FORMULRIO DE CONTESTAO POR DESACORDO COMERCIAL

Nome do cliente(Titular) *: Nome do client /Titular (se for Adicional)*: Data da transao(compra)*: ______/_____/______ Nome do Estabelecimento*: Informaes da transao(Compra) CPF( Titular)*: N. do Carto*:

ANR/Nmero de referencia (uso interno)*: Valor da transao( Compra)* :Valor contestado* : R$ R$ Endereo ou site do estabelecimento (especificar)*:

Ciente e concorda que as informaes sero disponibilizadas s credenciadoras, bandeiras e Assinatura ( Cliente) X : estabelecimentos comerciais Contato com o estabelecimento comercial Data(s) do contato com o estabelecimento: ____/_____/_____ ____/_____/____ ____/_____/____ ( ) No consegui contato com o estabelecimento atravs dos canais especificados abaixo: Motivo do no contato( especificar): Canal de contato especificar: ltima(as) datas*: ____/_____/_____ Telefone*: ____/_____/_____ Protocolo de atendimento *: e-mail: Nome do contato(*): Resposta do estabelecimento*: * Campo obrigatrio MOTIVO DO QUESTIONAMENTO ( DESACORDO) - Sinalizar ( qual motivo)* Descumprimento da oferta ou contrato (inclui casos de servios no prestados ou mercadoria no recebida) O estabelecimento comercial no quer ( ) ou no pode ( ) fornecer ao mercadoria Cliente no recebeu a mercadoria ou servio at ______/_____ /_____ Data originalmente prevista para a entrega do servio/mercadoria pelo estabelecimento comercial: ____/____/____ Endereo previsto para entrega do servio/mercadoria pelo estabelecimento comercial: Endereo: N Complemento : Bairro : Cidade: Estado CEP: Houve prorrogao na data para a entrega dos servio/ mercadoria pelo estabelecimento comercial para ___/___/____ Se o estabelecimento comercial retomou a tentativa de entrega da mercadoria/servio qual a data prevista para a 2 entrega do servio/mercadoria Descrio dos que foi comprado/contratado: __________________________________________________________ Mercadoria/Servio com defeito ou em desacordo (Vcio) Mercadoria/Servio recebido em ____/____/______ no esta como descrito Mercadoria recebido em ____/____/______ est defeituosa ou danificada Portador devolveu a mercadoria ao estabelecimento comercial ou cancelou o servio? ( ) Sim em ____/_____/_____ Canal de devoluo da mercadoria ou cancelamento do servio ( especificar): (___ )No. Especificar motivo:

Especificar mercadoria ou servio e fazer um breve relato: Direito de Arrependimento Contrato assinado ou Mercadoria/Servio recebido em ____/____/______ Mercadoria recebido em ____/____/______ est defeituosa ou danificada Portador devolveu a mercadoria ao estabelecimento comercial ou cancelou o servio? (___ ) Sim em ____/_____/_____ Canal de devoluo da mercadoria ou cancelamento do servio ( especificar): (___ )No. Especificar motivo:

Documento de crdito fornecido pelo estabelecimento comercial: (___) Sim - data: ____/____/_____ ou (____) no consta data no documento (___)No. Especificar mercadoria ou servio e fazer um breve relato.

Informar e/ou anexar evidencia do pedido de cancelamento no processado ( log de atendimento, protocolo, cdigo ou e-mail com a data e nome do estabelecimento comercial)

Informar na mensagem do chargeback: Arrependimento e crdito no processado( Uso Interno) USO INTERNO Preparado por: e-mail: Nmero de Fax: Data :(mm/dd/aa): ____/____/____ N de telefone: (____) Certificamos que as informaes contidas neste documento expressam o real teor da disputa, responsabilizando-nos por quaisquer inverdades, omisses que prejudiquem ou inviabilizem a avaliao da contestao.