O

CASO CLNICO

rtodontia Lingual Retrospectiva de uma Tcnica e Apresentao de Caso Clnico

Lingual Orthodontics: Retrospective of a Technique and Presentation of a Clinical Case

Marcos Gabriel do Lago Prieto*

Prieto MG do L. Ortodontia lingual retrospectiva de uma tcnica e apresentao de caso clnico. J Bras Ortodont Ortop Facial 2006; 11(64): 348-354.

Este trabalho enfoca o nascimento e a evoluo da Ortodontia Lingual, alm da criatividade e empenho dos pesquisadores em proporcionar aos pacientes uma tcnica essencialmente esttica que, embora com alguns fracassos iniciais, conseguiu sobreviver e hoje considerada por muitos ortodontistas como a opo mais acertada para o tratamento do paciente adulto. So apontadas suas principais indicaes e vantagens, comprovando a sua ecincia em tratar a mordida profunda com a ilustrao de um caso clnico de uma paciente de 22 anos, com padro de crescimento mesofacial, portadora de m ocluso Classe I, suave contrao dos arcos e severa mordida profunda.
PALAVRAS-CHAVE: Ortodontia lingual; M ocluso; Mordida profunda.

INTRODUO

Muitos pacientes gostariam de receber benefcios por um tratamento ortodntico de alta qualidade, porm prefeririam que estes aparelhos no fossem visveis 1. Com o objetivo de se executar um tratamento ortodntico sem que o mesmo seja percebido por leigos, surgiu a tcnica lingual que, trabalhando pela face palatina ou lingual, permite ao profissional e paciente terem um aparelho invisvel perante a sociedade comum2. Quando da introduo do aparelho lingual, houve uma corrida aos clnicos em busca da nova forma de tratamento com aparelhos invisveis,

e os ortodontistas apressaram-se em se aprimorar. No entanto, com os aparelhos linguais disponveis naquele momento, os dentes no poderiam ser alinhados corretamente e, embora muitos pacientes comeassem o tratamento com o aparelho lingual, poucos terminaram. Muitos clnicos foram incapazes de alinhar os dentes adequadamente, ento aps alguns meses de frustrao para o doutor, a equipe e o paciente, o aparelho era removido e recolocado outro por vestibular para completar o tratamento1. A proposta deste artigo apresentar um breve histrico da Orto-

dontia Lingual, enfatizar algumas de suas vantagens e a sua indicao como metodologia de tratamento ideal, em casos de atresias suaves dos arcos dentrios, como tambm na correo da sobremordida em pacientes meso ou braquifaciais. Exemplificaremos com a apresentao de um caso clnico, os resultados obtidos em uma paciente que apresentava essas caractersticas.
REVISO DE LITERATURA

Kurz (1975) de Beverly Hills, Califrnia, convenceu-se de que um aparelho edgewise colado por lingual seria uma contribuio sig-

* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial, Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares, Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial, Professor do Curso de Especializao em Ortodontia da ABO-MS, Professor do Curso de Iniciao em Ortodontia da ABO-MS, Professor Coordenador do Curso de Especializao em Ortopedia Funcional dos Maxilares da ABO-MS, Diretor Cientco da ASO (Associao Sul-mato-grossense de Ortodontia e Ortopedia Facial), Introdutor da Tcnica Ortodontia Lingual no Mato Grosso do Sul. Rua Mar das Carabas, 08 Campos Grande-MS 79040-030; e-mail: prietoeprieto@terra.com.br

Ortodontia Lingual Retrospectiva de uma Tcnica e Apresentao de Caso Clnico

nificante para o adulto ortodntico. Ele criou seu prprio aparelho lingual. Seus resultados iniciais encorajaram-no a continuar. Mais tarde, em 1976, Kurz e a Ormco comearam um programa intensivo para desenvolver o aparelho lingual e traz-lo de sonho realidade. Em 1978, estudos detalhados foram conduzidos, mensurando a morfologia das superfcies linguais dos dentes, visando reduzir o tamanho das bases dos braquetes e facilitar a colagem lingual. A forma do arco lingual foi estudada topograficamente para estabelecimento de angulaes e torque. Assim, o aparelho inicial que tinha recursos apropriados de funo e conforto ao paciente foi manufaturado em 1979. Nesse mesmo ano, Fujita, da Kanagawa Dental University do Japo, publicou um artigo descrevendo aparelhos com um design de braquetes por lingual e arcos em forma de cogumelo. Em 1979 ainda, Kurz aps tratar 40 pacientes e ter refinado o processo de colagem indireta, fez as seguintes concluses: 1- A taxa de reteno dos braquetes estava to eficiente quanto por vestibular; 2- O conforto e aceitao do paciente aps o perodo inicial de adaptao, em muitos casos, eram to bons quanto com aparelhos convencionais; 3- O padro de conversao dos pacientes retornou perto do normal com um curto perodo aps a colagem do aparelho. Kurz e os engenheiros da Ormco, embora encorajados, perceberam que havia ainda muitas questes para serem resolvidas. Desta forma, em dezembro de 1980, resolveu-se criar um conjunto de profissionais para apri-

morar o aparelho, que foi chamado de Lingual Task Force. Ao mesmo tempo, competidores da Ormco lanaram sua verso de aparelho lingual: Edgewise (Unitek) e Round Wire (T.P.)3. Em setembro de 1981, a Ormco sediou o 1 seminrio de Ortodontia Lingual contando com 38 avaliadores (especialistas). Dentro de 1 ano esse nmero de especialistas aplicando a tcnica aumentou para 45. Em fevereiro de 1982, 520 casos estavam em tratamento. J em setembro de 1982, quando o braquete Kurz4 estava na 7 gerao, 2.865 pacientes estavam em tratamento, resultando em uma avaliao de que muitos problemas j estavam solucionados e a evoluo era encorajadora4. Kelly5, respondendo sobre irregularidades das faces linguais, afirmou que a Unitek possua um programa de computador com anatomia de 50 diferentes casos, e as bases (pads) de colagem e seus contornos eram selecionados a partir destes casos, podendo inclusive sofrer variaes. Afirmou tambm que 25% dos seus pacientes em Ortodontia Lingual tinham abaixo de 17 anos. Utilizou o aparelho em si prprio e desfez os mitos iniciais de pessoas resistentes a esse tipo de tratamento. Fillion6 destacou como principais problemas da tcnica lingual, a dificuldade de acesso e visibilidade, as variaes morfolgicas das faces linguais e as relaes com os pacientes adultos. Mudanas ntero-posteriores e verticais so evidenciadas imediatamente aps a colagem dos braquetes linguais na maxila, pois o plano de mordida dos braquetes anteriores usualmente causam desocluso do segmento posterior. Geralmente os

molares extruem, os incisivos intruem, e a ocluso posterior estabelecida com 90 dias7. Creekmore8 apresentou caractersticas de um novo modelo de braquete lingual (Conceal). Fez consideraes sobre as diversas necessidades mecnicas; tempo de amarrao dos arcos; distncia inter-braquetes e a variabilidade da superfcie lingual dos dentes, e apontou como pea chave para um tratamento com braquetes linguais, com segurana e facilidade, sua montagem em laboratrio com a Slot Machine. Um instrumento de posicionamento de braquete lingual que orienta atravs da superfcie vestibular o torque, a inclinao, a rotao, altura e espessura da base para cada dente. O final dos anos 80 mostrou certo declnio na prtica da tcnica, no entanto ela passava a ser um componente de muitos programas de ps-graduao nos EUA. Algumas publicaes no inicio da dcada de 90, relatavam bons resultados clnicos e mostravam que a tcnica estava de p9,10. Com a utilizao na tcnica lingual de fios base de nquel titnio, que baixa temperatura torna-se muito malevel e facilmente adaptado no encaixe dos braquetes, mesmo nos casos de extremo apinhamento, houve uma reduo significativa no tempo de tratamento e na durao do tempo de consulta, alm de aumentar o tempo entre as consultas de ativao11. Pouco mais de 20 anos de existncia, demonstram que a tcnica lingual ainda est na sua infncia, quando comparada a outras. Entretanto, como tm surgido muitos resultados bem sucedidos com a tcnica, os ortodontistas esto comeando a
349

J Bras de Ortodon Ortop Facial 2006; 11(64): 348-354

Ortodontia Lingual Retrospectiva de uma Tcnica e Apresentao de Caso Clnico

reavaliar seus mritos. Independente dos resultados, ela tem sido relatada como uma importante ferramenta de marketing, gerando uma das mais altas relaes de custo/benefcio. Atualmente so conduzidos cursos regulares nos Estados Unidos, Frana, Itlia, Espanha, Austrlia, Japo, Coria e Cingapura3. No Brasil, a tcnica lingual foi apresentada em novembro 1984, em Curitiba, quando participamos, juntamente com um grupo de profissionais, de um curso ministrado pelo professor James Hilgers. Pode-se dizer que no Brasil esta tcnica est iniciando, no entanto, de alguma forma, j est inserida no programa de alguns cursos de especializao, como o de Araraquara (Unesp) e da ABO-MS. Destacam-se como seus divulgadores mais expressivos, entre outros, os Drs: Marcelo Marigo (MG); Jos Carlos Gaspar (SP); Luis Gandini Jr. (SP) e Liana Lima Pinheiro (RJ). Principais Indicaes da Ortodontia Lingual Atualmente, a Ortodontia Lingual sem dvida a tcnica ortodntica de escolha para o tratamento do paciente adulto11. A maioria dos pacientes adultos deseja acertar seus dentes com um aparelho que seja o mais discreto possvel, seja por vaidade ou por motivos profissionais, como o caso de jornalistas, reprteres, pessoas com intensa vida social, artistas e modelos12. A Ortodontia Lingual muito indicada para os casos de protruso, expanso e aumento da dimenso vertical, mas pode ser utilizada para quase todos os casos. Os movimentos para vestibular so mais fceis porque os arcos devem pressionar os dentes, ao invs de tracion-los como na tcnica vestibular13.
350

Um plano de mordida foi incorporado na borda incisal dos braquetes anteriores superiores, entre o arco e plano oclusal1,2. O plano de mordida foi estabelecido para servir dois propsitos: auxiliar na abertura de mordida e redirecionar as foras da ocluso para prevenir a descolagem dos braquetes4. O aumento da dimenso vertical ocorre devido ao contato da borda dos incisivos inferiores contra o plano de mordida dos braquetes dos incisivos superiores, favorecendo a extruso dos molares. Esta desocluso posterior tambm favorece os movimentos vestbulo-linguais ou msio-distais dos dentes posteriores, j que as foras de ocluso no se opem. importante lembrar tambm que o plano de mordida dos braquetes dos incisivos superiores provoca o relaxamento dos msculos elevadores da mandbula, diminuindo a sobrecarga das articulaes tmporo-mandibulares14. Gorman15 afirmou que na correo da Classe II diviso 2, o tratamento com a tcnica lingual seria efetuado com mais rapidez e qualidade, uma vez que o arco inferior poderia ser colado mais precocemente devido ao levante da mordida. Os tratamentos de mordida cruzada anterior e de casos de Classe III tambm so excelentes indicaes da Ortodontia Lingual devido facilidade de usar foras expansivas15. Demange16 afirmou que o mecanismo de expanso em Ortodontia Lingual uma fora centrfuga imprimida pelas qualidades elsticas dos arcos, que funcionam com efeitos transversos eficazes. Portanto, h uma tendncia de expanso da largura do arco se a dimenso transversa no

cuidadosamente controlada. Prieto, Oshiro17 afirmaram que no tratamento da mordida profunda em pacientes com ngulo baixo ou mesofaciais, recomenda-se o levante anterior, sendo um bom dispositivo a placa de mordida provisria fixa (PMPF) em um tratamento convencional. Alexander et al.18 concluram no entanto, que consideraes devem ser incorporadas no plano de tratamento afim de no produzir abertura da mordida quando isto no desejvel. Atravs de estudos eletromagnticos demonstraram tambm que a fora de mordida reduzida quando os dentes anteriores ocluem sobre o metal. Vantagens do tratamento ortodntico com braquetes linguais Creekmore8 apontava para as seguintes vantagens da tcnica lingual sobre a tcnica vestibular: - As superfcies vestibulares dos dentes no so danificadas pela colagem, descolagem, remoo de adesivos ou descalcificao originria da placa que envolve os braquetes; - O tecido gengival vestibular no afetado; - A posio de cada dente pode ser avaliada com mais preciso devido ao fato de a viso no ser obstruda com braquetes e arcos por vestibular; - O contorno facial mais real, uma vez que os lbios no esto projetados pelo volume dos aparelhos vestibulares; - A maioria dos adultos e muitos pacientes jovens prefeririam aparelhos invisveis se o custo, o tempo de tratamento e o resultado obtido forem comparveis com aqueles por vestibular.

J Bras de Ortodon Ortop Facial 2006; 11(64): 348-354

Ortodontia Lingual Retrospectiva de uma Tcnica e Apresentao de Caso Clnico

De acordo com Poon, Taverne3, os aspectos positivos da tcnica lingual podem ser sintetizados nos itens abaixo relacionados: - As quebras ou descolagens so similares aos braquetes vestibulares; - O perfil e a posio dos lbios do paciente no so distorcidos pela presena dos braquetes; - Os aparelhos no necessitam ser removidos em situaes sociais especiais, no havendo interrupes do tratamento; - Os pacientes que preferem usar o lingual, geralmente so cooperadores e apreciativos, elevando a imagem do profissional; - A posio das canaletas dos braquetes linguais est situada mais perto do centro de resistncia dos incisivos. Isto resulta em reduo de efeitos indesejveis e movimentos de corpo mais previsveis. Fillion 11, recomendou a Ortodontia Lingual para o tratamento do adulto enumerando uma srie de vantagens: - A no visibilidade do aparelho permite tratar os adultos que resistem ao uso dos aparelhos vestibulares; - As foras utilizadas so mantidas em permanente controle de seus movimentos nos trs planos do espao; - A incorporao de um plano de mordida nos braquetes dos inci-

Figura 1: Fotograa de frente inicial.

Figura 2: Fotograa de perl inicial.

sivos e caninos permite a abertura imediata da ocluso e, como conseqncia, a correo rpida das mordidas profundas e das mordidas cruzadas anteriores; - A abertura da mordida permite suprimir as contraes musculares excessivas em certas ms ocluses; - Esta tcnica responde a todos os tipos de tratamento que venham a se unir com o ortodntico, sejam eles periodontais, protticos, cirrgicos ou mesmo aqueles relacionados s disfunes das articulaes tmporo-mandibulares. Echarri14 enumerou vantagens da tcnica lingual sob o ponto de vista do ortodontista e do paciente. As que mais se destacam so as seguintes: - Permite tratar pacientes que no aceitam mostrar braquetes; - A avaliao esttica dos dentes e lbios mais fcil durante o tratamento; - Por lingual, os movimentos de expanso, protruso e intruso so favorecidos; - A desocluso dos pr-molares e molares contribui para seus movimentos; - Aumenta o prestgio do profissional; - Protege o esmalte por vestibular; - Protege os lbios em caso de acidentes ou prtica de esportes de risco. Caniklioglu, Ozturk19 fizeram uma pesquisa comparando pacientes tratados com Ortodontia Lingual e pacientes

Figura 3: Fotograa frontal inicial.

Figura 4: Fotograa lateral direita inicial.

Figura 5: Fotograa lateral esquerda inicial.

J Bras de Ortodon Ortop Facial 2006; 11(64): 348-354

351

Ortodontia Lingual Retrospectiva de uma Tcnica e Apresentao de Caso Clnico

Figura 6: Fotograa oclusal superior inicial.

com Ortodontia Convencional, e concluram que uma das mais importantes vantagens do aparelho lingual sua esttica natural. Com isso, o tratamento com aparelho lingual no corre o risco de ser removido antes de se obter um resultado final ideal, por exigncia do paciente, devido a problemas estticos, o que freqentemente acontece com o aparelho convencional.
RELATO DE CASO

Figura 7: Fotograa oclusal inferior inicial.

A paciente M.P.C., de 22 anos, leucoderma, gnero feminino, apresentava padro de crescimento mesofacial; m ocluso Classe I de Angle; suave atresia dos arcos dentrios; molares inferiores inclinados para lingual; incisivos centrais superiores excessivamente verticalizados e extrudos; mordida profunda acentuada e queixa de disfuno nas articulaes tmporo-mandibulares (Figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7).

Figura 13: Fotograa de frente nal.

Figura 8: Fotograa oclusal superior mostrando a banda recoberta com resina por vestibular.

Figura 14: Fotograa de perl nal.

Figura 11: Fotograa oclusal superior durante o tratamento. Figura 9: Fotograa lateral esquerda mostrando a banda recoberta com resina por vestibular.

Figura 10: Fotograa frontal durante o tratamento.

352

Figura 12: Fotograa oclusal inferior durante o tratamento.

Figura 15: Fotograa nal com a paciente sorrindo.

J Bras de Ortodon Ortop Facial 2006; 11(64): 348-354

Ortodontia Lingual Retrospectiva de uma Tcnica e Apresentao de Caso Clnico

Figura 16: Fotograa frontal nal.

Figura 17: Fotograa lateral direita nal.

Figura 18: Fotograa lateral esquerda nal.

As Figuras acima, certamente justificavam a queixa de disfuno nas articulaes tmporo-mandibulares, uma vez que a mandbula encontrava-se completamente travada em suas excurses funcionais devido acentuada mordida profunda. Tendo j recebido tratamento ortodntico na adolescncia, e por no se ver mais capaz de novamente mostrar braquetes por vestibular, foi uma exigncia sua que o tratamento fosse o mais esttico possvel. Decidimos ento por instalar aparelhos linguais da marca ORMCO (7 gerao), sendo primeiramente realizada a colagem no arco superior. Os primeiros mola-

Figura 19: Fotograa oclusal superior nal.

Figura 20: Fotograa oclusal inferior nal.

res superiores receberam bandas, no entanto estas foram recobertas com resina por vestibular para que no comprometesse a esttica (Figuras 8 e 9). Aps 15 dias foi instalado a aparelho no arco inferior. Para o sistema de transferncia, foi realizado o Sistema Class. A seqncia de fios tanto para o arco superior como para o inferior

foi a seguinte: 015 Respond; 016 Niti; 016 Stainless Steel; 016x .022 D-Rect; .016x .022 TMA. As figuras 10, 11 e 12 ilustram a fase intermediria do tratamento. O caso foi encerrado dentro das expectativas da paciente em um prazo de 24 meses. As Figuras 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 e 20 mostram as fotos finais da paciente.

CONSIDERAES FINAIS

A concluso prematura, de que os dentes no poderiam ser alinhados com aparelhos linguais, era condizente apenas com os aparelhos inicialmente disponveis. Estes foram modificados a partir dos mais eficientes aparelhos vestibulares8. No entanto, o que trabalha bem por vestibular no necessariamente trabalha bem por lingual, pois o meio ambiente lingual diferente. Assim foi necessrio criar um sistema que fosse to preciso e eficiente como o feito pela face vestibular. Lembrando que no tratamento lingual, uma excelente adesividade entre o braquete e o dente de grande importncia20.

Para Creeckmore8, um aceitvel sistema de aparelho lingual deve incluir os seguintes elementos chaves: - Um sistema mecnico que alinhe os dentes pela face lingual to eficientemente como por vestibular; - Meios de posicionar adequadamente os braquetes para criar um aparelho de arco reto com boa preciso pela face lingual; - Uma seleo completa de arcos pr-formados com off-set entre canino e pr-molares; - Alicates especialmente projetados com cabos mais longos e bicos angulados;

Alicates prprios para remover braquetes linguais; - Chave de torque lingual; - Treinamento do profissional e equipe para que a tcnica lingual se torne rotina tanto quanto a vestibular. Conclui-se que a Ortodontia Lingual no mais uma tcnica ortodntica procurada apenas por certos adultos arrojados, graas no visibilidade do aparelho, reduo do tempo de tratamento aliado s novas ligas, e aos esforos contnuos dos ortodontistas para aumentar o conforto do paciente11.
353

J Bras de Ortodon Ortop Facial 2006; 11(64): 348-354

Ortodontia Lingual Retrospectiva de uma Tcnica e Apresentao de Caso Clnico

O caso clnico apresentado neste artigo demonstrou a eficincia do sistema lingual nos objetivos iniciais

propostos para o tratamento da paciente, uma vez que se conseguiu a correo da mordida profunda, como

tambm uma suave expanso dos arcos, observado pela verticalizao dos dentes posteriores.

Prieto MG do L. Lingual orthodontics: retrospective of a technique and presentation of a clinical case. J Bras Ortodont Ortop 2006; 11(64): 348-354.

This study describes the inception and evolution of Lingual Orthodontics, drawing attention on the resourcefulness and commitment of researchers in providing patients with an aesthetically advantageous technique that, despite some failures, succeeded in gaining ground and is currently regarded by many orthodontists as the procedure of choice in the treatment of adult patients. Its major indications and advantages are pointed out, and its effectiveness in the treatment of deep bite is demonstrated in a clinical case a 22-year-old female patient with midfacial growth pattern and Class I malocclusion with mildly constricted dental arches and severe deep bite.
KEYWORDS: Lingual orthodontics; Malocclusion; Deep bite.

REFERNCIAS
1. Alexander CM, Alexander RG, Sinclair PT. Lingual orthodontics: a status report. Part 6. Patient and practice management. JCO 1983:240-246. 2. Gandini Junior LG, Gandini MREAS. Tcnica lingual uma perspectiva para tratamentos estticos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2002; 7(5):91-105. 3 . P o o n C K , Ta v e r n e A A R . L i n g u a l orthodontics: a review of its history. Australian Orthodontic Journal 1998; 15(2). 4. Kurz C, Swartz ML, Andreiko C. Lingual orthodontics: a status report. Part 2. Reserch and development. JCO 1982. 5. Kelly VM. Interviews on lingual orthodontics. JCO 1982:461-476. 6. Fillion D. A la recherch de la precision en technique attaches linguales. R Orthop Dento Faciale, Paris 1986; (20):401-413. 7. Smith JR, Gorman JC, Kurz K, Dunn RM. Keys to success in lingual therapy. Part I. JCO 1986:252-261. 8. Creeckmore T. Lingual orthodontics its renaissance. AJO 1989:120-137. 9. Lew K. Initial alignment with 0.008 pulsestraightened supreme Wilcock wire in lingual orthodontics. Aust J Orthod 1991; 12:53-54. 10. Takemoto K. Lingual orthodontic extraction therapy. Clinical impressions. Ormco Corp 1995; (4). 11. Fillion D. Orthodontie linguale de la dulte et traitements multidiciplinaires. Cah Prothse 1999; (108):83-95. 12. Pato JMS. Ortodontia lingual. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2002; 7(2):7780. 13. Echarri PA. Ortodontia esttica invisible en adultos. Ortodoncia Clnica 2001; 4(3):134135. 14. Echarri P. Ventajas y desventajas de la ortodoncia lingual. In: Ortodontia lingual tcnica completa paso a paso. Nexus ediciones, S.L. Barcelona; 2003. Cap.2. p.39. 15. Gorman J. Dispelling some myths about lingual orthodontics. Clinical Impressions 1993; 2(3):2-5, 16-17. 16. Demange C. Control of the transverse direction in lingual orthodontics. Orthod Fr 1997; 68(1):281-5. 17. Prieto MG, Oshiro GS. O Uso da placa de mordida provisria xa na mordida profunda. J Bras Ortodon Ortop Facial 2002; 7(37). 18. Alexander CM, Alexander RG, Gorman JC, Hilgers JJ, Kurz C, Scholz RP et al. Lingual orthodontics: a status report. JCO 1982:255-262. 19. Caniklioglu C; Ozturk Y. Patient Disconfort: A Comparison between lingual and labial xed appliances. Angle Orthodontist 2005; 75(1):86-91. 20. Wiechmann D. Lingual orthodontics. Part 3. Intraoral sandblasting and indirect bonding. J Orofac Orthop 2000; 61(4):280-91. Recebido para publicao em: 24/05/2005 Enviado para anlise em: 25/08/2005 Aceito para publicao em: 02/05/2006

354

J Bras de Ortodon Ortop Facial 2006; 11(64): 348-354