não haver consenso sobre o

uso de laxantes para limpeza do intestino
e nenhum estudo ter mostrado melhora na
exatidão diagnóstica, eles são utilizados
pela maioria dos laboratórios de Medicina
Nuclear.
Variantes
 Alguns fatores podem modificar a biodistribuição
do Gálio-67, como o aumento do carreador gálio
ou do citrato no radio-fármaco.
 A administração do contraste gadolínio, utilizado
na ressonância, ou o aumento da transferrina
plasmática podem causar o aumento da
excreção renal do gálio, diminuindo assim sua
atividade na medula óssea, SRE e cólon.
Variantes
 Tratamento radio ou quimioterápico
recente podem diminuir temporariamente
a captação do Gálio-67 pelo tumor,
tornando a cintilografia falso-negativa.
 Devido a esta possibilidade a injeção do
radio-fármaco deve ser feita pelo menos
48 horas antes ou 2 semanas depois de
qualquer tratamento.
Padrões cintilográficos após
terapia
 Certos padrões cintilográficos são
observados após terapia e eles dever ser
reconhecidos para que não se confundam
com doença residual ou recidiva.
 Uma aumento da captação pelas
glândulas salivares após radioterapia
geralmente indica a presença de
sialodenite.
terapia
 Se após o tratamento a cintilografia com gálio
mostrar a presença de atividade mediastinal que
não existia antes do tratamento, considerar a
possibilidade de hiperplasia do timo.
 No estudo abaixo os autores mostraram que a
captação de Gálio-67 no timo aparecia de 1 a 8
meses e persistia de 2 a 59 meses após a
quimioterapia.
 Peylan-Ramu N, Haddy TB, Jones E: High frequency
of benign mediastinal uptake of gallium-67 after
completion of chemotherapy in children with high-
grade non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 7:1800,
1989
terapia
 Embora não tenha sido demonstrado uma
explicação plausível, tem-se visto a
presença de baixa atividade hilar bilateral
em até 36% dos pacientes tratados com
quimioterapia.
 Também é mais ou menos comum a
presença de atividade difusa em ambos
os pulmões após o tratamento
quimioterápico em 16% dos pacientes.
Atividade pulmonar difusa após
quimioterapia
Técnica cintilográfica
 Após a injeção de 10 mCi (370 MBq) de
Gálio-67 a cintilografia deve ser realizada
depois de 72 horas.
 As gama câmeras com capacidade multi-
canal permitem o uso dos quatro foto-
picos do Gálio-67 (91,185, 300, and 394
keV), melhorando assim a qualidade da
imagem.
Técnica cintilográfica
A cintilografia de corpo inteiro e o SPECT são
considerados como rotinas de imagem.
 Devido a melhor sensibilidade, as câmeras de
corpo inteiro fornecem imagens de excelente
qualidade em um espaço de tempo bem menor
que as imagens fornecidas pelas câmeras mais
antigas.
 Vários trabalhos têm mostrado que o SPECT
apresenta melhor sensibilidade para detecção
da lesão, quando comparado com as imagens
planares.
Revisão das imagens
O uso generalizado do SPECT e
posteriormente do PET foi acompanhado
por uma mudança no método de revisão
das imagens.
 No passado as imagens eram analisadas
no filme radiográfico.
 Atualmente as imagens são analisadas
diretamente na tela do computador.
Revisão das imagens
A análise no monitor oferece várias
vantagens:
 uma maior escala de tons cinzas
 melhor contraste
 ajuste na intensidade e contraste das
imagens
 mudança da escala de cor para otimizar a
interpretação do exame
Cintilografia de corpo inteiro e
“image spots”
Aplicações clinicas
 Embora existam dados sobre o uso do gálio na
cintilografia de linfomas há mais de 30 anos, os
relatos mais antigos não se aplicam aos ultimos
avanços na área de imagem.
 A compilação dos dados sobre sensibilidade e
especificidade é complicada por fatores como
diferença de equipamento e dose do Gálio-67,
uso do SPECT e caracteristicas do tumor.
A cintilografia com o Gálio-67 tem mostrado
excelentes resultados tanto para o Linfoma nã-
Hodgkin e a Doença de Hodgkin.
 A cintilografia com o Gálio-67 pode contribuir
para o manejo do paciente através da detecção
de doença residual, recidiva após tratamento,
monitoração da resposta à terapia e informação
prognostica.
A detecção de sitios de linfoma está
relacionada a um série de fatores, como
tamanho, tipo e localização do tumor,
anatomia do paciente e a técnica de
imagem.
 Vários autores relataram uma
sensibilidade maior que 85% quando se
utilizava o SPECT.
 Os resultados variam com o tipo de tumor,
com a sensibilidade um tanto maior para a
Doença de Hodgkin.
 A sensibilidade relatada é de 90% para a
Doença de Hodgkin e de 75% para o
Linfoma não-Hodgkin.
 No Linfoma não-Hodgkin a avidez do gálio
se correlaciona com a histologia e o rítmo
de proliferação.
O Linfoma de Burkitt e o Linfoma difuso de
grandes células geralmente captam o Gálio-67
 Não tem havido concordancia na literatura
quanto ao uso do Ga-67 no Linfoma não-
Hodgkin de baixo grau.
 Em um estudo realizado com 36 pacientes,
onde não foi utilizado SPECT, Waxman e cols
relataram uma avidez mais baixa do gálio (56%),
em comparação com a Doença de Hodgkin e os
linfomas de graus mais altos.
Linfoma de Burkitt
 Eles concluiram que o gálio não era
confiável para a avaliação de linfomas de
baixo grau.
 Em um trabalho maior em pacientes com
linfomas de baixo grau, desta vez com
uso de SPECT, Ben-Haim e cols
relataram uma sensibilidade de 79% para
a detecção inicial e de 89% na recidiva
da doença.
 Embora nem todos os linfomas mostrem
avidez pelo gálio, a maioria dos tumores
de grau intermediário e alto mostram
captação do radio-traçador.
 Apenas uma pequena fração dos tumores
de baixo grau é ávida por gálio.
 Embora nem todos os linfomas mostrem avidez pelo
gálio, a maioria dos tumores de grau intermediário e alto
mostram captação do radio-traçador.
 Apenas uma pequena fração dos tumores de baixo grau
é ávida por gálio.
 Não há muitos dados sobre as apresentações menos
comuns dos linfomas, como linfoma da mama, cérebro,
supra-renais e o linfoma leucêmico das células T.
 Uma sensibilidade de menos de 25% foi relatada para
os linfomas de tecido linfóide associados à mucosa e
para o linfoma de pele, intestino ou testículos.
Estadiamento
A tomografia computadorizada é a primeira
modalidade de imagem para o estadiamento.
 A tomografia com gálio também tem seu papel
no momento do estadiamento.
 É necessário que haja comprovação que o
tumor tenha realmente avidez pelo gálio antes
do tratamento, de modo que haja um
acompanhamento cintilográfico significativo
após o tratamento.
Estadiamento
 Isto permite que o paciente sirva como seu
próprio controle nos exames seriados.
 A cintilografia com gálio não é útil quando o
tumor não apresenta avidez pelo gálio.
 A falha em se estabelecer esta avidez antes do
tratamento pode levar a desinformação e um
manejo errôneo do paciente, pois cintilografia
falso-negativa pode ser interpretada como
indicativo de ausência de doença.
Estadiamento
A cintilografia com gálio complementa a
tomografia computadorizada e pode influenciar e
alterar o estadiamento do paciente.
 Jochelson e cols avaliaram a utilidade da
cintilografia no planejamento de portais de
radioterapia em pacientes com Doença de
Hodgkin que tinham sido avaliados com
radiografias de tórax, tomografia
computadorizada e cintilografia com Ga-67
Estadiamento
A cintilografia por si só alterou o plano de
tratamento em 12% dos pacientes e
mostrou ser um exame complementar
valioso para o planejamento radioterápico.
 Como a cintilografia com Ga-67 fornece
uma visão do corpo inteiro, ela tem o
potencial de identificar a doença no
estágio com um único exame.
Massa Residual e Avaliação de Recidiva de
Doença
O follow-up do paciente inclui exame

fisico, exames de laboratório e avaliação
radiológica.
 Os sítios do tumor são identificados na
cintilografia de estadiamento e
subsequentemente monitorados.
 A cintilografia oferece vantagens na
detecção de recidiva assintomática.
Doença
 Ela é util na avaliação de massas residuais que
persistem após a terapia.
 Uma captação persistente ou recorrente em um
local de doença prévia indica uma grande
possibilidade de tumor
 Quando uma massa residual está presente, é
necessário que haja uma maior carga tumoral
para a detecção de recidiva local, quando
técnicas anatômicas de imagem como o CT são
utilizadas.
Criança de 12 anos com Doença de Hodgkin.
Exames pré e pós quimioterapia
Atentar para massa residual na região supra-

clavicular esquerda
Doença
 Um número significativo de pacientes com
Doença de Hodgkin e Linfoma não- Hodgkin que
tenham respondido bem à terapia quase sempre
apresentam massa residual no local original do
tumor, especialmente os pacientes com Doença
de Hodgkin que apresentem tumor mediastinal
volumoso e pacientes com Linfoma não-
Hodgkin que tenham massa abdominal.
Doença
 Anormalidades persistentes são identificadas ao
exame fisico, raios X do torax ou CT, que não
conseguem distinguir com certeza linfoma
residual ou massa fibrotica.
 Embora os equipamentos de CT e ressonancia
tenham capacidade limitada para reconhecer o
tumor ativo de uma massa fibrótica, a
cintilografia com gálio tem sido usada com
sucesso para documentar um tumor persistente
na presença de massa residual após terapia.
Doença
 Em um estudo clinico de pacientes em remissão
clinica com massa residual após terapia, Israel
e cols encontraram especificidade para
identificação de tumor com cintilografia com
gálio, CT e raios X de torax de 95%, 57% e55%,
respectivamente.
 Outros estudos mostraram uma sensibilidade de
76% a 100% e uma especificidade de 75% to
96% para o galio.
Doença
 Gasparini e cols compararam a cintilografia com
o Ga-67 e a ressonancia em pacientes com
Doença de Hodgkin e encontraram uma
especificidade de 100% e 81% respectivamente.
 Em um trabalho que não incluia a cintilografia
com o Ga-67, Weeks e cols examinaram a
sensibilidade do exame clinico, exames de
laboratorio , raios X de torax e tomografia, na
detecção de recidiva em pacientes em remissão
com linfoma de células grandes.
Doença
 Eles verificaram que o follow-up de rotina
mostrava uma baixa eficácia para a detecção de
recidiva e que o principal meio de se detectar
uma recidiva era quando o próprio paciente
relatava uma massa palpável em uma consulta
fora do tempo de follow-up.
 No momento da recidiva, aproximadamente 75%
dos pacientes demonstra comprometimento de
sítios prévios da doença
Doença de Hodgkin recorrente em
coluna torácica
Doença
 Weeks e outros, entretanto, relataram que
aproximadamente 25% dos pacientes
apresentavam recidiva somente em outro local.
 Para a detecção de recidiva em outros locais, a
cintigrafia com gálio tem uma vantagem sobre a
tomografia computadorizada, pois ela não se
limita às áreas de doença prévia, pois faz uma
varredura de todo o corpo do paciente.
Doença
A cintigrafia com gálio pode demonstrar o local
de recidiva e às vezes isto se constitui da única
evidencia de doença.
 Setoain e cols relataram sensibilidades para
detecção de recidiva da doença de 88% e 59%
e especificidade de 100% e 72%, para a
cintigrafia com Ga-67 e a tomografia
computadorizada, respectivamente.
Doença
 Em um estudo de pacientes com Doença de
Hodgkin ou Linfoma não-Hodgkin, Front e cols
relataram uma sensibilidade para a cintigrafia
com gálio de 95% no momento da recidiva.
 Eles observaram que este exame demonstrava
uma recorrência com uma média de 6.8 meses
antes do aparecimento de sinais ou sintomas
clinicos, ou de anormalidade na tomografia
computadorizada e raios X de tórax.
Doença
 Por outro lado, o achado de novas anormalidades na
tomografia computadorizada em face de uma cintigrafia
com gálio negativa, levanta a possibilidade de outro
diagnostico.
 Cooper e cols descreveram dois pacientes já tratados,
com achados de imagem discordantes, em quem foram
encontrados novas lesões pulmonares na tomografia e a
cintigrafia se mostrava negativa.
 A cintigrafia com galio indicou corretamente a ausência
de recorrência e os achados pulmonares foram
finalmente atribuidos a toxicidade pela bleomicina.
Monitorando a resposta ao tratamento e
informação prognostica
 Como é possível alcançar-se remissão

completa, uma determinação exata da
eficácia terapêutica é necessária.
 A resolução da captação do gálio após a
radio ou quimioterapia é um preditor da
resposta ao tratamento.
 Como uma captação persistente do gálio indica a
presença de tumor remanescente, vários autores
sugeriram que a cintigrafia com gálio pode ser usada
para identificar pacientes que necessitam terapia
adicional ou alternativa, quando a captação do gálio
persiste após a terapia convencional.
 A cintigrafia com gálio pode também fornecer
informação prognostica útil.
 A cintigrafia seriada pode ser uma ferramenta de manejo
importante por causa de sua capacidade de predizer
uma sobrevida sem doença ou sobrevida total.
O comprometimento hepático foi relatado
em mais de 15% de pacientes com
Doença de Hodgkin ou Linfoma não-
Hodgkin.
 A avaliação do figado com a cintigrafia
com Ga-67 tem sido considerada limitada
devido a presença da captação hepática
normal.
Comprometimento hepático em
Linfoma não-Hodgkin
 Ben-Haim e cols, entretanto, verificaram que o
galio era util na avaliação dos efeitos da terapia
quando havia comprometimento hepático focal.
 Kaplan e cols fizeram um relato de pacientes
com linfoma de células grandes difuso que
foram submetidgs à quimioterapia e à
cintilografia seriada com Ga-67.
 A captação persistente de gálio na metade do
tratamento, indicava um resultado pobre com
uma mortalidade de 59% para o grupo gálio
positivo e de 25% para grupo gálio negativo,
durante um seguimento medio de 28 meses.
 Em um trabalho com 57 pacientes que aprentavam
linfoma de células grandes ou imunoblastico, Kirn e
cols verificaram que a persistencia da captação do galio
apos a quimioterapia era indicativa de recidiva ou
sobrevida diminuida.
 Em um estudo prospectivo de pacientes recem
diagnosticados com Linfoma nao-Hodgkin volumuso ou
de estágio avançado e que foram tratados com
quimioterapia em altas doses, Janicek e cols avaliaram
o valor preditivo do re-estadiamento com a cintigrafia
com galio e a tomografia computadorizada.
 Osindices de resposta e massa residual
documentados pela tomografia não
puderam distinguir entre os pacientes que
responderam completamente e
permaneceram livres da doenca (CR-
Cont), os que responderam
completamente e apresentaram recidiva
posterior (CR-Rel), e os responderam
parcialmente e apresentaram progressao
da doenca (PR-Prog).
 Poroutro lado, a cintigrafia com galio para
re-estadiamento precoce (pos-ciclo 2)
definiu de maneira detalhada 3 categorias
de pacientes: (1) CR-Cont (90% Ga-
negativo); (2) CR-Rel (25% Ga-negativo)
e (3) PR-Prog (0% Ga-negativo).
 Apos um intervalo de 31 meses, 94% dos
pacientes que apresentaram cintigrafia de
re-estadiamento precoce negativa,
permaneceram livres da progressao da
doenca (FFP), enquanto que apenas 18%
dos pacientes que apresentaram
cintigrafia de re-estadiamento precoce
positiva, permaneceram FFP.
A cintigrafia no re-estadiamento precoce
mostrou ser um melhor preditor para FFP do
que a cintigrafia de re-estadiamento final,
porque os pacientes que necessitavam de
quatro ciclos de terapia para se tornar Ga-
negativos tinham mais probabilidade de
apresentar recidiva.
 Os autores propuseram que os pacientes cujos
tumores permanecessem Ga-negativos na
metade do tratamento deveriam ser candidatos
a tratamento alternativo.
 Front e cols compararam o valor preditivo da
tomografia com a cintigrafia com gálio após
tratamento de Doença de Hodgkin e Linfoma
não-Hodgkin.
 Eles mostraram que o valor preditivo negativo
tanto da tomografia computadorizada como da
cintigrafia com gálio era maior que 80% nos
casos de Doença de Hodgkin e Linfoma não-
Hodgkin.
 Os valores preditivos positivos do Ga-67
para Doença de Hodgkin e Linfoma
nãoHodgkin foram de 80% e 73%,
respectivamente, enquanto que estes
mesmos valores para a tomografia foram
de 29% e 35%.
 Os valores da tomografia refletem a sua
incapacidade de distinguir entre fibrose e
linfoma residual.
 Eles também verificaram que tanto para a
Doença de Hodgkin e o Linfoma
nãoHodgkin, havia uma diferença
significativa na sobrevida livre de doença
para os pacientes com estudos Ga-
positivo e Ga-negativo, enquanto que esta
diferença não foi significativa na
tomografia computadorizada.
 Em um trabalho com 33 pacientes com
Doença de Hodgkin, King e cols
encontraram valores preditivos positivo e
negativo maior que 90% para o Ga-67.
 Eles encontraram sobrevida
significativamente diferente entre os
exames de re-estadiamento, sendo que
os exames com galio superavam a
tomografia
 Voss e cols estudaram 143 pacientes que
estavam sendo submetidos a altas doses de
quimioterapia e transplante de medula, para o
tratamento de Linfoma não-Hodgkin agressivo
difuso e relataram que o SPECT com Ga-67
realizado 100 dias após o transplante mostrou-
se altamente preditivo do resultado eventual.
 Para os pacientes com Ga-positivo no dia 100, o
FFP de 1 ano era de 15% e o FFP de 3 anos
era de 47% para aqueles com cintigrafia
negativa.
A tomografia computadorizada não ofereceu
informação prognostica semelhante a esta.
 Hagemeister e cols mostraram que a cintigrafia
com Ga-67 após 3 ciclos de quimioterapia em
pacientes com Doença de Hodgkin nos estagios
de I a III predizia a resposta ao tratamento (ver
próximo slide)
 Houve progressão da doença em 3% dos
pacientes com cintigrafia negativa em
comparação com 30% de pacientes com
captação fraca mas persistente.
 Em um trabalho com pacientes com
Doença de Hodgkin, Salloum e cols
mostraram que o valor preditivo negativo
da cintigrafia com gálio para ablação do
tumor era de 84%.
 Quando analizado por estágios, o valor
preditivo negativo foi de 93% para os
estágios I e II e 65% para os estágios III e
IV.
 Estas achados fortalecem o ponto de que o
poder preditivo de um teste está relacionado à
prevalência ou possibilidade pré-teste da
doença na população em estudo.
 Em um trabalho com pacientes não tratados
com Linfoma não-Hodgkin de baixo grau,
Gallamini e cols avaliaram a contribuição da
cintigrafia de base com Ga-67 e elaboraram um
método de escore arbitrário para definir o
prognóstico no momento do diagnóstico, usando
a sobrevida do paciente como ponto final.
 Os autores utilizaram um escore de intensidade
determinado visualmente para os sítios de
captação tumoral e um cutoff arbitrário de 3
(escore de imagem alto), e puderam determinar
assim os pacientes com diagnóstico mais
sombrio.
 O meio tempo de sobrevida foi de 28 meses
para os pacientes com escore alto e 74 meses
para os pacientes com escore baixo, durante um
follow-up médio de 47 meses.
A cintilografia com gálio pode demonstrar lesões
ósseas linfomatosas.
 Em um trabalho realizado com crianças,
Mouratidis e cols mostraram que a cintigrafia
óssea mostrava os mesmos locais de
comprometimento ósseo vistos com o gálio.
 A cintilografia com gálio identificou, entretanto,
locais adicionais extra ósseos, levando os
autores a concluir que a cintilografia óssea era
desnecessária no estágio inicial, a não ser que
houvesse sintomas ósseos específicos.
A cintilografia com gálio também é útil na

monitoração da resposta ao tratamento de
lesões ósseas, sendo mais confiável,
neste aspecto, que a cintigrafia óssea.
OUTROS RADIO-FÁRMACOS
GAMA-EMISSORES
 Outrosradio-fármacos têm sido utilizados

na avaliação de pacientes com linfoma:
 Tálio-201,
 Tc-99m sestamibi (MIBI),
 Tc-99m tetrofosmin (Tfos)
GAMA-EMISSORES
 Estes fármacos são utilizados como agentes na
cintilografia do miocárdio e já foi demonstrado em vários
trabalhos sua capacidade de se concentrar nos
linfomas.
 O acúmulo de MIBI ou Tfos é inversamente proporcional
ao nível da expressão de glicoproteína P celular.
 A glicoproteína P celular funciona como um efluxo
celular para muitos agentes citotóxicos, entre eles a
daunorubicina, doxorubicina, taxol e vinblastina.
 A não captação do MIBI tem sido correlacionada com
resistência às drogas quimioterápicas e representa um
pobre prognóstico.
GAMA-EMISSORES
 Kapucu e cols verificaram que os pacientes que
apresentavam uma cintigrafia MIBI positive antes da
quimioterapia tinham uma boa resposta ao tratamento,
enquanto que os pacientes que apresentavam uma
cintigrafia negativa tinham uma resposta parcial ou
negativa ao tratamento.
 Em um pequeno estudo: (Dimitrakopoulou-Strauss A,
Strauss LS, Goldschmidt H, et al: Evaluation of tumour
metabolism and multidrug resistance in patients
withtreated malignant lymphomas. Eur J Nucl Med
22:434, 1995), os autores mostram uma boa correlaação
entre a quantidade de MIBI captada antes da terapia e a
diminuição do FDG após o tratamento.
GAMA-EMISSORES
 As excreções hepática, renal e biliar-intestinal,
podem limitar a avaliação das regiões
abdominal, retroperitoneal e pélvica.
 Como os receptores da somatostatina estão
expressados de uma maneira intensa nas
células linfomatosas, a cintilografia com
octeotrídeo – I 111 tem sido utilizada na
avaliação de Doença de Hodgkin e Linfoma não-
Hodgkin.
 Contudo, o número de pacientes estudados
ainda é muito pequeno e os resultados não são
uniformes.
GAMA-EMISSORES
O uso clínico dos marcadores cardíacos e

dos receptores da somatostatina nos
pacientes com linfoma, ainda não se
encontra firmemente estabelecido e seu
papel ainda necessita da revalidação de
estudos clínicos posteriores.
2-FLUORINO-18 FLUORO-2-
DEOXI-D-GLUCOSE
A maior vantagem dos radionuclídeos emissores
de positrons é que eles permites a marcação de
radio-fármacos que mimificam com bastante
aproximação as moléculas biológicas.
 Substâncias como o FDG e outros (carbono 11-
methionina e timidina) que requerem um
ciclotron no local (meia-vida do FDG: 110
minutos) ou próximo ao laboratório de Medicina
Nuclear, têm sido investigadas para a avaliação
de linfomas.
DEOXI-D-GLUCOSE
A maioria dos trabalhos de pesquisa usa o
FDG e os dados clínicos sobre o seu uso
nos linfomas está aumentando
constantemente.
 Como outros radio-fármacos, a captura do
FDG pela célula requer que haja um fluxo
sangüíneo adequado.
DEOXI-D-GLUCOSE
O FDG substitui a glicose na via glicolítica.
 Após a primeira reação (formação de FDG
6-fosfatase), o FDG não mais segue a via
glicolítica e fica dentro da célula.
 O FDG se acumula em todos os tecidos
que usam a glicose para produção de
energia e sua captação não é específica
de tecidos tumorais.
DEOXI-D-GLUCOSE
O acúmulo aumentado de FDG é visto em
tecidos com metabolismo de glicose
relativamente aumentado, como o cérebro,
fígado, músculo esquelético e às vezes o
coração.
 Embora o miocárdio use primariamente ácidos
graxos livres, depois de uma sobrecarga de
glicose, como uma refeição, ele usa
preferencialmente glicose.
 Em jejum, a captação miocárdica é altamente
variável.
DEOXI-D-GLUCOSE
 Em geral as células malignas apresentam um
ritmo glicolítico alto, o que resulta em um
aumento das proteínas transportadoras de
glicose e das enzimas intra-celulares.
 O FDG aumentado dentro das células malignas
leva a um índice alto tumor/tecido de fundo na
maioria das lesões, contribuindo para altas
sensibilidade e especificidade do FDG-PET.
 As lesões pequenas ou com baixa perfusão
podem não ser visibilizadas.
DEOXI-D-GLUCOSE
A identificação apropriada da captação anormal
de FDG pode ser feita visualmente.
 Métodos quantitativos verdadeiros são
reservados para estudos de pesquisa.
 Um método semi-quantitativo comumente
utilizado implica a determinação de valores de
captação padronizados (SUV) em uma região de
interesse durante um tempo determinado:
SUV
DEOXI-D-GLUCOSE
 Concentração aumentada do FDG é vista nos
rins e bexiga, porque diferentemente da glicose
o FDG não é reabsorvido pelos túbulos após a
filtração glomerular.
 Como a glicose endógena compete com o FDG
pelas vias metabólicas, o paciente deve estar
em jejum para o exame, a fim de diminuir os
níveis de glicose (preferencialmente para menos
de 120mg/dl).
DEOXI-D-GLUCOSE
 Níveis alto de glicose, como é visto nos
diabéticos, têm o potencial de interferir
com a captação do FDG.
 Alguns laboratórios advogam a
determinação da glicemia com glicofita no
momento do exame.
 O exercício aumenta a captação de FDG
pelo músculo, o que pode causar
problemas na interpretação.
DEOXI-D-GLUCOSE
É importante que o paciente permaneça
em repouso durante a fase de captação
após a injeção de FDG.
 Um aumento da tensão muscular pode
aumentar a captação nos músculos
paraespinhais e do pescoço (ver próximo
slide)
Captação nos músculos do
pescoço
Captação muscular de FDG
 Para diminuir esta tensão pode-se
administrar um ansiolítico, como o
diazepam (5 a 10 mg) 30 a 60 minutos
antes da injeção do FDG.
 Não se deve administrar um ansiolítico se
o cérebro for ser examinado.
Atividade nos tratos urinários e
intestinal
A interpretação do exame pode ser atrapalhada
pela atividade dentro do trato urinário ou
intestinal.
 A atividade do FDG no sistema coletor renal
pode obscurecer esta região, mas uma boa
hidratação pode diminuir este problema.
 Alguns protocolos incluem hidratação IV,
administração de um diurético (furosemida 20
mg IV após o FDG) e até mesmo sonda vesical.
Variantes normais
O reconhecimento de variantes normais e a
variedade de causas benignas de captação
anormal de FDG é necessário para que se evita
as armadilhas diagnósticas.
 Adenopatia associada com doença
granulomatosa pode causar aumento da
captação do FDG.
 Sarcoidose, tuberculose e histoplasmose têm
uma aparência semelhante ao linfoma na
cintilografia, de modo que é necessário
confirmação histológica.
Reações inflamatórias
 Outras reações inflamatórias podem estar
associadas com níveis baixos de
captação de FDG.
 Tecido de granulação ou áreas de
acúmulo focal de macrófagos podem
aparecer como regiões de atividade
aumentada de FDG e mimificar um tumor
ativo.
FDG pós terapia
 Vários fatores podem alterar os exames de FDG após
terapia.
 Podemos encontrar aumento de captação na medula
óssea após quimioterapia, especialmente quando
drogas estimuladoras da medula foram administradas
durante o tratamento.
 A pneumonite após a radioterapia ou quimioterapia pode
ser confundida por doença persistente.
 A captação no timo pode ocorrer particularmente após
terapia e pode ser confundida com doença mediastínica.
 A captação de FDG nas glândulas sudorípas axilares de
um paciente diabético com hiperidrose já foi confundida
como linfonodos axilares metastático.
Técnica de aquisição
A dose administrada é de 5 a 10 mCi (185 to
370 MBq), varia com o equipamente PET
utilizado.
 O protocolo de aquisição depende do tipo de
equipamento e sua geração.
 Ao se fazer um mapeamento de corpo inteiro
com FDG para linfoma, é necessário adquirir
mapeamento de emissão da base do crânio até
a pelve uma hora após a injeção do radio-
fármaco.
Técnica de aquisição
 Correção da atenuação medida requer a
aquisição de mapeamentos de
transmissão, o que prolonga o tempo do
exame.
 A correção da atenuação está sendo cada
vez mais utilizada, mas as melhorias
constantes nos equipamentos PET está
diminuindo cada vez mais este tempo.
Aplicações clínicas
Estadiamento e re-estadiamento
O FDG PET para o estadiamento e re-
estadiamento de Doença de Hodgkin ou
Linfoma não-Hodgkin tem sido estudado
por vários grupos.
 Ele tem o potencial de identificar a doença
no estágio IV em um único exame (Ver
próximo slide) .
Hodgkin's disease
 Hodgkin's disease: Stage
IV at presentation.
Coronal FDG-PET
demonstrates abnormal
uptake in the right and left
neck, right parotid,right
axilla, and right hilum.
 Abnormal uptake
representing bone
involvement is also
present at multiple sites
in the cervical and
thoracic spine.
 Stumpe e cols relataram sensibilidade e especificidade
de 86 e 96% para a Doença de Hodgkin e 89 e 100%
para o Linfoma não-Hodgkin, respectivamente.
 A tomografia computadorizada apresenta as seguintes
sensibilidade e especificidade 81% e 41% 81% para
Doença de Hodgkin; 86% e 67% para Linfoma não-
Hodgkin.
 Eles concluíram que o FDG-PET FDG-PET era tão
sensível quanto o CT e mais específico, especialmente
no re-estadiamento após terapia, quando a presença de
massa residual complica a interpretação da tomografia
computadorizada.
 Em um trabalho com 27 pacientes
tratados, Cremerius e cols verificaram que
o PET tinha especificidade, acurácia e
valor preditivo positivo bem maiores que a
tomografia computadorizada e que a
interpretação das imagens qualitativas era
suficientemente boa para os propósitos
clínicos em vista (ver próximo slide)
Doença de Hodgkin
 Coronal FDG-PET
demonstrates focal
uptake in adenopathy
on the right in the low
neck, the supra-
clavicular and
paratracheal region,
and the aorto-
pulmonary window.
Prominent myocardial
uptake is present.
 Eles também encontraram uma maior
captação de FDG em Linfoma não-
Hodgkin de alto grau quando comparado
com o de baixo grau
 Alguns autores verificaram que o grau de
captação de FDG era diretamente
proporcional ao grau histológico de
malignidade.
Linfoma não-Hodgkin do estômago
 Coronal FDG-PET
demonstrates intense
uptake in the stomach
and focal uptake in
gastrohepatic lymph
nodes in the right
upper quadrant. Note
faint uptake in the
myocardium, equal to
blood pool activity.
O uso do FDG-PET altera o curso de
tratamento do paciente.
 Moog e cols relataram uma mudança no
estadiamento de 18% de pacientes com
Doença de Hodgkin e Linfoma não-
Hodgkin com o PET.
Relação custo-benifício
A relação custo-benifício do PET foi
comparada com a tomografia, em termos
de estadiamento, re-estadiamento:
 custos relativos dos dois exames foi de
$36,000 e $66,000, respectivamente.
O FDG-PET é mais sensível e específico
que a cintigrafia óssea na identificação de
comprometimento ósseo pelo linfoma.
 Este exame pode ainda identificar o

comprometimento da medula óssea, mostrando
uma boa correlação com a biopsia deste sítio.
 No paciente com AIDS, o FDG-PET pode ajudar
a fazer o diagnóstico diferencial entre
toxoplasmose, linfoma e leucoencefalopatia
progressiva, nos pacientes que apresentam
alterações na ressonância.
Massa residual
O FDG-PET pode diferenciar entre massa
residual contendo linfoma viável e fibrose
pós tratamento.
 Jerusalem e cols mostraram que recidiva
ocorria em 100% dos pacientes tratados
com exame FDG-PET positivo; em 26%
dos pacientes com tomografia positiva
mas FDG-PET negativo; 10% com
tomografia e PET negativos.
RADIOIMUNOTERAPIA
 Vários produtos contendo anticorpos
estão sendo desenvolvidos para serem
usados como agentes de imagem ou
tratamento em pacientes com linfoma:
- Anticorpos monoclonais murinos
- Anticorpos quiméricos
Doença de Hodgkin com síndrome
da veia cava superior
GC, 29yo wm
GC, 29yo wm
 Newly diagnosed non-Hodgkin's
lymphoma with lymphadenopathy in the
right neck, supraclavicular regions
bilaterally, and mediastinum in retrosternal
and paratracheal regions as seen on
selected two CT axila cuts over lower neck
and upper chest.
GC, 29yo wm
 F-18 FDG PET
demonstrating
lymphadenopathy
affecting right lower
neck, supraclavicular
regions and more
extensively
mediastinum.
GC, 29yo wm
 Gallium-67 scan
demonstrating
extensive
lymphadenopathy in
the neck and chest as
PET and DIRI.
(Clockwise from
upper left: sagital,
coronal, volume
rendered, and axial
images)
Restaging of NHL
A 61-year-old man with a long and
complex history of low-grade (follicular
small cleaved NHL) diagnosed 7 years
earlier.
 He subsequently required radiation
therapy to the spine followed by
radiolabeled monoclonal antibody therapy
twice for transformation (the last treatment
occurred 18 months earlier).
Restaging of NHL
 Recent follow-up CT showed persistent soft
tissue masses in the left pelvis. (a) Axial
concurrent CT shows a soft tissue mass in the
region of the left iliacus muscle (red arrow) and a
mildly enlarged lymph node in the left common
iliac chain (blue arrow).
 There is long-standing sclerosis of the left ilium,
unchanged in multiple follow-up CTs.
Restaging of NHL
Restaging of NHL
 Axial FDG-PET image at the same level
shows moderately increased FDG activity
in the large left pelvic mass (red arrow)
and in the mildly enlarged left pelvic lymph
node (blue arrow).
 Recurrent lymphoma was confirmed
histologically and the patient was treated
with radiation therapy to the left pelvis.
Restaging of NHL
Restaging and monitoring response
to therapy
A 44-year-old man with a complex history
of treated concomitant stage IV
intermediate-grade NHL and HD 6 years
earlier, on a background of common
variable immunodeficiency syndrome.
 He developed constitutional symptoms
over several months; follow-up CT showed
widespread but stable lymphadenopathy
on both sides of the diaphragm.
to therapy
 Anterior projection image
of the initial FDG-PET
study showed wide-
spread, predominantly
osseous, FDG-avid
disease. Bone marrow
biopsy of the right iliac
crest, based on PET
findings, revealed
recurrent HD.
to therapy
 Anterior projection image
of a follow-up FDG-PET
study 3 weeks after 2
cycles of induction
chemotherapy (in
preparation for allogeneic
bone marrow transplant
[BMT]) showed near-
complete response
except for some mild
FDG-avid disease in the
right axillary region (blue
arrow).
to therapy
 Follow-up FDG-PET 3
months after the
allogeneic BMT
showed no active
disease. The patient
subsequently
succumbed to graft-
vs-host disease but
had no residual
lymphoma.
FDG-PET for follow-up of non-gallium-avid
lymphoma and monitoring response to treatment
A 26-year-old man with residual

mediastinal mass 1 year following
chemotherapy and radiation therapy for
stage II nodular sclerosing HD.
 Whole-body gallium
scintigraphy shows
only subtle gallium
uptake in the
mediastinum.
 Anterior projection
image of whole-body
FDG-PET study 6
weeks later shows
extensive FDG-avid
disease in the
mediastinum and the
left pulmonary hilum
(red arrows),
consistent with
relapsed HD.
 FDG-PET at 5 weeks
after induction
chemotherapy prior to
autologous BMT
shows substantial
residual FDG-avid
disease (arrows)
indicating a high risk
of further relapse.
 FDG-PET at 6 months
after autologous BMT
shows a small focus
of increased FDG
activity in the high left
paratracheal region
(red arrow) suspicious
for early relapse of
HD.
 One year after the

autologous BMT,
FDG-PET shows
clear-cut relapse of
FDG-avid lymphoma
in the left
mediastinum (red
arrows).

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Avaliacao Radionuclidica de Pacientes Com Linfoma

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Avaliação radionuclídica

dos pacientes com linfoma

 Natural killer cell neoplasms

 Clinicalstage refers to the great extent of

 Nestescasos pode haver percentual de

 Apesar de não haver consenso sobre o

O follow-up do paciente inclui exame

Atentar para massa residual na região supra-

 Como é possível alcançar-se remissão

A cintilografia com gálio também é útil na

 Outrosradio-fármacos têm sido utilizados

O uso clínico dos marcadores cardíacos e

 Este exame pode ainda identificar o

A 26-year-old man with residual

 One year after the

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