A MORTE CEREBRAL E OS TRANSPLANTES DE RGOS Considera-se que um paciente se encontra em morte cerebral quando, mesmo conservando atividade cardaca

na vigncia de assistncia respiratria mecnica, apresenta um coma arreativo e apnico (CAA) de causa bem conhecida e apto a provocar les es totais e de!initivas do enc!alo" # possvel estabelecer um critrio estatstico di!erencial para identi!icar as principais causas etiolgicas que levam um indivduo a entrar em quadro de tamanha gravidade" $e!ere-se que nos %ovens, a causa mais !req&ente s'o os traumatismos - () a *) + - enquanto que nas pessoas idosas s'o os acidentes vasculares cerebrais - ,) + - sendo que o resto compreende uma srie de patologias tumorais, metablicas, carenciais etc" Mtodo para o diagnstico de morte cerebral (para maiores de , anos) a) .r-requisitos /u%eito em respirador e em coma pro!undo" Ausncia de hipotermia prim0ria" Ausncia de e!eitos atuais - demonstrados - de drogas paralisantes, anestsicos, depressores do /1C" Ausncia de desequilbrios hidro-electrolticos (hipo e hipernatremia), transtornos metablicos (hipoglicemia etc"), altera2 es hemodinmicas (hipovolemia ou choque) ou outros !atores que podem agravar o coma (hip3ia)" Causa do coma bem conhecida e demonstrada" 4 b) 5iagnstico de coma arreativo e apnico (CAA) Coma pro!undo com ausncia total de movimentos espontneos" Ausncia de resposta em territrios dos nervos cranianos ante estmulos adequados em qualquer 6ona do corpo" Ausncia de rigide6 de descerebra2'o, de decortica2'o ou de convuls es" Ausncia espec!ica dos seguintes re!le3os ce!0licos7 !otomotor, corneano, nauseoso, tussgeno, culo-ce!alogiro e culo-vestibular" Apnia demonstrada mediante um teste de apnia" Declarao de morte por critrio cerebral ( 80 duas !ormas de coma capa6es de levar ao bito7 os comas estruturais e os comas no estruturais" .ara ambas as modalidades, desde que cumpridos todos os requisitos acima re!eridos pode proceder-se a declarar a morte" 9odavia, a !orma de !a6-lo di!ere para cada um dos dois tipos" * 1os comas estruturais, isto , aqueles que apresentam altera2 es macroscpicas do enc!alo, tipo in%:ria ps-traum0tica, vascular ou pos-neurocir:rgica, o diagnstico relativamente !0cil e con!i0vel" 5ever'o, contudo, reali6ar-se 4 (dois) e3ames clnicos completos, com um intervalo de -4 horas entre os mesmos, sendo certo que ambos dever'o ser positivos e concordantes ou congruentes" ;m quadros deste %ae6 n'o ser'o necess0rios mais e3ames complementares"

, <0 os casos de comas no estruturais, a situa2'o bem mais di!cil de ser de!inida" Como premissa h0 de se aguardar que o desequilbrio, a into3ica2'o ou a no3a, en!im, tenham desaparecido por completo do organismo" 1esse momento h0 de se reali6ar o primeiro e3ame clnico" .assadas 4* horas, como mnimo, reali6ar-se-0 o segundo e3ame, sendo certo que cada um deles dever0 contar com um eletroence!alograma (;;=) isoeltrico, isto , sem atividade eltrica" ;ventualmente, poder0 recorrer-se a outros e3ames mais so!isticados como, por e3emplo, estudo dos potenciais evocados e angiogra!ia (arteriogra!ia) cerebral completa" 1'o se deve esquecer que de acordo com as demonstra2 es e trabalhos de >;$98;?@;$ et al. (-A,A), nos casos de morte cerebral ocorre a cessa2'o da circula2'o cerebral" O Problema dos Transplantes de rgos B Cs transplantes de rg'os vem provocando in:meros questionamentos ticos a cerca da origem e da !orma de obten2'o do material a ser transplantado (=oldim - D#tica Aplicada aos 9ransplantes de Erg'osD)" F A obten2'o de rg'os de doador vivo - talve6 porque empregada h0 mais tempo e porque ainda :til -, suscita menores questionamentos, desde o ponto de vista tico, mormente quando e3iste rela2'o de parentesco entre doador e receptor" A doa2'o de rg'os por parte de amigos ou at mesmo de terceiros desconhecidos tem sido !ortemente evitada" As quest es envolvidas s'o a autonomia e a liberdade do doador ao dar seu consentimento e a avalia2'o de riscoGbene!cio associada ao procedimento, especialmente com rela2'o H n'o-male!icncia (mutila2'o) do doador" I A reali6a2'o de transplantes com doador morto tem sido a solu2'o mais promissora para o problema da demanda e3cessiva" C problema inicial !oi o estabelecimento de critrios para caracteri6ar a morte do indivduo doador" A mudana do critrio cardiorrespiratrio para o enceflico possibilitou um grande avan2o neste sentido" Cs critrios para a caracteri6a2'o de morte ence!0lica !oram propostos, no Jrasil, pelo Conselho Kederal de @edicina atravs da $esolu2'o nL -*I)GAF" 1a doa2'o de rg'os por cad0ver muda-se a discuss'o da origem para a !orma de obten2'o7 doao voluntria, consentimento presumido, manifestao compulsria ou abordagem de mercado. A ;m -B de %aneiro de -AAF, !oi aprovada pelo Congresso 1acional, aps uma longa tramita2'o, a nova lei de transplantes (Mei A*(*GAF), sancionada em * de !evereiro de -AAF, que altera a !orma de obten2'o para consentimento presumido" A legisla2'o anteriormente vigente (Mei I*IAGA4 e o 5ecreto IFAGA() estabeleciam o critrio da doao voluntria" -) A aloca2'o dos rg'os para transplante, assim como de outros recursos escassos deve ser !eita em dois est0gios" C primeiro est0gio deve ser reali6ado pela prpria equipe de sa:de, contemplando os critrios de elegibilidade, de probabilidade de sucesso e de progresso H cincia, visando a bene!icncia ampla" C segundo est0gio, a ser reali6ada por um Comit de Jiotica, pode utili6ar os critrios de, das probabilidades estatsticas envolvidas no caso, da necessidade de tratamento !uturo, do valor social do indivduo receptor, da dependncia de outras pessoas, entre outros critrios mais, no di6er de =oldim" -C problema, entretanto, longe de estar resolvido, parece estar apenas come2ando" 1o primeiro semestre seguinte H vigncia da nova Mei, o n:mero de doa2 es e de doadores para transplantes, caiu quase que pela metade (,) +)" 1umerosas pessoas que nos primeiros momentos procederam H renova2'o de suas Carteiras de ?dentidade ou a suas Carteiras 1acionais de 8abilita2'o, a !im de que nas mesmas se registrasse sua inten2'o como D5CA5C$ 5; E$=NC/D, voltaram atr0s na sua inten2'o ou pelo menos mostraram o seu arrependimento"

-4 Kreq&entemente, as campanhas de divulga2'o e conscienti6a2'o, alm de n'o atingirem seus ob%etivos, por ve6es, provocam rea2 es adversas" Oma ve6 que a discuss'o sai da es!era estritamente cient!icoGacadmica para alcan2ar a conscincia popular o problema muito mais srio" # que na conceitua2'o popular ainda prevalece o critrio cardiorrespirat rio de morte" Mogo, para um cidado comum, at n'o ver que um !amiliar ou um amigo n'o teve a completa parada de suas !un2 es respiratrias e circulatrias, este n'o estar0 morto" Pia de conseq&ncia, qualquer material que se pretendesse retirar na condi2'o de doador de rg'os, seria inaproveit0vel desde o ponto de vista do transplante" -( /egue-se, da, que as campanhas de conscienti6a2'o deveriam come2ar, %ustamente, n'o pelo incentivo H capta2'o de rg'os, antes pela !orma2'o de uma conscincia colectiva em torno do critrio ence!"#ico ou da morte ence!"#ica, como equivamente de bito, substituindo a idia de que a morte apenas ocorre quando ocorre a parada cardio-respiratria, absoluta e irreversvel" O Problema do Desperdcio de rgos -* 1o Jrasil, o desperdcio de rg'os de F) +" Com e!eito, o Jrasil aproveitou em -AAA apenas ()+ dos rg'os de doadores em potencial, apesar do n:mero recorde de transplantes contabili6ados pelo governo !ederal" -, C desperdcio de F)+ de rg'os resultado, principalmente, da !alta de estrutura para a capta2'o, trs anos depois da aprova2'o da lei de doa2'o, alm dos casos de contra-indica2 es mdicas" -B ;m de6 ;stados brasileiros, nem sequer e3iste estrutura para noti!ica2'o ou capta2'o" C $io =rande do 1orte, que tem cerca de ()) pacientes renais crQnicos, n'o capta nenhum rim por !alta de estrutura em sua rede hospitalar" -F 5as 4"IF- pessoas com registro o!icial de morte ence!0lica no ano -AAA, (-,4 + s'o de pessoas que n'o aceitaram doar, o que redu6 para -"AF* o potencial de doadores" ;m cima desse n:mero, chega-se ao ndice de aproveitamento de () +" Om ano antes, os mdicos usaram (4,B + das pessoas com morte ence!0lica que se declararam doadoras" -I Cs dados s'o da AJ9C (Associa2'o Jrasileira de 9ransplantes de Erg'os) e re:nem in!ormes do @inistrio da /a:de" .ara a entidade, o aproveitamento !oi menor, 4),I + no ano passado, porque o n:mero do transplantes comparado com o total de doadores disponveis, independentemente daqueles que n'o se mani!estaram pela doa2'o" -A A pesquisa abrange o perodo de vigncia da lei de doadores, aprovada em !evereiro de -AAF" A estatstica re:ne n:meros dos -, ;stados que tinham centrais de capta2'o no ano -AAA" ;ste aproveitamento considerado abai3o do dese%0vel" 1a mdia mundial, de cada -)) casos, F) a I) s'o doadores e!etivos" O Volume das Perdas C elevado desperdcio de rg'os mostra a precariedade no setor de transplantes7 h0 !alhas na capta2'o, !alta de in!ra-estrutura para comprovar a morte ence!0lica e para manter o cora2'o do paciente batendo !uncionando at o instante da cirurgia" C ;stado do $io de <aneiro, por e3emplo, perdeu um quarto dos doadores potenciais identi!icados no ano passado por !alta de aparelhagem para comprovar o diagnstico de morte ence!0lica" Ruadro semelhante !oi observado na Jahia, em @inas =erais, em /anta Catarina, no .ar0 e no .aran0, de acordo com a AJ9C" A situa2'o de perda maior do que se imagina" 80 doadores em potencial que nem sequer s'o noti!icados ao governo, principalmente por !alhas de diagnstico mdico7 a subnotificao"

;studo !eito por <os Csmar @edina .estana, vice-presidente do 8ospital do $im e 8ipertens'o em /'o .aulo, identi!icou cerca de seis doadores potenciais por dia no municpio, a partir de uma levantamento no ?@M (?nstituto @dico Megal) e em hospitais da capital" @as, desses, apenas um ou dois !oram cadastrados" DC Jrasil deveria ter cerca de ,"))) a B"))) transplantes de rim por anoD, di6" ;m -AAA, entretanto, apenas !oram reali6ados 4"),) transplantes de rim, incluindo aqueles que tiveram pacientes vivos como doadores"