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MINISTRIO DA SADE

SADE BUCAL

Caderno de Ateno Bsica, n 17

Braslia DF 2008

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

SADE BUCAL

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica - n. 17

1 edio 1 reimpresso

Braslia - DF 2008

2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n. 17 Tiragem: 1. edio 1. reimpresso 2008 20.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Coordenao Nacional de Sade Bucal Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, Sala 650 CEP: 70058-900 Braslia DF Telefone: (61) 3315-2728 Fax: 3315-2583 Homepage: http://www.saude.gov.br/bucal

Superviso Geral: Luis Fernando Rolim Sampaio Coordenao tcnica: Gilberto Alfredo Pucca Jnior Antonio Dercy Silveira Filho Equipe de elaborao - Ateno Bsica em Sade Bucal: Antonio Dercy Silveira Filho Coordenao de Gesto da Ateno Bsica do Ministrio da Sade Cassius C. Torres Pereira Universidade Federal do Paran Danusa Queiroz e Carvalho - Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Sul Elisandra Sguario Coordenao de Gesto da Ateno Bsica do Ministrio da Sade Helenita Corra Ely Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Izabeth Cristina Campos da Silva Farias Coordenao de Gesto da Ateno Bsica do Ministrio da Sade Mrcia dos Santos - Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Sul Marco Antnio Manfredini Assessoria Parlamentar da Assemblia Legislativa do Estado de So Paulo Marcos Azeredo Furquim Werneck Universidade Federal de Minas Gerais Marcus Vincius Diniz Grigoletto Estratgia Sade da Famlia de Santa Marcelina Maria Ins Barreiros Senna Universidade Federal de Minas Gerais Marisa Maltz - Universidade Federal do Rio Grande do Sul Mnica de Oliveira Santiago - Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais Regina da Cunha Rocha - Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte -MG Rui Oppermann - Universidade Federal do Rio Grande do Sul Wanda Maria Taulois Braga - Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais Equipe de elaborao - Referncias e Contra-Referncias aos Centros de Especialidades Odontolgicas: Cleber Ronald Incio dos Santos Secretaria Municipal de Sade de Rio Branco-AC Helenita Corra Ely Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Idiana Luvison Grupo Hospitalar Conceio - Porto Alegre-RS Marcos Azeredo Furquim Werneck Universidade Federal de Minas Gerais Moacir Tavares Martins Filho Conselho Regional de Odontologia do Cear Rosngela Camapum Secretaria de Estado de Sade do Governo do Distrito Federal

Colaboradores: Christian Mendez Alcntara Secretaria de Estado de Sade do Paran Jos Carrijo Brom Marco Aurlio Peres Universidade Federal de Santa Catarina Paulo Capel Narvai Universidade de So Paulo Petrnio Martelli Faculdade de Odontologia de Caruaru-PE Colaboradores no tema Promoo da Alimentao Saudvel: Ana Beatriz Vasconcellos (CGPAN/DAB/SAS/MS) Ana Maria Cavalcante (CGPAN/DAB/SAS/MS) Dillian Goulart (CGPAN/DAB/SAS/MS) lida Amorim - (CGPAN/DAB/SAS/MS) Helen Duar - (CGPAN/DAB/SAS/MS) Juliana Ubarana (CGPAN/DAB/SAS/MS) Kelva Karina N. de C. de Aquino (CGPAN/DAB/SAS/MS) Reviso tcnica: Adriana Moufarrege (CNSB/DAB/SAS) Alexandre Raphael Deitos (CNSB/DAB/SAS) Andria Gimenez Nonato (CNSB/DAB/SAS) rika Pisaneschi (DEFICIENTE/DAPE/SAS) Francisco Edilberto Gomes Bonfim (CNSB/DAB/SAS) Janaina Rodrigues Cardoso (CNSB/DAB/SAS) Jos Felipe Riani Costa (CNSD/DAB/SAS) Lvia Maria Benevides de Almeida (CNSB/DAB/SAS) Mrcio Ribeiro Guimares (CNSB/DAB/SAS) Renato Taqueo Placeres Ishigame (CNSB/DAB/SAS) Tnia Cristina Walzberg (CGAB/DAB/SAS) Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade Bucal / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 92 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica; 17) ISBN 85-334-1228-2 1. Sade Bucal. 2. Promoo da sade. 3. Sade pblica I. Ttulo. II. Srie. NLM WU 113 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2008/0627 Ttulos para indexao: Em ingls: Bucal Health Em espanhol: Salud Bucal

S U M R I O

Apresentao ............................................................................................................................. 7 1 Introduo.............................................................................................................................. 8 2 Polticas de Sade Bucal . ................................................................................................ 10 2.1 Histria dos Modelos Assistenciais na Sade Bucal Brasileira............................................ 10 2.2 Ateno Bsica, Estratgia Sade da Famlia, Diretrizes para a Poltica Nacional ............. 10 de Sade Bucal 3 Organizao da Sade Bucal na Ateno Bsica . ............................................... 14 3.1 Planejamento em Sade..................................................................................................... 14 3.2 Monitoramento e Avaliao. ............................................................................................... 15 3.3 Indicadores de Sade Bucal no Pacto da Ateno Bsica................................................... 17 3.4 Processo de Trabalho em Equipe....................................................................................... 18 3.5 Organizao da Demanda.................................................................................................. 21 3.6 Campo da Ateno na Sade Bucal.................................................................................... 24 4 Principais Agravos em Sade Bucal ............................................................................... 31 4.1 Crie Dentria.................................................................................................................... 31 4.2 Doena Periodontal............................................................................................................ 35 4.3 Cncer de Boca.................................................................................................................. 39 4.4 Traumatismos Dentrios. .................................................................................................... 41 4.5 Fluorose Dentria............................................................................................................... 43 4.6 Edentulismo........................................................................................................................ 45 4.7 M Ocluso. ........................................................................................................................ 47 5 Organizao da Ateno Sade Bucal por meio do ciclo de. ..................... 52 vida do indivduo 5.1 Bebs (0 a 24 meses). ......................................................................................................... 52 5.2 Crianas (02 a 09 anos)...................................................................................................... 53 5.3 Adolescentes (10 a 19 anos)............................................................................................... 55 5.4 Adultos (20 a 59 anos)........................................................................................................ 57 5.5 Idosos (Acima de 60 anos). ................................................................................................. 61

5.6 Ateno Gestante............................................................................................................ 64 5.7 Ateno Sade Bucal de Pessoas com Deficincia........................................................... 67 6 Recomendaes para Referncia e Contra-referncia aos Centros............ 70 de Especialidades Odontolgicas CEO 6.1 Referncia aos Servios Especializados para Diagnstico das Leses de .......................... 72 Boca e Cncer Bucal 6.2 Referncia aos Servios Especializados de Endodontia...................................................... 74 6.3 Referncia aos Servios Especializados de Periodontia...................................................... 77 6.4 Referncia aos Servios Especializados de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.. 79 6.5 Referncia ao Tratamento Odontolgico nos Servios Especializados a............................ 82 Pessoas com Necessidades Especiais 6.6 Referncia aos Servios Especializados de Prtese Dentria............................................. 84 referncias................................................................................................................................. 87

APRESENTAO
O presente Caderno tem como foco evidenciar a reorganizao das aes e servios de sade bucal no mbito da Ateno Bsica, como parte fundamental na construo do SUS. Esta proposta, que estamos levando aos profissionais de sade, da Coordenao Nacional de Sade Bucal do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade. o resultado do trabalho de profissionais dos Servios e da Universidade que se lanaram a este desafio como uma referncia inicial s equipes de sade nos diversos pontos do Pas. Surge num momento em que os servios de sade bucal necessitam se reestruturar segundo os princpios do SUS e assumir uma nova postura diante da populao, responsabilizando-se pelo enfrentamento dos problemas existentes. Um momento, tambm, em que, para operar esta transformao, necessrio romper com antigas formas de trabalhar e de lidar com o processo sade-doena na sociedade e da necessidade de instrumentalizar equipes e profissionais para a consolidao dessas mudanas. Busca-se, neste documento, trazer informaes sobre a evoluo histrica das polticas de sade bucal no Brasil e dos principais modelos de ateno. Apresentar noes acerca do planejamento local e, portanto, da importncia de se conhecer o territrio em que se trabalha, compreendendo-o como um espao social peculiar, historicamente construdo, onde acontece a vida das pessoas e so estabelecidas as relaes entre estas e destas com as diversas instituies existentes (culturais, religiosas, polticas, econmicas, entre outras). Busca enfatizar a importncia do emprego da epidemiologia e da construo de um sistema de informao, como instrumentos fundamentais para o conhecimento e o enfrentamento dos principais problemas de sade da populao. Finalmente, se prope tambm a apresentar um processo de trabalho integrado, em equipe, cuja expresso mxima venha a consolidar-se na estratgia das Linhas do Cuidado. Desta forma, por sua amplitude, no se pretende que este caderno seja um documento acabado a ser seguido de maneira compulsria e acrtica pelos profissionais que dele fizerem uso. Ao contrrio, trata-se de uma referncia tcnica e cientfica capaz de levar as informaes bsicas, fundamentais organizao das aes de sade bucal em cada Estado, Regio, Municpio ou Distrito. Deve ser, pois, uma linha guia a ser adequada s exigncias da realidade, permitindo o melhor enfrentamento possvel dos problemas e das demandas existentes. Enfim, com a publicao deste caderno, o Ministrio da Sade est assumindo atos de sua competncia junto aos Estados e Municpios, na certeza de que estes, nos mais diversos espaos sociais deste Pas, ao consultarem e reconstrurem este documento, o faro superando-o, num processo rico de consolidao do SUS. Jos Gomes Temporo Secretrio de Ateno Sade

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1 INTRODUO
Este Caderno surgiu da necessidade de se construir uma referncia para os servios de sade no processo de organizao do cuidado sade na Ateno Bsica (AB) como eixo estratgico para a reorientao do modelo assistencial no SUS. Para efetivao do SUS necessrio o fortalecimento da Ateno Bsica, entendendo-a como o contato preferencial dos usurios com o sistema de sade. fundamental, no entanto, a garantia do acesso dos usurios aos servios de mdia e alta complexidade, assegurando a integralidade da ateno. A Ateno Bsica constitui um conjunto de aes de sade, no mbito individual ou coletivo, que abrange a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade, situadas no primeiro nvel de ateno do sistema de sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Neste contexto, utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. (BRASIL, 2006) Na organizao da Ateno Bsica, um aspecto fundamental o conhecimento do territrio, que no pode ser compreendido apenas como um espao geogrfico, delimitado para constituir a rea de atuao dos servios. Ao contrrio, deve ser reconhecido como Espao Social onde, ao longo da histria, a sociedade foi se constituindo e, por meio do processo social de produo, dividindo-se em classes diferenciadas, com acessos tambm diferenciados aos bens de consumo, includos os servios de sade. Assim, conhecer o territrio implica em um processo de reconhecimento e apropriao do espao local e das relaes da populao da rea de abrangncia com a unidade de sade, levando em considerao dados como perfil demogrfico e epidemiolgico da populao, contexto histrico e cultural, equipamentos sociais (associaes, igrejas, escolas, creches...), lideranas locais, e outros considerados relevantes para interveno no processo sade-doena. A apropriao do espao local fundamental, pois os profissionais de sade e a populao podero desencadear processos de mudana das prticas de sade, tornando-as mais adequadas aos problemas da realidade local. A efetivao das aes da Ateno Bsica depende fundamentalmente de uma slida poltica de educao permanente, capaz de produzir profissionais com habilidades e competncias que lhes permitam compreender e atuar no SUS com competncia tcnica, esprito crtico e compromisso poltico.

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A Sade da Famlia a estratgia prioritria para reorganizao da ateno bsica no Brasil, importante tanto na mudana do processo de trabalho quanto na preciso do diagnstico situacional, alcanada por meio da adscrio de clientela e aproximao da realidade scio-cultural da populao e da postura pr-ativa desenvolvida pela equipe. A proposio pelo Ministrio da Sade das diretrizes para uma Poltica Nacional de Sade Bucal e de sua efetivao, por meio do BRASIL SORRIDENTE, tem, na Ateno Bsica, um de seus mais importantes pilares. Organizar as aes no nvel da Ateno Bsica o primeiro desafio a que se lana o BRASIL SORRIDENTE, na certeza de que sua consecuo significar a possibilidade de mudana do modelo assistencial no campo da sade bucal. .

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2 POLTICAS DE SADE BUCAL


2.1 Histria dos Modelos Assistenciais na Sade Bucal BrasileirA
2.1.1 Odontologia Sanitria e Sistema Incremental

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Modelo que priorizou a ateno aos escolares do sistema pblico de primeiro grau, introduzido na dcada de 50 pelo Servio Especial de Sade Pblica (SESP), com enfoque curativo-reparador em reas estratgicas do ponto de vista econmico. Marca o incio da lgica organizativa e de programao para assistncia odontolgica, mas, com abrangncia predominante a escolares de 6-14 anos. Introduz algumas medidas preventivas e, mais recentemente, pessoal auxiliar em trabalho a quatro mos. 2.1.2 Odontologia Simplificada e Odontologia Integral Institudo ao final dos anos 70, enfatizou a mudana dos espaos de trabalho. Suas principais caractersticas foram a promoo e preveno da sade bucal com nfase coletiva e educacional; abordagem e participao comunitria; simplificao e racionalizao da prtica odontolgica e desmonopolizao do saber com incorporao de pessoal auxiliar. 2.1.3 Programa Inverso da Ateno PIA Sua principal caracterstica baseava-se em intervir antes e controlar depois. Por meio de sua matriz programtica, buscou adaptar-se ao SUS, porm, sem preocupao com a participao comunitria. Estabeleceu um modelo centrado em trs fases: estabilizao, reabilitao e declnio. Contava, para isto, com aes de controle epidemiolgico da doena crie, uso de tecnologias preventivas modernas (escandinavas), mudana da cura para controle e nfase no auto-controle, em aes de carter preventivo promocional.

2.2 Ateno Bsica, Estratgia Sade da Famlia, Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal
Durante muitos anos, no Brasil, a insero da sade bucal e das prticas odontolgicas no SUS deu-se de forma paralela e afastada do processo de organizao dos demais servios de sade. Atualmente, essa tendncia vem sendo revertida, observando-se

o esforo para promover uma maior integrao da sade bucal nos servios de sade em geral, a partir da conjugao de saberes e prticas que apontem para a promoo e vigilncia em sade, para reviso das prticas assistenciais que incorporam a abordagem familiar e a defesa da vida. Desde quando surgiu o conceito de Ateno Primria em Sade (APS), na Declarao de Alma-Ata, ele tem sofrido diversas interpretaes. No Brasil, o Ministrio da Sade tem denominado Ateno Primria como Ateno Bsica, definindo-a como um conjunto de aes, individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. O correto entendimento do conceito da Ateno Primria ou Ateno Bsica pode ser possvel a partir do conhecimento de seus princpios ordenadores: o primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade ou abrangncia, e a coordenao. (STARFIELD, 2002). Primeiro Contato: implica a acessibilidade e o uso de servios para cada novo problema para os quais se procura ateno sade. a acessibilidade considerando a estrutura disponvel, no sentido da existncia de barreiras. A proximidade dos servios da residncia dos usurios, preconizada pela Estratgia Sade da Famlia uma tentativa de facilitar esse primeiro contato. Longitudinalidade: aporte regular de cuidados pela equipe de sade. Consiste, ao longo do tempo, num ambiente de relao mtua e humanizada entre a equipe de sade, indivduos e famlia. Poderia ser traduzida como o vnculo, a relao mtua entre o usurio e o profissional de sade, e a continuidade enquanto oferta regular dos servios. Abrangncia: diz respeito s aes programadas para aquele servio e qual a sua adequao s necessidades da populao. Sua resposta essas demandas enquanto capacidade resolutiva. Nesse sentido, deve ficar claro que as equipes de sade devem encontrar o equilbrio entre a resolutividade clnica individual e as aes coletivas de carter preventivo e promocional. Coordenao: relaciona-se capacidade do servio em garantir a continuidade da ateno, o seguimento do usurio no sistema ou a garantia da referncia a outros nveis de ateno quando necessrio (STARFIELD, 2002; SAMPAIO, 2003).

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Dessas caractersticas prprias derivam trs aspectos adicionais: a centralizao na famlia, a competncia cultural e a orientao comunitria (STARFIELD, 2002). A centralizao na famlia remete ao conhecimento de seus membros e dos problemas de sade dessas pessoas, bem como do reconhecimento da famlia como espao singular.

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A competncia cultural trata da capacidade de reconhecer as multiplicidades de caractersticas e necessidades especficas de populaes diversas, que podem estar afastadas dos servios pelas suas peculiaridades culturais como diferenas tnicas e raciais, entre outras. A orientao comunitria abrange o entendimento de que as necessidades se relacionam ao contexto social, e que o reconhecimento dessas necessidades pressupe o conhecimento do contexto fsico, econmico e cultural.

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A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero scio-cultural e busca a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel. A Ateno Bsica tem como fundamentos: I - Possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sade, com territrio adscrito de forma a permitir o planejamento e a programao descentralizada, em consonncia com o princpio da eqidade. II - Efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenao do cuidado na rede de servios. III - Desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado. IV - Valorizar os profissionais de sade por meio do estmulo e do acompanhamento constante de sua formao e capacitao. V - Realizar avaliao e acompanhamento sistemtico dos resultados alcanados, como parte do processo de planejamento e programao. VI - Estimular a participao popular e o controle social. Aspecto fundamental para efetivao da Ateno Bsica a promoo de sade, que uma estratgia de articulao transversal que objetiva a melhoria na qualidade de vida e a reduo da vulnerabilidade e dos riscos sade, por meio da construo de polticas pblicas saudveis, que levem a populao a ter melhorias no modo de viver: condies de trabalho, habitao, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais.

A Estratgia Sade da Famlia visa reorganizao da Ateno Bsica no pas, de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. Alm dos princpios gerais da Ateno Bsica, a Estratgia Sade da Famlia deve: I - Ter carter substitutivo em relao rede de Ateno Bsica tradicional nos territrios em que as Equipes Sade da Famlia atuam. II - Atuar no territrio, realizando cadastramento domiciliar, diagnstico situacional, aes dirigidas aos problemas de sade de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivduos e das famlias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pr-ativa frente ao processo de sade-doena da populao. III - Desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programao realizados com base no diagnstico situacional e tendo como foco a famlia e a comunidade. IV - Buscar a integrao com instituies e organizaes sociais, em especial em sua rea de abrangncia, para o desenvolvimento de parcerias. V - Ser um espao de construo de cidadania. Em janeiro de 2004, o Ministrio da Sade elaborou o documento Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal. Estas diretrizes apontam para uma reorganizao da ateno em sade bucal em todos os nveis de ateno e para o desenvolvimento de aes intersetoriais, tendo o conceito do cuidado como eixo de reorientao do modelo, respondendo a uma concepo de sade no centrada somente na assistncia aos doentes, mas, sobretudo, na promoo da boa qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam em risco, incorporando aes programticas de uma forma mais abrangente. Destaca-se: O cuidado como eixo de reorientao do modelo. A Humanizao do processo de trabalho. A co-responsabilizao dos servios. O desenvolvimento de aes voltadas para as linhas do cuidado, como por exemplo, da criana, do adolescente, do adulto, do idoso. Desenvolvimento de aes complementares e imprescindveis voltadas para as condies especiais de vida como sade da mulher, sade do trabalhador, portadores de necessidades especiais, hipertensos, diabticos, dentre outras.

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3 ORGANIZAO DA SADE BUCAL NA ATENO BSICA

3.1 PLANEJAMENTO EM SADE


3.1.1 A Importncia do Planejamento no Servio de Sade

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Na organizao das aes e servios de sade, o planejamento cria a possibilidade de se compreender a realidade, os principais problemas e necessidades da populao. Permite uma anlise desses problemas, bem como busca elaborar propostas capazes de solucion-los, resultando em um plano de ao. Viabiliza por meio de aes estratgicas, onde se estabelecem metas, a implementao de um sistema de acompanhamento e avaliao destas operaes. O xito do planejamento depende da implicao de profissionais, lideranas e/ou representantes da comunidade. Alm da compreenso do por que planejar, preciso saber como planejar. No se planeja individualmente, de forma intuitiva e pouco sistematizada, sem socializar institucionalmente os projetos elaborados. O planejamento necessita ser realizado em linguagem compreendida e compartilhada por todos, objetivando a parceria em todos os momentos. Para o planejamento das atividades de Sade Bucal na Ateno Bsica necessrio destacar a importncia da utilizao da Epidemiologia. Com ela pode-se conhecer o perfil da distribuio das principais doenas bucais, monitorar riscos e tendncias, avaliar o impacto das medidas adotadas, estimar necessidades de recursos para os programas e indicar novos caminhos. Para subsidiar o planejamento com dados da realidade populacional recomenda-se a realizao de levantamentos epidemiolgicos, levantamento de necessidades imediatas e a avaliao de risco. Esse processo, no entanto, precisa ser acompanhado utilizando um sistema de informao que disponibilize os dados, produzindo informaes consistentes, capazes de gerar novas aes. A rotina de trabalho da Equipes Sade da Famlia inclui processos de conhecimento do territrio e da populao, bem como da dinmica familiar e social, que se constituem em subsdios valiosos ao planejamento, ao acompanhamento de aes e avaliao. Compem estes processos: A realizao e atualizao de mapeamento da rea de abrangncia com identificao das reas de risco e vulnerabilidade. O cadastro das famlias e a atualizao constante das informaes. A identificao de pessoas e famlias em situao de risco e vulnerabilidade. A anlise situacional da rea de abrangncia. Acompanhamento mensal das famlias, a partir de visitas domiciliares realizadas

pelos agentes comunitrios de sade e equipe (quando necessrio), bem como anlise de informaes e indicadores de sade da rea de abrangncia. Interlocuo com conselho local ou municipal de sade. Desenvolvimento de mecanismos de escuta da comunidade.

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3.1.2 Parmetros O estabelecimento de parmetros necessrio organizao das aes e servios de sade, promovendo uma ao gerencial mais efetiva, e uma melhora no planejamento, permitindo o acompanhamento e a avaliao, e conferindo, s equipes de sade, qualidade diferenciada em seu processo de trabalho. As secretarias municipais de sade, como forma de avaliar a atuao das equipes de sade bucal e orientar o processo de trabalho, devem estabelecer parmetros para acompanhamento das aes dessas equipes. Cabe ressaltar que esses parmetros devem ser construdos a partir de metas traadas aps o conhecimento da realidade scio-cultural e epidemiolgica da populao. A cobertura da assistncia deve ser levada em conta quando se estabelecem estes parmetros a partir de metas previamente definidas, tomando por base os recursos existentes para enfrentamento dos problemas, um nmero mnimo de procedimentos e consultas deve ser seguido. A Portaria n1101/GM, de 12 de junho de 2002, uma referncia bsica para o estabelecimento destes parmetros. No entanto, o passo mais importante a observao rigorosa, por parte dos gestores, da adequao dos preceitos desta Portaria realidade local, s possibilidades de oferta dos servios, aos problemas a serem enfrentados e s demandas dos usurios em cada territrio. A elaborao de parmetros e o correto uso dos sistemas de informao facilitam o monitoramento e avaliao das equipes de sade.

3.2 MONITORAMENTO E AVALIAO


A avaliao em sade tem como propsito fundamental dar suporte a todo processo decisrio no mbito do Sistema de Sade e por isso deve subsidiar a identificao de problemas e a reorientao de aes e servios desenvolvidos, avaliar a incorporao

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Planejar uma necessidade cotidiana, um processo permanente, capaz de fazer, a cada dia, uma releitura da realidade, garantindo direcionalidade s aes desenvolvidas, corrigindo rumos, enfrentando imprevistos e caminhando em direo aos objetivos propostos. Isto evita que o planejamento seja transformado em um plano esttico, que depois de elaborado em um determinado momento, no mais atualizado ou reorientado.

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de novas prticas sanitrias na rotina de profissionais e mensurar o impacto das aes implementadas pelos servios e programas sobre o estado de sade da populao. Deve-se consolidar a avaliao como ferramenta de gesto nas trs esferas de governo, onde os processos avaliativos devem ser incorporados s prticas dos servios de sade e possam ter carter subsidirio ao planejamento, potencializando a utilizao de instrumentos de gesto como o Pacto de Indicadores e o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) e o Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) para tomada de decises e formao dos sujeitos envolvidos nos processos. Os momentos de avaliao realizados pela equipe a partir da realidade so essenciais para orientao dos processos de consolidao, implantao e reformulao das prticas. Sistema de Informao em Sade um conjunto de mecanismos de coleta, processamento e armazenamento de dados, visando produo e transmisso de informaes para a tomada de decises sobre as aes a serem realizadas, avaliando os resultados da sua execuo e o impacto provocado na situao de sade (BRASIL, 1998). Ao municpio compete alimentar regularmente os sistemas de informao do Ministrio da Sade. Estes sistemas tm papel fundamental na avaliao e monitoramento das equipes de sade e devem servir como ferramenta de interveno nos planejamentos locais. 3.2.1 SIA/SUS (Sistema de Informao Ambulatorial do SUS) um sistema utilizado em todos os nveis de gesto, constituindo-se em importante instrumento de informao sobre a rede de servios e os procedimentos realizados pelas Unidades de Sade. A produo deve ser lanada mensalmente. O SIA/SUS permite a verificao da produo em at trs meses aps a sua realizao. Todos os municpios, inseridos ou no na Estratgia Sade da Famlia, devem alimentar este sistema com os procedimentos em sade bucal no mbito da ateno bsica constantes da sua tabela de procedimentos (MINAS GERAIS, 2006). 3.2.2 Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB) um sistema de informao da Estratgia Sade da Famlia que permite o conhecimento da realidade da populao acompanhada. No que se refere Sade Bucal, deve ser alimentado apenas pelas Equipes Sade Bucal da Estratgia Sade da Famlia. Os lanamentos so os seguintes: procedimentos coletivos, atividade educativa em grupo e visitas domiciliares. Alm dos sistemas de informao de preenchimento obrigatrio (SIA/SUS e SIAB), os municpios podem criar, a partir de suas necessidades, outras ferramentas que possibilitem uma avaliao mais detalhada das equipes de sade e que possibilite a discusso dentro dos parmetros pr-estabelecidos. Os profissionais de sade bucal precisam estar atentos para o preenchimento dirio correto de todos os procedimentos e atividades realizadas. A adoo de mapas dirios individuais por profissional (CD, THD e ACD), faz com que a equipe de sade tenha

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subsdios para discutir a atuao de cada um de seus membros. Os mapas de procedimentos no so de posse exclusiva da coordenao de sade do municpio, estes devem ser usados em nvel local pelas equipes de sade na discusso de estratgias para a resoluo dos problemas de sade da populao, que tambm participa dessas discusses atravs dos conselhos locais de sade. 3.2.3 Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES)

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utilizado pelo Ministrio da Sade para o incio e manuteno do repasse dos incentivos financeiros da Estratgia Sade da Famlia Portaria n 750/GM, de 10 de outubro de 2006.

3.3 INDICADORES DE SADE BUCAL NO PACTO DA ATENO BSICA


O Ministrio da Sade, por meio do Pacto de Indicadores da Ateno Bsica, redefiniu em 2006 para a rea de sade bucal dois indicadores principais (Cobertura de primeira consulta odontolgica programtica e cobertura da ao coletiva de escovao dental supervisionada) e dois indicadores complementares (Mdia de procedimentos odontolgicos bsicos individuais e Proporo de procedimentos odontolgicos especializados em relao s aes odontolgicas individuais). Estes indicadores constituem instrumento nacional de monitoramento e avaliao das aes e servios de sade bucal referentes ateno bsica. A equipe de sade, junto com os conselhos locais de sade, deve compreender estes indicadores e interpret-los periodicamente, assim como os gestores locais e as diferentes esferas de governo. Conforme a necessidade dos municpios, estes devem discutir e pactuar junto populao e aos profissionais de sade bucal outros indicadores com vistas melhoria no desempenho dos servios da ateno bsica e situao de sade desta populao. Os quatro indicadores de sade bucal do Pacto da Ateno Bsica 2006, segundo a Portaria n 493/GM, de 10 de maro de 2006, so: Cobertura de primeira consulta odontolgica programtica: o percentual de pessoas que receberam uma primeira consulta odontolgica programtica, realizada com finalidade de diagnstico e, necessariamente, elaborao de um plano preventivo-teraputico (PPT), para atender as necessidades detectadas. No se refere a atendimentos eventuais como os de urgncia/emergncia que

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um sistema de informao de cadastro: (1) de estabelecimentos de sade; (2) de profissionais; (3) de equipamentos de sade; e, (4) de Equipes Sade da Famlia com ou sem Equipes Sade Bucal.

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no tem seguimento previsto. Cobertura da ao coletiva escovao dental supervisionada: o percentual de pessoas que participaram da ao coletiva escovao dental supervisionada. Tal ao dirigida, necessariamente, a um grupo de indivduos, e no a ao individual em que atividades educativas so realizadas no mbito clnico para uma nica pessoa. Expressa o percentual de cobertura correspondente a mdia de pessoas que tiveram acesso escovao dental com orientao/superviso de um profissional treinado, considerando o ms ou meses em que se realizou a atividade, em determinado local e ano, visando preveno de doenas bucais, mais especificamente crie dentria e doena periodontal. Mdia de procedimentos odontolgicos bsicos individuais: Consiste no nmero mdio de procedimentos odontolgicos bsicos, clnicos e/ou cirrgicos, realizados por indivduo, na populao residente em determinado local e perodo. Possibilita anlise comparativa com dados epidemiolgicos, estimando-se assim, em que medida os servios odontolgicos bsicos do SUS esto respondendo s necessidades de assistncia odontolgica bsica de determinada populao. Proporo de procedimentos odontolgicos especializados em relao s aes odontolgicas individuais: Consiste na proporo de procedimentos odontolgicos especializados em relao s demais aes individuais odontolgicas realizadas no mbito do SUS. Possibilita a anlise comparativa com dados epidemiolgicos, estimando-se em que medida de servios odontolgicos do SUS est respondendo s necessidades da populao aos servios odontolgicos especializados, o grau de ateno e a integralidade do cuidado.

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3.4 PROCESSO DE TRABALHO EM EQUIPE


A organizao dos servios de sade envolve o atendimento ao usurio nas Unidades Bsicas de Sade e outras atividades realizadas para a populao de suas respectivas reas de abrangncia. Uma forma de organizar o trabalho em sade adotar o trabalho em equipe, em que os profissionais, de acordo com seus conhecimentos e com os recursos disponveis, buscam a melhor soluo que cada problema exige. Embora constituindo a equipe de trabalho de uma Unidade Bsica de Sade, esses profissionais nem sempre esto preparados e com disposio para agir de forma integrada. Saber lidar com esses encontros um enorme desafio, pois alm do potencial de integrao, tambm um lugar de conflitos, de resistncias e de disputas. A Sade da Famlia organiza-se a partir de uma equipe multiprofissional cujo campo disciplinar de atuao o territrio-famlia-comunidade, onde cada um dos profissionais de sade desenvolve aes de sade ora comuns (como as aes de planejamento, busca ativa etc), ora devendo ser preservadas as especificidades de seus ncleos de

atuao e competncia. Construir a interdisciplinaridade um desafio posto s Equipes Sade da Famlia no processo de trabalho em equipe. No trabalho em equipe, ningum perde seu ncleo de atuao profissional especfica, porm, a abordagem dos problemas que assume uma nova dimenso. Conhecer, compreender, tratar e controlar, passa a ser uma responsabilidade compartilhada. A noo de consulta superada por outra ao de maior amplitude, que passa a ser concebida como cuidado, uma nova atitude frente aos processos de sadedoena da comunidade. Cuidar ir alm da ao de vigilncia (de vigiar uma situao), ter uma postura pr-ativa de proteo. Historicamente, as prticas da Sade Bucal no Setor Sade indicam que ela foi desenvolvida a distncia, sendo feita praticamente entre quatro paredes, restrita prtica do cirurgio dentista com seu equipamento odontolgico. Atualmente, a incorporao das aes de Sade Bucal pelas Equipes da Famlia visa transpor esse modelo de organizao e prtica anterior, sendo altamente desafiador e difcil, na medida em que procura integrar a prtica dos profissionais da equipe. Deve haver muito empenho de todos os profissionais para a construo desse novo modo de operar as aes de sade, que deve repercutir num movimento contnuo de reflexo sobre as prticas de sade, numa aproximao entre os diferentes profissionais da equipe e tambm dessa equipe com a comunidade. A aproximao com o usurio traz a chance de se construir com ele, a autonomia possvel para o enfrentamento dos seus problemas. Enfim, estabelece-se um novo processo pedaggico, com potencial para que todos possam, ao mesmo tempo, ensinar e aprender. De acordo com a Portaria n 648/GM, de 28 de maro de 2006, as competncias especficas dos trabalhadores de sade bucal (cirurgies-dentistas, tcnicos em higiene dental e auxiliares de consultrio dentrio) que atuam na ateno bsica por meio da Estratgia Sade da Famlia so: 3.4.1 Competncias do Cirurgio-Dentista: I - Realizar diagnstico com a finalidade de obter o perfil epidemiolgico para o planejamento e a programao em sade bucal. II - Realizar os procedimentos clnicos da Ateno Bsica em sade bucal, incluindo atendimento das urgncias e pequenas cirurgias ambulatoriais. III - Realizar a ateno integral em sade bucal (proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) individual e coletiva, a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade. IV - Encaminhar e orientar usurios, quando necessrio, a outros nveis de

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assistncia, mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento do usurio e o segmento do tratamento. V - Coordenar e participar de aes coletivas voltadas promoo da sade e preveno de doenas bucais. VI - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da Equipe Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar.

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VII - Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente do THD, ACD e ESF. VIII - Realizar superviso tcnica do THD e ACD. IX - Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

3.4.2 Competncias do Tcnico em Higiene Dental (THD): I - Realizar a ateno integral em sade bucal (promoo, preveno, assistncia e reabilitao) individual e coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, segundo programao e de acordo com suas competncias tcnicas e legais. II - Coordenar e realizar a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos. III - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da Equipe Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar. IV - Apoiar as atividades dos ACD e dos ACS nas aes de preveno e promoo da sade bucal. V - Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

3.4.3 Competncias do Auxiliar de Consultrio Dentrio (ACD): I - Realizar aes de promoo e preveno em sade bucal para as famlias, grupos e indivduos, mediante planejamento local e protocolos de ateno sade. II -Proceder desinfeco e esterilizao de materiais e instrumentos utilizados.

III - Preparar e organizar instrumental e materiais necessrios. IV -Instrumentalizar e auxiliar o cirurgio dentista e/ou o THD nos procedimentos clnicos. V - Cuidar da manuteno e conservao dos equipamentos odontolgicos. VI - Organizar a agenda clnica. VII - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da Equipe Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar. VIII - Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

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3.5 ORGANIZAO DA DEMANDA


Um dos principais problemas enfrentados no cotidiano dos servios de sade bucal a organizao da demanda, em especial nas atividades assistenciais, o que deve ser amplamente discutido entre usurios e trabalhadores de sade. Compreende-se como o universo de ateno sade bucal, toda populao da rea de abrangncia, famlias, grupos e que dever ser desenvolvida no espao da Unidade Bsica de Sade e tambm nos diferentes espaos sociais existentes. Na organizao da ateno em sade bucal na Sade da Famlia os principais desafios so: 3.5.1 Unificar a Porta de Entrada com a rea de Mdico-Enfermagem, seja numa perspectiva de organizar aes de promoo da sade, de preveno de doenas, de apropriao do territrio-famlia-comunidade, seja na oferta dos servios clnico-assistenciais (restauraes, aplicao de selante etc). Nesse sentido, o planejamento conjunto de aes e a organizao das atividades programadas uma importante via para a integrao do trabalho e para o fortalecimento da equipe. As aes de sade bucal devem estar integradas s demais aes de sade da unidade bsica e os profissionais capacitados para atuar de forma multiprofissional e interdisciplinar. 3.5.2 Garantir Acesso Demanda Espontnea. Os servios de sade bucal devem ser organizados de forma a acolher a demanda espontnea e os casos de urgncia, e dar respostas s necessidades sentidas da populao, sendo um

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importante caminho para resolutividade da ateno, o que contribui para a legitimidade da equipe na comunidade em que est inserida. A equipe de sade deve desenvolver maneiras adequadas de receber os distintos modos com que a populao busca ajuda nos servios de sade, respeitando o momento existencial de cada um. O Acolhimento pode contribuir para a ampliao do acesso aos servios de saude e para adequao do processo de trabalho em direo a respostas satisfatrias s necessidades da populao. Significa que a porta de entrada da unidade de sade deve ser alterada, para assimilar a ruptura de todo aparato que signifique dificuldade de acesso dos usurios, tais como o cartaz definindo o nmero de consultas disponveis, fichas e triagem. Alm de garantir o acesso, necessrio reorganizar e qualificar a recepo nos servios de sade. Essa deve apenas orientar o fluxo do usurio no servio, j que a deciso sobre o seu ingresso na assistncia da equipe. A ordem de chegada no deve ser o principal critrio para o atendimento dos casos, mas a sua gravidade ou o sofrimento do paciente. Neste sentido que se prioriza o atendimento a qualquer urgncia, quando esta estiver ocasionando dor ou sofrimento ao usurio. A urgncia, inclusive, um momento importante para a deteco de indivduos com maior vulnerabilidade. O Acolhimento constitui-se como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio, no devendo limitar-se ao recebimento da demanda espontnea para identificao de risco ou definio de urgncias. Desse modo que o diferenciamos de triagem. Triagem refere-se a uma filtragem de quem pode e quem no pode ser atendido, baseada no que o servio tem para oferecer, sem considerar as necessidades dos usurios. Acolher receber bem, com ateno e disponibilidade para escutar, valorizar as particularidades de cada caso, buscar uma forma de compreend-lo e solidarizar-se com ele. 3.5.3 Desenvolver Aes Programadas de Promoo da Sade, Preveno de Doenas e de Assistncia, Voltadas ao Controle das Patologias Crnicas e/ou s Populaes mais Vulnerveis do Territrio: (a) famlias prioritrias definidas a partir de critrios de risco social; (b) famlias prioritrias definidas a partir de levantamento de necessidades odontolgicas; (c) famlias de gestantes; (d) famlias de pessoas com hipertenso; e outras. A ateno programada caracterizada por pessoas cadastradas na rea que compem o grupo priorizado para a ateno na unidade de sade e que necessitam de atendimento continuado. Inclui aes individuais e/ou coletivas de promoo da sade, preveno de agravos e de intervenes cirrgico-restauradoras ofertadas de forma organizada. Cabe s

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equipes em conjunto com a comunidade, a partir da realidade social, definir a estratgia e os grupos prioritrios para ateno em sade bucal programada. As aes programadas de assistncia devem levar em conta o risco de adoecimento, seja ele individual ou familiar. A avaliao de risco permite que o servio de sade estabelea como critrio para definio de prioridade no atendimento o agravo sade e/ou grau de sofrimento individual, familiar, social e no mais a ordem de chegada. Deve ser realizado por profissional da sade que identifica os usurios que necessitam de ateno priorizada. Para definio das atividades educativo-preventivas e curativas importante considerar tambm a atividade da doena. A adoo deste critrio, embora priorize esta situao, no significa a excluso dos indivduos sem atividade de doena dos grupos de controle ou manuteno coletiva. Os protocolos tcnicos podem contribuir para a definio de prioridades. Cada municpio deve, em conjunto com os trabalhadores, definir os protocolos mais adequados sob a tica da interveno multiprofissional, legitimando a insero de todos os profissionais. A construo da agenda deve estar pautada nas necessidades da populao a partir de critrios epidemiolgicos das reas de abrangncia e/ou de influncia das unidades de sade de forma equnime e universal, devendo ser amplamente discutida com a comunidade, nos conselhos de sade em nvel local e municipal. A manuteno ou retorno programado caracteriza-se por um conjunto de procedimentos que visam manter a sade bucal e o controle das patologias identificadas. Os usurios que concluram seus tratamentos clnicos, ou que vm se mantendo saudveis, devem ser agendados para acompanhamento peridico e reforo do autocuidado. 3.5.4 Organizar uma Ateno Domiciliar. A SF conta com alguns recursos como o cadastro das famlias, realizado pelo ACS por meio do preenchimento da Ficha A do SIAB. A visita domiciliar mensal realizada pelo ACS permite, alm da constante atualizao do cadastro familiar, a identificao e o acompanhamento de indivduos e/ou grupos prioritrios. A vista domiciliar realizada pelos profissionais, a partir de prioridade pr-definida, contribui para uma abordagem com direcionamento familiar na organizao das aes assistenciais. A definio do territrio de adscrio das unidades bsicas permite que as equipes se organizem para realizar ateno domiciliar dentro das necessidades da comunidade. Ateno domiciliar um conjunto de aes realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio do usurio-famlia, a partir do diagnstico da realidade em que est inserido, de seus potenciais e limitaes. A Equipe Sade da Famlia deve articular aes de promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo assim, o desenvolvimento e adaptao de suas funes de maneira a restabelecer sua independncia e a preservao da autonomia dos sujeitos.

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A Ateno Domiciliar integra ainda duas modalidades especficas: a assistncia domiciliar e a internao domiciliar. A Assistncia Domiciliar pode ser realizada por profissionais da Ateno Bsica ou da Ateno Especializada. A Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica1 uma modalidade da Ateno Domiciliar, inerente ao processo de trabalho das equipes deste nvel de ateno. Destina-se a responder s necessidades de sade de um determinado segmento da populao com perdas funcionais e dependncia para a realizao das atividades da vida diria. A operacionalizao deve ser executada pela equipe por meio de um planejamento construdo em conjunto de forma pactuada com o usurio-famlia, e considerando as atribuies das membros da equipe. Para que as atividades da assistncia domiciliar atendam s necessidades do usuriofamlia necessrio que a equipe sistematize um planejamento de aes integrado, dinmico, flexvel e adaptvel realidade do usurio. Recomenda-se que a famlia participe ativamente nesse processo. O planejamento deve contemplar a participao e a freqncia de todos os profissionais na execuo das aes, a partir das necessidades do usurio/ famlia, buscando distribuir os profissionais de forma a otimizar o trabalho da equipe. Visitas domiciliares, quando necessrias, devem ser agendadas e realizadas, sempre segundo critrios definidos pela equipe de sade para o acompanhamento de pessoas e famlias em situao de vulnerabilidade. 3.5.5 Reordenar a Ateno de Mdia Complexidade, como nos encaminhamentos aos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) e aos estabelecimentos de alta complexidade no nvel hospitalar.

3.6 CAMPO DA ATENO NA SADE BUCAL


A definio do campo da prtica das Equipes Sade Bucal na Ateno Bsica extrapola, e muito, os limites da boca, o que exige na composio que suas aes integrem diferentes reas de conhecimento. So aes que devem integrar a prtica das Equipes Sade Bucal na Ateno Bsica: 3.6.1 Aes Intersetoriais Significam intervenes para mudar circunstncias sociais e ambientais que afetam a sade coletivamente e que possam conduzir a ambientes saudveis. Envolvem estabelecimento de parcerias com setores e atores fora da rea da sade.

No momento, o registro no Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB da assistncia domiciliar realizado no campo internao domiciliar.

Salienta-se a necessidade de aes que visem o fortalecimento dos indivduos e das comunidades no processo de definio de prioridades, tomada de decises, desenvolvimento de redes sociais, planejamento e implantao de estratgias que levem obteno de sade. Toda comunidade dispe de elementos em sua cultura, ou mesmo estruturas governamentais ou no, que podem auxiliar na ampliao dos fatores de proteo da comunidade. Cabe Equipe Sade da Famlia identific-los e programar aes que venham ao encontro da construo de sujeitos-coletivos capazes de autogerir suas vidas. Como exemplo cita-se o apoio a aes e polticas que: (1) promovam desenvolvimento social; (2) possibilitem o acesso a saneamento bsico e incentivem a fluoretao das guas de abastecimento; (3) contribuam para o combate ao fumo e uso de lcool; (4) incentivem dietas mais saudveis; (5) contribuam para garantir proteo no trabalho; (6) contribuam para o trabalho transversal de contedos de sade bucal no currculo escolar, atravs do aproveitamento da Lei de Diretrizes e Bases para a Educao (LDB - Lei no 9394/96), entre outras. Especificamente em relao LDB, significaria discutir a sade bucal em vrios momentos e disciplinas escolares, de acordo com a realidade de cada escola, contribuindo para a construo de escolas saudveis. 3.6.2 Aes Educativas A educao em sade bucal deve fornecer instrumentos para fortalecer a autonomia dos usurios no controle do processo sade-doena e na conduo de seus hbitos. Sua finalidade difundir elementos, respeitando a cultura local, que possam contribuir com o empoderamento dos sujeitos coletivos, tornando-os capazes de autogerirem seus processos de sade-doena, sua vida, com vistas melhoria da sua qualidade de vida. Em geral, o contedo para as aes educativas coletivas deve abordar: (1) as principais doenas bucais, como se manifestam e como se previnem; (2) a importncia do autocuidado, da higiene bucal, da escovao com dentifrcio fluoretado e o uso do fio dental; (3) os cuidados a serem tomados para evitar a fluorose; (4) as orientaes gerais sobre dieta; (5) a orientao para auto-exame da boca: (6) os cuidados imediatos aps traumatismo dentrio; (7) a preveno exposio ao sol sem proteo; e, (8) a preveno ao uso de lcool e fumo. O planejamento das aes educativas deve ser feito em conjunto com a equipe de sade, principalmente em relao s aes propostas por ciclo de vida, condio de vida, e por fatores de risco comum para vrias doenas. A educao em sade deve ser parte das atribuies comuns a todos os membros da equipe de sade bucal, mas os profissionais auxiliares podem ser as pessoas ideais para conduzir o trabalho nos grupos. O ACS tem papel relevante na divulgao de informaes sobre sade bucal, devendo a equipe de sade bucal orientar o seu trabalho. A presena do CD importante em momentos pontuais e no planejamento das aes.

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Salienta-se a importncia da reviso das prticas pedaggicas, especialmente em se tratando de abordagem para educao para adultos e jovens, que necessariamente difere da educao para crianas. So aspectos importantes a serem observados na educao em sade bucal: Respeito individualidade. Contextualizao nas diversas realidades, incluindo as possibilidades de mudana. Respeito cultura local. Respeito linguagem popular para encaminhar uma construo conjunta da prtica. tica. Autopercepo de sade bucal. Reflexo sanitria: o processo de educao em sade deve capacitar os usurios para participar das decises relativas sade. Uso de metodologias adequadas a cada situao e a cada grupo etrio.

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As aes educativas no nvel coletivo podem ser feitas com os seguintes enfoques: Populao: atividades educativas voltadas para a populao como um todo. Existem fatores de risco comuns a vrias doenas, tais como tabagismo, alcoolismo, exposio ao sol sem proteo e dieta inadequada, entre outros, e que devem ser abordados em conjunto no nvel da equipe de sade, de forma multiprofissional. Grupos e espaos sociais: identificar no territrio possveis grupos para serem trabalhados a partir de critrios de risco, possibilidade de atuao e recursos disponveis. Grupos operativos na unidade de sade: grupos formados para a problematizao das questes de sade bucal, integrao e a democratizao do conhecimento a partir de um encaminhamento individual. Nesses grupos devem ser trabalhadas minimamente a causalidade dos agravos, formas de preveno, a revelao de placa e a escovao supervisionada. Famlias: incluir as atividades educativas na rotina do trabalho dos agentes comunitrios de sade e da Equipe Sade da Famlia, a partir de critrios de risco ou da identificao do ncleo familiar como um fator determinante no processo sade-doena. Indivduos: realizada em todas as etapas do tratamento, de forma particularizada, para atender a necessidades individuais, visando autonomia no cuidado.

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3.6.3 Aes de Promoo Sade A Promoo da Sade entendida como um campo conceitual, poltico e metodolgico para analisar e atuar sobre as condies sociais que so importantes para melhorar a situao de sade e de vida das pessoas (BGUS, 2002). Desde a I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, realizada em Ottawa, em 1986, as demais conferncias internacionais tm difundido conceitos bsicos que exigem um reposicionamento da sade coletiva em torno do compromisso de sade para todos (MOYSES, 2004). Conforme definido na Carta de Otawa em 1986, promoo de sade visa: Criao de ambientes que conduzam sade, reconhecendo o impacto do ambiente nas condies de sade e identificando oportunidades de mudanas pr-sade. Construo de polticas saudveis - considerando o impacto de polticas pblicas de outros setores no setor sade. Fortalecimento das aes comunitrias dos indivduos e das comunidades nos processos decisrios, redes sociais, planejamento e estratgias para a sade. Desenvolvimento de habilidades pessoais estmulo ao desenvolvimento de habilidades pessoais, sociais e polticas que permitam aos indivduos promover a sade. Reorientao dos servios de sade - o foco do trabalho clnico curativo deve ser dirigido meta da sade com eqidade.

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As discusses de Ottawa e os encontros e conferncias posteriormente realizadas (Sundsvall,1991; Santa F de Bogot,1992; Caribe, 1993; Jacarta, 1997; Adelaide,1998) vm ajudando a delinear o novo paradigma da produo social do processo sadedoena. A sade de cada indivduo, dos grupos sociais e da comunidade extrapola a responsabilidade do setor sade. Entre outros fatores, resulta de interaes sociais, das polticas pblicas, dos modelos de ateno e das intervenes sobre o meio ambiente (WESTPHAL; MENDES, 2000; ANDRADE; BARRETO, 2002). Sendo um dos princpios da Promoo da Sade o foco na populao como um todo, a seleo da abordagem deve estar orientada para reduzir as desigualdades sociais. A estratgia de base populacional a ao apropriada para lidar com problemas que esto difundidos na populao, buscando a melhoria das condies gerais de sade. Na abordagem de fatores de risco comum, a lgica a atuao sobre um determinado fator que pode estar concorrendo simultaneamente para o desenvolvimento ou agravamento de diferentes doenas ou agravos. Assim, por exemplo, a crie dentria, a diabete e a obesidade tm a dieta como um fator de risco comum. Para tanto, depende de aes intersetoriais, articuladas e coordenadas pelos diferentes setores da sociedade, do Estado, do sistema de sade e outros parceiros. A promoo da sade pode ser

entendida, ento, como um desfecho positivo decorrente da implementao de polticas pblicas saudveis. A promoo da sade vem respaldando as atuais discusses de um novo modelo voltado para a Defesa da Vida, que tem por base: A qualidade de vida e a conscincia das pessoas sobre sua sade. Definio de prioridades a partir de indicadores e variveis preditoras, centradas nas populaes. Reconhecimento das diferenas sociais, econmicas e culturais, nas diferentes populaes, como definidoras das condies de sade. Nveis de ateno com fluxos de referncia e contra-referncia, trabalho em equipe, interdisciplinaridade e intersetorialidade. Territrios como espaos sociais em que tendem a se agrupar pessoas que compartilham caractersticas similares de natureza cultural e scio-econmica. Promoo da sade por meio da assistncia, da participao ativa dos sujeitos e modificao das condies objetivas de vida.

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Em consonncia com o Pacto em Defesa da Vida, a Poltica Nacional de Promoo da Sade, aprovada pela Portaria n 687/GM, de 30 de maro de 2006, prope que as intervenes em sade ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e necessidades de sade e seus determinantes e condicionantes, de modo que a organizao da ateno e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as aes e servios que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem o espao para alm dos muros das unidades de sade e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida e favorecendo a ampliao de escolhas. Estabelece, ainda, como diretrizes: Reconhecer na Promoo da Sade uma parte fundamental da busca da eqidade, da melhoria da qualidade de vida e de sade. Estimular as aes intersetoriais, buscando parcerias que propiciem o desenvolvimento integral das aes de Promoo da Sade. Fortalecer a participao social, entendendo-a como fundamental na consecuo de resultados de Promoo da Sade, em especial a eqidade e o empoderamento individual e comunitrio. Promover mudanas na cultura organizacional, com vistas adoo de prticas horizontais de gesto e estabelecimento de redes de cooperao intersetoriais. Incentivar a pesquisa em Promoo da Sade, avaliando eficincia, eficcia, efetividade e segurana das aes prestadas. Divulgar e informar as iniciativas voltadas para a Promoo da Sade aos profissionais de sade, gestores e usurios do SUS, considerando metodologias participativas e o saber popular e tradicional.

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3.6.4 Aes de Assistncia Significam intervenes clnicas curativas, de cunho individual ou coletivo, ofertadas de maneira a impactar os principais problemas de sade da populao. A organizao da assistncia deve abranger aes que respondam demanda organizadamente, compatibilizando a demanda espontnea e a programada. A figura 01 apresenta o esquema de uma possvel organizao da ateno em sade bucal a partir das reas de trabalho, da demanda espontnea e de grupos prioritrios.

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Fig. 1 Campo da ateno Sade Bucal no Territrio

4 PRINCIPAIS AGRAVOS EM SADE BUCAL


caracterstico da ateno prestada nos servios de Ateno Bsica que estes se ocupem das patologias mais prevalentes nas comunidades. Os principais agravos que acometem a sade bucal e que tm sido objeto de estudos epidemiolgicos em virtude de sua prevalncia e gravidade so: (1) crie dentria; (2) doena periodontal (a) gegivite e (b) periodontite; (3) cncer de boca; (4) traumatismos dentrios; (5) fluorose dentria; (6) edentulismo; e, (7) m ocluso. O Levantamento Epidemiolgico realizado pelo Ministrio da Sade em nvel nacional, o SB Brasil, finalizado em 2003, demonstrou a importncia desses agravos e reforou a necessidade de que os servios de sade estejam organizados para intervir e control-los. de fundamental importncia a responsabilizao da equipe de sade do nvel local pela interferncia positiva no quadro sanitrio da sade bucal brasileira.

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4.1 CRIE DENTRIA


4.1.1 Aspectos Conceituais e Epidemiolgicos No Brasil, quase 27% das crianas de 18 a 36 meses e 60% das crianas de 5 anos de idade apresentam pelo menos um dente decduo com experincia de crie. Na dentio permanente, quase 70% das crianas de 12 anos e cerca de 90% dos adolescentes de 15 a 19 anos apresentam pelo menos um dente permanente com experincia de crie. Entre adultos e idosos a situao ainda mais grave: a mdia de dentes atacados pela crie entre os adultos (35 a 44 anos) de 20,1 dentes e 27,8 dentes na faixa etria de 65 a 74 anos. A anlise destes dados aponta tambm para perdas dentrias progressivas e precoces: mais de 28% dos adultos e 75% dos idosos no possuem nenhum dente funcional em pelo menos uma arcada (BRASIL, 2003). A leso cariosa considerada como manifestao clnica de uma infeco bacteriana. A atividade metablica das bactrias resulta em um contnuo processo de desmineralizao e remineralizao do tecido dentrio, e o desequilbrio nesse processo pode causar uma progresso da desmineralizao do dente com conseqente formao da leso de crie. Esse processo influenciado por muitos fatores determinantes, o que faz da crie dentria uma doena multifatorial. Considera-se, hoje, que os estgios anteriores da doena antes da cavidade podem ser paralisados por aes de promoo sade e preveno. Portanto, somente o tratamento restaurador da cavidade de crie no garante o controle do processo da doena, sendo necessrio intervir tambm sobre os seus determinantes para evitar novas cavidades e recidivas nas restauraes.

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4.1.2 Principais Fatores de Risco Fatores culturais e scio-econmicos. Falta de acesso ao flor. Deficiente controle mecnico do biofilme (placa bacteriana). Consumo excessivo e freqente de acar. Xerostomia.

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4.1.3 Abordagem Coletiva 4.1.3.1 Aes de Vigilncia sobre Risco e de Necessidades em Sade Bucal : A crie, por ser uma doena multifatorial, afetada pelas condies scio-econmicas. Assim, as aes de sade para controle da crie devem ser direcionadas populao sob risco social, oportunizando acesso aos tratamentos e ao uso do flor (gua fluoretada, dentifrcio fluoretado). Deve ser incentivado o monitoramento de indicadores como a mdia ceo/CPOD e percentual dos grupos livres de crie nas idades de 5 e 12 anos como vigilncia mnima para crie dentria, devendo cada municpio avanar nesse monitoramento para a faixa etria de 18 anos e acompanhamento das perdas dentrias de acordo com suas possibilidades, com perodo mnimo de quatro anos, para acompanhamento da srie histrica. Para as populaes adscritas, a vigilncia sobre os sinais de atividade da doena (manchas brancas e cavidades) em ambientes coletivos (escolas, espaos de trabalho, creches) permite otimizar o planejamento da interveno para cada realidade encontrada. 4.1.3.2 Aes de Promoo Sade: Para controle e preveno da crie na populao destacam-se medidas de sade pblica intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso alguma forma de flor, reduo do consumo do acar e disponibilidade de informao sistemtica sobre os fatores de risco e autocuidado. So tambm determinantes as polticas relacionadas melhoria das condies scio-econmicas, da qualidade de vida, do acesso posse e uso dos instrumentos de higiene e estmulo manuteno da sade. Neste sentido, cabe equipe de sade comprometer-se no planejamento, organizao e suporte tcnico gesto municipal para efetiva prioridade das aes de promoo da sade. Fluoretao da gua de abastecimento: A fluoretao da gua de abastecimento considerada um mtodo seguro e eficaz na preveno da crie dentria, que atinge toda a populao com acesso a gua tratada. A implantao da fluoretao das guas deve ser uma poltica prioritria bem como garantir monitoramento dos teores de flor agregados gua.

4.1.3.3 Aes Educativas e Preventivas: So realizadas com grupos de pessoas e, por isso, usam os espaos sociais (creches, escolas, locais de trabalho, comunidade) e espaos da unidade de sade. As crianas em idade pr-escolar e escolar podem ser alvo dessas aes, pelo impacto de medidas educativas e preventivas nessa faixa etria e pela importncia da atuao na fase de formao de hbitos. Outros grupos podem ser definidos localmente, de acordo com risco, dados epidemiolgicos ou critrios locais. Recomenda-se a ampliao do acesso essas aes envolvendo as famlias. As aes coletivas devem ser executadas, preferencialmente, pelo pessoal auxiliar, de forma a potencializar o trabalho do dentista em relao s atividades clnicas. A abordagem coletiva pode incluir os seguintes procedimentos: Exame epidemiolgico. Educao em sade bucal. Escovao dental supervisionada. Entrega de escova e dentifrcio fluoretado e, sempre que possvel, de fio dental. Aplicao tpica de flor (ATF): Para se instituir a aplicao tpica de flor de forma coletiva deve ser levada em considerao a situao epidemiolgica dos grupos populacionais locais em que a ao ser realizada. Sua utilizao com abrangncia universal recomendada somente para populaes nas quais seja constatada uma ou mais das seguintes situaes: exposio gua de abastecimento sem flor ou com teores abaixo de 0,4 ppmF e sem acesso dentifrcio fluoretado, CPOD maior que 3 aos 12 anos de idade e menos de 30% dos indivduos livres de crie aos 12 anos de idade. A ATF pode ser realizada na forma de bochechos fluorados semanais ou dirios ou aplicao trimestral de flor gel na escova, moldeira ou com pincelamento.

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4.1.3.4 Universalizao do Acesso Escova e ao Dentifrcio Fluoretado: Pela importantssima participao da escovao com dentifrcio fluoretado na preveno da crie, garantir o seu acesso de forma universalizada por parte dos usurios da rea de abrangncia deve ser considerada uma poltica importante entre as aes de sade bucal. A universalizao do acesso ao fio dental deve ser sempre incentivada. 4.1.4 Abordagem Individual 4.1.4.1 Diagnstico O diagnstico para a identificao da leso de crie visual, feito por meio de exame clnico, podendo ser complementado com radiografias. No exame importante avaliar: Sinais da atividade da doena: leses ativas (manchas brancas rugosas e opacas no esmalte ou cavidades com tecido dentinrio amolecido e de cor marrom clara) ou

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inativas (manchas brancas brilhantes ou cavidades com tecido dentinrio escurecido, liso, brilhante e duro). Avaliao dos fatores de risco presentes.

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4.1.4.2 Tratamento O tratamento da doena crie ativa tem como objetivo restabelecer o equilbrio entre os processos de desmineralizao e remineralizao das estruturas dentrias, paralisar ou reduzir a progresso das leses, e promover a restaurao/reabilitao quando necessrio. O tratamento deve ser individualizado e compreende: Instruo de higiene bucal, incluindo: orientaes sobre a escovao dental, uso do fio dental, limpeza da lngua e freqncia de higienizao. Remoo profissional de placa, por meio de raspagem e/ou utilizao de instrumentos rotatrios ou vibratrios apropriados. Adequao do Meio Bucal: compreendendo: remoo de placa, remoo da dentina cariada e selamento das cavidades com material provisrio (ionmero de vidro ou cimento modificado) e remoo de outros fatores retentivos de placa como restos radiculares e clculos. Controle da atividade de doena: envolve a avaliao das causas do desequilbrio identificado e interveno sobre os fatores determinantes e incluiu: Aes educativas para controle de placa. Uso tpico de flor de acordo com a indicao e risco at o controle da doena. Aconselhamento diettico. Estmulo ao fluxo salivar. 4.1.4.3 Restaurao/Reabilitao: a deciso sobre a restaurao do dente deve ser conservadora, evitando-se a interveno sempre que possvel. As leses restritas ao esmalte dentrio devem ser monitoradas, no sendo indicada tambm a abertura de sulcos escurecidos, pois, so caractersticos de leses de crie crnica. As leses no cavitadas e com alterao de cor que indicam a possibilidade de crie na dentina devem ter seu diagnstico complementado com radiografia. No tratamento das leses cavitadas em dentina, procurar conservar a maior quantidade de tecidos dentrios, evitando assim, a exposio pulpar, principalmente por meio da manuteno da dentina desorganizada em cavidades profundas. Nos casos de exposio pulpar, os tratamentos conservadores quando indicados (pulpotomias e capeamentos) devem sempre ser incentivados em relao s extraes dentrias.

4.1.4.4 Manuteno O retorno para manuteno deve ser institudo como rotina, ter freqncia definida pela avaliao da atividade de doena e fatores de risco individuais e ser agendado de acordo com cada situao. Nas consultas de manuteno, as aes educativo-preventivas devem estimular a autonomia no cuidado sade. Uso de selantes: O uso de selantes de fssulas e fissuras no uma unanimidade entre os cirurgies-dentistas. O seu emprego deve ser restrito indicao individual de acordo com o risco e no utilizado como medida de rotina na preveno da leso de crie. Uma regra de deciso adotada pela FSP-USP indica seu uso na presena simultnea das seguintes condies: O dente est presente na cavidade bucal h menos de 2 (dois) anos. O dente homlogo apresenta crie ou foi atingido pela doena. H presena de placa clinicamente detectvel, evidenciando higiene bucal precria. Tratamento Restaurador Atraumtico-TRA: considerada uma estratgia de tratamento apropriado de leses cariosas iniciais, integrada a programas educativo-preventivos, em populaes com acesso restrito servios tradicionais. Utiliza tcnicas menos invasivas - preparo cavitrio feito sem anestesia, remoo do tecido cariado amolecido e desorganizado com instrumentos manuais e selamento da cavidade com cimentos ionomricos. Por no necessitar de equipamentos, utilizada em atendimento extra-clnico, incluindo usurios acamados, institucionalizados, escolares, dentre outros. Pode ainda ser indicada de forma universalizada em dentes decduos vitais, com monitoramento. Apesar do tratamento ser individualizado, o uso do TRA em populaes com alta prevalncia de crie, pode ser entendido como uma abordagem coletiva para reduo da infeco bucal at posterior vinculao ao agendamento programado na unidade de sade.

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4.2 DOENA PERIODONTAL


4.2.1 Aspectos Conceituais e Epidemiolgicos A doena periodontal deve ser vista como um processo de desequilbrio entre as aes de agresso e defesa sobre os tecidos de sustentao e proteo do dente, que tem como principal determinante a placa bacteriana, a partir das diferentes respostas dadas pelo hospedeiro. No mais considerada apenas como de progresso lenta e contnua, mas pode ter padres variveis de progresso. entendida como uma doena infecciosa, onde as alteraes de forma e funo so consideradas sinais. A normalidade do periodonto definida por variveis biolgicas, que so mais coerentes com a etiopatogenia

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da doena e permitem que usurios que em algum momento foram portadores da doena e apresentem seqelas (como recesso e mobilidade), retornem ao estado de sade. A doena periodontal se constitui, atualmente, em um importante fator de risco para parto prematuro de baixo peso, diabetes e doenas vasculares e cardacas. No Brasil, a percentagem de pessoas com algum problema periodontal nas faixas etrias de 15 a 19, 35 a 44 e 65 a 74 anos de idade , respectivamente 53,8%, 78,1% e 92,1%, de acordo com os resultados do Levantamento Epidemiolgico SB Brasil 2003.

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4.2.2 Principais Fatores de Risco Fatores culturais e scio-econmicos. Diabetes. Fumo. Ausncia de controle de placa. Imunodepresso e stress.

4.2.3 Abordagem Coletiva Organizao das aes de vigilncia sobre os sinais de risco em sade bucal: risco social, falta de acesso escovao, sangramento/secreo gengival, diabetes mellittus, imunodepresso e fumo. Aes de promoo sade (aes intersetoriais e aes educativas) principalmente associadas aos grupos de cuidado com diabetes mellittus, fumo, gestantes, cardiopatas entre outros.

4.2.4 Abordagem Individual No tratamento da doena periodontal importante uma abordagem integral, envolvendo as aes de promoo sade e preveno (para controle da atividade da doena e dos seus fatores de risco), e de tratamento cirrgico-reabilitador, que cada vez mais est se tornando um procedimento raro em face da resolutividade do tratamento sobre a causa. Isso significa abordar as causas da doena, e no apenas as suas conseqncias, de forma a promover um impacto no processo sade/doena. Duas formas clssicas so descritas como manifestaes do processo sade/doena periodontal: A) Gengivite. B) Periodontite.

Com a evoluo do conceito do entendimento das doenas periodontais, concluiu-se que gengivite e periodontite so processos independentes, isto , gengivite no necessariamente evolui para uma periodontite, porm a gengivite um importante fator de risco s periodontites. A) GENGIVITE A gengivite uma manifestao inflamatria da gengiva marginal desencadeada pelo acmulo de placa bacteriana supra gengival e rompimento do equilbrio agresso/defesa. Constitui-se em um processo inflamatrio que deve ser prevenido e tratado. Diagnstico Para o diagnstico da gengivite importante a realizao de: Avaliao do controle de placa. Avaliao da presena de sangramento. Avaliao da sade da mulher. Avaliao de alteraes sistmicas ou presena de tabagismo que possam estar influenciando no estado periodontal.

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Tratamento O tratamento pode se estender por vrias sesses, individuais ou coletivas, de preferncia semanais, cujo nmero ir depender do controle da doena. Remoo ou tratamento de fatores retentivos de placa. Raspagem e polimento supra gengival profissional. Aes educativas para controle de placa. Utilizao de controle qumico da placa (apenas quando necessrio e por um tempo limitado). Monitoramento e controle dos fatores de risco como diabetes, gravidez, alteraes hormonais, entre outros. Em caso da gengivite estar relacionada com fatores sistmicos ou medicamentosos, deve ser avaliada a possibilidade de interveno sobre esses fatores. O progresso do tratamento deve ser avaliado por meio da avaliao do controle de placa e da atividade de doena, e poder ter alta o usurio com ausncia de sangramento gengival aliada com uma quantidade mnima de placa, compatvel com o seu estado de sade periodontal.

Manuteno A freqncia de retorno varia individualmente de acordo com o risco e destaca-se a avaliao do sangramento gengival e o controle da placa para manuteno da sade periodontal.

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B) PERIODONTITE As condies inflamatrias presentes na gengivite favorecem o surgimento da placa bacteriana subgengival, mais virulenta, que causa a inflamao dos tecidos de suporte. A periodontite um grupo de doenas que se caracteriza pela inflamao dos tecidos de sustentao e proteo dos dentes, acompanhada de perda de insero de tecido conjuntivo, conseqncia da agresso promovida pela placa bacteriana subgengival. A periodontite crnica de evoluo lenta, onde a perda de insero est associada aos padres de higiene bucal e fatores de risco, sendo o tipo mais prevalente. A periodontite agressiva rara, mas face sua rpida progresso tem alta morbidade e mortalidade dental. Essas periodontites tm uma forte agregao familiar, fator importante para a preveno da mesma. Diagnstico Est ligado avaliao da presena da doena ativa, do tipo de progresso e dos fatores causais e modificadores: Determinao da atividade da doena: definida pela perda de insero aliada a sinais inflamatrios (sangramento, secreo). Avaliao do controle de placa. Avaliao das condies sistmicas, tabagismo e considerao do risco scioeconmico e uso de medicamentos.

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Tratamento A manuteno da sade periodontal e o sucesso do tratamento dependem fundamentalmente da capacidade de controle de placa pelo binmio usurio/profissional e controle dos fatores de risco, principalmente o fumo e o diabetes. O tratamento ir consistir basicamente de aes ligadas a uma FASE DE CONTROLE DA DOENA, e de uma FASE DE TRATAMENTO DAS MANIFESTAES CLNICAS: Tratamento da Gengivite, como descrito anteriormente, incluindo as aes educativas. Tratamento da Periodontite, por meio do controle da placa subgengival. O controle da placa subgengival feito atravs da raspagem e alisamento subgengival (RASUBS). As RASUBS funcionam independente da profundidade e devem ser realizadas sempre como primeira opo. Em caso da periodontite estar relacionada a fatores sistmicos ou hbitos nocivos, deve ser avaliada a possibilidade de interveno sobre esses fatores.

Referncia Em caso de Periodontite crnica de evoluo lenta, devem ser referenciados para cirurgia os casos onde houver insucesso na raspagem subgengival. Ateno especial deve

ser dada a avaliao da razo do insucesso, pois muitas vezes a falta de controle de placa pelo paciente o principal motivo do insucesso e, portanto, dever ser o foco principal da ateno profissional. Monitoramento da Terapia Periodontal O tratamento pode se estender por vrias sesses, individuais ou no grupo operativo, de preferncia semanais, cujo nmero ir depender do controle da doena. Em curto prazo o monitoramento se d pelos sinais inflamatrios e em longo prazo pela ausncia na progresso da perda de insero. A alta clnica deve ser dada ao usurio com ausncia de sinais de atividade de doena e com controle de placa adequado. Manuteno Preventiva muito importante a manuteno preventiva dos usurios com periodontite. A freqncia da consulta de manuteno deve ser determinada individualmente, de acordo com as diferentes variveis relacionadas ao processo sade/doena. Reabilitao Realizao de procedimentos cirrgicos, restauradores ou reabilitadores necessrios para restabelecer a esttica, a forma e a funo prejudicadas pela doena.

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4.3 CNCER DE BOCA


4.3.1 Aspectos Conceituais e Epidemiolgicos O cncer de boca uma denominao que inclui os cnceres de lbio e de cavidade oral (mucosa bucal, gengivas, palato duro, lngua e assoalho da boca) e est entre as principais causa de bito por neoplasias. Representa uma causa importante de morbimortalidade uma vez que mais de 50% dos casos so diagnosticados em estgios avanados da doena. Tende a acometer o sexo masculino de forma mais intensa e 70% dos casos so diagnosticados em indivduos com idade superior a 50 anos. Localiza-se, preferencialmente, no assoalho da boca e na lngua e o tipo histolgico mais freqente (90 a 95%) o carcinoma de clulas escamosas (carcinoma epidermide). Segundo a Estimativa de Incidncia de Cncer no Brasil para 2006, realizada pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA), este tumor apresentar 10.060 casos estimadosentre homens e 3.410 entre as mulheres. Isto representa cerca de 6% e 2%, respectivamente, em relao a todos os tipos de cncer, exceo do cncer de pele no melanoma. O cncer de boca uma doena que pode ser prevenida de forma simples, desde que seja dada nfase promoo sade, ao aumento do acesso aos servios de sade e ao diagnstico precoce.

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4.3.2 Principais Fatores de Risco Fatores culturais e socioeconmicos. Tabagismo (uso de cachimbos, hbitos de mascar fumo, dentre outros). Etilismo. O uso crnico de lcool e tabaco associados potencializa drasticamente o risco de aparecimento do cncer de boca. Exposio radiao solar. M higiene bucal. Uso de prteses dentrias mal-ajustadas. Deficincia imunolgica (adquiridas ou congnitas).

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4.3.3 Abordagem Coletiva Desenvolver intervenes centradas na promoo da sade, incluindo aes individuais e coletivas educativas, de preveno e deteco precoce das leses de mucosa e cncer de boca, para todas as faixas etrias, direcionadas ao controle dos fatores e condies de risco, estimulando o exame sistemtico da cavidade bucal pelos profissionais de sade para deteco precoce. Realizar exames peridicos em usurios com maior vulnerabilidade para o desenvolvimento do cncer de boca, possuindo mais de um dos seguintes fatores de risco: ser do sexo masculino, ter mais de 40 anos, ser tabagista e etilista, sofrer exposio ocupacional a radiao solar sem proteo, ser portador de deficincia imunolgica (congnitas e/ou adquiridas). Integrar a Equipe Sade Bucal aos programas de controle do tabagismo, etilismo e outras aes de proteo e preveno do cncer. Informar sistematicamente a populao sobre locais de referncia para exame de diagnstico precoce do cncer de boca.

4.3.4 Abordagem Individual 4.3.4.1 Diagnstico Precoce O diagnstico precoce de leses de mucosa e do cncer de boca deve ser uma ao desenvolvida sistematicamente pelas equipes de sade bucal na ateno bsica. O estabelecimento do diagnstico precoce fundamental para que se assegurem medidas preventivas e um prognstico favorvel na abordagem da doena. Um dos passos mais importantes para o diagnstico do cncer de boca uma boa anamnese seguida de um correto e completo exame da cavidade bucal na primeira consulta e nas consultas de urgncia.

O cirurgio-dentista deve realizar o exame clnico extra-bucal (exame da face, regies submandibular e submentoniana e articulao tmporomandibular) e intra-bucal (exame de lbios, bochecha, lngua e palato), incluindo visualizao e palpao, de forma a detectar anormalidades. No exame devem ser considerados alguns tipos de leses que podem ser cncer bucal ou leses com potencial de malignizao: leucoplasias, queilose actnica, lquen plano, na sua forma erosiva ou ulcerada. Qualquer leso dos tecidos moles da boca que no apresente regresso espontnea ou com remoo de possveis fatores causais (como dentes fraturados, bordas cortantes em prteses, etc) em no mximo 03 semanas, deve ser referenciada para diagnstico. 4.3.4.2 Tratamento O impacto do cncer bucal para o indivduo, sua famlia, seu trabalho e sua comunidade em geral muito grande. O tratamento no se reduz cirurgia ou radioterapia, mas depende de um complexo trabalho inter e multidisciplinar. O tratamento cirrgico e radioterpico dever ser feito em nvel de mdia e alta complexidade, sempre com acompanhamento da Equipe Sade Bucal da ateno primria. O controle de recidivas, bem como o controle dos fatores de risco para o cncer e outras doenas fazem parte da gama de cuidados a serem oferecidos pelo servio de sade bucal na fase de acompanhamento. 4.3.4.3 Reabilitao Corresponde a todos os procedimentos cirrgicos e protticos destinados a repor as perdas estticas e funcionais causadas pela doena.

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4.4 TRAUMATISMOS DENTRIOS


4.4.1 Aspectos Conceituais e Epidemiolgicos Apesar da existncia de poucos estudos de base populacional sobre prevalncia de traumatismo na dentio permanente, no Brasil, os crescentes ndices de violncia (agresses, espancamentos), os acidentes de trnsito e outros provocados por diversas causas externas, como as atividades esportivas e brincadeiras realizadas em ambientes pouco seguros e sem o uso dos equipamentos de proteo, tm transformado o traumatismo dentrio em um problema freqente em sade pblica. As leses dentrias traumticas so agravos que tm um grande impacto na qualidade de vida da criana e do adolescente: limitaes ao morder ou falar, comprometimento da esttica e problemas psicolgicos no convvio social a ponto da criana/adolescente evitar sorrir e conversar.

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4.4.2 Principais Fatores de Risco Fatores ambientais da vida familiar: reas de residncia, trabalho, escola, tipos de diverso, rea de lazer e condio scio-econmica que predisponham aos acidentes. Fatores humanos: condies fsicas (como o trespasse horizontal acentuado e a hipotonia labial); condies comportamentais (como o hbito do uso dos dentes como ferramenta para prender ou cortar objetos), personalidade hiperativa, falta de uso de instrumentos de proteo contra acidentes (cintos de segurana, protetores bucais e faciais na prtica de esportes, capacetes, uso de assentos especiais para crianas pequenas).

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4.4.3 Abordagem Coletiva Os servios de sade devem organizar, programar e manter diversas aes de vigilncia do traumatismo dentrio, tais como: Realizar vigilncia epidemiolgica dos traumatismos: as Equipes Sade Bucal devem realizar investigaes dos casos de traumatismos dentrios diagnosticados na sua rea de abrangncia para identificar os fatores sociais, ambientais, culturais e individuais que determinam sua ocorrncia. Propor aes de promoo da sade: aes intersetoriais e de educao em sade que visem assegurar medidas de proteo e preveno de acidentes e garantir comportamentos seguros. Os profissionais de sade bucal devem integrar-se ao restante da equipe de sade na abordagem de fatores de risco comuns do traumatismo dentrio e de outras leses traumticas.

4.4.4 Abordagem Individual Resultados de estudos brasileiros mostraram um baixo ndice de dentes traumatizados tratados, o que pode estar refletindo nas dificuldades de acesso da populao brasileira aos servios de sade bucal. A organizao dos servios e as equipes de sade bucal na ateno bsica apresentam, na sua grande maioria, um baixo nvel de conhecimento sobre o manejo do traumatismo dentrio. Recomenda-se, assim, a capacitao das ESB com a elaborao de protocolospadro com o objetivo de definir, no nvel local, a metodologia a ser utilizada para a definio dos tipos de traumatismos, as tcnicas de tratamento e de monitoramento das eventuais seqelas. O cuidado ideal dos traumas dentrios deve incluir os primeiros socorros (cuidado imediato com dentes danificados para evitar contaminao bacteriana nos

tbulos dentinrios e possvel inflamao pulpar, assepsia da rea traumatizada, controle do sangramento e da dor, conteno), cuidado pr-hospitalar, atendimento clnico e acompanhamento. Algumas leses dentrias traumticas podem e devem ser resolvidas na rede bsica tais como: luxaes dentrias, fraturas, intruso, extruso dentria e podem exigir monitoramento radiogrfico. O atendimento de urgncia deve ocorrer na Unidade Bsica, podendo haver o encaminhamento ao CEO ou hospital, de acordo com a gravidade e extenso do trauma e das condies fsicas do usurio.

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4.5 FLUOROSE DENTRIA


4.5.1 Aspectos Conceituais Epidemiolgicos A fluorose uma anomalia do desenvolvimento e ocorre por ingesto prolongada de flor durante o perodo de formao dos dentes e maturao do esmalte. caracterizada por aumento da porosidade do esmalte, fazendo com que este parea opaco. Em algumas regies do Brasil, vem sendo observado um aumento do diagnstico da fluorose dentria. Os resultados do Levantamento das Condies de Sade Bucal da Populao Brasileira SB Brasil, concludo em 2003, apontaram uma prevalncia de fluorose dentria de cerca de 9% em crianas de 12 anos e de 5% em adolescentes de 15 a 19 anos no Brasil. Para a idade de 12 anos, os maiores ndices foram encontrados nas regies Sudeste e Sul (em torno de 12%) enquanto que os menores nas regies Centro-Oeste e Nordeste (cerca de 4%). As formas brandas de fluorose caracterizadas como finas linhas ou manchas branco-giz que aparecem no esmalte dentrio ou nas pontas de cspides so comuns em locais cuja gua de abastecimento pblico fluoretada, contribuindo para isso outras formas sistmicas e a ingesto de formas tpicas dos fluoretos. Segundo vrios autores, a prevalncia de fluorose leve na populao com acesso a gua fluoretada est entre 15 a 25%. As formas mais severas so observadas, geralmente, em locais onde o flor est presente em altas concentraes, nos mananciais de gua ou por ingesto concomitante de flor de vrias fontes. 4.5.2 Principais Fatores de Risco Presena de flor em teores acima do recomendado nas guas de abastecimento pblico, originado do processo de fluoretao ou naturalmente existente nos mananciais; Uso concomitante de duas ou mais formas de ingesto de flor (sistmico). Ex: gua fluoretada e uso de medicamentos contendo flor.

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Ingesto de creme dental na fase de formao dentria em locais com gua fluoretada. Ausncia de sistema de vigilncia dos teores de flor nas guas de abastecimento pblico e nas guas minerais embaladas. Uso abusivo de formas tpicas de aplicao do flor (ocorrendo ingesto das mesmas) em locais com uso sistmico de flor.

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4.5.3 Abordagem Coletiva 4.5.3.1 Organizao das Aes de Vigilncia Sade com nfase para Preveno e Deteco da Fluorose Vigilncia, controle e orientao populao quanto s vrias formas de utilizao do flor como medida necessria para o controle das formas agudas e crnicas de intoxicao por flor. Implantao de sistemas de vigilncia dos teores de flor nas guas de abastecimento pblico para melhoria da qualidade da fluoretao das guas, controle sistemtico dos teores aplicados e continuidade do processo. Vigilncia do teor de flor nos alimentos: guas minerais, bebidas enlatadas, refrigerantes, sucos e chs devem ter o seu teor de flor mximo permitido, regulamentado e apresentado em rtulos e embalagens, e com anlise sistemtica da vigilncia sanitria. Verificao do teor de flor de cremes dentais e de produtos odontolgicos que contm flor. Incluir a fluorose dentria nos estudos epidemiolgicos rotineiros: os servios de sade bucal devem realizar estudos epidemiolgicos longitudinais na populao exposta a fontes de flor na sua rea de abrangncia com o objetivo de acompanhar a tendncia da prevalncia e severidade do agravo. Vigilncia epidemiolgica dos casos de fluorose dentria: realizar investigao epidemiolgica dos casos de fluorose diagnosticados na sua rea de abrangncia com o objetivo de identificar os fatores sociais, ambientais, culturais e individuais que favoreceram a sua ocorrncia e para propor aes integrais e intersetoriais para sua preveno. Elaborao de protocolos com recomendaes sobre o uso individual e coletivo de substncias fluoretadas no mbito da assistncia odontolgica.

4.5.3.2 Aes de Promoo Sade (intersetoriais e educativas) A Equipe Sade Bucal deve estar atenta s causas da fluorose dentria em sua rea de abrangncia, de modo a planejar aes de preveno de acordo com os problemas levantados, incluindo ampla divulgao e informao populao sobre os riscos da

ingesto de dentifrcio fluoretado por crianas em cidades abastecidas com gua fluoretada bem como de outros procedimentos preventivos. Busca conjunta com outros setores de fontes alternativas de abastecimento de gua, quando for identificada presena de altos teores de flor nas guas distribudas para consumo humano. 4.5.4 Abordagem Individual 4.5.4.1Diagnstico Clinicamente a fluorose dentria apresenta desde finas linhas brancas, que podem tornar-se amareladas ou marrons pela impregnao de corantes dos alimentos, at vrias formas de eroso. A severidade da fluorose est na dependncia da dose (teores e quantidade), da idade em que ocorreu a ingesto, tempo de exposio e pode levar a perdas de partes do esmalte com deformidade anatmica dos dentes. A fluorose sempre simtrica, dentes homlogos apresentam fluorose nos mesmos nveis. O diagnstico diferencial mais importante com mancha branca decorrente de crie e com outras opacidades. Considerar na avaliao a exposio ao flor, sua origem e seus teores na gua de consumo. 4.5.4.2 Tratamento Formas mais graves de fluorose dentria podem, s vezes, ser consideradas um incmodo esttico para o paciente, sendo indicando o tratamento das manchas. Esse tratamento consiste em lixar o esmalte poroso externo at que a mancha, provocada pela impregnao do esmalte poroso por pigmentos da alimentao, seja removida. Entre os produtos para a tcnica da micro-abraso destacam-se o cido clordrico, o perxido de hidrognio e o cido fosfrico. Em casos mais graves, necessria a confeco de coroas ou facetas.

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4.6 EDENTULISMO
4.6.1 Aspectos Conceituais e Epidemiolgicos O edentulismo resultante de diversos e complexos determinantes, tais como: as precrias condies de vida, a baixa oferta e cobertura dos servios, o modelo assistencial predominante de prtica mutiladora aliadas s caractersticas culturais que exercem significativa influncia sobre o modo como a perda dentria assimilada. O ndice mais utilizado para estimar o edentulismo a avaliao do uso e necessidade de prteses.

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As informaes sobre a necessidade de prtese total so as mais relevantes para a organizao de servios odontolgicos, visto que expressa a demanda para este tipo de procedimento. Resultados de ltimos levantamentos epidemiolgicos nacionais (Brasil, 1986, 1996 e 2003) indicam que a perda precoce de elementos dentais grave e o edentulismo se constitui, no Brasil, em um persistente problema de sade pblica. Em 2003, o SB Brasil avaliou o uso e a necessidade de prtese total em adolescentes de 15 a 19 anos, adultos de 35 a 44 anos e idosos de 65 a 74 anos. 4.6.2 Principais Fatores de Risco Os resultados do SB Brasil confirmaram que, em nosso pas, o edentulismo uma marca da desigualdade social, uma vez que ser morador da zona rural em municpios com menos de 10 mil habitantes, ter uma renda inferior a R$400 reais e baixa escolaridade (menos de sete anos de estudo) proporciona maior chance de ser edntulo parcial e total. So ainda fatores de risco ao edentulismo a falta de acesso a tratamentos bsicos e especializados da crie e da doena periodontal. 4.6.3 Abordagem Coletiva Para a preveno desse agravo em sade bucal recomenda-se a mudana do modelo de oferta dos servios odontolgicos, buscando a incorporao e a universalizao das tecnologias preventivas das principais doenas bucais (crie e doena periodontal) que causam o edentulismo e de procedimentos reabilitadores que preservem os elementos dentais, por meio da organizao de uma rede de cuidados progressivos em sade bucal, conforme as diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal. Organizao das Aes de Vigilncia Sade: Para enfrentar a questo do edentulismo, na sua rea de abrangncia, os servios de sade bucal devem organizar e implementar: Estudos epidemiolgicos sobre o uso e necessidades de prteses dentais com o objetivo de dimensionar a demanda e organizar a oferta de procedimentos a serem oferecidos pelos Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias (LRPD). Investigao de casos diagnosticados de perda precoce de elementos dentais na rea de abrangncia com o objetivo de identificar fatores epidemiolgicos, organizacionais e scio-culturais que possam estar contribuindo para a ocorrncia deste evento e para estabelecer medidas com o objetivo de evitar novos casos.

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4.6.4 Abordagem Individual Para diminuir o grande contingente de dentes perdidos por seqelas da crie e doena periodontal na populao brasileira, faz-se necessrio a organizao e qualificao dos servios odontolgicos realizados na ateno bsica, proporcionando: A incorporao e a universalizao de tecnologias preventivas individuais e coletivas para as doenas bucais mais comuns.

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Oferta de procedimentos reabilitadores de baixa complexidade como os tratamentos endodnticos conservadores em dentes permanentes, com grande impacto no sentido de preservar e manter o maior nmero possvel de elementos dentais. Oferta de prteses dentrias com o objetivo de construir uma poltica de incluso social de adultos e idosos edntulos, minimizando as seqelas da prtica odontolgica mutiladora, de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal. Organizao da rede progressiva de cuidados odontolgicos, com o estabelecimento dos fluxos de referncia e contra-referncia para as diversas especialidades dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) com o objetivo de buscar a integralidade da ateno sade bucal.

4.7 M OCLUSO
4.7.1 Aspectos Conceituais e Epidemiolgicos A m ocluso a deformidade dento-facial que, na maioria das ocasies, no provm de um nico processo patolgico especfico. Mas uma variao clnica significativa do crescimento normal, resultante da interao de vrios fatores durante o desenvolvimento, tais como a interao entre influncias ambientais e congnitas. Se considerarmos que a m ocluso o resultado de um desvio morfo-funcional de natureza biofsica do aparelho mastigatrio, pode-se dizer que todo e qualquer fator que interfira na formao do esqueleto crnio-facial resultar em alterao de forma e funo. A falha no mecanismo de funcionamento do conjunto pode produzir, segundo a adaptao do indivduo, uma transformao da situao harmoniosa, ocasionando um primeiro sinal de crescimento fsico, ou seja, uma leso primria. A leso primria, segundo a idade e a constituio, pode provocar distintas leses secundrias. Quanto mais tempo durar uma leso primria, mais graves e em maior

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A universalizao e acesso precoce da populao da rea de abrangncia aos procedimentos de controle coletivo da crie e doena periodontal, como por exemplo, Tratamento Restaurador Atraumtico, tratamento clnico-restaurador bsico e controle da doena periodontal.

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nmero sero as secundrias e maiores problemas sero resultantes deste processo de crescimento desarmonioso. O diagnstico precoce destas leses, se acompanhado de tratamento adequado, favorece o rompimento do circuito patolgico ou leso em cadeia. As ms ocluses tm se constitudo em objeto de muitos estudos epidemiolgicos em nvel internacional, especialmente com relao freqncia e distribuio destes problemas. No Brasil, em face de elevada prevalncia de crie e doena periodontal, as pesquisas tm sido direcionadas para o conhecimento das caractersticas destes problemas. Alm disso, existe uma variao muito grande entre os mtodos e ndices adotados nos estudos epidemiolgicos, o que dificulta a comparao entre eles. fundamental que, epidemiologicamente, sejam identificados os indivduos ou comunidades cujas ms ocluses ou anomalias dento-faciais estejam causando dificuldade ou impedimento psicossocial, pela gravidade da anomalia em questo, quando esta desvia significativamente dos padres estticos aceitveis pela sociedade. Segundo diversos autores espera-se algo em torno de 20% a 30% de pessoas com anomalias graves, cujo tratamento torna-se obrigatrio, pela forma como o problema afeta a qualidade de vida, independente do local onde estejam ou do ndice utilizado. Resultados do SB Brasil (2003) indicam que, aos 5 anos, a grande maioria da populao apresenta ocluso normal ou anomalias leves, em todas as regies pesquisadas (Norte 92%, Nordeste 80%, Sudeste 81%, Sul 77%, Centro-Oeste 90%), sendo que a mdia nacional fica em torno de 84%. No mesmo estudo, quando observamos a distribuio das anormalidades dentofaciais na idade de 12 anos e na faixa etria de 15 a 19 anos, segundo macrorregio, a prevalncia da condio oclusal muito severa ou incapacitante foi cerca de 21% nas crianas de 12 anos e cerca de 19% em adolescentes de 15 a 19 anos. Ressalta-se que para este grupo o tratamento obrigatrio segundo recomendao da Organizao Mundial de Sade (OMS). 4.7.2 Principais Fatores de Risco Hereditariedade (padres de crescimento dentofacial, tamanho dos dentes, potncia da musculatura facial). Defeitos de desenvolvimento de origem desconhecida. Enfermidades sistmicas (distrbios endcrinos, sndromes) e/ou enfermidades locais (obstruo nasal, tumores, doena periodontal, perdas sseas e migraes, e crie dentria). Traumatismo pr e ps-natais. Agentes fsicos (extrao prematura de dentes decduos, natureza da alimentao ou funo mastigatria reduzida pelas tcnicas de coco, uso de talheres, alimentos

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processados e refinados, incluindo a presena ou ausncia de alimentao dura, seca e fibrosa). Hbitos nocivos (suco de bicos, de dedos, de lbio, uso de mamadeira, onicofagia, respirao bucal, quadros infecciosos de repetio). Deficincias nutricionais e m nutrio. Fatores culturais e scio-econmicos que dificultem ou impeam o acesso aos servios de sade bucal preventivo-promocionais.

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4.7.3 Abordagem Coletiva 4.7.3.1 Aes de Vigilncia Sobre os Sinais de Risco em Sade Bucal: Assim como as demais patologias bucais, as ms ocluses tambm podem ser consideradas como tendo uma natureza multifatorial e que so afetadas diretamente pela condio scio-econmica, geralmente impedindo que os indivduos tenham acesso aos servios de sade, mesmo porque raramente encontramos propostas de preveno e tratamento para este problema. Ao desconhecer-se a importncia e gravidade dos quadros de ms ocluses severas, perpetua-se e compactua-se com o quadro de excluso social das pessoas de baixa renda, que muitas vezes se vem incapacitadas de mastigar, mostrar seu sorriso, almejar um emprego melhor ou simplesmente namorar, alm de toda a excluso social j conhecida e exaustivamente identificada. Ateno e identificao dos principais fatores de risco. Identificao e priorizao das populaes de maior risco social. Identificao dos indivduos ou comunidades com ms ocluses severas ou incapacitantes e que possam estar interferindo em suas vidas de maneira significativa, por meio de aes epidemiolgicas peridicas. Adequao s peculiaridades da populao brasileira com relao aos ndices de m ocluso e das propostas de interveno (miscigenao, desigualdades scioeconmicas, acesso aos servios e cuidados em sade).

4.7.3.2 Aes de Promoo Sade (intersetoriais e educativas): semelhana de outros problemas abordados anteriormente, propem-se aes de promoo, tratamento e proteo para os fatores de risco, com nfase em medidas de sade pblica intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso informao sobre os fatores de risco e formas de preveno da m ocluso. So tambm determinantes as polticas relacionadas melhoria das condies scio-econmicas, da qualidade de vida, do acesso aos programas que reconheam a importncia de se tratar a m ocluso. Participao ativa da equipe de sade no planejamento, organizao e suporte tcnico gesto municipal para efetiva prioridade das aes de promoo da

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sade do indivduo, observando os princpios de universalidade, integralidade e eqidade. Aes de Vigilncia Epidemiolgica oportuna e freqente. Preveno da crie dentria e doena periodontal. Integrar a Equipe Sade Bucal nos programas de aconselhamento e acompanhamento de gestantes para evitar uso de drogas teratognicas, especialmente durante o perodo embrionrio de formao da face e estruturas bucais. Aconselhamento e acompanhamento de gestantes sobre os cuidados durante o parto e perodo puerperal, estimulando a amamentao no peito, por perodo mnimo de 6 meses. E na impossibilidade desta, esclarecimento sobre as possibilidades de uso de bicos ortodnticos que minimizem os problemas de desenvolvimento das estruturas da face. Aconselhamento sobre a importncia da respirao nasal e da manuteno da boca fechada na postura de repouso, para um melhor desenvolvimento da face.

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4.7.4 Abordagem Individual 4.7.4.1 Diagnstico O diagnstico deve ser o mais precoce possvel com identificao dos fatores de risco e a reduo dos mesmos. Prevenir antecipar, preparar, evitando que uma m ocluso se instale. Prevenir , tambm, interferir, pois mesmo aps a m ocluso se instalar, pode-se impedir que a situao se agrave, trazendo conseqncias irreversveis. Aps detectada a m ocluso, alm da avaliao clnica, necessrio o uso de mtodos diagnsticos especficos, tais como radiografias panormica e cefalomtrica, modelos de estudo. 4.7.4.2 Tratamento O tratamento para o problema da m ocluso ou anomalias dento-faciais pode ser classificado em preventivo, interceptativo e corretivo, ou por nveis de complexidade, que dependem da formao profissional ou da opo por uma tcnica. A correo da m ocluso instalada e que no pode ser prevenida ou minimizada pode ser feita por meio de Tratamento Ortodntico ou Tratamento Ortopdico Funcional dos Maxilares. Ressalta-se que o acompanhamento dos problemas de m ocluso deve iniciar com o acompanhamento das gestantes e continuar por toda a vida. O tratamento preventivo e interceptativo na Ateno Bsica refere-se a um nvel informativo e de mnima interveno profissional, na qual a equipe de sade bucal deve aconselhar e acompanhar a criana, estimulando-a: (1) a manter um padro de respirao nasal; (2) estmulo alimentao e higienizao adequadas ao desenvolvimento da face

e ocluso; (3) esclarecimento da importncia de manuteno dos dentes decduos em perfeito estado para o desenvolvimento da face e ocluso; (4) orientao mastigatria buscando corrigir pequenos desvios de posio; e, (5) execuo de desgastes seletivos. Referenciar para Otorrinolaringologista e/ou Fonoaudilogo quando houver necessidade de atuao interdisciplinar na interveno e tratamento de problemas do trato respiratrio, evitando quadros de repetio, ou quando houver necessidade de correo de hbitos bucais que favorecem a m ocluso por interposio de foras mecnicas como chupetas, suco do polegar, roer unhas e interposio de lngua. Quando existir oclusopatia necessrio referenciar para servios especializados.

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5 ORGANIZAO DA ATENO SADE BUCAL POR MEIO DO CICLO DE VIDA DO INDIVDUO


5.1 BEBS (0 A 24 MESES)
As aes de cuidado no primeiro ano de vida devem ser realizadas no contexto do trabalho multidisciplinar da equipe de sade como um todo, de forma a evitar a criao de programas de saude bucal especficos para este grupo etrio, para evitar que ocorram de forma vertical e isolada da rea mdico-enfermagem. O trabalho de preveno deve estar direcionado gestante, aos pais e s pessoas que cuidam da criana. fundamental que os profissionais dos programas de puericultura disseminem as informaes que seguem: No perodo da erupo dos dentes, comum o aparecimento de sintomas sistmicos tais como salivao abundante, diarria, aumento da temperatura e sono agitado, mas que, no necessariamente, so decorrentes deste processo. O tratamento deve ser sintomtico e, quando necessrio, realizar investigao de outras causas para os sintomas descritos. Nesta fase, a ingesto excessiva de dentifrcio fluoretado pode causar fluorose dentria. Aleitamento materno: excetuando-se situaes especiais, deve ser feito com exclusividade at os 06 meses de idade. A partir dessa idade, deve-se incentivar o uso progressivo de alimentos em colheres e copos. importante fator de preveno da m-ocluso dentria. Hbitos bucais - suco de chupeta ou mamadeira: Em situaes adversas, nas quais necessite dar mamadeira ao beb, no aumentar o furo do bico do mamilo artificial, que serve para o beb fazer a suco e aprender a deglutir. Quando a necessidade de suco no for satisfeita com o aleitamento materno, a chupeta deve ser usada racionalmente, no sendo oferecida a qualquer sinal de desconforto. Utilizar exclusivamente como complementar suco na fase em que o beb necessita deste exerccio funcional. No recomendvel que o beb durma todo o tempo com a chupeta.

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Promoo da Alimentao Saudvel: O primeiro passo para ter uma vida mais saudvel garantir que a amamentao seja assegurada para todas as crianas. A amamentao importante tanto para a me como para a criana. um cuidado para toda a vida. importante evitar a adio de acar, mel, achocolatados e carboidratos ao leite para que as crianas possam se acostumar com o sabor natural deste. Evitar mamadas noturnas. No passar acar, mel ou outro produto que contenha acar na chupeta. As crianas devem ser amamentadas exclusivamente com leite materno at os seis meses de idade e, aps essa idade, dever receber alimentao complementar apropriada, continuando a amamentao at a idade de dois anos ou mais.

O aleitamento materno protege contra doenas infecciosas nos primeiros anos de vida e reduz o risco dos bebs morrerem antes de um ano. Apenas mulheres que convivem com HIV-AIDS ou outras doenas que podem ser transmitidas para o beb, por meio do leite materno, que no devem amamentar1. Alm do aleitamento materno, as famlias devem ser orientadas sobre quais so os alimentos mais adequados e como e quando introduzi-los na alimentao da criana2.

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5.2 CRIANAS (02 a 09 anos)


Esta a faixa etria ideal para desenvolver hbitos saudveis e para participao em programas educativo/preventivos de sade bucal. A equipe pode identificar as crianas em cada rea adscrita, por ocasio do trabalho com grupos de mes, creches, visitas domiciliares entre outros. O enfoque familiar importante uma vez que o aprendizado se d tambm por meio da observao do comportamento dos pais. No trabalho multiprofissional, o exame da cavidade bucal das crianas deve ser uma atividade de rotina. Assim, mdicos, enfermeiros e outros profissionais, ao observarem a presena de leses nos dentes ou tecidos moles bucais, durante os exames, podem fazer o encaminhamento formal para o servio odontolgico. Deve-se evitar a extrao precoce dos dentes decduos, pois este procedimento pode alterar o tempo de erupo do dente permanente, podendo provocar m ocluso.
Para mais informaes consulte o material tcnico: Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 Meses que No Podem ser Amamentadas (BRASIL, 2006). Este material est disponvel no site www.saude.gov.br/nutricao 2 Para mais informaes procure na sua unidade de sade a publicao 10 Passos para uma Alimentao Saudvel: Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 Anos (BRASIL, 2002). Este material est disponvel no site: www. saude.gov.br/nutricao
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Higiene bucal: A limpeza da cavidade bucal normalmente iniciada antes mesmo da erupo dental. Usar um tecido limpo ou gaze embebida em gua filtrada ou soro para esfregar a gengiva. A escovao est indicada a partir da erupo do primeiro dente decduo, no necessrio uso de dentifrcio devido possibilidade de ingesto pelo beb. A partir da erupo dos primeiros molares decduos pode-se usar o mnimo possvel de dentifrcio (quantidade equivalente a um gro de arroz cru). Um cuidado particularmente importante a freqncia do uso do creme dental, pois acontece ingesto do mesmo nessa idade, podendo causar fluorose. O dentifrcio deve ser mantido fora do alcance das crianas. A higienizao deve ser realizada pelos pais ou responsveis.

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Em torno dos 05 anos, os incisivos e molares permanentes iniciam sua erupo. Nesta fase, deve-se reforar a importncia da higiene nos dentes permanentes recm-erupcionados. Alguns fatores, denominados hbitos deletrios, predispem m ocluso e que devem ser trabalhados no processo educativo: Suco de chupeta recomendado que este hbito seja retirado gradualmente, at os trs anos. Aps esta idade, o hbito de suco anormal pode trazer problemas de ocluso. Suco digital a m ocluso oriunda deste hbito depende da forma, freqncia, durao e intensidade do mesmo. Deglutio atpica projeo da lngua entre os dentes ateriores, tanto durante o repouso quanto no ato da deglutio. Hbito de roer unha, respirao bucal e outros.

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O uso de medidas no traumticas para a remoo destes hbitos fundamental, uma vez que envolve questes emocionais. Portanto, devem ser avaliados a melhor forma e o melhor momento para descontinuar o hbito. O trabalho conjunto com psiclogo pode ser necessrio para que sejam evitados problemas desta natureza. Reforar sempre, junto aos pais, responsveis, professores, cuidadores de creches e membros das equipes de sade, a importncia da escovao como um hbito fundamental na rotina de higiene do corpo. Quanto aos hbitos alimentares, cabe ressaltar que tudo aquilo que os pais e responsveis fazem (freqncia, tipo de alimentos), geralmente tende a ser referncia para os filhos. Promoo da Alimentao Saudvel: De acordo com a cultura e os hbitos alimentares em cada local, incentivar a introduo de alimentos saudveis, que favoream a mastigao e a limpeza dos dentes. Alertar para o fato de que o consumo exagerado e freqente do acar pode constituir fator de risco para a crie dentria e outras doenas. Incentivar o consumo de alimentos que contenham acar natural (frutas e leite), por serem menos significativos na etiologia da crie. A partir dos dois anos de idade, a alimentao da criana torna-se mais parecida com a da famlia3. Acima de dois anos de idade a alimentao deve ser segura, variada, culturalmente aceita e adequada em qualidade. A quantidade de energia e dos diferentes nutrientes que varia, de acordo com as necessidades nutricionais das pessoas, em cada fase do curso da vida. Na fase pr-escolar (2 a 6 anos de idade), importante que a introduo e a oferta de alimentos variados, iniciadas aos seis meses de idade, tenham continuidade. Nessa fase a criana ainda est formando seus hbitos alimentares e ela deve ser estimulada a participar do ato de alimentar-se. O perodo pr-escolar um excelente perodo para
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Para este trabalho, voc pode utilizar como referncia o Guia alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2005). Este material est disponvel no site: www.saude.gov.br/nutricao

introduzir hbitos alimentares saudveis e ajudar a criana a entender que isso faz parte de um modo de vida saudvel. Nessa fase da vida, comum os pais relatarem problemas com a alimentao das crianas. Associada reduo da velocidade do crescimento, ocorre uma diminuio do apetite e a criana passa a dar mais importncia e ateno ao mundo que est a sua volta, o que a faz perder o interesse pela alimentao. A famlia deve ser orientada sobre esses acontecimentos, que so comuns da idade.

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Higiene bucal: escovao contnua sendo responsabilidade dos pais ou responsveis, mas a medida que a criana cresce, deve ser estimulada a fazer a escovao sozinha. Neste perodo importante que a criana escove seus dentes e os pais/responsveis complementem a escovao, na medida em que o desenvolvimento da motricidade se d ao longo do tempo. Reforar a importncia de se usar o mnimo possvel de dentifrcio, pois a ingesto ainda ocorre nessa idade. Na medida do possvel, crianas com menos de 06 anos devem fazer uso de dentifrcio fluoretado sob superviso de um adulto ciente dos riscos da ingesto. O dentifrcio deve ser colocado sempre em local inacessvel s crianas. O uso de fio dental deve ser introduzido com ajuda de um adulto.

5.3 ADOLESCENTES (10 a 19 anos)


A equipe de sade deve conhecer os principais problemas que afetam os adolescentes, tais como: violncia, problemas familiares, depresso, drogas, lcool, gravidez, doenas sexualmente transmissveis e outros, para atuar de forma multiprofissional e fazer os encaminhamentos necessrios. As orientaes para os adolescentes devem ocorrer em uma linguagem que seja assimilada com facilidade. Em geral, o adolescente no procura a Unidade Bsica de Sade para resolver seus problemas. No entanto, quando envolve questes estticas, o faz com maior facilidade. Na adolescncia, comum a ocorrncia de alguns problemas como Bulimia (distrbio de alimentao que envolve comer desenfreadamente e depois induzir o vmito para

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Em relao s crianas em fase escolar (7 a 10 anos), a alimentao saudvel deve continuar a promover o crescimento e o desenvolvimento fsico e intelectual. Como a criana est em fase de socializao mais intensa e se torna mais independente dos pais e da famlia, importante assegurar e reforar a sua responsabilidade na seleo e consumo de alimentos saudveis.

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controle do peso) que pode levar eroso dentria e crie na face lingual dos dentes anteriores, bem como o uso de piercing, que pode causar complicaes de ordem inflamatria e at infecciosa. Nestes casos, havendo a suspeita/deteco de outros problemas como a obesidade, gravidez, depresso e doenas respiratrias, entre outras, deve haver notificao e encaminhamento para a equipe. Deve-se assegurar informaes sobre os riscos com acidentes e traumatismos dentrios e a necessidade de uso de proteo e adoo de comportamentos seguros.

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Entre os 17 e 21anos h, geralmente, erupo dos terceiros molares, na maioria das vezes em local de difcil acesso, o que exige cuidado especial na sua escovao. Nesta fase a maioria dos dentes permanentes de maior risco crie j esto erupcionados. A equipe de sade deve dar continuidade ao trabalho que vinha sendo desenvolvido com as crianas e consolidar nesta faixa etria a idia do autocuidado e da importncia da sade bucal. Com a aproximao da idade adulta, cresce o risco s doenas periodontais e tambm ocorre a reduo do risco biolgico crie. Observa-se alta incidncia de gengivites e pode ocorrer uma doena, de baixa prevalncia, no exclusiva, mas prpria desta faixa etria, a periodontite juvenil localizada ou generalizada, cujas caractersticas principais so: Quantidade de placa bacteriana no compatvel severa destruio periodontal. Progresso rpida. Aspecto periodontal saudvel.

Os profissionais devem estar atentos para esta possibilidade. A visita peridica unidade de sade para diagnstico precoce da doena se constitui na melhor forma de preveno. Os resultados alcanados com o tratamento, em geral, so satisfatrios. Avaliao mdica pode determinar se h presena de doena sistmica, principalmente nos casos em que no houver resposta para a teraputica clssica. importante usar linguagem adequada, de fcil compreenso, no tratando o adolescente como criana, abordando conceitos de si prprios, de esttica e de aceitao do seu grupo como fortes motivadores nesta fase da vida. Promoo da Alimentao Saudvel: A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase adulta, que ocorre entre 10 e 20 anos de idade, caracterizada por transformaes que influenciam inclusive o comportamento alimentar. Promover alimentao adequada do adolescente considerar suas caractersticas e sua individualidade, conciliando o prazer e a aceitao grupal com os princpios da alimentao saudvel e a prtica regular de atividade fsica. A dieta rica em carboidrato, com grande freqncia de ingesto e associada escovao deficiente, fator predisponente crie dentria. Orientar para uma dieta menos cariognica. Alertar para o fato de que o consumo excessivo de refrigerantes

pode ocasionar eroso dentria (desgaste dos dentes, provocado por substancia cidas). A alimentao saudvel segue os mesmos princpios da alimentao para a famlia, incluindo todos os grupos de alimentos e fornecendo os nutrientes adequados ao crescimento e s modificaes corporais que ocorrem nesse perodo. Existem diferenas marcantes entre os sexos, que afetam as necessidades de energia e nutrientes. Alguns nutrientes merecem ateno especial: em funo do aumento da massa ssea, as necessidades de clcio esto elevadas; j o rpido crescimento muscular e o aumento do volume sangneo necessitam de uma maior quantidade de ferro. Deve tambm ser dada ateno ao uso de anabolizantes e aos transtornos alimentares, que podem ocorrer nessa fase e que precisam ser adequadamente tratados, como a bulimia e a anorexia nervosa. Higiene bucal: estimular a escovao e o uso de fio dental. Comentrios sobre como o cuidado da sade bucal torna o sorriso mais bonito e o hlito mais agradvel podem estimular o autocuidado. Escutar o adolescente/jovem sempre antes de trabalhar os conceitos e a introduo de novos hbitos, conduzindo a conversa para temas de seu interesse. As gengivas sangrando fazem com que muitas vezes o adolescente no escove a rea que apresenta problemas. Orientar que, quanto mais escovar e passar fio dental na rea afetada, mais rpido as condies da regio podero melhorar. Fumo e lcool: a adolescncia uma poca de experimentao. importante trabalhar com essa faixa etria o risco desses hbitos para a sade geral, alm de poderem causar mau hlito, cncer bucal, mancha nos dentes ou doena periodontal. Outros problemas Em casos de suspeita ou diagnstico de bulimia, a equipe deve discutir sua gravidade e o encaminhamento mais adequado. A equipe deve estar preparada para orientar o usurio sobre os riscos da colocao do piercing na boca, respeitando, contudo, a liberdade de cada um em faz-lo.

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5.4 ADULTOS (20 a 59 anos)


Nos ltimos 50 anos, os servios de sade bucal preocuparam-se, principalmente, com a faixa etria escolar (06 a 14 anos). A criao do SUS, por meio dos princpios de universalizao do acesso, integralidade e eqidade, possibilitou o incio de uma reorganizao das aes de sade bucal, favorecendo a incluso dos adultos e das outras faixas etrias. Este fato trouxe um enorme volume de necessidades de tratamento

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odontolgico, muitas vezes associado s doenas crnicas e sistmicas como diabetes, tuberculose, AIDS e outras que podem apresentar manifestaes bucais. Os adultos constituem uma faixa etria bastante ampla (20 a 59 anos) que por muitos anos foi desassistida. Estes problemas, apesar de ocorrerem nas demais faixas etrias, adquirem grande relevncia nesta faixa etria. Desta forma, o trabalho multidisciplinar torna-se fundamental. A equipe de sade deve participar das atividades educativas voltadas para o conhecimento e a informao junto aos grupos operativos. A preveno e a deteco de doenas e agravos fundamental, e pode acontecer no acolhimento, nos grupos operativos, nas visitas domiciliares e nas consultas. Nos exames clnicos, verificar tecidos moles para que sejam observadas as leses existentes, pois podem significar sinais primrios de cncer, cujo sucesso do tratamento depende da precocidade do seu diagnstico. A doena periodontal um dos principais problemas que acometem o paciente adulto. As diferenas clnicas na severidade e prevalncia da periodontite crnica podem ser explicadas pela presena de fatores de risco, tais como: o fumo, as condies sistmicas e pelo componente gentico da doena. Fumantes: Fumantes apresentam maior velocidade de progresso da doena e maior risco de perda dental. Deve-se enfatizar a importncia da reduo do fumo para manuteno da sade geral e bucal. Fatores sistmicos: Avaliar a possibilidade de interveno sobre os fatores sistmicos, quando a periodontite for relacionada a estes, e encaminhar o usurio para outro profissional competente da equipe de sade quando necessrio. Cncer Bucal: Realizar exames peridicos em usurios pertencentes aos grupos de risco e incentivar aes educativas, orientando quanto realizao de auto-exame da boca e estimulando a responsabilidade individual pela manuteno da sade. Promoo da Alimentao Saudvel: Lembrar que uma alimentao rica em sacarose fator de risco para desenvolvimento de crie e outras doenas. Buscar conhecer os hbitos alimentares dos usurios para dentro das possibilidades, construrem proposta de alimentao saudvel4. Higiene bucal: Estimular a escovao e o uso de fio dental, visando o autocuidado. Orientar que a manuteno da sade periodontal depende da capacidade do controle de placa bacteriana (uso de dentifrcio e fio dental pelo usurio, podendo o profissional lanar mo de tcnicas de escovao supervisionada e reveladores de placa). O agendamento para consulta de manuteno preventiva dos usurios com periodontite deve ser de acordo com a motivao, grau de controle de placa e fatores de risco modificadores, entre outros.
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As diretrizes e princpios da alimentao saudvel seguem as recomendaes estabelecidas no Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2005).

Nos adultos em geral, algumas doenas sistmicas e/ou infecto-contagiosas so prioridades na organizao da ateno: diabetes, hipertenso, tuberculose, hansenase, e HIV-AIDS. Diabetes Mellitus Sinais e sintomas (sede intensa, mico freqente, difcil cicatrizao, entre outros) que sugerem possvel diagnstico desta doena podem ser relatados aos profissionais da sade bucal por usurios que desconhecem serem diabticos. Caso ocorra suspeita, o usurio deve passar por avaliao mdica para que sejam tomadas as medidas necessrias para concluso do diagnstico e encaminhamentos. Pacientes diabticos no controlados freqentemente apresentam xerostomia (secura na boca), sensibilidade dolorosa na lngua e distrbios de gustao. comum a modificao da flora bucal com tendncia candidase oral e queilite angular. A doena periodontal encontra-se presente em cerca de 75% dos casos. A higiene bucal deve ser criteriosa. Intervenes cirrgicas devem ser realizadas apenas em pacientes que estejam sob monitorizao e controle da glicemia. A hipoglicemia (sinais: sudorese fria e pegajosa, palidez, salivao abundante e palpitaes, podendo evoluir para convulses, inconscincia e coma) e a cetoacidose (sinais de hlito cetnico, sede intensa, mices freqentes, seguido de desidratao, desorientao e hiperpnia compensatria) so complicaes agudas que podem ocorrer na diabetes e, nestes casos, os usurios devem ser encaminhados imediatamente para avaliao mdica. Orientar ao usurio diabtico para que se inscreva no Programa de Diabetes na unidade de sade.

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Observaes: Deve-se priorizar o tratamento odontolgico do diabtico, pois as infeces agudas e condies inflamatrias podem aumentar a taxa de glicose. Deve haver troca de informaes entre os profissionais da equipe de sade a respeito da gravidade da doena, grau de controle, ajuste na dose de medicamentos, recomendaes quanto a dieta e avaliao risco-benefcio quanto ao uso de medicamentos e aos procedimentos invasivos. Hipertenso Arterial Doena assintomtica na maioria dos usurios adultos. Sua deteco, por ocasio da avaliao geral do usurio, pode ser fundamental. A presso deve ser aferida a cada sesso clnica e, quando alterada, o mdico deve ser acionado. A no observao correta do usurio, quanto ao uso de medicamentos prescritos pelo mdico, constitui impedimento para o atendimento clnico, notadamente quanto ao uso de anestsicos e intervenes cirrgicas. O usurio com hipertenso arterial deve ser inscrito no Programa de Hipertenso da Unidade de Sade.

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importante estabelecer, junto com o mdico, o risco para a conduo do tratamento odontolgico e a indicao de medicamentos. Tuberculose Os sinais e sintomas principais so: desenvolvimento gradual de fadiga, emagrecimento, febre vespertina baixa, sudorese noturna excessiva, inapetncia e tosse persistente acompanhada ou no de escarros hempticos. A tuberculose, geralmente transmitida pela inalao de aerossis de secrees respiratrias contendo gotculas infectantes. Em casos de queixas e sintomas indicativos de tuberculose ou, quando da possibilidade do contato com fontes de infeco, o usurio deve ser encaminhado para avaliao mdica, desenvolvendo-se uma atuao integrada e acompanhamento conjunto pela equipe de sade. As leses tuberculosas na boca so raras, surgem em funo de microorganismos presentes no escarro e, mais comumente, se alojam na base da lngua. So do tipo verrucoso, ulcerativo ou nodular. Pode haver uma predisposio ao surgimento da doena periodontal, em funo da diminuio da resistncia a irritantes locais, criando uma tendncia reabsoro do osso alveolar. Os perdigotos de tuberculose podem ser dispersos pelo aerossol do spray da turbina dos motores de mo odontolgicos e do ultra-som. Em caso de doena ativa, o usurio deve receber somente tratamento conservador (terapia medicamentosa) nas urgncias odontolgicas e devem ser respeitadas as normas de biossegurana e o uso de equipamento de proteo individual, inclusive mscara especial. Em caso de alta por cura, o mdico deve ser consultado a respeito da infectividade, resultado de baciloscopia e exame radiolgico, e o usurio deve ter seu tratamento odontolgico normalmente executado, mantendo as condutas de rotina para biossegurana. Hansenase Doena infecto-contagiosa curvel, de evoluo lenta. Quando ocorrerem sinais e sintomas (leses da pele com diminuio de sensibilidade, troncos nervosos espessados e/ou doloridos, cibra e formigamento, diminuio ou perda de sensibilidade) indicativos de hansenase ou, em casos de possvel exposio doena, o usurio dever ser encaminhado para avaliao mdica, desenvolvendose uma atuao integrada e acompanhamento conjunto pela equipe de sade. A via de infeco mais provvel o trato respiratrio, atravs da inalao de gotculas das formas infectantes. H tambm a possibilidade de eliminao de bacilo atravs de leses da pele e penetrao por meio da pele no ntegra. Na cavidade oral as leses podem apresentar-se como lceras, ndulos, manchas, placas, fibroses e alteraes gengivais, afetando tambm lbios, vula e palatos duro e mole. Pode ocorrer periodontite destrutiva crnica no-especfica. Muitas vezes, aparecem sob a forma de lceras superficiais.

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O portador de HIV pode ser atendido na ateno bsica. Apenas deve ser encaminhado para os centros especializados de referncia quando apresentar complicaes sistmicas avanadas, necessidade de encaminhamento para exames de leses de tecidos moles, tratamento de doena periodontal grave e outras necessidades tais como endodontia, prtese etc. As manifestaes bucais pelo HIV so comuns e podem representar os primeiros sinais clnicos da doena. As leses bucais, quando detectadas, podem ajudar tanto no diagnstico precoce quanto na instituio de medidas profilticas e teraputicas que podem aumentar a sobrevida dos usurios. Deve-se observar, em especial: A candidase, a leucoplasia pilosa e o sarcoma de Kaposi, que so alteraes consideradas marcadores bucais de comprometimento imunolgico do usurio. O tratamento do usurio deve ser baseado na situao clnica e este deve receber informaes sobre os problemas bucais e as indicaes de tratamento. Estas indicaes devem ser feitas por toda a equipe de sade, em comum acordo com o usurio. Portadores do Vrus HIV apresentam risco elevado para o aparecimento de doena periodontal de evoluo rpida e nem sempre h uma boa resposta ao tratamento de rotina (raspagens e polimentos). Enxge com soluo antibacteriana (clorexidina) pode reduzir o risco de complicaes sistmicas se realizado antes e aps estes procedimentos. A equipe responsvel pelo tratamento do usurio deve discutir e deliberar antes dos procedimentos cirrgicos odontolgicos para informar quanto s condies de sade deste e a necessidade de profilaxia antibitica.

5.5 IDOSOS (Acima de 60 anos)


O idoso requer uma avaliao global, que freqentemente envolve a ateno de diversas especialidades, no s pelo processo fisiolgico do envelhecimento, como tambm na maioria das vezes, por apresentar alteraes sistmicas mltiplas associadas s respostas inadequadas s drogas especficas.

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HIV-AIDS O tratamento da pessoa portadora do HIV ou com AIDS deve ser realizado sem preconceitos, seguindo procedimentos de rotina odontolgica. O usurio deve se sentir acolhido, independente de sua atividade profissional, orientao sexual ou estilo de vida. So sinais e sintomas tpicos desta infeco: emagrecimento no compatvel com atividade fsica ou dieta, sudorese noturna, fadiga crnica, diarria, linfadenopatia generalizada, febre persistente, tosse, embranquecimentos ou perda de cabelo e xerostomia. Em caso de suspeita diagnstica de infeco pelo HIV/AIDS encaminhar o usurio para avaliao mdica e atuar de forma integrada, realizando acompanhamento conjunto com os outros profissionais de sade da equipe.

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A compreenso da situao sistmica, emocional, cognitiva, social e econmica do idoso importante para a formulao de um plano preventivo/teraputico adequado sua realidade. A intensidade das doenas bucais, o estado de conservao dos dentes e a prevalncia de edentulismo so reflexos, principalmente, da sua condio de vida e do acesso s aes e servios em sade bucal, com forte componente social. Assim como o adulto, o idoso ficou por muitos anos sem uma oferta de cuidados que observassem suas caractersticas e peculiaridades. No atendimento sade bucal do idoso, fundamental o trabalho conjunto da equipe de sade, sendo importante o trabalho com os mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas e psiclogos. A promoo de sade bucal em idosos busca garantir o bem-estar, a melhoria da qualidade de vida e da auto-estima, melhorando a mastigao, esttica e possibilidade de comunicao. O envolvimento familiar ou de cuidadores e a interao multidisciplinar com a equipe de sade fazem parte do processo de ateno em sade bucal do idoso. Usurios com doenas sistmicas: deve ser solicitado ao mdico parecer sobre as condies para realizao do tratamento odontolgico. A maioria dos medicamentos tem efeitos colaterais na cavidade bucal (exemplo: gosto metlico, falta de paladar e xerostomia). necessrio interao da equipe de sade para discutir a reviso das prescries. Nos exames clnicos, observar leses preexistentes, pois podem ser sinais primrios de cncer, cujo sucesso do tratamento depender da precocidade do diagnstico. A equipe de sade deve ficar atenta para ocorrncias de sinais e sintomas que chamam a ateno e que podem indicar a necessidade de avaliao pela equipe de sade bucal, tais como: Dificuldade ao se alimentar, tanto durante a mastigao como ao engolir os alimentos. Queixa de dor ou desconforto. Costume ou mudana de hbitos alimentares, preferindo alimentos pastosos, lquidos ou tenros e refugando os que necessitam de mastigao. Queixas no momento da higiene oral ou da manipulao da sua boca. Resistncia ou recusa realizao da sua higiene bucal. Mau hlito. Boca seca ou ardncia bucal. Feridas na boca. Sangramento gengival.

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H uma crena de que usurios portadores de prtese total no necessitam de acompanhamento da Equipe Sade Bucal, bem como existe uma viso fatalista de que o idoso perde os dentes com a idade. Estes estigmas sobre a pessoa idosa devem ser combatidos por meio de prticas de preveno, tratamento odontolgico, aumento de cobertura dos servios para populao mais jovem, melhoria dos hbitos de autocuidado e compreenso sobre necessidade de cuidados em sade bucal. possvel manter ntegros os dentes durante o envelhecimento. Para tanto, necessrio que a preveno seja traduzida em atitudes e prticas durante toda a vida. Nesta faixa etria so freqentes os distrbios de audio, viso, dficit da memria e confuso mental. A abordagem deve ser feita centrada no idoso, dirigindo-se a ele, ouvindo e respeitando suas colocaes. Os profissionais devem buscar desenvolver a confiana, diminuindo a ansiedade e permitindo um plano de tratamento de acordo com as necessidades pessoais. s vezes necessrio recorrer ao acompanhante para obter informaes. As condies bucais relevantes mais comuns so: crie de raiz, xerostomia, leses de tecidos moles, doena periodontal, edentulismo, abraso/eroso dentria, halitose, dificuldade de higienizao, dificuldade de mastigao e deglutio, necessidade de prtese ou uso de prtese mal adaptada. Deve ser realizado um exame criterioso para deteco destas condies e seus fatores determinantes. A perda dos elementos dentais traz conseqncias para a fala, deglutio e mastigao, comprometendo o incio do processo digestivo, a ingesto de nutrientes, o apetite, a comunicao e a auto-estima, podendo acarretar a necessidade de uso de dieta pastosa e, s vezes, cariognica. Higiene bucal: Escovao com dentifrcio fluoretado e uso do fio dental. Avaliar a coordenao motora para realizao do controle de placa e desenvolver, junto ao usurio, uma tcnica adequada, at mesmo individualizada. Quando necessrio, solicitar ajuda de familiares ou cuidadores no processo de higienizao. Promoo da Alimentao Saudvel: Orientar sobre a dieta importante, pois o edentulismo pode contribuir para uma dieta inadequada (alimentos pastosos ou lquidos geralmente ricos em carboidratos e pobres em fibras e vitaminas). Lembrar que uma alimentao rica em sacarose fator de risco para desenvolvimento de crie e outras doenas. Buscar conhecer os hbitos alimentares dos usurios para, dentro das possibilidades, construir uma proposta de alimentao menos cariognica. Halitose: Requer abordagem multidisciplinar. Causas: hbitos alimentares, xerostomia e m higiene bucal. A saburra lingual (placa esbranquiada no dorso da lngua)

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tambm causa de halitose. A limpeza da lngua pode ser feita com gaze embebida em soluo, escovao ou raspadores de lngua sempre de modo delicado para no provocar nuseas. Xerostomia: A falta de saliva uma queixa comum entre os idosos. Alm de manifestao comum ao envelhecimento normal, pode ser causada por medicamentos, falta de ingesto de lquidos, estresse e tratamento com radiao. A xerostomia causa maior risco crie dentria, incmodo no uso da prtese, perda do paladar, mau hlito, lbios ressecados e dificuldades na mastigao, deglutio e fala.

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A ocorrncia de disfunes salivares no idoso, muitas vezes est relacionada ao alto consumo de medicamentos. No sendo possvel a substituio destes, em geral, o tratamento da boca seca paliativo. Neste caso, so importantes as recomendaes para aumentar a produo de saliva por meio de estmulo mastigao (uso de gomas de mascar ou balas sem acar pode ser eficiente), aumento do consumo de gua (muitas pessoas no tomam gua em quantidade adequada), uso de substitutos de saliva (saliva artificial), lubrificantes de lbios e aconselhamento profissional sobre a dieta. A aplicao tpica de flor pode ser indicada de acordo com o risco carie. Prtese dentria Orientar sobre a higiene da prtese e a importncia do auto-exame peridico: ao perceber alterao de cor e/ou textura na mucosa deve-se buscar ateno profissional. Orientar aos usurios sobre a importncia de se realizar avaliao profissional peridica da prtese (funcionalidade, esttica e conforto) e das alteraes teciduais associadas.

5.6 ATENO GESTANTE


A gestao um acontecimento fisiolgico, com alteraes orgnicas naturais, mas que impe aos profissionais da sade a necessidade de conhecimentos para uma abordagem diferenciada. O estado da sade bucal apresentado durante a gestao tem relao com a sade geral da gestante e pode influenciar na sade geral e bucal do beb. Todo servio de sade deve estabelecer, como rotina, a busca ativa das gestantes de sua rea de abrangncia, incluindo-as no grupo operativo e no pr-natal. Os profissionais de sade bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais profissionais da equipe de sade e, no que diz respeito gestante, trabalhar em constante interao com os profissionais responsveis pelo seu atendimento. A tcnica de adequao do meio bucal e o controle de placa so boas condutas odontolgicas preventivas e podem ser indicadas, garantindo conforto gestante, e a continuidade do tratamento aps a gravidez.

Exodontias ou cirurgias no so contra-indicadas, mas deve-se avaliar a possibilidade de realizao do procedimento aps a gravidez. Realizar a avaliao geral da gestante. So importantes os seguintes aspectos, em cada perodo de gravidez: 1 trimestre: perodo menos adequado para tratamento odontolgico (principais transformaes embriolgicas). Neste perodo, evitar, principalmente, tomadas radiogrficas. 2 trimestre: perodo mais adequado para a realizao de intervenes clnicas e procedimentos odontolgicos essenciais, sempre de acordo com as indicaes. 3 trimestre: um momento em que h maior risco de sncope, hipertenso e anemia. freqente o desconforto na cadeira odontolgica, podendo ocorrer hipotenso postural. prudente evitar tratamento odontolgico nesse perodo.  s urgncias devem ser atendidas, A observando-se os cuidados indicados em cada perodo da gestao. No planejamento do tratamento odontolgico, quando do emprego de medicamentos ou uso de anestsico local, o mdico deve ser consultado. A tetraciclina deve ser evitada em funo do efeito colateral de causar pigmentao nos dentes do beb. Se for necessria a realizao de tomadas radiogrficas, proteger a gestante com avental de chumbo e protetor de tireide e, se possvel, utilizar filmes ultra-rpidos.

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A gravidez por si s no determina quadro de doena periodontal. Alteraes na composio da placa sub-gengival, resposta imune da gestante e a concentrao de hormnios sexuais so fatores que influenciam a resposta do periodonto. A gravidez acentua a resposta gengival, modificando o quadro clnico em usurias que j apresentam falta de controle de placa. A diminuio da capacidade fisiolgica do estmago faz com que a gestante passe a ingerir alimentos em menores quantidades, mas com maior freqncia, o que pode aumentar o risco crie dentria.

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Os dentes decduos comeam a se formar a partir da sexta semana de vida intra-uterina e os dentes permanentes a partir do quinto ms de vida intra-uterina. Por isto, os seguintes fatores podem acarretar problemas nos dentes dos bebs: o uso de medicamentos, a ocorrncia de infeces e deficincias nutricionais, entre outros. Nos grupos operativos importante que as gestantes sejam ouvidas sobre os problemas, crenas e tabus, cabendo equipe respeit-las e respond-las de forma clara, mostrando as mudanas que ocorrem na boca durante a gravidez, enfatizando a importncia da higiene e estimulando o auto-cuidado e hbitos de vida saudvel. Promoo da Alimentao Saudvel: Os alimentos ingeridos pela me, contendo quantidades adequadas de nutrientes, afetam positivamente a formao dos dentes do feto. A alimentao e a nutrio adequadas so fundamentais para atender s necessidades da gestante e da nutriz, e com isso, obter melhores resultados sobre a sade da mulher e da criana. Para uma gestao tranqila e saudvel, como tambm para uma amamentao com sucesso necessrio que a mulher esteja com bom estado nutricional antes, durante e depois da gestao. Isso inclui ganho de peso adequado e preveno de doenas como anemia, diabetes e hipertenso. Isto contribuir na reduo do baixo peso ao nascer e das mortalidades materna e neonatal. A alimentao saudvel para a gestante e para a nutriz segue os mesmos princpios da alimentao para a famlia, incluindo todos os grupos de alimentos em quantidades adequadas para a mulher e para o beb que est em desenvolvimento na sua barriga. Durante a gestao e no perodo de amamentao as necessidades de energia e nutrientes aumentam devido, principalmente, ao aumento do volume sanguneo, ao desenvolvimento do beb e produo da lactao. Portanto, devemos dar ateno especial para a boa nutrio, em especial, ao consumo de alimentos ricos em minerais como ferro e vitaminas como cido flico (encontrados em alimentos como: vegetais verdes escuros, feijes, gema de ovo, fgado e farinhas de trigo e milho). Neste perodo, uma alimentao saudvel poder ser associada ao complemento desses nutrientes.

Higiene oral: a boa higiene bucal desde o incio da gravidez pode assegurar uma gengiva sadia. O uso de fluoreto pr-natal no recomendado, pois sua eficcia no tem sido demonstrada.

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5.7 ATENO SADE BUCAL DE PESSOAS COM DEFICINCIA

Esse conceito amplo e abrange, entre os diversos casos que requerem ateno diferenciada, pessoas com deficincia visual, auditiva, fsica ou mltipla (conforme definidas nos Decretos 3296/99 e 5296/04) que eventualmente precisam ser submetidas ateno odontolgica especial. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica/IBGE (CENSO, 2000) 14,5% da populao brasileira tem algum tipo de deficincia fsica, mental, auditiva ou visual. Os servios devem se organizar para ofertar atendimento prioritrio no mbito da ateno primria (porta de entrada), devendo haver Unidades de Referncia Especializada e Hospitalar para os casos de maior complexidade e os que necessitem de atendimento sob anestesia geral. O atendimento a estas pessoas, por requerer uma ateno em todos os nveis de complexidade impe a necessidade de um rigoroso trabalho integrado da equipe de sade. Os servios de sade devem realizar uma busca criteriosa dos usurios com deficincia, cadastr-los e definir as aes para garantir seu atendimento. As equipes de sade bucal devem ser capacitadas a fim de que possam, em nvel local, estarem aptas ao atendimento destes usurios, em nveis crescentes de complexidade de atendimento. Protocolos podem ser elaborados, com a definio, em cada nvel de ateno, dos cuidados a serem tomados (de acordo com diagnstico mdico, condies de sade e tratamento, agravos associados, limitaes e capacidades individuais de cada paciente). Em seguida, definir os critrios de encaminhamento e os fluxos de referncia e contrareferncia. Os familiares merecem uma ateno especial no sentido de que possam ser colaboradores no cuidado (informao e preveno) a estes usurios. Quanto s intervenes odontolgicas, estas devem ser as mais pertinentes ao quadro de cada usurio. A aplicao tpica de flor gel e ART so considerados procedimentos importantes nos tratamentos odontolgicos para estes usurios.

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Na odontologia considerado paciente com necessidades especiais todo usurio que apresente uma ou mais limitaes, temporrias ou permanentes, de ordem mental, fsica, sensorial, emocional, de crescimento ou mdica, que o impea de ser submetido a uma situao odontolgica convencional. As razes das necessidades especiais so inmeras e vo desde doenas hereditrias, defeitos congnitos, at as alteraes que ocorrem durante a vida, como molstias sistmicas, alteraes comportamentais, envelhecimento, etc.

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Organizao da rede de assistncia ao usurio com deficincia: As unidades de Sade, bsica ou especializada, devem estar preparadas para receberem estes usurios: com rampas de acesso, banheiros acessveis e outras modificaes no ambiente conforme NBR 9050/1994; com profissionais capacitados para o acolhimento, esclarecidos quanto a forma de comunicao dos pacientes com deficincia auditiva, ou de mobilidade dos pacientes com deficincia visual e fsica; capacitados para o uso de tcnicas de estabilizao para segurana e conforto do paciente com distrbio neuromotor. A grande maioria destes usurios constitui uma clientela com necessidade de atendimento perfeitamente solucionvel no mbito da ateno primria, nas Unidades Bsicas de Sade, desde que os locais estejam adaptados e as equipes capacitadas. Ao constatar impossibilidade da prestao de servio neste nvel de ateno, encaminhar o usurio para atendimento na Unidade de Referncia. A Unidade de Referncia deve desenvolver procedimentos da ateno bsica, com abordagem multiprofissional para estabelecimento de assistncia integrada e fazer os encaminhamentos necessrios para reconduo na Unidade Bsica ou, se necessrio, a recomendao para tratamento sob anestesia geral. A necessidade de anestesia geral tem por critrio de encaminhamento a condio mdica e comportamental do usurio. O usurio retorna Unidade Bsica para acompanhamento dos resultados e manuteno da sade bucal, com envolvimento do responsvel / famlia / cuidador.

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Os familiares e responsveis devem ser orientados sobre sua conduta frente ao tratamento odontolgico. Os mesmos devem ser criteriosamente informados pela equipe de sade bucal sobre todos os passos a serem tomados antes e depois de cada interveno, com nfase para os casos em que for necessrio o uso de anestesia geral. Higiene Bucal: no caso de pacientes com movimentos involuntrios, cerramento da boca e aumento do reflexo de engasgar, pode ser difcil a manuteno da higiene bucal pelos responsveis. Havendo, portanto, necessidade aumentada com o cuidado preventivo odontolgico. Na presena de dieta pastosa e/ou rica em carboidrato ou, quando do uso de medicamentos adocicados, orientar sobre a importncia da higiene aps a alimentao para evitar crie e doena periodontal.

Regras para a higiene bucal: Colocar pouco creme dental na esco va dental. Utilizar escovas dentais pequenas. Introduzir alimentos adstringentes na dieta, como cenouras cruas, maas, rabanetes, talo de salso, erva doce, etc. Massagear as gengivas com gaze ume de cida em pacientes que no mas ti gam, para remover restos alimentares, matria alba e placa bacte riana, combatendo a inflamao e o san gramento gen gival. Escovar, sempre que possvel, todas as faces dos dentes.

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Paralisia Cerebral Usurios podem apresentar espasmos musculares involuntrios, dificuldade de deglutio, tendncia a engasgar, salivao excessiva e sensibilidade a toques, jatos de ar e gua. Problemas bucais mais freqentes: m higiene, doena periodontal, crie, leses traumticas dos dentes, m ocluso, alteraes da articulao tmporo-mandibular e bruxismo. Deficincia mental As principais caractersticas so o prejuzo da funo intelectual e das habilidades adaptativas. A maioria consegue ser independente em atividades dirias, somente necessitando de superviso. Casos mais severos so geralmente acompanhados de desenvolvimento motor deficiente, comprometimento da viso e audio, crise convulsiva e cardiopatias. Sndrome de Down Apresentam alta freqncia de cardiopatias congnitas e maior suscetibilidade a doenas infecciosas. Problemas bucais mais freqentes: micrognatia, lngua fissurada, anodontias, hipotonia com tendncia a protruir a lngua e permanecer de boca aberta, respirao bucal, atraso na erupo dentria.

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6 RECOMENDAES PARA REFERNCIA E CONTRAREFERNCIA AOS CENTROS DE ESPECIALIDADES ODONTOLGICAS (CEOs)


A partir dos resultados do Levantamento de Condies de Sade Bucal da Populao Brasileira- SB Brasil- em 2003, ficou evidente a necessidade da organizao da mdia complexidade em Odontologia na efetivao do SUS. Os dados apontaram para a gravidade e a precocidade da perda dentria, para a desigualdade relacionada ao acesso aos servios odontolgicos e a existncia de quase 56% de idosos completamente edntulos. Estas revelaes foram acolhidas pela atual gesto do Ministrio da Sade e colaboraram no desenho de polticas pblicas pautadas no perfil epidemiolgico da populao e na integralidade como princpio. Nesse sentido, o Brasil Sorridente, como Poltica Nacional de Sade Bucal, objetiva corrigir distores na aplicao dos recursos e efetivar novas aes para garantia da ampliao do acesso e qualificao da ateno dentro dos servios ofertados pelo SUS. Uma das estratgias desta poltica o incentivo ao funcionamento dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO), a serem criados em todas as regies, de acordo com os planos municipais e regionais de sade de cada estado. Ainda que se reconhea a necessidade de protocolos para organizao da ateno clnica e estabelecimento dos procedimentos recomendados, com base nas evidncias cientficas e no conhecimento acumulado, este trabalho especialmente dirigido organizao dos fluxos de gerenciamento do sistema de sade local, para referncia e contra-referncia da Ateno Bsica para ateno especializada. Por esta razo e para seu pleno aproveitamento, deve se construir a partir de uma ampla discusso com os atores envolvidos dos locais onde se implementam suas prticas. Cada tpico representa uma das especialidades a serem includas nos Centros de Especialidades e oferece, para orientao dos trabalhadores e gestores, os principais procedimentos a serem ofertados e os devidos cdigos da tabela SIA/SUS, de acordo com os grupos e subgrupos dos servios. Foram includos os requisitos bsicos para referncia, os critrios de incluso e excluso e uma sugesto de fluxograma para cada especialidade. As recomendaes aqui inseridas foram compiladas a partir de documentos e protocolos de sade bucal de vrios municpios e estados brasileiros: 1. Protocolo Integrado de Sade Bucal de Curitiba SMS Curitiba / PR 2004. 2. Protocolo de Sade Bucal de Sobral - SMS Sobral / CE 2004. 3. Protocolo Sade Bucal Vitria (no prelo) Vitria / ES 2005. 4. Plano Estadual de Ateno Mdia Complexidade em Sade Bucal Secretaria do Estado da Sade / RS 2004.

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5. 6.

Desenvolvimento das Aes de Sade Bucal na Rede de Servios da SMSA - Belo Horizonte- SMS Belo Horizonte / MG 2004. Cadernos de Sade Bucal: qualidade e resolutividade na ateno bsica Secretaria do Estado da Sade / SP 2004.

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Critrios Gerais para Referncia ao Centro de Especialidades Odontolgicas

Encaminhar, preferencialmente, pacientes em tratamento nas Unidades Bsicas de Sade, nas Unidades de Sade da Famlia ou referenciados de outros Centros de Especialidades ou Hospitais. O usurio deve ser encaminhado com eliminao da dor e com aes realizadas para controle da infeco bucal (adequao do meio bucal, terapia periodontal bsica remoo dos focos de infeco e selamento provisrio das cavidades de crie). Os casos de urgncia devem ser solucionados nas Unidades Bsicas ou no ProntoAtendimento. O agendamento deve ser realizado respeitando os critrios de cada municpio e da gerncia do CEO. O encaminhamento dever ser feito por meio de formulrios de referncia/contrareferncia, acompanhados ou no de exames complementares e radiografias. Aps o trmino do tratamento, o paciente ser encaminhado para a unidade de sade de origem para concluso do tratamento e manuteno, com o formulrio de contra-referncia devidamente preenchido onde conste a identificao do profissional, diagnstico e tratamento realizados. Os casos de falta do paciente s consultas nos Centros de Especialidades Odontolgicas bem como outras questes administrativas, sero de competncia das gerncias administrativas dos CEO de cada localidade. Os servios municipais, estaduais ou de consrcios intermunicipais, sempre que possvel, devero formalizar o encaminhamento entre as Unidades de Ateno Bsica e os Centros de Especialidades, criando formulrios de referncia e contrareferncia. As necessidades encaminhadas que incluam duas ou mais especialidades para sua resoluo devem ser resolvidas por meio de inter-consultas no CEO. Ex: aumento de coroa clnica prvia ao tratamento endodntico, cirurgia pr-prottica. Pacientes com estado de sade geral que comprometa o tratamento odontolgico devem primeiramente ser estabilizados na Unidade Bsica de Sade para posterior encaminhamento.

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Definir critrios de priorizao de encaminhamento, pactuando-os com a comunidade e Conselhos Regionais e Locais de Sade.

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O acesso aos servios especializados no ofertados regularmente pela rede ser objeto de avaliao pelo gestor quanto possibilidade de sua oferta, sendo ainda, decorrncia de pactuao local.

6.1 REFERNCIA AOS SERVIOS ESPECIALIZADOS PARA DIAGNSTICO DAS LESES DE BOCA E CNCER BUCAL

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A portaria n 599/GM, de 23 de maro de 2006, estabelece que todo Centro de Especialidade Odontolgica deve realizar, dentre o elenco mnimo de atividades estabelecido, atendimento em Estomatologia, com nfase no diagnstico de cncer bucal. A avaliao estomatolgica nos Centros Especializados no deve invalidar os esforos dos profissionais para o diagnstico precoce de doenas bucais nas Unidades Bsicas de Sade. 6.1.1 Requisitos Bsicos para a Referncia As necessidades de avaliao estomatolgica devero ser encaminhadas com formulrios especficos de referncia e contra-referncia, onde conste o motivo de encaminhamento, dados clnicos e localizao da enfermidade ou da leso. O paciente referenciado para diagnstico especializado de leses com potencial de malignizao ou com suspeita de malignidade na boca deve ser acompanhado e continuadamente sensibilizado para seu comparecimento aos locais de referncia desde a suspeita da leso e comprovao do diagnstico at o eventual tratamento. Diante das dificuldades do sistema de sade em operacionalizar os tratamentos de alta complexidade, a referncia ao nvel de maior complexidade deve ser formalizada por documentos de referncia e acompanhada pelos profissionais do CEO. O atendimento de referncia para as leses suspeitas de cncer, leses com potencial de malignizao, ou de outros agravos estomatolgicos (de etiologia diversa) nos Centros de Especialidades Odontolgicas no deve inviabilizar a realizao destes procedimentos nas Unidades Bsicas de Sade.

6.1.2 Critrios de Incluso Encaminhar pacientes com sinais evidentes de leses na mucosa bucal e estruturas anexas, recorrentes ou no, onde esteja indicado ou seja desejado o esclarecimento clnico, exame histopatolgico (bipsia) ou solicitao de outros exames complementares adicionais. Pacientes com reas da mucosa bucal que, mesmo sem ulceraes, ndulos e/ou infartamento ganglionar, apresentem-se com formao de placas esbranquiadas, reas atrficas ou manchas escurecidas. Deve ser dada nfase especial a pacientes com histrico de tabagismo, etilismo ou exposio solar e que tenham acima de 40 anos de idade.

Leses sseas de natureza diversa, localizadas na maxila ou na mandbula. Pacientes com presena de ndulos, vesculas ou bolhas e infartamento ganglionar. Na presena de leses ulceradas, atrficas, hiperceratticas ou nodulares, avaliar a presena de possveis agentes causais locais, removendo-os quando possvel e acompanhando a evoluo antes do encaminhamento.

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* Adaptado dos Protocolos de Sade Bucal das Prefeituras Municipais de Curitiba 2004 e Vitria 2005

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6.2 REFERNCIA AOS SERVIOS ESPECIALIZADOS DE ENDODONTIA


A Portaria n 600/GM, de 23 de maro de 2006, estabelece para a especialidade da Endodontia os procedimentos do subgrupo 10.040.00-5, tendo como produtividade mnima os seguintes quantitativos: CEO tipo I 35 procedimentos/ms; CEO tipo II - 60 procedimentos/ms; CEO tipo III - 95 procedimentos/ms.

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Os principais procedimentos deste subgrupo, para registro da produtividade do CEO so: Necropulpectomia dente decduo/permanente.

Tratamento Endodnico em dente permanente uni-radicular. Tratamento Endodntico em dente permanente bi-radicular. Tratamento endodntico em dente permanente tri-radicular. Tratamento endodntico dente decduo uniradicular. Retratamento endodntico em dente permanente uni-radicular. Retratamento endodntico em dente permanente bi-radicular. Retratamento endodntico em dente permanente tri-radicular. Tratamento de perfurao radicular. Tratamento endodntico dente decduo multiradicular. Retratamento endodntico dente decduo uni-radicular. Retratamento endodntico dente decduo multi-radicular. Apicetomia com obturao retrgrada. 6.2.1 Requisitos Bsicos para a Referncia O encaminhamento para o Centro de Especialidades ser realizado a partir das Unidades Bsicas de Sade e das Unidades de Sade da Famlia. Os usurios originados de atendimentos de urgncias devem dirigir-se s unidades bsicas para adequao aos critrios estabelecidos. O usurio em tratamento na unidade bsica, para ser encaminhado ao servio especializado dever receber, minimamente, aes para controle da infeco bucal (adequao de meio bucal com remoo dos fatores retentivos de placa, remoo de restos radiculares, selamento de cavidades, instrues de higiene bucal, profilaxia e controle da placa -RAP- supra-gengival). No encaminhamento dos usurios para este servio, o tratamento de canal deve ser priorizado em relao ao retratamento endodntico, assim como os dentes permanentes devem ser priorizados em relao aos dentes decduos.

Avaliar na Ateno Bsica com o usurio, prviamente ao encaminhamento, a viabilidade da reconstruo/restaurao do dente tratado quando este no apresentar estrutura coronria e/ou necessitar prtese; Avaliar, previamente ao encaminhamento, a origem da dor, estabelecendo o necessrio diagnstico diferencial entre dor de origem endodntica e periodontal. Na impossibilidade de realizao de isolamento absoluto, deve ser avaliado o emprego de isolamento relativo, antes de decidir pela exodontia do dente.

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Os dentes com polpa vital e rizognese incompleta devero ser submetidos a tcnica da pulpotomia, com o objetivo de favorecer a apicificao. Antes de encaminhar o paciente para o CEO, o dentista da UBS dever verificar o potencial de reverso do processo patolgico, realizando proteo pulpar direta ou indireta e/ou pulpotomia, aguardando perodo para acompanhar e avaliar vitalidade pulpar.

6.2.2 Critrios de Incluso ao Tratamento Endodntico Estar em tratamento nas unidades da rede bsica. Preferencialmente dentes permanentes. Encaminhamento dos terceiros molares para endodontia, somente se o usurio apresentar muitos elementos faltantes, houver necessidade de sua manuteno e com prognstico favorvel. Preparo prvio do dente antes de ser encaminhado para tratamento: remoo de tecido cariado, penetrao desinfetante, curativo de demora e restaurao provisria.

6.2.3 Critrios de Incluso para Retratamento Endodntico: Nas necessidades de retratamento endodntico, deve-se encaminhar aqueles que apresentem sintomatologia dolorosa. Os dentes assintomticos que apresentem imagens radiogrficas apontando tratamento inadequado, com ou sem leso periapical, devem sofrer acompanhamento radiogrfico. Caso surja leso periapical ou esta aumentar de tamanho, deve ser feito o encaminhamento para retratamento; Devero ser priorizados dentes anteriores e pilares de prtese parcial removvel com prognstico favorvel.

6.2.4 Critrios de Excluso Dentes com envolvimento de furca grau 3 ou com doena periodontal severa e grande mobilidade horizontal e vertical.

CADERNOS DE

ATENO BSICA

Solicitar a avaliao do profissional responsvel pela periodontia dos dentes com envolvimento de furca nos graus 1 e 2.

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Dentes com perda de insero que impossibilite sua manuteno na arcada, devem ser submetidos avaliao prvia no setor de periodontia e prtese quando necessrio. No devem ser encaminhados usurios com necessidade de pulpotomias, pois devem ser realizadas nas Unidades Bsicas de Sade, inclusive nos casos de rizognese incompleta com vitalidade pulpar. Terceiros molares sem antagonista e com acesso restrito.

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FLUXOGRAMA PARA REFERNCIA AOS SERVIOS ESPECIALIZADOS DE ENDODONTIA

6.3 REFERNCIA AOS SERVIOS ESPECIALIZADOS DE PERIODONTIA


A Portaria n 600/GM, de 23 de maro de 2006, estabelece para a especialidade da Periodontia, os procedimentos do subgrupo 10.020.00-4, tendo como produtividade mnima os seguintes quantitativos: CEO tipo I - 60 procedimentos/ms; CEO tipo II - 90 procedimentos/ms; CEO tipo III - 150 procedimentos/ms.

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Cirurgia periodontal por hemi-arcada Enxerto gengival Gengivectomia Gengivoplastia por hemi-arcada Raspagem corono-radicular por hemi-arcada Tratamento periodontal em situao de emergncia Curetagem subgengival por indivduo

6.3.1 Requisitos Bsicos para a Referncia O paciente em tratamento na unidade bsica, para ser encaminhado aos servios especializados, dever receber, minimamente, aes para controle da infeco bucal (adequao de meio bucal com remoo dos fatores retentivos de placa, restos radiculares, selamento de cavidades, instrues de higiene bucal, profilaxia, controle da placa supragengival). Avaliar o grau de motivao e real interesse do paciente pelo tratamento. O tratamento das urgncias periodontais (processo periodontal agudo) dever ser realizado preferencialmente nas Unidades Bsicas de Sade e/ou de pronto-atendimento. A manuteno do tratamento realizado no Centro de Especialidades, deve ser feita nas Unidades Bsicas de Sade.

6.3.2 Critrios de Incluso e Procedimentos da Ateno Especializada em Periodontia Necessidade de tratamento no cirrgico em bolsas acima de 6 mm. Necessidade de cirurgia periodontal com acesso. Necessidade de cirurgia pr-prottica.

CADERNOS DE

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Os principais procedimentos deste subgrupo, para registros da produtividade dos CEO so:

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6.3.3 Critrio de Excluso Pacientes com bolsas periodontais de at 4mm (devem ser tratados na UBS). Dentes com acentuada mobilidade vertical. Dentes com severa destruio coronria (razes residuais). O tratamento periodontal s dever ser considerado COMPLETADO aps, pelo menos uma reconsulta para avaliao, em espao de tempo definido pelo responsvel pela periodontia e mantidas as condies de sade periodontal. Aps, o paciente deve ser encaminhado Unidade Bsica de Sade para manuteno peridica e acompanhamento.

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FLUXOGRAMA DE REFERNCIA PARA PERIODONTIA*

* Adaptado dos Protocolos de Sade Bucal das Prefeituras Municipais de Curitiba 2004 e Vitria 2005

6.4 REFERNCIA AOS SERVIOS ESPECIALIZADOS DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL


A Portaria n 600/GM, de 23 de maro de 2006, estabelece, para a especialidade da Odontologia Cirrgica e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, os procedimentos do sub-grupo 10.050.00-0 e 10.060.00-6, tendo como produtividade mnima os seguintes quantitativos: CEO tipo I - 80 procedimentos/ms; CEO tipo II - 90 procedimentos/ ms; e, CEO tipo III - 170 procedimentos/ms.

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Correo de bridas musculares. Correo de hipertrofia de rebordo alveolar. Reduo incruenta de luxao da articulao tmporo-mandibular. Reimplante e transplante dental por elemento. Remoo de dente retido (incluso ou impactado). Remoo do foco residual. Retirada de material de sntese (fios, pinos, arcos e placas). Apicectomia com ou sem obturao retrograda. Aprofundamento de vestbulo por hemi-arcada. Alveolotomia por arcada. Cirurgia com finalidade ortodntica. Correo de tuberosidade. Curetagem periapical. Enxerto sseo. Exciso de calculo de glndula salivar. Exciso de fenmenos de reteno salivar. Exciso de glndula submaxilar**. Exodontia mltipla com alveoloplastia por hemi-arco. Marsupializao de cistos. Marsupializao de leses. Reconstruo de sulco gengivo-labial. Reconstruo parcial do lbio traumatizado. Remoo de cisto.

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Os principais procedimentos deste subgrupo, para registros da produtividade dos CEO so:

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Remoo de corpo estranho da regio buco-maxilo-facial**. Remoo de trus e exostoses. Selamento de fstula cutnea odontognica. Sinusotomia maxilar unilateral. Tratamento cirrgico de fstula buco-nasal**. Tratamento cirrgico de fstula extra-oral**. Tratamento cirrgico de fstula intra-oral. Tratamento de emergncia, fratura alvolo dentria reduo. Apicetomia com obturao retrograda. Laada, tunelizao. Conteno (splintagem). Reduo cruenta de fratura alvolo-dentria. Reduo incruenta de fratura alvolo-dentria. Tratamento clnico das nevralgias faciais. Aparelho para bloqueio maxilo-mandibular*. Bipsia de tecido da cavidade bucal*. Bipsia de lngua*. Bipsia de lbio*. Exciso e sutura de hemangioma*/**. Exciso e sutura de leso na boca*. Exciso em cunha do lbio*. Inciso e drenagem de hematoma*. Inciso e drenagem de abscesso da boca e anexos*. Inciso e drenagem de celulite*. Inciso e drenagem de fleimo*. Bipsia da boca*. Exrese de lipoma* .

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* Procedimentos includos na produtividade mnima dos CEO mediante retificao, (editada no Dirio Oficial da Unio em 06 de junho de 2006) do Anexo da Portaria n 600/GM, de 23 de maro de 2006. ** Procedimentos que devem ser realizados em ambiente hospitalar, sob anestesia geral.

6.4.1 Requisitos Bsicos para a Referncia Cabe ao cirurgio-dentista generalista (clnico geral) a seleo dos casos que sero encaminhados ao CEO. De maneira geral, os clnicos ficam responsveis pelos diagnsticos e tratamentos das leses com diagnstico exclusivamente clnico, como: herpes recorrente, gengivo-estomatite herptica primria, estomatite aftosa recorrente, candidase e queilite angular. Caso o servio tenha capacitado os clnicos, as demais leses devem ser diagnosticadas e podem ser tratadas. O paciente em tratamento na unidade bsica, para ser encaminhado aos servios especializados dever receber, minimamente, aes para controle da infeco bucal (adequao de meio bucal com remoo dos fatores retentivos de placa, restos radiculares, selamento de cavidades, instrues de higiene bucal, profilaxia e controle de placa supragengival). Paciente que passou por um atendimento de urgncia tambm deve seguir os mesmos passos citados anteriormente. Nos casos de apicetomia, o tratamento ou retratamento endodntico dever ser realizado previamente. Em algumas situaes de urgncia (por ex. luxao de articulao, traumas dentoalveolares), onde no haja estrutura para este atendimento na Unidade Bsica ou PA, o paciente poder ser encaminhado ao servio especializado em cirurgia, sem receber, minimamente, aes para controle da infeco bucal.

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6.4.2 Principais Procedimentos Inerentes ao Servio Apicetomia e obturao retrgrada Cirurgia de dentes inclusos/semi-inclusos priorizar casos com sintomatologia. Frenectomia lingual (independente da idade do usurio). Osteotomia corretiva. Cirurgia de tecidos duros e moles (trus palatino e mandibular, cistos, outros). Cirurgia pr-prottica. Demais procedimentos do sub-grupo 10.050.00-0 e 10.060.00-6 da tabela SIA/SUS, exceto os indicados para ambiente hospitalar (**).

6.4.3 Critrios de Excluso Exodontias simples (inclusive para finalidade prottica e/ou ortodntica). Razes residuais. Condies de sade geral do paciente que impossibilitem os procedimentos cirrgicos at que a avaliao mdica e seu devido tratamento viabilizem sua incluso e encaminhamento.

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6.5 REFERNCIA AO TRATAMENTO ODONTOLGICO NOS SERVIOS ESPECIALIZADOS A PESSOAS COM NECESSIDADES ESPECIAIS
Paciente com necessidades especiais todo usurio que apresente uma ou mais limitaes, temporrias ou permanentes, de ordem mental, fsica, sensorial, emocional, de crescimento ou mdica, que o impea de ser submetido a uma situao odontolgica convencional.

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importante destacar que esse conceito amplo e abrange diversos casos que requerem ateno odontolgica diferenciada. Ou seja, no diz respeito apenas s pessoas com deficincia visual, auditiva, fsica ou mltipla (conforme definidas nos Decretos 3296/99 e 5296/04) que, por sua vez, no necessariamente, precisam ser submetidas ateno odontolgica especial. A Portaria n 599/GM, de 23 de maro de 2006, que define a implantao dos Centros de Especialidades Odontolgicas e dos Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias estabelece que todo Centro de Especialidade Odontolgica deva realizar atendimento a portadores de necessidades especiais. A Portaria n. 600/GM, de 23 de maro de 2006, que institui o financiamento dos CEO, define o monitoramento de aes pela anlise de uma produo mnima mensal dos seguintes quantitativos de procedimentos de ateno bsica: CEO tipo I - 80 procedimentos/ms; CEO tipo II 110 procedimentos/ms; e, CEO tipo III - 190 procedimentos/ms. Estes procedimentos de ateno bsica (0300000-1 GRUPO 03 - AES BSICAS EM ODONTOLOGIA) em Centros de Especialidades Odontolgicas, cujos sub-grupos se encontram descritos abaixo, s se justificam na realizao de atendimentos aos pacientes com necessidades especiais.
Procedimentos Individuais preventivos Dentstica Bsica Odontologia cirrgica bsica sub grupo: 03.020.00-2 sub-grupo: 03.030.00-8 sub-grupo: 03.040.00-3

6.5.1 Requisitos Bsicos para a Referncia A porta de entrada de ateno aos pacientes com necessidades especiais sempre a Unidade Bsica de Sade; Pacientes no colaboradores ou com comprometimento severo, devem ser encaminhados para o Centro de Especialidades Odontolgicas, que efetuar o atendimento e avaliar a necessidade ou no de atendimento hospitalar sob anestesia geral; Avaliao mdica com laudo, relatrio do diagnstico e avaliao clnica geral (sistmica) do paciente; Ainda que existam alguns grupos, com situaes especficas que representem necessidade de ateno especial, sempre que possvel, devem ser atendidos nas

unidades bsicas de sade. Quando necessrio, devero ser encaminhados ao CEO acompanhados de relatrio detalhado, justificando a referncia e assinado pelo profissional. Pacientes com limitaes motoras, com deficincia visual, com deficincia auditiva ou de fala, gestantes, bebs, diabticos, cardiopatas, idosos, HIV positivos, pacientes com disfuno renal, defeitos congnitos ambientais e transplantados, sem outras limitaes, devero ser atendidos nas unidades bsicas de sade.

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6.5.2 Critrios de incluso/perfil do paciente Pacientes que passaram pela Unidade Bsica de Sade, foram avaliados pelo cirurgio-dentista quanto necessidade de tratamento odontolgico e que no permitiram o atendimento clnico ambulatorial convencional; Pacientes com movimentos involuntrios que coloquem em risco a sua integridade fsica e aqueles cuja histria mdica e condies complexas necessitem de uma ateno especializada; Pacientes com sofrimento mental que apresentam dificuldade de atendimento nas unidades bsicas de sade, aps duas tentativas frustradas de atendimento; Paciente com deficincia mental, ou outros comprometimentos que no responde a comandos, no cooperativo, aps duas tentativas frustradas de atendimento na rede bsica; Paciente com deficincia visual ou auditiva ou fsica quando associado aos distrbios de comportamento, aps duas tentativas frustradas de atendimento na unidade bsica; Pessoas com patologias sistmicas crnicas, endcrino-metablicas, alteraes genticas e outras, quando associadas ao distrbio de comportamento; Paciente com distrbio neurolgico grave (ex. paralisia cerebral); Pacientes com doenas degenerativas do sistema nervoso central, quando houver a impossibilidade de atendimento na Unidade Bsica; Paciente autista; Crianas de 0 a 2 anos com crie aguda ou crnica generalizada, que no cooperam com o atendimento clnico tentado na Unidade Bsica; Outros desvios comportamentais que tragam alguma dificuldade de condicionamento; Outras situaes no descritas que podem ser pactuadas com o profissional de referncia e definidas pelo nvel local, mediante relatrio detalhado e assinatura do profissional. No formulrio de referncia, devem constar as seguintes informaes: as datas das tentativas de atendimento; se o paciente tem deficincia: mental, visual, auditiva, fsica ou transtorno mental.

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FLUXOGRAMA PARA REFERNCIA DAS PESSOAS COM NECESSIDADES ESPECIAIS

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6.6 REFERNCIA AOS SERVIOS ESPECIALIZADOS DE PRTESE DENTRIA Vrias portarias estabelecem as diretrizes para a execuo das prteses dentrias na rede do Sistema nico de Sade: Portaria n 1572/GM, de 29 de julho de 2004, estabelece o pagamento de prteses dentrias totais em Laboratrios Regionais de Prtese Dentrias. Portaria n 566/SAS, de 06 de outubro de 2004, altera a descrio dos procedimentos relacionados a prteses dentrias no grupo de aes bsicas em odontologia da tabela de procedimentos SIA/SUS.

Portaria n 599/GM, de 23 de maro de 2006, definiu a implantao dos Centros de Especialidades Odontolgicas e dos Laboratrios Regionais de Prteses DentriasLRPD, estabelecendo critrios, normas e requisitos para credenciamento. Portaria n 411/SAS, de 09 de agosto de 2005, regulamenta formulrios/ instrumentos a serem utilizados no Subsistema Autorizao para Procedimentos de Alto Custo/Complexidade - APAC/SIA e estabelece o pagamento de prteses parciais removveis em LRPD.

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Cdigos para registro da parte clnica: Os cdigos dos procedimentos de prtese total e prtese parcial removvel da Tabela SIA/SUS foram modificados e passaram a significar apenas a parte prottica deste tipo de tratamento. Na ateno bsica, foi criado o procedimento moldagem, adaptao e acompanhamento, permitindo a todos os profissionais de odontologia do SUS executarem a fase clnica de confeco das prteses totais ou parciais removveis e lanar esta parte clnica da reabilitao oral atravs do cdigo descrito no quadro a seguir.
Tabela de Procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS 03.051.01-3 Moldagem, adaptao e acompanhamento da prtese dentria.

Esse novo procedimento refere-se apenas parte clnica da reabilitao oral por prtese total ou prtese parcial removvel. 6.6.1 Prtese Total Diagnstico e critrios de incluso A necessidade ser diagnosticada mediante exame clnico de cirurgio-dentista vinculado rede SUS, com observao dos seguintes critrios para incluso da necessidade do tratamento reabilitador: Ausncia total de elementos dentrios em uma ou ambas as arcadas. Rebordo alveolar regular ou que possibilite o assentamento de uma prtese. Ausncia de leses sseas, da mucosa, gengiva ou dos anexos orais.

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Ainda que esteja prevista na Ateno Bsica/Sade da Famlia, a confeco de prteses pode ser executada nos Centros de Especialidade Odontolgica pela facilidade de sua operacionalizao. Neste sentido, este documento apresenta algumas recomendaes que podem ser adequadas em cada realidade local para a prtese dentria.

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Critrios de excluso Pacientes com sndrome motora, psiquitrica ou nervosa severa, que impossibilite tomada de impresso e a conseqente confeco e uso da prtese. Presena de elementos dentrios que possam ser devidamente restaurados ou tratados de forma convencional e que garantam uma condio esttica e/ou funcional ao usurio.

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6.6.2 Prtese Parcial Removvel Diagnstico e critrios de incluso A necessidade ser diagnosticada mediante exame clnico de cirurgio-dentista vinculado rede de ateno bsica do SUS, com observao dos seguintes critrios para incluso da necessidade do tratamento reabilitador: Necessidades bsicas de tratamento odontolgico totalmente sanadas. Comprometimento do usurio em comparecer s consultas de manuteno. Rebordo alveolar regular ou que possibilite o assentamento da prtese. Presena de elementos dentrios compatveis com a confeco de prtese parcial removvel. Ausncia de leses sseas, da mucosa, gengiva ou dos anexos orais.

Critrios de excluso Pacientes com sndrome motora, psiquitrica ou nervosa severa, que impossibilite tomada de impresso e a conseqente confeco e uso da prtese. Presena de elementos dentrios, cujo nmero ou forma impossibilite a confeco da prtese parcial removvel.

REFERNCIAS
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