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Relatrio de Investigao e Anlise de Acidente

CIPA Nmero
ACIDENTADO
Nome: ________________________________________________________
Setor: _________________________________________________________
Funo: _______________________ Estado Civil: ___________________
Data de Admisso: ______________ Tempo na empresa : _____________
Tempo na funo: ______________ Turno de trabalho: ______________
Data de Nascimento: _____________________ Idade: ________________
ACIDENTE
Data do acidente: ________________ Horrio do Acidente: ___________
Horrio de entrada do acidentado: _____________________
Local do Acidente: ______________________________________________
CARACTERSTICA DO ACIDENTE
Tpico sem afastamento

Tpico com afastamento

Trajeto sem afastamento

Trajeto com afastamento

DESCRIO DO ACIDENTE
Que trabalho era feito? Com qual objetivo?
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_______________________________________________________________
Como era feito? Cite: mquinas, equipamentos e ferramentas utilizadas:
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Quais foram as conseqncias e a parte do corpo atingida? Qual a
durao provvel do tratamento?
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INVESTIGAO DO ACIDENTE
Causas que contriburam diretamente para a ocorrncia:
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Quais as razes para a existncia destas causas? Qual a probabilidade de
repetio de acidente?
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AES A SEREM IMPLANTADAS PARA EVITAR ACIDENTES
SEMELHANTES E PRAZO
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RESPONSVEIS PELAS AES E CARGO
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Presidente da CIPA:
Vice-Presidente da CIPA:
Secretrio da CIPA:
Encarregado:
Recursos Humanos:
Responsveis pelas aes:
Acidentado:

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Data: ___/___/_____