ARQUITETURA NA PREVENO DE INFECO HOSPITALAR

Domingos Marcos Flvio Fiorentini Vera Helena de Almeida Lima Jarbas B. Karman

BRASLIA - 1995

1995 - Ministrio da Sade permitida a reproduo total ou parcial desta obra desde que citada a fonte. Tiragem: 2.000 exemplares Ministrio da Sade Secretaria de Assistncia Sade Departamento de Normas Tcnicas Coordenao Geral de Normas Coordenao de Rede Fsica, Equipamentos e Materiais Mdico-Hospitalares Servio de Rede Fsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G , 7 andar Telefone: (061) 315-2831 e 315-2290 Fax: (061) 225-0054 CEP: 70058-900 Impresso com recursos do Acordo de Cooperao Tcnica Brasil/PNUD Projeto BRA/90-032 - Desenvolvimento Institucional do Ministrio da Sade - Projeto Nordeste - Acordo de Emprstimo BIRD N 3.135 - BR Julho - 1994 Impresso no Brasil / Printed in Brazil ISBN: 85-334-0036-5

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Srie Sade & Tecnologia Textos de Apoio Programao Fsica dos Estabelecimentos Assistenciais de Sade Arquitetura na Preveno de Infeco Hospitalar. Braslia, 1995. 76 p.

Equipe de Elaborao
Autor Domingos Flvio Fiorentini Arquiteto e Mdico, Professor de Arquitetura e Planejamento Hospitalar, de Instrumentao Cirrgica. Diretor-Geral da Faculdade de Administrao Hospitalar do IPH, e membro do escritrio Karman Arquitetura de Hospitais Colaborao Jarbas Karman Vera Helena de Almeida Lima

Projeto e Coordenao Flvio de Castro Bicalho Maurcio Freire Santiago Malta Regina Maria Gonalves Barcellos

APRESENTAO

O Ministrio da Sade, atravs da Coordenao-Geral de Normas da Secretaria de Assistncia Sade, divulga esta srie de publicaes, consistindo numa colenea de textos que apresentam ampla anlise de critrios para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Estes critrios so muitas vezes conflitantes entre si e cabe ao arquiteto/planejador optar pelo critrio de maior valia nas diversas decises de projeto, pois um critrio vlido em uma situao pode no ser em outra. Espera-se atravs desta iniciativa, suprir uma grande lacuna na bibliografia especializada disponvel para projetos arquitetnicos em funes complexas, especficas para a rea de sade. Este trabalho representa portanto, um marco, trazendo informaes complementares, que iro interferir na qualidade final da assistncia prestada. O material aqui apresentado o resultado de experincias pessoais e estudos de casos feitos pelo autor, com intuito de divulgar esses conhecimentos, objetivando auxiliar os profissionais envolvidos nos projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Esses textos foram desenvolvidos como bibliografia suplementar para o Manual de Orientao para o Planejamento, Programao e Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade, publicado pelo Ministrio da Sade, que pretende sistematizar conhecimentos que orientem equipes multidisciplinares responsveis pelo planejamento fsico de sistemas de sade, nos nveis municipal e estadual, quanto a definio de planos e programas. Pretende-se com esta srie de publicaes, abrir o debate e o aprimoramento de temas muito pouco estudados na rea da sade, mas de vital importncia na assistncia prestada aos

pacientes. Este debate poder ser enriquecido no futuro com novas publicaes, sobre os mesmos temas, de outros autores que tenham pensamentos diferentes dos agora publicados. Lizete Castanho Ribeiro
Coordenadora-Geral do Grupo de Trabalho da Srie Sade & Tecnologia

SUMRIO
I - Introduo, 9 I.1 - Arquitetura Infecto-Preditiva, 9

II - Evoluo do Conceito de Preveno e Controle de Infeco Hospitalar, 13 II.1 - Infeco Hospitalar, 15 II.2 - Ateno Individual e Coletiva, 16 II.3 - Transmisso de Germes, 17 II.4 - Guidelines for Isolations, 18 II.5 - Precaues Universais, 19 II.6 - Novo Isolamento - Substncias Corporais (ISC), 19 II.7 - Isolamento Hospitalar Simplificado, 20 II.8 - Arquitetura Hospitalar Integrada, 21 III - 1- Classificao das reas Fsicas, 23 2- Localizao do Hospital, 23 IV - Contatos Diretos, Indiretos e Veculo Comum, 27 IV.1 - Recursos Arquitetnicos para a Higienizao de Mos, 29 IV.1.2 - Recursos para Lavagem de Mos na Internao, 29 IV.1.3 - Recursos para Lavagem de Mos em Consultrio, 31 IV.1.4 - Recursos para a Higienizao das Mos em Contato com Pacientes em Geral, 31 IV.1.5 - Recursos para Lavagem de Mos em Cozinha, 32 IV.1.6 - Recursos para Escovao Pr-Operatria, 34 V - Roupa Hospitalar Reciclvel, 35 V.1.1 - Roupa, 37 V.1.2 - Transporte de Roupa, 38 V.1.3 - Aerosis e Contaminao, 39 V.1.4 - Ventilador de Tubulo, 39

V.1.5 V.1.6 V.2 V.2.1 V.2.2 V.2.3 V.2.4 V.2.5 V.2.6 V.2.7

- Limpeza e Desinfeco de Tubulo, 41 - Preveno de Incndio e Acidentes, 42 - Lavagem de Roupa, 42 - Sala de Recepo e Classificao de Roupa Suja, 42 - Vestirio, 43 - Recepo, 43 - Sistema de Barreira, 43 - Saco Solvel, 44 - Sistema Enclausurado, 45 - Pr-Classificao, 46

VI - Ambientes Asspticos, 47 VI.1 - Ar Condicionado, 49 VI.2 - Forros, 50 VI.3 - Trilhos e Suportes de Soro, 50 VI.4 - Luminrias, 50 VI.5 - Foco Cirrgico, 50 VI.6 - Janelas, Sistema de Escurecimento, Portas, 51 VI.7 - Cantos Curvos, 51 VI.8 - Lmpadas Germicidas, 51 VI.9 - Coluna Retrtil, Coluna Regulvel, 52 VI.10 - Acabamentos de Paredes e Pisos, 53 VI.11 - Sistema de Vcuo, 53 VI.12 - Corredor Duplo em Bloco Cirrgico, 55 VII - Outros Ambientes, 57 VII.1 - Cruzamento de Material Crtico, 59 VII.2 - Centro de Material Esterilizado, 60 VIII - Instalaes, 63 VIII.1 - gua, 65 VIII.2 - Reservatrio de gua Elevado, 65 VIII.3 - Presso Negativa, 66 VIII.4 - Chuveiros, 66 VIII.5 - Lavagem de Comadre, 67 VIII.6 - Drenagem de Segurana, 67 IX - Bibliografia, 69

INTRODUO

iferentemente do que se vm supondo, a Arquitetura Hospitalar e a Engenharia Hospitalar muito tm a oferecer na luta contra a infeco hospitalar. Em boa hora o Ministrio da Sade se props aprofundar este tema e pesquisar o quinho de responsabilidade que cabe Arquitetura-Infecto-Preditiva na luta contra a ameaa constante e invisvel que ronda os hospitais e se atocaia, seno em pisos e cantos, em lavanderias, reservatrios, dutos, equipamentos e locais menos esperados. O papel da Arquitetura Hospitalar na preveno de infeco hospitalar pode ser entendido sob os aspectos de: Barreiras, protees, meios e recursos - fsicos, funcionais e operacionais - relacionados a pessoas, ambientes, circulaes, prticas, equipamentos, instalaes, materiais e fludos.

I.1 Arquitetura Infecto-Preditiva A arquitetura-Infecto-Preditiva, em sua luta por hospitais mais seguros, defronta-se com preconceitos, tabus, costumes e tradies arraigados, nem sempre lastreados em suportes cientficos, como hospitais pactuando com: salas de cirurgia sptica; bloco cirrgico de corredor duplo; elevadores e monta-cargas privativos para transporte de material sujo; autoclaves verticais; ar condicionado de janela em reas asspticas; repdio a tubulo de descida de roupa suja e de resduos slidos; indiferena com relao a refluxo de ralos e a ocorrncia de presso negativa em rede de gua potvel; descaso com manuteno preventiva e aferio de manmetros e termmetros em equipamentos de esterilizao; utilizao de xido de etileno sem o necessrio conhecimento de causa; indevido uso e instalao de sistema de aspirao e outros. Tcnicas, sistemas, procedimentos, espaos e equipamentos superados ou errados, muitas vezes desservem e oneram inutilmente as instituies, que persistem em utiliz-los. Estes e outros aspectos e situaes dizem respeito Arquitetura-Infecto-Preditiva.

EVOLUO DO CONCEITO DE PREVENO E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

II

II.1 Infeco Hospitalar A dcada de 1980 pode ser tomada como consolidadora dos modernos avanos no controle e preveno de infeco em instituies de sade e mesmo da conceituao de Infeco Hospitalar. Segundo o Ministrio da Sade (Portaria no 930 de 27 de Agosto de 1992, Anexo II): Infeco Hospitalar qualquer infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifesta durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. Infeco Comunitria, resumidamente, a infeco constatada ou em incubao no ato da admisso do paciente, desde que no relacionado com internao anterior no mesmo hospital. Desde a publicao das orientaes dos Centers for Diseases Control (CDCs), em 1983, e outros estudos e pesquisas nacionais e internacionais, substanciais alteraes ocorreram nos conceitos de transmisso, preveno e controle de infeco hospitalar. O estgio atual apia-se em bases mais tcnicas e denota maior suporte cientfico e mais conhecimento de causa, relegando ao passado preceitos e procedimentos at ento tidos como vlidos (e ainda hoje sendo perseverados por muitas instituies de sade); so os rituais mgicos inteis que apenas oneram os custos hospitalares, como enfocado pelo Ministrio da Sade em seu Manual de Controle de Infeco Hospitalar de 1987. Sirva de exemplo o ultrapassado Isolamento Reverso ou Isolamento Protetor. O Isolamento Protetor consistia em confinar o paciente imunodeprimido em quarto privativo; a equipe de tratamento envergava, obrigatoriamente, avental, mscara e luvas esterilizadas. Tais medidas dispendiosas, todavia, no atendiam proteo pretendida, pois, grande parte das infeces hospitalares provem da prpria flora endgena do paciente (microbiota humana).

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Dentro da nova conceituao de Isolamento Protetor Modificado o enfoque outro e os procedimentos so diferentes: o paciente instalado em quarto privativo; a equipe lava as mos antes e aps os cuidados; as refeies servidas excluem alimentos crus (saladas, vegetais e frutas); mesmo flores so banidas, pois podem constituir-se em fonte de patgenos aerbicos.

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II.2 - Ateno Individual e Coletiva Uma das evolues levou a dois Grupos de Cuidados: a ) 1o Grupo: rene os procedimentos capazes de impedir ou reduzir a possibilidade de passagem de germes de: pessoa a pessoa; pessoa para ambiente, e ambiente para pessoa. Tais procedimentos so classificados em tipos de atenes: ateno individual: cirurgia; flebotomia; cateterismo vascular; cateterismo vesical, e outros procedimentos invasivos. ateno coletiva: limpeza; roupa; alimentao; esterilizao - desinfeco, e outros. ateno individual e coletiva: lavagem de mos. b) 2o Grupo: refere-se a procedimentos para o tratamento de pacientes portadores de doenas infecciosas, capazes de: transmisso de pessoa a pessoa, e colonizao por germes multirresistentes.

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Para tais pacientes, a proteo proposta a utilizao de barreiras ou obstculos fsicos entre pacientes e pessoas, constitudos por: proteo individual: luvas; avental; culos de proteo, e outros. proteo coletiva: quarto privativo.

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II.3 - Transmisso de Germes Etapa importante na preveno e controle de Infeco Hospitalar foi distinguir quatro mecanismos de transmisso: contato (direto, indireto, gotculas oro-nasais); veculos comuns (mos, objetos contaminados e fomites); mecanismos areos (ncleos de gotculas e poeiras contaminadas), e vetor (artrpodos).

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II.4 - Guidelines for Isolations O guia da CDCs optou por trs parmetros de isolamento (que se revelaram de complexa operacionalizao): 1 o) Isolamento Necessrio: quando se tratar de: diagnstico comprovado, ou de suspeio de doena infecciosa transmissvel, ou de colonizao por germe multirresistente, em tais casos, o mecanismo de transmisso: seleciona a barreira mais adequada, e o perodo de transmissibilidade: determina o tempo de isolamento. 2o) Isolamento por Doena Especfica (IED): seleo de barreira: a mais indicada para o caso. durao do isolamento: de acordo com a transmissibilidade 3o) Isolamento Especfico por Categoria (IEC): As doenas infecciosas transmissveis e a colonizao por germes multirresistentes foram classificadas em sete categorias: isolamento estrito; isolamento de contacto; isolamento respiratrio; isolamento para tuberculose; isolamento para precaues entricas; isolamento para precaues com drenagem e secrees, e isolamento para precauo com sangue e lquidos corporais.

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II.5 - Precaues Universais As Precaues Universais (PU) datam de 1988 e foram publicadas no vol. 37 da Revista MMWR e constituem significativo avano e simplificao. Visam evitar que a equipe hospitalar tenha contacto direto ou indireto com os seguintes lquidos corporais: sangue, smen, secreo vaginal, leite humano, lquor, lquido sinovial, lquido pleural, lquido peritoneal, lquido pericrdico, lquido amnitico, mucosa e pele no ntegra; agulhas, instrumentos e equipamentos encontram-se inclusos nos contactos indiretos.

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II.6 Novo Isolamento - Substncias Corporais (ISC) Em 1987, os Annals of Internal Medicine Vol. 107 no 2, publicaram o importante artigo Repensando o Papel das Prticas de Isolamento na Presena das Infeces Nosocomiais, propondo novo tipo de isolamento hospitalar, em vista de o Isolamento Especfico por Doena e o Isolamento Especfico por Categoria, das CDCs, no se terem mostrado adequados. O novo Isolamento de Substncias Corporais aplica-se aos seguintes grupos: a ) a todos os pacientes, durante toda a internao; consiste na utilizao de barreiras e cuidados com contatos diretos e indiretos. b) a pacientes com doenas infecciosas transmissveis por contato com gotculas oro-nasais e/ou pelo mecanismo areo (ncleo de gotculas oro-nasais e/ou poeiras contaminadas).

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II.7 Isolamento Hospitalar Simplificado Este constitui o ltimo e o mais recente progresso na preveno e controle de infeco hospitalar; o mais simplificado e prtico e consta de duas prticas: a) Prtica Geral: aplicao das Precaues Universais a todos os pacientes, durante todo o perodo de internao, independentemente do diagnstico do paciente. b) Prtica Especfica: aplica-se sempre que o paciente apresentar doena infecciosa, com possibilidade de transmisso de pessoa a pessoa e/ou colonizao por germes multirresistentes (conforme listagem organizada pela CDCs, de doenas que requerem PMI); consiste em suplementar as Precaues Universais com Isolamento de Bloqueio (IB) e com Precaues com Materiais Infectantes (PMI). O Isolamento de Bloqueio (IB), a exemplo de outros isolamentos, obriga afixao de Folha de Instrues, orientando quanto a utilizao de barreiras e dando nfase lavagem de mos; relaciona os materiais infectantes e menciona as datas de incio e trmino de aplicao de precaues e, ainda, a necessidade ou no de quarto privativo e outros. A presente descrio constitui apenas um apanhado geral, omitindo detalhes e particularidades, que fogem ao escopo deste resumo de evoluo, todavia, na Parte IV - Contatos Diretos, Indiretos e Veculo Comum - so mencionadas aplicaes prticas dos procedimentos mais recomendados na preveno e controle de infeco hospitalar.

II.8 Arquitetura Hospitalar Integrada - Correlacionada Preveno e Controle de Infeco Hospitalar A Arquitetura Hospitalar compem-se de vrias arquiteturas: Arquitetura-Infecto-Preditiva, Arquitetura-Administrao-Preditiva, Arquitetura-Manuteno-Preditiva e outras mais, todas testemunhando o papel dinmico da arquitetura; arquitetura hospitalar essa, com vrias dimenses, todas voltadas otimizao da operacionalizao futura, da instituio de sade que lhe cabe planejar. Todos os aspectos abordados carecem de suporte da arquitetura, da engenharia, da administrao hospitalar, da engenharia clnica, da bio-engenharia e outros. As partes adiante focalizadas do bem idia da importncia da Arquitetura Hospitalar Integrada, auscultando, bem interpretando e indo ao encontro das funes e necessidades do hospital em geral, e da preveno de infeco em particular.

 CLASSIFICAO DAS REAS FSICAS LOCALIZAO DO HOSPITAL

III

III.1 - Classificao das reas Fsicas Os diferentes ambientes, que compem a planta fsica de um hospital, podem ser classificados segundo o Ministrio da Sade - Portaria no 930 de 27 de Agosto de 1992, em: reas Crticas - so aquelas onde existe o risco aumentado de transmisso de infeco, onde se realizam procedimentos de risco ou onde se encontram pacientes com seu sistema imunolgico deprimido (ex.: salas de operao e de parto, unidade de tratamento intensivo, sala de hemodilise, berrio de alto risco, laboratrio de anlises clnicas, banco de sangue, cozinha, lactrio e lavanderia). reas Semi-Crticas - so todas as reas ocupadas por pacientes com doenas infecciosas de baixa transmissibilidade e doenas no infecciosas (ex.: enfermarias e ambulatrios). reas No-Crticas - so todas as reas hospitalares no ocupadas por pacientes (ex.: escritrio, depsitos, sanitrios).

III.2 - Localizao do Hospital 1 - Idealmente, o melhor local para a implantao do hospital e que melhor atende s condies dos pacientes, principalmente dos internados, a zona residencial; seleo essa em vista de tratar-se de regio mais silenciosa, mais panormica, humanizada, menos poluda, menos movimentada e com reduzido trfego; ser zona saneada, livre de odores e de vetores, dispondo dos melhoramentos essenciais ao bom desempenho da instituio. Todavia, por mltiplas razes, o hospital muitas vezes, acaba sendo implantado em regio inadequada e terreno contra-indicado e mesmo condenado pela proximidade de cemitrio, lixo, indstria ruidosa, curso de gua e atmosfera poludos (insetos, odores e poeiras), terreno baixo, mido e insalubre, com pouca insolao, desprovido de panorama, rea para expanso e para estacionamento adequado, dando para via movimentada e outros. 2- Dentro do seu escopo, este trabalho limita-se preveno e controle de infeco de origem endgena; isto , os apontados pela vigilncia epidemiolgica e relativos infeco hospitalar, descartando-se os de origem comunitria, inclusive os aspectos de higiene de habitao, insolao, ventilao, iluminao e outros. As infeces hospitalares a considerar seriam, conseqentemente, as adquiridas intramuros, aps a internao do paciente; neste sentido, podem ser responsabilizados: gua, esgoto, roupa, resduos, alimentos, ar condicionado; equipamento de esterilizao, destilador de gua e muitos outros, quando mal planejados, mal construdos, mal conservados ou operados sem a devida tcnica. As fontes e causas mais marcantes so abordadas neste trabalho.

CONTATOS DIRETOS, INDIRETOS E VECULO COMUM

IV

IV.1- Recursos Arquitetnicos para a Higienizao de Mos

IV.1.1 - Recursos para Lavagem de Mos na Internao Dada a importncia das mos no processo de transferncia de agentes potencialmente contaminantes, tanto por contato direto, como por contato indireto e veculo comum, no h porque no disseminar, pelo hospital, os recursos de higienizao das mos. Os pacientes internados, bem como a prpria equipe hospitalar (mdicos, enfermagem e outros) e, tambm, os visitantes, teriam proteo mais segura com a universalizao da rotina de lavagem das mos antes e aps o ingresso no quarto, ou, antes e aps o atendimento ao paciente acamado. Sem dvida, a tendncia ideal no sentido de prover cada quarto de paciente com instalaes sanitrias prprias, todavia, por isso mesmo, por se tratar de lavatrio do paciente, localizado em banheiro do paciente, cria-se barreira psicolgica inibidora quanto ao seu uso por parte da equipe hospitalar; inibio mais acentuada pela habitual presena, em banheiros, de objetos de uso pessoal. A instalao de um lavatrio-pia para uso da equipe hospitalar, (a guisa de ante-cmara) no corredor vestibular do quarto, embutido (esteticamente) na parede correspondente ao banheiro, enriquece tecnologicamente o apartamento e cria condies para otimizar o desempenho profissional, dentro dos ltimos conceitos anti-spticos (instalaes para procedimentos profissionais); nem por isso, todavia, hospitais desprovidos de lavatrio-pia tero seu bom desempenho afetado. Com a conscientizao dos Procedimentos de Segurana e a adoo de Barreiras Individuais (luvas, avental, ms-

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cara e culos de proteo), sempre que uma ou mais barreiras se fizerem necessrias, cabe Arquitetura Hospitalar dar o seu quinho de colaborao, para viabilizar a operacionalizao das Precaues Universais; um lavatrio-pia, por quarto, sem dvida, constitui slido suporte implantao da nova tendncia assistencial; assim como: torneira de gua acionada por comando de p ou por outro meio, capaz de liberar as mos e preservlas de contaminao; e, ainda, a proviso de espao, sob o lavatrio-pia, para o posicionamento de porta-saco plstico para roupa suja, de porta-saco plstico para resduos slidos e de recipiente slido para o recolhimento seguro de agulhas de injeo servidas e, de outros prfuro-cortantes; completam os apoios requeridos: prateleiras elevadas, sobre o lavatrio-pia, para a guarda e pronto-uso, sempre mo, das barreiras individuais (luvas, mscara, avental e outros). A proviso de quarto privativo, complementado por instalaes sanitrias e instalaes para procedimentos profissionais, oferece, ainda, a muito desejada flexibilidade para, sempre que for requerida Proteo Coletiva, poder prontamente operar como isolamento. Outra contribuio arquitetnica para o quarto atuar eficientemente como Isolamento de Substncias Corporais (ISC) e, ainda, se preciso, como Isolamento de Bloqueio (IB) consiste na instalao do sistema de abertura de porta por comando de p ou outro, solucionando a difcil operao de conciliar a abertura de porta sem ter que tocar na maaneta ou sem o risco de contamin-la; naturalmente, trata-se de inovao opcional. H ocasies em que vivel o recurso de simplesmente deixar a porta entreaberta, para garantir sada livre e desobstruda.

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IV.1.2 - Recursos para Lavagem de Mos em Consultrio Dentro dos mecanismos de transmisso por contato indireto e mecanismos por veculo comum encontram-se includas as mos. A maneira mais simples e o mnimo que a Arquitetura Hospitalar pode oferecer para proteger a equipe de assistncia profissional (mdicos e enfermagem) obrigada a ter contato com pacientes e, reciprocamente, proteger o paciente, contactado pela equipe hospitalar, contra a transmisso de infeco e/ou colonizao de agentes infecciosos, por veiculao direta ou indireta dar condies equipe hospitalar de poder lavar as mos entre uma consulta e outra; para tanto, todos os consultrios devem ser providos com lavatrio e torneira de acionamento por p ou outro meio, que libere as mos.

IV.1.3 - Recursos para a Higienizao das Mos em Contato com Pacientes em Geral De forma generalizada, sempre que houver paciente acamado ou no, examinado, manipulado, tocado, medicado ou tratado, por qualquer motivo, dever haver proviso obrigatria de recursos para a lavagem de mos. Nos locais de trabalho, de diferentes setores do hospital, suscetveis de transferir patgenos ou onde as mos so passveis de ser fonte de agentes potencialmente contaminantes, faz-se necessria a instalao de lavatrio. A universalizao do sistema de acionamento de gua em lavatrios e pias por sistema de p, eletrnico ou outro, aconselhvel pelas seguintes razes: o volante, de torneira ou registro, ao ser tocado pela mo poluda, transfere-lhe sujeira, agentes potencialmente contaminantes, suor e outros; aps a lavagem, ao ser fechado o registro ou a torneira, a mo se

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recontamina; com o sistema auto-vedante, por acionamento por p ou outro, o consumo de gua se reduz consideravelmente; preocupao a ser levada em conta, face campanha de disseminao de lavatrios pela instituio e conseqente elevao de demanda de gua.

IV.1.4 - Recursos para Lavagem de Mos em Cozinha A cozinha considerada rea crtica, por manipular alimentos a serem servidos a pacientes, acompanhantes, pessoal hospitalar e visitantes. A lavagem de mos assume relevante importncia no manuseio higinico de alimentos. Dra. Bertha Yanis Litsky (Hospital Sanitation - Clissold Publishing Co-Chicago - pg.84 e 85), relata a ocorrncia de Stafilococus Aureus, na proporo de 10.000 por mililitro, nas mos e braos de uma preparadora de salada de batatas e a presena de Pseudomonas Aeruginosa e de Streptococus Alfa nas mos de 80% do pessoal de cozinha pesquisado, tanto antes, como depois da sua lavagem; revelando que, apenas, 20% sabiam lavar as mos corretamente. Segundo a conhecida tetralogia dos F, Food, Finger, Flies e Feces, dedos e moscas constituem os principais vetores prevalentes que levam contaminao fecal aos alimentos. Organismos fecais, muitas vezes, so transferidos a alimentos, gua e outros tens, atravs de inadequados hbitos sanitrios, como a ineficiente lavagem de mos, aps uso de sanitrio. Particular importncia na lavagem das mos decorre do fato de o uso de papel higinico, alm de contaminar o prprio papel com material fecal, urina ou exudato vaginal, pode, igualmente, contaminar os dedos que o contactam; preocupao

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semelhante, de contaminao de mos e dedos, inspiram uso de bid, leno, erupo cutnea, tosse, resfriado e outros. O planejamento arquitetnico pode contribuir para a correta operacionalizao da cozinha, dentro de elevados padres de higiene; a comear pela to incompreendida localizao de instalaes sanitrias, para ambos os sexos, dentro do prprio mbito da cozinha. Por razes bvias, sanitrios coletivos, franqueados e disponveis para outros usurios do hospital, no devem ser compartilhados pelo pessoal que manuseia alimentos. Sanitrios fora da cozinha obrigam funcionrios a se ausentar do recinto de trabalho; no seu retorno, podem ser hospedeiros de agentes potencialmente contaminantes, albergados particularmente em objetos e mos; se tiverem sado portando avental, tero que troc-lo por outro limpo. Sanitrios no mbito da cozinha, sob a direta superviso e controle da nutricionista, tm suas condies de higiene fiscalizadas e asseguradas; alm de ter preservada a sua destinao restrita ao pessoal da cozinha. sada do sanitrio, todo funcionrio obrigado a se utilizar do segundo conjunto de lavatrios, e a tornar a higienizar suas mos, desta vez vista da nutricionista, cujo escritrio, envidraado e de piso mais elevado, permite observar, de perto, a entrada e sada dos sanitrios e acompanhar se a correta tcnica de lavagem de mos e braos est sendo observada. A tradicional objeo instalao de sanitrio, no mbito da cozinha, no resiste anlise objetiva; precisamente, por tratar-se de prevenir possvel ocorrncia de infeco, que estas instalaes no devem ficar desvinculadas da cozinha, de sua chefia e de seu controle direto. Acontece que, nem urina e nem material fecal ou outro, tm condies de migrar, de per si, da bacia sanitria ou do mictrio, para qualquer outra parte ou setor da cozinha; o que, sim, pode ocorrer e ocorre a transferncia de agentes poten-

cialmente contaminantes, atravs de calados, roupas e principalmente de mos e braos, para reas crticas, de trabalho, no importando quo distante se encontre o foco. Cada local de trabalho da cozinha deve ser guarnecido de recurso de higienizao das mos, facilmente acessvel, de torneira comandada por p e de toalheiro com papel descartvel, alm de receptculo, forrado com saco plstico, para coleta de lixo.

IV.1.5 - Recursos para Escovao Pr-Operatria A antissepsia, pr-interveno, de mos e braos, feita em lavabos individuais ou em cochos especiais, localizados prximos s salas operatrias, cuidando-se de prevenir que respingos possam atingir mos ou braos j escovados, por membros da equipe, posicionados lado a lado. O acionamento de gua feito por comando de p, joelho, brao ou por sistema de sensor; a dispensao de sabotemporizador lquido e de antissptico , igualmente, realizada por presso de p. Prateleiras prximas acomodam gorros, mscaras e toalhas, estas usadas na proteo das partes escovadas contra partculas expelidas do oro-faringe e outros.

 ROUPA HOSPITALAR RECICLVEL LAVAGEM DE ROUPA

V.1 - Roupa Hospitalar Reciclvel

V.1.1 - Roupa Roupa Hospitalar um denominador comum ao mbito hospitalar; roupa presena obrigatria nos mais diversos eventos e procedimento da instituio; de uma forma ou de outra, em um local ou outro, ningum deixa de privar de seu convvio: acamados, acompanhantes, visitantes, profissionais, estudantes, estagirios e pessoal hospitalar; quer em leito, maca, cirurgia, parto, Berrio, UTI, Pronto Socorro, Ambulatrio, Diagnose e Terapia; quer em banheiro, cozinha, central de esterilizao, lavanderia e outros. Todos partilham da intimidade de alguma modalidade de roupa: lenol, fronha, fralda, camisola, cobertor, colcha, protetor de colcho, toalha, luva de banho, campo, campinho, compressa, impermevel, forro, gorro, mscara, pro-p, uniforme, cala, blusa, avental, macaco, cortina, tapete, saco-coletor e outros. Prestando-se a roupa a prticas, usos e procedimentos os mais diversos, inevitvel a sua exposio a mais de um meio ou forma de coleta e colonizao de microorganismos e, conseqentemente, transferncia do que recebe, abriga, cultiva e carreia, constituindo-se em um fomes por excelncia; em um reservatrio de disseminao potencial de agentes patognicos oriundos de: material fecal, urina, pus, exudatos, vmitos e lquidos corporais, como sangue, smem, secreo vaginal, leite, lquor, lquido cinovial, pleural, peritoneal, pericrdico e amnitico, alm de a roupa estar sujeita a contato com ferida, escarro, saliva, supurao, tosse, vesculas, fstulas, tumores, erupes, abcessos, drenos e outros.

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O grau de sujidade e contaminao varia com a atividade, a procedncia, os contatos, a exposio e o uso. A totalidade dessa volumosa carga, altamente poluda e colonizada, variando de 4kg/leito/dia a 20kg/leito/dia, deve ser coletada, transportada e drenada para a lavanderia. O seu recolhimento e manuseio requerem precaues e tcnicas seguras de acondicionamento, armazenamento, transferncia e transporte.

V.1.2 - Transporte de Roupa Vrias so as solues arquitetnicas que se apresentam e que atendem ao propsito de fazer chegar lavanderia a roupa usada, devidamente ensacada: corredores, rampas, elevadores, monta-cargas, duto pneumtico e tubo de queda. O sistema Centralsug sueco, leva o saco de roupa da origem diretamente lavanderia, via tubo pneumtico. prtico, rpido, seguro e eficiente mas desconhecido em nosso meio, se bem que j esteja em cogitao sua fabricao pela indstria nacional. Os elevadores e monta-cargas so os meios usuais para o transporte da roupa; quando ensacada e acondicionada, em carros fechados, no requer precaues ou segurana adicionais; a recomendao de que o transporte seja feito por elevadores, preferentemente destinados a servios, ou que no conduzam pacientes concomitantemente, so ditadas, apenas, por razes de humanizao e disciplina. Os tubos de queda, por serem controvertidos em nosso meio merecem anlise particularizada. O recurso do retorno da roupa pelo chute utilizado em outros pases, pelas muitas vantagens que oferece: transporte direto, simples, prtico, rpido e cmodo, elevado rendimento, baixo custo de instalao e manuteno; fcil manu-

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seio; impossibilidade de desarranjo ou interrupo; economia em espao e energia humana; independendo de energia eltrica, a no ser quanto exausto. As desvantagens que lhe so atribudas cingem-se a: fonte de aerosis e contaminao, dificuldade de limpeza e presena de odores; possibilidade de incndio e acidentes; estrago nos envoltrios; dificuldade de controle da roupa, todos estes aspectos so abaixo apreciados.

V.1.3 - Aerosis e Contaminao A disseminao de aerosis e a possibilidade de contaminao so as mais srias restries instalao do sistema de Tubulo, se bem que, nem carros, monta-cargas e elevadores estejam livres de semelhante imputao, em caso de quebra de tcnica. O saco, com roupa suja, ao descer, dentro do tubo, faz de mbolo de uma bomba aspirante-premente, que, alm de aspirar o ar que lhe fica acima, comprime o ar subjacente e a si prprio; comprimindo-se, libera, pelas suas aberturas, fiapos e partculas, que, quando contaminados, se constituem em ameaa potencial, quando no, em disseminadores de microorganismos. Com a compresso do ar contido no duto, esses fiapos ou aerosis so expelidos, sob presso, atravs de aberturas e frestas espraiando-se pelos andares e colonizando ambientes.

V.1.4 - Ventilador de Tubulo Os inconvenientes decorrentes do efeito pisto, todavia, so facilmente sanveis, recorrendo-se instalao de um tubo de ventilao, paralelo ao tubo de queda (a exemplo de

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ventilador de esgoto), e ao mesmo ligado, a determinados intervalos. O duto ventilador, alm de prevenir e impedir a compresso do ar, assegura ao duto permanente ventilao; calculado para a tiragem requerida, cria contnua corrente ascendente, que aspira e exaure odores, fiapos, aerosis, umidade e calor, tanto do duto, das ante-cmaras dos pavimentos, como da sala de recepo de roupa suja, localizada ao p do tubulo. Vlvulas instaladas nas junes do tubulo com o ventilador, previnem eventual contra-fluxo. Como toda Sala de Recepo deve ser, obrigatoriamente, mantida sob presso negativa, um sistema qualquer de exausto j lhe inerente, constituindo a aspirao do tubulo, atravs do duto de ventilao, apenas um aperfeioamento, prtico e pouco oneroso. Sem dvida, o uso de sacos plsticos, em substituio aos antigos, de lona, contribue decisivamente para a higiene do tubo de retorno. Roupa contaminada, protegida por envlucro impermevel, duplo (colorido) facilmente cerrvel por n, ou por atadeira, pode ser transportada impunemente, com toda a segurana, por qualquer dos meios disponveis: carrinhos, tubo de queda, monta-cargas, sistema pneumtico, elevadores ou mesmo braalmente. Os reparos ao uso do chute devem-se alta colonizao de seu interior por agentes patognicos, decorrente, apenas, do seu mau uso. Roupa contaminada quando lanada em Tubulo, solta e sem estar ensacada ou quando for simplesmente acondicionada em fronha ou lenol, fazendo de saco permite, por falta de proteo impermevel, que sangue, pus, fezes e outros se transfiram face interna do tubulo; cujas condies de calor e umidade tornam o ambiente propcio proliferao de agentes patognicos.

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V.1.5 - Limpeza e Desinfeco de Tubulo Se a roupa, devidamente ensacada, permite, com toda a segurana ser transportada horizontalmente (em carros) por que no pode s-lo verticalmente (por tubulo)? O problema afigura-se mais cultural que tcnico. Atualmente, o uso de sacos plsticos apropriados, simples ou duplos, dentro das especificaes da ABNT, passou a ser de domnio geral e j consagrado pelas instituies de sade, hotis e outros. So inegveis as vantagens propiciadas pelo tubulo: rpido, direto, eficiente, econmico e prescinde de elevador ou de monta-cargas. Razes de sobejo para que seja implantado em instituies de sade. Para tornar a utilizao do tubulo totalmente confivel e prevenir as consequncias do seu indevido uso e at que seja definitivamente arraigada a necessidade de retornar a roupa devidamente ensacada e ainda, para a implantao e consagrao desse eficiente, prtico e econmico meio de transporte entre ns, os autores propem complementar o sistema de aspirao proposto com mais o de lavagem e desinfeco. A higienizao obtida por meio de um sarilho, acionado manualmente ou por motor eltrico, instalado na extremidade superior do tubulo, com a finalidade de baixar e elevar uma escova, com dimetro e seco do tubulo, de modo a que as suas cerdas, em seu movimento de vai e vem, removam resduos eventualmente aderentes na superfcie interna do tubo; gua, produtos de lavagem e desinfetantes complementam a higienizao. Amplo ralo ao p do tubulo, drena a gua de lavagem.

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V.1.6 - Preveno de Incndio e Acidentes Pontas de cigarro ou fsforo aceso, jogados no tubulo, podem ser causa de incndio. O tubulo pode, tambm, ser causa de acidentes, envolvendo crianas e pacientes com distrbios mentais, principalmente, quando a abertura do tubulo for localizada junto ao piso do andar, visando facilitar a descida do saco sem obrigar ao esforo de ter que ergu-lo. Todos estes riscos e mais o possvel acmulo de sacos junto porta do tubulo, quando este estiver localizado no corredor, podem ser evitados com a proviso de uma ante-cmara. Outro meio, para completar a segurana desejada e obviar os inconvenientes apontados, dotar a porta deste vestbulo e ou a porta do tubulo com trinco de fecho automtico, passvel de ser aberto, apenas, com chave mestra, em poder do pessoal hospitalar.

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V.2 - LAVAGEM DE ROUPA

V.2.1 - Sala de Recepo e Classificao de Roupa Suja Esta sala, por ser altamente contaminada, no prescinde de requisitos arquitetnicos prprios, para o seu desempenho seguro, como: vestirio, sanitrio, pia, bebedouro, exausto mecanizada, presso negativa, local para recepo de sacos de roupa por carros e por tubulo, espao para carga de mquina de lavar, pisos e paredes lavveis, mangueira com gua quente e fria e ralos; telefone interno e visores so necessrios intercomunicao.

V.2.2 - Vestirio Destina-se troca de roupa dos funcionrios que trabalham nesta recepo e classificao: dispe de sanitrio prprio, a fim de coibir o funcionrio ter que sair do ambiente; ao fim do expediente, os EPI, (Equipamentos para Proteo Individual) utilizados no trabalho (macaco, botas, luvas, gorro e mscara), so deixados na rea suja aps terminada a higienizao de todo o ambiente; o funcionrio aps tomado banho de chuveiro e vestida a roupa, anteriormente guardada na rea limpa do vestirio, alcana o corredor de servio do hospital, pela sada (ou entrada) limpa. O pessoal da recepo de roupa suja submetido a exame mdico peridico e imunizado contra doenas mais freqentes.

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V.2.3 - Recepo Os sacos de roupa, vindos por carro, so recolhidos porta de entrada da Sala de Recepo; a presso negativa do ambiente impede que fiapos contaminados saiam e alcancem o corredor de servios; os carros no adentram a sala. Os cubculos de classificao de roupa so delimitados por paredes de meia-altura. Os sacos provindos dos pavimentos superiores, pelo tubulo, so agrupados pelas suas cores e inscries; o tempo e a tcnica de lavagem variam conforme o grau de sujidade, tipo de roupa, procedncia, cor e tamanho. Pisos e paredes devem ser de material resistente e lavvel.
V.2.4 - Sistema de Barreira No planejamento do fluxo da roupa: recepo, classificao,

carregamento, lavagem, descarregamento, extrao, secagem, acabamento, costura, armazenamento e distribuio, o sistema de barreira representa importante divisor de zonas; delimita a rea de roupa suja e contaminada, da rea de roupa limpa e desinfetada. A mquina de lavar de porta dupla carregada de um lado com roupa suja, por um operador e, aps lavada, retirada do lado limpo, necessariamente por outro operador. A intercomunicao entre as duas zonas feita por visores e interfones. A necessidade de guarnecer cada lado da mquina de lavar por operadores distintos traz dificuldades aos hospitais pequenos; cujo reduzido volume de roupa no comporta tal dispndio duplo; levando a um procedimento altamente pernicioso: o mesmo operador, aps carregar a mquina, e por ocasio de cada nova descarga, compelido a sair da rea contaminada e transferir-se para a rea limpa a fim de retirar a roupa lavada da mquina; operao essa muitas vezes feita com a mesma luva contaminada, usada no manuseio da roupa suja!

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V.2.5 - Saco Solvel Hospitais com insuficiente volume de roupa por lavar, no esto em condies de justificar a implantao do sistema de proteo por barreira; conseqentemente tero que absterse de instalar mquina de lavar de porta dupla. A soluo recorrer Tcnica do Saco Solvel ou ao Sistema Enclausurado. Na tcnica de saco solvel, a roupa, acondicionada em saco fabricado base de Poli-Vinil-Alcool (*) posta dentro da mquina de lavar, de porta simples. Durante o processo de lavagem o saco dissolvido na gua e a roupa exposta ao processo de lavagem. Os sacos solveis em gua so importados; ocorrendo a generalizao do uso dessa tcnica, certamente os sacos passaro a ser fabricados no Pas; s no o foram, ainda, por falta de sano oficial. V.2.6 - Sistema Enclausurado Na impossibilidade da implantao do sistema de mquina de lavar de barreira ou da tcnica saco-plstico solvel, os autores contemplam a lavanderia com ambientes de lavar subdivididos, que denominam de Sistema Enclausurado, isto , um compartimento fechado, por mquina de lavar, provido de portas, visores e exausto; os sacos com roupa suja ou os carros com roupa suja j classificada, so introduzidos em cada recinto de lavagem pela sua porta suja, ligada sala de recepo, ou ao corredor sujo, diretamente vinculado recepo. Os fiapos contaminados ou no, que se elevam no ato de carregar a mquina, ficam adstritos ao ambiente respectivo, no

(*) Aquafilm Limited - Droitwich Road, Hartlebury, Worcestershire DY10 4ED, Inglaterra

podendo se espraiar pela lavanderia, como ocorre em ambientes abertos, e nem se depositar sobre roupa j lavada, que estiver sendo retirada da ou das mquinas de lavar prximas e nem se acentar sobre roupa passada ou calandrada, pronta para retornar rouparia. Mquinas de lavar enclausuradas ajudam a romper o crculo vicioso da contaminao. Durante o ciclo de lavagem, o exaustor, devidamente dimensionado, ter tempo suficiente para eliminar os fiapos e aerosis, que o ato de carregar a mquina de lavar tenha introduzido no ambiente. O operador, protegido pelos necessrios EPI (Equipamentos para Proteo Individual), ter que descalar a luva (vermelha) contaminada e calar a limpa (amarela), para proceder descarga da mquina. O carro com a roupa lavada retirado pela porta limpa, situada na face oposta ao da porta suja, para os processamentos subseqentes.

V.2.7 - Pr-Classificao O projeto de carros Porta-Saco, duplo ou triplo dotados de tampa acionada por p, para a pr-classificao de roupa j na origem e o desenho mais adequado de carros de transporte de roupa suja e o de carros de transporte de roupa limpa, ou carros-prateleiras de roupa limpa, so atribuies da Arquitetura Hospitalar. Os carros utilizados em hotis no devem ser introduzidos em hospitais, pois, o saco receptor de roupa suja, aberto e a roupa limpa exposta em prateleiras, ambos manuseados indistintamente pelo mesmo operador, no atendem s precaues bacteriolgicas e outras, requeridas por instituies de sade.

AMBIENTES ASSPTICOS

VI

VI.1 - Ar Condicionado O ar condicionado destina-se a suprir ambientes hospitalares de ar tratado para assegurar a sua assepsia, dar conforto s pessoas ou otimizar o funcionamento de equipamentos; tais objetivos, muitas vezes, no so alcanados por inadequado planejamento. O projeto deve possibilitar condies para a otimizao do sistema; existem instalaes destinadas a ambientes asspticos que acabam produzindo efeito contrrio; concorrem para isso: concepo imprpria; execuo sem a devida tcnica; filtros inadequados; filtros impossibilitados de remoo e troca, por falta de proviso do necessrio espao e acesso; caixas de filtros desprovidas de manmetro para indicar quando os filtros se encontram saturados; uso de plenum para retorno do ar, ao invs de duto; bandeja evaporadora exposta e localizada a jusante dos filtros, portanto, fora de sua proteo, favorecendo cultura de Legionellas e outras Water-bacterias e outros. Contaminao de ambientes asspticos, tambm, pode ocorrer por falta de proviso de filtro, no duto de sada do ar, em sistema de ar no recirculado; a falta de filtro permite que ar poludo externo adentre ambientes asspticos, por ausncia de presso positiva, de dentro para o exterior, quando do desligamento do sistema. Igualmente danosa a proviso de baflers sem filtros em parede de salas asspticas dando para o exterior, com a finalidade de possibilitar sada do ar; a vedao no suficiente para impedir o fluxo inverso. O sistema Fancoil, individualizado por ambiente ao invs do sistema de condicionamento simultneo para mais de um recinto evita que odores e gases anestsicos residuais passem de uma sala para outra. A classe de filtro, o nmero de renovaes por hora, a umidade relativa, os limites de temperatura, o sistema de insuflao e de retorno e outros, devem ser preestabelecidos em projeto.

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Condicionadores de janela, dotados de filtros precrios, por imposio construtiva, abrigam patgenos potencialmente contaminantes e oferecem condies de calor e umidade propcios cultura de microorganismos.

VI.2 - Forros Tetos de sala de operao e similares devem ser contnuos, contra-indicando-se forros falsos removveis, que possam desprender poeiras e partculas sobre o campo operatrio. A laje de forro conviria que fosse macia, e no mista, a fim de poder comportar as mltiplas aberturas: luminrias, focos, anemostatos e outros.

VI.3 - Trilhos e Suportes de Soro Trilhos e suportes de soro, suspensos ao forro, devem ser projetados de forma a impedir acmulo de p e o desprendimento de poeira ou partculas.

VI.4 - Luminrias Embutidas na laje do forro ou sobrepostas devem oferecer proteo contra deposio de poeira, inclusive sobre lmpadas, mas de forma a viabilizar a sua manuteno. VI.5 - Foco Cirrgico Focos cirrgicos suspensos ao teto, por constiturem superfcie propcia ao acmulo de poeiras, devem ser projetados para ensejar fcil limpeza.

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VI.6 - Janelas, Sistema de Escurecimento, Portas Em Salas de Operao e similares uma das maneiras de eliminar superfcies salientes, coletoras de poeira, consiste em recorrer ao sistema de vidro colado ao caixilho, criando assim superfcie totalmente lisa, de fcil limpeza. Para o escurecimento de Salas de Cirurgia, de raio "X" e outras pode-se optar pelo sistema de lminas externas acionadas por alavanca interna, ou persiana de lminas estreitas instaladas de permeio a dois vidros e, ainda, ao sistema de persiana ou cortina externa, de enrolar, acionado por mini-motor cilndrico, com comando eltrico interno; o mesmo sistema de persiana de enrolar, motorizado (de maior custo com relao ao acionado por cadaro convencional), pode ser utilizado em quartos de pacientes e outros; a particularidade reside na possibilidade de higienizao da face externa da persiana pela parte interna; bastando para tanto, destravar o painel que fecha a caixa da persiana; a higienizao feita medida que a persiana for sendo enrolada (manual ou eletricamente). As portas de sala de operao e parto devem prever acabamento liso, resistente (melamnico ou outro) em seu topo, para facilitar a limpeza; a movimentao da folha de porta pode deslocar poeiras e detritos para dentro do ambiente assptico e campo operatrio.

VI.7 - Cantos Curvos Graas aos novos conceitos quanto veiculao de infeco hospitalar mais dependente da microbiota humana, de contatos e de procedimentos invasivos, como: cateterizao vascular e vesical, sonda uretral, flebotomia, traqueostomia, atos cirrgicos, aplicao de injeo e similares, e graas s tcnicas e procedimentos vigentes de muito se atenuou a antiga im-

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portncia dada transferncia de germes do ambiente pessoa; razo porque, cantos curvos, na juno de paredes, bem como rodaps em meia-cana, perderam sua razo de ser; at pelo contrrio, pelo fato de nem sempre o rodo poder inscrever-se na curva do rodap, sua limpeza pode ser prejudicada, alm do que, cantos curvos so caros e de difcil execuo.

VI.8 - Lmpadas Germicidas So contra-indicados em Sala de Operao e outras, pelo falso sentimento de segurana que inspiram; tambm, no so recomendadas dentro de duto de ar condicionado, na esterilizao de gua e outros. O uso de radiao ultravioleta para fim de desinfeco e esterilizao de superfcies ou artigos encontra-se mesmo proibido pela Portaria no 930 de 27 de Agosto de 1992 do Ministrio da Sade.

VI.9 - Coluna Retrtil, Coluna Regulvel A Coluna Retrtil, destinada a suprir oxignio, vcuo, ar comprimido e protxido de nitrognio, alm de corrente eltrica, pode, em seu movimento ascendente e descendente criar efeito de pisto e insuflar agentes potencialmente contaminantes no ambiente; atualmente preferem-se Colunas Regulveis, que permitem fixar a posio, uma vez escolhida a altura preferida. O efeito pisto ou de fole provocado, tambm, por cortinas sanfonadas, utilizadas guisa de folha de porta e diviso de ambientes; ao abrir-se, o fole aspira poeira e partculas e, ao ser fechado, insufla-os no recinto. A importncia na transmisso de infeco hospitalar de-

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corrente do efeito pisto provocado pela movimentao de cabine de elevador e monta-cargas, aspirando, insuflando e disseminando, pelos pavimentos, aerossis, partculas, poeiras e fiapos, contendo ou no germes potencialmente contaminantes, carece ser pesquisada; o mesmo com relao aos demais efeitos pisto ou fole; bem como a necessidade de ante-cmara.

VI.10 - Acabamentos de Paredes e Pisos Vrios so os materiais disposio do projetista para o revestimento de paredes de ambientes asspticos, de reas crticas e similares, sendo os mais usuais: azulejos, placas melamnicas e pintura desprovida de cheiro; o importante que sejam lavveis e que resistam aos desinfetantes usuais; o mesmo com relao a pisos. Os requisitos de lavabilidade e higienizao de pisos, paredes, pias, balces e outros so extensveis a todos os ambientes do hospital; ressalvando-se reas como as administrativas, que comportam pisos com forrao de carpete e paredes com acabamentos de livre escolha. A lavagem de pisos vinlicos requer produtos de limpeza com pH recomendado pelo fabricante, para prevenir descolamento.

VI.11 - Sistema de Vcuo A obteno de vcuo, a custa de ar comprimido (Trompa de Vcuo) em salas asspticas, tem a desvantagem de turbilhonar o ar e introduzir rudo no ambiente. H dois sistemas consagrados de vcuo central: o sistema de vcuo a seco e o sistema de vcuo mido. O sistema mido o normalmente utilizado em consultrios odontolgicos.

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O aspirado (saliva, sangue, pus, gua e outros, tpicos de precaues universais) drenado, da boca dos clientes rede de esgoto, por meio de mangueira prpria; que no costuma ser provida de dispositivo que possibilite a sua remoo para esterilizao ou troca. A higienizao da mangueira, quando feita, consiste na aspirao e passagem de soluo desinfetante pela sua luz, ao fim da jornada (aps utilizado por vrios clientes). A flexibilidade, elasticidade e mobilidade do tubo, (sujeito a dobras, compresses e a posies e alturas variadas), podem, antes de o aspirador ser ligado, levar o aspirado lquido (ou partculas e coagulos) retido no tubo, a se deslocar para a ponta, contaminando-a, no obstante encimada por um tubo salivador esterilizado. O sistema seco caracteriza-se pela ausncia de aspirado na tubulao de suco. A proteo da tubulao conseguida graas interposio de dois frascos: o frasco coletor, responsvel pela reteno de material aspirado, como de campo operatrio e o frasco coletor de segurana; ambos obrigatoriamente providos de bia de fechamento. O frasco coletor de segurana destina-se a impedir que os lquidos aspirados (lquidos corporais, sangue, pus, exudatos, vmitos, lavados gstricos, urina e outros) adentrem a tubulao at atingir a central de vcuo, contaminando-a, bem como a todo o trajeto, e criando condies de risco. Ocorre que, no raro, as bias so propositadamente removidas, em face da falta de um frasco coletor de amplas dimenses ou de um segundo frasco coletor capaz de acolher o excesso de aspirado; prtica essa que contamina toda a tubulao de vcuo; obrigando a manuteno desagradvel, penosa e insalubre tarefa de desentupimento, de limpeza e desinfeco das tubulaes e da central de vcuo. Ao menos, em salas cirrgicas e outras, a mangueira de suco, que vai do campo operatrio ao frasco coletor esterilizada a cada novo uso.

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As prticas corretas de preveno de contaminao aplicam-se, igualmente, a aspiradores eltricos individuais.

VI.12 - Corredor Duplo em Bloco Cirrgico A concepo de localizar salas de cirurgia entre duas circulaes internas, uma chamada de circulao limpa e outra de circulao suja em nada contribue para melhorar a assepsia do bloco cirrgico; podendo, pelo contrrio, prejudic-la pela introduo de mais um acesso; uma soluo arquitetnica e operacionalmente onerosa e sem justificativa tcnica, a no ser como recurso para compensar circulao principal, subdimensionada, do centro cirrgico. Dentro dessa concepo, terminada a interveno, o operando - que se constitua em foco central de todas as atenes, convivendo e partilhando da sala, por horas a fio, em companhia de mdicos, enfermagem, material esterilizado e material sujo (campos com sangue, gases com pus, lquidos corporais e outros) repentinamente, concluda a cirurgia, passa a ser despachado pelo corredor sujo, juntamente com o material sujo (destinado ao expurgo do centro de material esterilizado) e roupa suja (destinada sala de recepo da lavanderia). J mdicos e enfermagem, que igualmente coabitavam e partilhavam do mesmo ambiente, tm acesso ao corredor limpo, do centro cirrgico, pela mesma porta por onde foi introduzido o paciente. Ocorre que, sob aspecto bacteriolgico, o corredor sujo to sujo ou to limpo como o corredor restrito do centro cirrgico; o transporte de material sujo ou contaminado, uma vez acondicionado dentro da tcnica preconizada, pode circular por qualquer parte e cruzar com qualquer material esterilizado, sem risco algum, o mesmo com relao ao cruzamento com paciente recm-operado. preciso levar em considerao que a prpria sala de cirurgia apresenta-se com

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diferentes graus de proteo bacteriolgica; estril no entorno imediato ferida operatria, assptica em volta da rea estril e, apenas, limpa na parte restante, na qual se movimenta a enfermeira circulante, que por isso dispensada de escovao. Uma vez adequadamente planejada a circulao e o fluxo do centro cirrgico, um duplo corredor passa a ser contraproducente, mesmo porque obriga duplicao de reas, de portas, de circulao, de limpeza, de iluminao, de controle, de piso condutivo e outros.

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OUTROS AMBIENTES

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VII.1 - Cruzamento de Material Crtico Muito malabarismo arquitetnico e de engenharia e muitas solues, por vezes complicadas e onerosas, e muitas preocupaes por parte de administradores, mdicos e enfermeiras, poderiam e podem ser evitados, caso se atentasse, com conhecimento de causa, ao mecanismo da infeco cruzada e ao da transferncia de agentes patognicos potencialmente contaminantes. Cruzamento de carro de roupa suja com carro de roupa limpa, de carro de lixo com carro de comida, transporte no mesmo elevador de materiais limpos e sujos; guichs contguos, um de recepo de material sujo e outro de distribuio de limpo ou mesmo esterilizado, e outros, no tm as conotaes e perigos que geralmente lhes so atribudos; quanta ginstica mental realizada, quantos percursos e andanas a mais so adicionados, quantos corredores, portas, guichs e paredes so criados na busca de meios de preveno de infeco cruzada, de passagem de germes de objeto para objeto, de objeto para pessoa, de pessoa para objeto, de objeto para ambiente e outras combinaes mais. Na realidade, muitas dessas medidas e precaues podem ser eliminadas, recorrendo-se correta tcnica de embalagem e transporte; tudo se resume em confinar o material potencialmente contaminante e deix-lo apto a ser transportado com segurana; o mesmo relativamente a material limpo e esterilizado. Tudo se resume em confinamento e proteo na origem. Saco plstico - impermevel, resistente, dentro das normas da ABNT, bem vedado, (duplo em caso de material contaminado), e no inflado com ar medida bsica no isolamento de material crtico; a outra parte do esquema est no transporte dentro da tcnica preconizada. O exemplo abaixo significativo, de como no fazer: em conceituado hospital, o encarre-

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gado da coleta e do transporte de sacos de lixo, em carro de ao inoxidvel, operava com a seguinte tcnica: carregava o carro acima de sua capacidade, a ponto de no permitir o cerramento de suas tampas; para adensar o carregamento espetava-o aleatoriamente com cabo de vassoura e para completar a compactao subia sobre o carro e pisoteava os sacos, no importando quantos resultassem perfurados, rompidos ou extravasados!

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VII.2 - Centro de Material Esterilizado A Central de Esterilizao destina-se, basicamente, a receber e lidar com materiais considerados sujos e contaminados, bem como a preparar roupa limpa reciclada pela lavanderia e ao final do processo, restitu-los esterilizados. O projeto deve selecionar um local, o Expurgo, para a recepo desse material, onde deve ser primeiramente desinfetado, para possibilitar o seu manuseio com mnimo de risco. A desinfeco feita por meio de desinfetantes qumicos e por lavadora e esterilizadora de instrumentos, que opera com vapor a 132oC. Ao final do ciclo de preparo, caixas vo ter estufa de ar seco, a 170oC e pacotes autoclave de esterilizao, por vapor saturado mido, a 121oC. O mercado dispe, basicamente, de trs tipos de autoclaves: vertical, horizontal de porta simples e horizontal de porta dupla. A vertical no atende aos requisitos elementares de esterilizao, por no permitir a eliminao do ar; a horizontal, de porta dupla, considerada de barreira, possibilita a carga do material a esterilizar pelo lado sujo e a retirada, pelo lado oposto, j esterilizado e dentro da Sala de Armazenamento e Distribuio de Material Esterilizado. um equipamento mais dispendioso e de manuteno mais onerosa que a autoclave de uma porta s, sem oferecer benefcios correspondentes; exige duplicao de controles e comandos e a manter, a postos, um operador junto cada lado; quando com equipe reduzida, o mesmo operador acaba sendo obrigado a zelar pela entrada e sada, com risco de contaminao dos pacotes esterilizados. A autoclave de porta simples deve ser mantida em recinto, se possvel prprio, de modo a possibilitar fluxo unidirecional, isto , idealmente, o pacote esterilizado, ao ser retirado da autoclave, vai diretamente ao guich da Sala de Material Esterilizado, sem cruzamentos ou retornos.

O pacote, caso retirado mido da autoclave, deve ser protegido contra a absoro e/ou adsoro de agentes potencialmente contaminantes passveis de adentrar o campo protetor, por capilaridade e outros. O Centro de Material Esterilizado deve ser nico e projetado de tal forma que possa receber material sujo de toda a instituio e devolv-lo limpo e esterilizado, sem afetar ou interferir com outras reas ou circulaes.

INSTALAES

VIII

VIII.1 - gua A gua, tal como ocorre com o esgoto e a roupa, est presente em praticamente todas as partes da instituio; se o planejamento do sistema de distribuio de gua no atentar para certas precaues, pode transformar-se em excelente veiculador de patgenos.

VIII.2 - Reservatrio de gua Elevado A proviso de reservatrios elevados pode ser em nmero de quatro; os destinados gua potvel so duplos, para permitir o uso de um, enquanto o outro estiver interditado para reparos ou limpeza; os outros dois, totalmente segregados dos de gua potvel, destinam-se a suprir gua para descarga de bacias sanitrias e similares, por isso, esto em condies de acolher, tambm, gua de poo, caso disponvel (ou de mina, ou mesmo de chuva); gua essa, limpa, mas no necessariamente potvel; alm do fator economia, decorrente do aproveitamento dessa gua, essas caixas desempenham papel importante na preveno de contaminao da rede de gua do hospital; sabido que, no sistema de vlvula flexvel, a gua, quando descarregada em bacia sanitria cheia (por entupimento) acaba por criar presso negativa no duto de alimentao da bacia, acarretando, consequentemente aspirao e asceno de gua poluda, com possibilidade de transmitir contaminao caixa de gua (razo da precauo de sua segregao); transmisso essa que pode atingir previamente aparelhos como lavatrio, chuveiro e torneira de lavagem, quando alimentados pelo mesmo duto de descida, que supre a bacia sanitria. A efetiva elevao de contaminao, todavia, carece ser melhor estudada.

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VIII.3 - Presso Negativa A ocorrncia de presso negativa na rede de gua do hospital, pode inverter o fluxo de suprimento de gua, e o duto passar a aspirar gua servida; vrias so as consequncias possveis, sendo significativos os dois exemplos seguintes: a mangueira de lavagem, de mesa de necrpsia, pode introduzir na rede, por aspirao, lquidos corporais altamente contaminados; gua poluda, de bid, pode retornar pelo chuveirinho, pelo qual se fez o suprimento de gua limpa, e ir ter, por efeito de suco, a um pavimento inferior e l passar a alimentar um outro aparelho, como por exemplo um bebedouro! Entre as vrias causas, responsveis pela formao de vcuo na rede de gua, duas so as prevalentes: gua escoando com velocidade por um duto, ao invs de abastecer o seu ramal, de dimetro mais reduzido, passa a arrastar o ar contido em seu interior, provocando vcuo e aspirao do tipo de trompa de vcuo; registro de caixa de gua elevada ao ser fechado, pode levar formao de vcuo no duto de distribuio e ramais, medida que o nvel de gua, dentro do duto, for descendo, em decorrncia de consumo de gua jusante. Sistema alternativo de proteo, contra inverso de fluxo por aspirao, consiste na instalao de vlvula quebra-vcuo em ramais que abastecem mangueiras, bacias sanitrias, bids e outros.

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VIII.4 - Chuveiros Contrariamente ao que se supe, a gua do chuveiro no suficientemente quente para debelar transmisso de agentes potencialmente contaminantes; antes, pode constituir-se em meio de cultura e reservatrio de bactrias; o caso da Legionella, que integra as chamadas water bacterias; com o aquecimento da gua do chuveiro ela se prevalece precisamente do vapor da gua, que se forma, para se disseminar; podendo, assim, facilmente atingir o aparelho respiratrio do banhista, j que o vapor dgua normalmente aspirado e inalado; todavia, o descarte de gua retirada, antes de iniciar o banho, remove a maior concentrao de bactrias.

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VIII.5 - Lavagem de Comadre O lavador-esterilizador de comadres um aparelho que h muito se encontra desacreditado, no s por sua lavagem ser insegura, como por a sua esterilizao no passar de precria sanitizao. Com a atual proviso de instalaes sanitrias, em todos os quartos e enfermarias, no h mais sentido em se passear comadres mal cheirosas pelos corredores das Unidades de Internao, para depois retorn-las desemparceiradas. A tcnica atual preconiza o uso da mesma comadre at a alta do paciente e subseqente esterilizao. A lavagem feita com esguicho, na prpria bacia sanitria do quarto ou enfermaria. Em face s vigentes preocupaes com substncias corporais potencialmente contaminantes, seria insegura a ocorrncia de troca de comadres, principalmente se no devidamente esterilizadas ou efetivamente desinfetadas.

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VIII.6 - Drenagem de Segurana Drenos e ralos costumam trazer problemas aos hospitais. O seu transbordamento pode levar agentes patognicos a aflorar e a contaminar os pisos alagados. Cabe Arquitetura Manuteno-Preditiva introduzir tcnicas de instalao que previnam esta onipresente ameaa. A causa bsica reside na consagrada ligao do ralo rede de esgotos; a ocorrncia de obstruo jusante, obriga o efluente, provindo de montante, a pressionar o selo de gua do ralo, que em consequncia reflue. Visando proteo contra extravasamentos, os autores criaram os sistemas de ralo crtico, semi-crtico e no-crtico. O ralo crtico destina-se a servir a reas crticas, como: rea de Escovao de Centro Cirrgico e Obsttrico, Cmara Frigorfica, Cozinha, Laboratrio, Banco de Sangue e outros. A caracterstica principal do ralo crtico encontrar-se desvinculado de outras ligaes, e principalmente de linha de esgoto; de tal forma a nunca poder refluir. O ralo crtico servido por duto exclusivo, direto e sem receber nenhuma outra contribuio de qualquer outro aparelho; o duto exclusivo descarrega a gua servida, coletada pelo ralo crtico, na rede principal de esgotos, atravs de conexo indireta; o duto exclusivo termina em sifo, o qual defronta-se com o sifo receptor, conectado ao duto da rede de esgotos; um hiato de ar vertical separa um sifo do outro. Em caso de transbordamento do sifo coletor, o efluente, provindo da rede de esgotos, no tem possibilidade de alcanar ou penetrar no duto exclusivo. Ralos semi-critcos so os ralos (mais que um) conectados a um mesmo duto semi-exclusivo, sifonado na extremidade e desaguando no sifo coletor, atravs de hiato de ar a exemplo do ralo crtico. Os ralos no crticos so os ralos convencionais, ligados diretamente rede de esgoto, e portanto, no protegidos contra eventual extravasamento.

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