GOVERNO DO ESTADO DO PAR COGMEP: Comisso Gestora da Meia Passagem Intermunicipal do Par REQUERIMENTO DE INSCRIO PARA MEIA PASSAGEM

INTERMUNICIPAL CADASTRO DO ALUNO

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Este requerimento deve ser totalmente preenchido com letras de forma: DADOS DO ALUNO Nome completo Nome da Me: Endereo: Bairro: Telefone: Celular: Cidade: E-mail: Estado: N: CEP: CPF RG D. Nascimento

Nvel de Ensino: ( ) Mdio ( ) Tcnico ( ) Graduao Srie: Turno (M / I / T / N): DADOS DA INSTITUIO Nome da Instituio de Ensino: Endereo: Bairro:

( ) Ps-Graduao Curso:

( ) Mestrado

( ) Doutorado

Cidade:

Estado:

CEP:

Nome Responsvel Financeiro (somente se instituio privada):

CPF Responsvel Financeiro:

PERCURSO (SADA/CONEXO/DESTINO) ENTRE MUNICPIOS NO TRAJETO PARA A ESCOLA Municpio de Origem: Municpio de Conexo: Municpio de Destino: Tipo de Transporte ( ) Rodovirio ( ) Hidrovirio N de Passagens Diariamente: Usadas N de Passagens Semanalmente: Usadas

Documentos Obrigatrios: Duas fotos 3x4, com fundo branco. Cpia da Declarao de Imposto de Renda do aluno ou responsvel financeiro (para alunos da Cpia da Carteira de Identidade (RG) rede privada). Cpia do Cadastro de Pessoa Fsica (CPF) Cpia do Contrato ou Declarao atualizada de Comprovante de Residncia em nome do aluno, pais ou responsveis (conta de gua, luz ou alunos participantes do Programa Universidade telefone), contrato de locao, declarao para Todos - ProUni. reconhecida em cartrio em nome do proprietrio ou responsvel pelo imvel Data: ___ / ___ / ________ _______________________________________ Instituio de Ensino ___________________________________ Aluno