AULA TERICA-

BAO E APNDICE VERMIFORME

BAO
Fica localizado no andar superior do abdmen do lado esquerdo. Aqui cabe um pequeno parntese que vai ser til para o exame fsico do paciente e a abordagem das massas abdominais, vou falar sobre a diviso da parede abdominal e isso est diretamente relacionado s 2 vsceras que vamos estudar. Existem vrias formas de ns dividirmos a parede abdominal (clinicamente). A mais utilizada a que est aqui no quadro, onde so traadas 4 linhas imaginrias 2 horizontais e 2 verticais (como se fosse um jogo da velha)- dividindo a parede abdominal em 9 regies. As 2 linhas horizontais a superior margeia o rebordo costal e a inferior passa na altura da espinha ilaca ntero-superior. As 2 linhas verticais passam aproximadamente no meio da clavcula e a unem ao ligamento inguinal so 2 linhas imaginrias que se estendem desde o meio da clavcula at o meio do ligamento inguinal. Com isso, o andar superior da cavidade abdominal dividido em 9 regies. Cabe uma ressalva: essa diviso no deve ser confundida com aquela que a gente falou na aula passada de andar supra mesoclico e inframesoclico. A diviso da aula passada da cavidade abdominal , essa diviso da parede abdominal. Vamos comear falando do quadrante superior onde fica o bao. Essa regio chamada de Hipocndrio.Sempre que ns nos referirmos ao bao vamos abordar que ele fica na cavidade abdominal e se projeta na parede abdominal na regio do hipocndrio esquerdo. Alm do bao ali ficam a cauda do pncreas, parte do estmago, a flexura esplnica do colon Do lado direito fica o Hipocndrio direito. O principal componente do hipocndrio direito so o fgado e as vias biliares.A tambm fica a flexura heptica do colon. Entre os 2 hipocndrios fica situada a regio Epigstrica. uma regio que muito freqentemente falada no nosso dia-a-dia , no exame fsico da anamnese com o paciente, ocupada em sua grande parte pelo estmago e pelo lobo esquerdo do fgado principalmente.No paciente que tem gastrite, lcera pptica, enfim , a dor da gastrite, aquela dor em queimao,aquela epigastralgia, ocorre nessa regio. Ento, as 3 regies superiores do abdmen so: os 2 hipocndrios e a regio epigstrica. No andar intermedirio temos mais 3 regies. As 2 laterais so os Flancos direito e esquerdo. Nos flancos encontramos os clons ascendente e descendente e atrs dos clons esto os rins. muito freqente ns ouvirmos ou relatarmos no pronturio o paciente deu entrada no pronto-socorro com forte dor na regio do flanco direito/ forte dor na regio do flanco esquerdo, e por a vai. Entre os flancos fica a regio Umbilical onde est a cicatriz umbilical ou se vcs preferirem a regio Mesogstrica. Embaixo temos as 2 fossas ilacas direita e esquerda-e a regio hipogstrica. regio ocupada pela bexiga, pelo reto. Essas 9 regies: hipocndrio dir e esq; regio epigstrica, flancos dir e esq, regio umbilical, fossas ilacas e regio hipogstrica, so regies que vo fazer parte do dia-adia de vcs durante o exame fsico do paciente. Sempre que vcs forem examinar o abdmen do paciente ou relatar alguma sintomatologia que o paciente tenha no abdmen, vcs vo utilizar essa nomenclatura. O bao fica localizado no hipocndrio esquerdo. Ele totalmente protegido pelo gradil costal.

Ele um rgo do sistema linftico e o nico rgo do sistema linftico que fica interposto no interior da circulao. Ele retira hemceas velhas do sangue ou substncias que no so mais teis, no s hemcias mas tambm plaquetas, leuccitos. (mas se casse numa prova usando um termo correto sua funo seria a hemocaterese),ento o bao um rgo importante na hemocaterese. Quando o bao est ausente que exerce esta funo a medula ssea. Ele faz ainda produo de linfcitos, de imunoglobulinas, enfim, ele um rgo muito importante para a defesa do organismo. Existem algumas condies onde a perda do bao pode ser muito deletria para o indivduo. Isso vai acontecer nos momentos em que o indivduo est mais fragilizado que so nos opostos da vida, ou seja, no idoso e nas crianas. Estes pacientes tm uma maior facilidade em adquirir infeces na falta do bao. Nas crianas em especial o pneumococo vai ter uma facilidade em atacar o organismo. O bao, assim como o fgado e o rim, uma vscera macia, ou seja, que apresenta uma grande quantidade de sangue em seu interior. Esses rgos so muito frgeis, ento, qualquer pancada, qualquer trauma podem causar leses com grande facilidade. E o bao tem uma vantagem pois ele protegido pelo gradil costal mas, mesmo essa proteo, dependendo do trauma no ser suficiente .Por isso, o bao a vscera abdominal mais comumente lesada nos traumas contusos do abdmen. O maior eixo do bao praticamente vertical, ele est praticamente deitado no abdmen. Ele mede aproximadamente 9 a 10cm de altura por 5 a 6 cm de largura e 3cm de espessura. Ele possui uma borda inferior e uma superior. Por ser um rgo revestido por peritnio ele um rgo muito mvel. Alm das 2 bordas o bao apresenta 2 faces face diafragmtica, fica quase totalmente em contato com o diafragma; e a face visceral que fica em contato com o estmago, com a flexura esplnica do colon, com a cauda do pncreas. na face visceral do bao que est o seu hilo. O peritnio que reflete, que envolve o bao apresenta 2 peculiaridades, 2 regies que merecem ser comentadas que so 2 ligamentos que unem o bao ao rim e ao estmago. Ento, o peritnio que envolve o bao apresenta 2 expanses que unem o bao ao rim e ao estmago. So os ligamentos ieno-renal e gastro-ienal (ver os nomes) A regio mais inferior do bao apresenta uma relao importante com a flexura esplnica do colon. Esta apresenta uma expanso, um ligamento que a une ao diafragma o chamado ligamento freno-clico. Esse ligamento tambm existe do lado direito. Ento, as 2 flexuras do colon esto unidas, esto fixas ao diafragma. O bao repousa em cima do ligamento freno-clico esquerdo. Essa relao importante durante as resseces de bao durante as esplenectomias nas quais se faz necessria seco desse ligamento. Em determinadas circunstncias o bao pode aumentar. Esse aumento de tamanho e volume do bao chamado de esplenomegalia. O bao pode aumentar de tal forma que pode ficar palpvel abaixo do rebordo costal ou ele simplesmente aumenta e apaga/ocupa o espao de draulio (??) que fica macio, s depois que ele vai ultrapassar o rebordo costal. Na borda superior do bao existem 2 reentrncias (ou 3) que so as chamadas chanfraduras esplnicas. Estas representam ou so resqucios da ocupao ventral que o bao ocupava. No indivduo adulto elas apresentam uma grande aplicao clnica que mais uma maneira de diferenciarmos uma esplenomegalia de outros tipos de massas abdominais. Ento, se vc tem uma massa abdominal que ocupe o hipocndrio esquerdo

isso pode ser um tumor do colon, do rim, do intestino delgado, enfim. Quando vc tem uma esplenomegalia essas chanfraduras geralmente so palpveis. A artria que irriga o bao a artria esplnica que uma artria bastante tortuosa. Esta artria ramo da artria celaca. Ela parte/ela atravessa a borda superior do pncreas e se dirige para a regio do hilo. Alm do bao ela participar na irrigao do pncreas e do estmago da artria esplnica que se origina a artria gastroepiclica esquerda, as gstricas curtas, as pancreticas... Ao chegar no hilo do bao o hilo uma regio que desprovida de peritnio (como ocorre em qq hilo) a artria esplnica se divide. Essa diviso bastante varivel mas geralmente ela origina 2 ou 3 ramos que se dirigem para o parnquima do bao. Estes ramos formam os segmentos esplnicos 2 ou 3 dependendo do caso. Esta segmentao esplnica, da mesma forma que no rim, feita por artrias que no apresentam comunicao entre elas (no rim existem 5 artrias segmentares que no se comunicam, o mesmo acontece no bao) ou seja, se amarrarmos um desses ramos eu no tenho uma circulao colateral que supra esse parnquima irrigado por esses ramos. A aplicao desse conhecimento ocorre durante os traumas clnicos. Quando vc tem um trauma clinico sempre que possvel vc deve fazer uma preservao do parnquima esplnico pelos motivos que j comentamos pelas funes que ele exerce. Se no der para preservar vc faz a esplenectomia. Existe uma outra tcnica que permite a preservao do bao. Vc viu que ele est todo destrudo e no vai dar para preserva, vc retira pedaos e os implanta no omento maior. uma alternativa que muitas vezes traz bons resultados. um princpio muito similar, no sei se vcs lembram, quele implante da paratireide no antebrao, no esternocleido. No trauma contuso como saber se o paciente tem ou no um trauma de bao. Qual a sintomatologia? Hemorragia abdominal , abdmen doloroso palpao. Como que vc vai se certificar dessa hemorragia abdominal? Faz um puno. Uma das maneiras de fazer esse diagnstico a lavagem peritoneal, vc punciona a cavidade abdominal fazendo uma paracentese e injeta soro naquela cavidade e depois retira esse soro se estiver vermelho sinal de hemorragia. Isso deve ser feito se vc no tiver uma ultra-sonografia ou uma tomografia disponvel. A veia que drena o bao a veia esplnica , apesar do bao no ser um rgo do sistema digestrio ela drena para a veia porta e aqui cabe a ressalva de que a veia esplnica uma das formadoras da veia porta. A veia mesentrica superior e a esplnica se unem formando a veia porta e a mesentrica inferior seria a 3 veia mais importante na formao da porta. Patologias que levam hipertenso portal, muitas delas cursam com esplenomegalia como o caso da esquistossomose, principalmente, e da cirrose. A drenagem linftica do bao drena para linfonodos ao longo da curvatura maior do estmago, ou seja, linfonodos que acompanham os vasos gtricoepiclicos e linfonodos que acompanham os vasos gstricos curtos e, em ltimo caso, o bao acaba drenando para o ducto torcico.

APNDICE
Apesar de ser um rgo pequeno de 6 a 8 cm- faz parte do ceco/ uma extenso do ceco e de funo pouco importante, pouco conhecida, ele merece um destaque especial por ser sede de uma das patologias inflamatrias mais comuns do abdmen que a apendicite. Ele fica situado na regio pstero-medial do ceco. A base do apndice se localiza na confluncia das 3 tnias (omental, livre e mesoclica). Esse um detalhe anatmico que

ajuda muito o cirurgio nas apendicectomias, principalmente naquelas mais difceis em que ele est fora da posio habitual. Nesse caso se vc segue uma tnia vc o encontra. O apndice envolvido por uma dobra peritoneal que o mesoapndice. O apndice em mais de 60% dos casos se encontra atrs do ceco. Em 30% dos casos ele est localizado inferiormente e raramente ele fica em cima do leo / ele fica relacionado com o leo anteriormente ou posteriormente a ele. Na grande maioria dos casos o apndice retrocecal, aquela posio pstero medial que eu falei da sua base, da sua implantao. Quando o apndice aumenta de volume em um processo infeccioso ele pode obstruir estruturas adjacentes. relativamente comum uma apendicite levando a uma hidronefrose (ou hidronecrose, no deu para ouvir direito) a compresso ureteral porque o ureter direito passa ali atrs. Ento um processo inflamatrio pode causar isso. O apndice tambm pode levar a uma obstruo intestinal quando ele est associado a um tumor de apndice que comprime o colon e pode comprimir o leo, mas raro. Em determinadas circunstancias podem existir anomalias de rotao do intestino grosso. O intestino grosso quando ele se desenvolve ele gira , no desenvolvimento embrionrio ele est prximo regio do epigstrio e vai descendo. Podem haver anomalias onde essa rotao vai ser incompleta. Vc pode ter um ceco no hipocndrio direito com apndice nessa regio ( raro) e por a vai. Uma outra ressalva que deve ser feita. No caso do apndice retrocecal se ele for maior que o normal eu falei que ele tem em mdia 6 a 9cm- a dor da apendicite pode ser atpica. Ento o paciente pode comear com uma dor da apendicite no hipocndrio direito, no nada incomum isto ocorrer por conta dessa grande regio dele estar localizada na regio retrocecal. Outro detalhe importante - vendo o corte transverso do apndice, eu observo que existe uma grande quantidade de tecido linfide na parede do apndice. Ento parece que ele exerce uma funo protetora local (parece mas no tem nada comprovado). Este tecido linfide como qualquer outro tecido linfide do corpo, pode se hipertrofiar. A grande causa de apendicite jovem hipertrofia desse tecido que causa uma obstruo na luz do apndice. Com a obstruo se acumula lquido no interior do apndice e isso favorece a ocorrncia do processo infeccioso. No idoso essa luz tambm pode ser ocluda mas essa ocluso ocorre geralmente por impactao fecal fezes mais espessas causam impacto ali levando obstruo. A luz do apndice fica localizada 2 a 3cm abaixo da valva ileocecal ela bastante estreita e isso favorece a impactao de fezes ou at algum resduo alimentar, algumas sementes podem ali se impactar favorecendo a apendicite. O apndice durante uma apendicite pode apresentar uma distenso muito grande ou uma distenso moderada isso que vai favorecer ou no a obstruo quanto mais distendido o apndice maior a chance de ele obstruir estruturas adjacentes. Mas como vcs sabem existem alguns mecanismos de defesa que retardam essa disseminao infecciosa na cavidade abdominal. Vcs sabem que o peritnio tem uma grande capacidade de absoro. Qualquer lquido, qq medicamento injetado no peritnio rapidamente absorvido pelo organismo. Esse o princpio que faz com que a dilise peritoneal seja muito utilizada. Se vc tiver uma infeco no peritnio essa infeco se dissemina causando a peritonite que extremamente grave. Ento, um dos mecanismos que evita, que diminui as chances dessa disseminao na cavidade abdominal o bloqueio feito pelo omento maior, que funciona como uma estrutura que bloqueia essa infeco. bvio que se essa infeco no for tratada o omento maior no sersuficiente, ele bloqueia durante algum tempo. Por isso vcs vo ver a apendicite bloqueada, o omento maior que faz isso.

A dor da apendicite tpica. Ela comea na regio periumbilical e se fixa/localiza, geralmente, na fossa ilaca direita. (existem variaes). Essa dor se projeta na parede abdominal o corpo apendicular o chamado Ponto de .mcburney justamente o local onde a dor da apendicite se projeta. Ento se ns traarmos uma linha imaginria que vai da espinha ilaca ntero-superior at a cicatriz umbilical, no meio dessa linha imaginria que fica o ponto de mcburney, o ponto apendicular. o ponto da parede abdominal onde o indivduo apresenta maior sensibilidade dolorosa durante uma apendicite. nesse ponto que feita a inciso de Mcburney da apendicite. (existem vrias vias de acesso para o apndice) A vantagem dessa inciso a esttica porque a inciso bem pequena e a desvantagem a pouca mobilidade desse acesso (se vc fez o diagnstico errado tem uma lcera perfurada ao invs de uma apendicite vc se ferra, se o apndice for retrocecal vc tambm se ferra). Na apendicite o paciente desenvolve muita resistncia muscular por conta da dor , ele apresenta irritao peritoneal, resistncia muscular. E quando vc faz uma palpao na regio da fossa ilaca direita e solta subitamente o indivduo sente uma dor muito forte. Essa manobra chamada de manobra de descompresso dolorosa ou manobra de Bloomberg. Essa manobra caracterstica ou ela denota a irritao peritoneal, quando vc tem irritao peritoneal essa manobra positiva. (quando vc solta o indivduo sente mais dor do que quando vc aperta). A infeco do apndice pode acometer estruturas adjacentes. Ento vc pode ter uma inflamao do apndice retrocecal que se estende at o psoas maior, por exemplo, que acomete a fscia do psoas. Ento quando vc faz qq movimento onde o psoas maior contrado o paciente tem muita dor.O psoas um msculo que se contrai quando vc faz flexo, principalmente da coxa. Quando vc mobiliza a coxa, esse o chamado sinal psoas, o paciente tem uma dor muito grande. Esse apndice infectado tambm pode acometer o obturador interno. Se vc faz rotao medial da coxa o paciente tambm vai sentir muita dor, esse o sinal do obturador Esses sinais so pouco falados mas podem nos guiar no diagnstico diferencial de uma apendicite. Os toques retal e vaginal tambm podem trazer informaes importantes numa apendicite. Destaco principalmente o toque vaginal, no sei se vcs sabem a mulher .... de doena inflamatria plvica que consiste na infeco dos anexos uterinos. E essa infeco muito freqente aps um corrimento no tratado. Obs: confirma a grafia dos nomes esquisitos Obs2: meu gravador comeu a fita ento , a partir desse ponto no foi possvel transcrever se algum tiver o final me envie por favor.