ANEXO II

FORMULRIO PARA A TRANSMISSO DE UMA DECISO RELATIVA A UM PEDIDO DE INDEMNIZAO EM SITUAES TRANSFRONTEIRAS (artigo 10. da Directiva 2004/80/CE)

1. Referncia do processo:

2. Data da deciso:

3. Lngua da deciso:

4. Deciso transmitida por:

Coordenadas da autoridade de deciso (autoridade de transmisso):

Designao da autoridade:

Estado-Membro

Pessoa de contacto ou servio responsvel pelo tratamento do caso:

Endereo:

Nmero de telefone (com indicativo):

Fax:

Correio electrnico:

5. Para:

Coordenadas da autoridade de assistncia (autoridade de recepo):

Designao da autoridade:

Estado-Membro:

Pessoa de contacto ou servio responsvel pelo tratamento do caso:

Endereo:

Gerado pelo Portal Europeu da Justia Electrnica

Nmero de telefone (com indicativo):

Fax:

Correio electrnico:

6. E para:

Dados do requerente:
Nome do requerente:

Endereo:

Nmero de telefone (com indicativo):

Fax:

Correio electrnico:

Representante legal (se for caso disso):

Gerado pelo Portal Europeu da Justia Electrnica

7. Informao sobre a deciso:

NB: Esta informao fornecida sem prejuzo do disposto no texto da deciso

a) Resumo da deciso:

b) Informao sobre a possibilidade de recurso, a autoridade competente e os prazos:

c) Outras informaes ou medidas solicitadas pelo requerente (preencher, se necessrio):

Feito em:

Data:

Por:

(Assinatura e/ou carimbo):

Gerado pelo Portal Europeu da Justia Electrnica