ANEXO I

FORMULRIO PARA A TRANSMISSO DE UM PEDIDO DE INDEMNIZAO EM SITUAES TRANSFRONTEIRAS (n.o 2 do artigo 6.o da Directiva 2004/80/CE)

1. Referncia do processo:

2. Lngua do pedido e documentos justificativos (n.o 3 do artigo 6.o da Directiva 2004/80/CE):

3. Pedido transmitido por:

Coordenadas da autoridade de assistncia (autoridade de transmisso):

Designao da autoridade:

Estado-Membro:

Pessoa de contacto ou servio responsvel pelo tratamento do caso:

Endereo:

Nmero de telefone (com indicativo):

Fax:

Correio electrnico:

4. Para:

Coordenadas da autoridade de deciso (autoridade de recepo):

Designao da autoridade:

Estado-Membro:

Endereo:

Nmero de telefone (com indicativo):

Fax:

Gerado pelo Portal Europeu da Justia Electrnica

Correio electrnico:

5. Dados da pessoa que requer a indemnizao: Apelido:

Nome prprio:

Sexo:

Data de nascimento:

Nacionalidade:

Endereo e cdigo postal:

Outra residncia habitual (se diferente do domiclio):

Nmero de telefone (com indicativo):

Fax:

Correio electrnico:

Referncias bancrias (no caso de transferncias para o estrangeiro, h que indicar o BIC, em vez do cdigo bancrio, e o IBAN, em vez do nmero de conta): BIC: IBAN: Nome do banco: Contacto no estrangeiro:

Se for caso disso, representada por:

6. Dados da pessoa lesada caso no seja o requerente: Apelido:

Nome prprio:

Sexo:

Gerado pelo Portal Europeu da Justia Electrnica

Data de nascimento:

Nacionalidade:

Endereo e cdigo postal:

Outra residncia habitual (se diferente do domiclio):

Nmero de telefone (com indicativo):

Fax:

Correio electrnico:

Feito em:

Data:

Por:

(Assinatura e/ou carimbo): 7. Lista dos documentos justificativos juntos

Gerado pelo Portal Europeu da Justia Electrnica

AVISO DE RECEPO DO PEDIDO (artigo 7.o da Directiva 2004/80/CE) (*)

Enviar autoridade de assistncia e ao requerente

Autoridade de deciso:

Designao da autoridade:

Estado-Membro:

Referncia do processo:

Pessoa de contacto ou servio responsvel pelo tratamento do caso:

Endereo:

Nmero de telefone (com indicativo):

Fax:

Correio electrnico:

Se possvel, indicar o prazo provvel em que a deciso sobre o pedido ser tomada [alnea c) do artigo 7.o da Directiva 2004/80/CE]: confirmada a recepo do pedido transmitido pela autoridade de assistncia:

Designao da autoridade:

Estado-Membro:

Referncia do processo:

Data de recepo:

Feito em:

Data:

Por: Gerado pelo Portal Europeu da Justia Electrnica

(Assinatura e/ou carimbo):

(*) A autoridade de deciso pode utilizar um formulrio similar ou qualquer outra forma de aviso de recepo desde que respeite as condies previstas no artigo 7.o da directiva.

Gerado pelo Portal Europeu da Justia Electrnica